Download oftalmología pediatrica

OFTALMOLOGÍA PEDIATRICA
N° H. C. ___________
APELLIDO PATERNO
EDAD:
SEXO:
DIRECCIÓN
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
OCUPACIÓN:
FECHA DE INGRESO
PROCEDENCIA:
TELEFONO
Tiempo de enfermedad:
Edad de inicio:
Signos y Síntomas Principales: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Perinatales: Edad gest.:
Tipo de parto:
Peso al nacer:
Desarrollo Psicomotriz: 3 meses:
6 meses
9 meses:
12 meses:
Antec Quirúrgicos:
Antec. Traumáticos:
Antecedente Optico-Optométrico: -Ametropía
Rp:
Anteojos
Trat. Ambliopía:
Edad:
Tiempo de Oclusión:
Antecedentes Patológicos: DM; HTA; AR; TBC; Alérgicos; Tiropatías, Otros:
Antecedentes Familiares:
____________________________________________________________________________________________________
EXAMEN CLINICO
1.
VOD:
VOI:
VOD(e):
VOI(e):
VOD(c):
VOI(c):
2. Reacción OKN:
OD:
OI:
3. TOD(s):
TOI(s) :
TOD(A):
5. EXAMEN EXTERNO:
- Observación del niño bajo condiciones binoculares.-
6.
TOI(A):
Nistagmus:
VALORACION DE LA MOTILIDAD OCULAR:
- Test de Hirschberg:
- Cover Test: (CSM)
- Prueba de pantalleo alterno:
Prueba de prisma y pantalleo alterno:
-
Prueba de Krimsky (reflejo corneal – 1mm igual a 15 DP
VERSIONES (09 posiciones Dx):
Oblicuos: Addución
Rectos : Abducción
Tortícolis:
-
DUCCIONES: Ducción forzada OD:
Ducción Forzada OI:
VERGENCIAS Y CONVERGENCIA ACOMODATIVA (OP)/ACOMODACIÓN (D)
7. VALORACIÓN DE LA SENSORIALIDAD Y ESTEREOPSIS.
- Pruebas para la supresión central:
Lámpara de Worth:
Lentes de Bagolini:
Prueba con filtro rojo:
- Estereo Agudeza
Prueba de Titmus
8. TEST DE ISHIHARA: (Ceguera de Colores):
9.
EXAMEN BIOMICROSCOPICO.-
10. REFRACCION - RETINOSCOPIA:
SIN CICLOPLEJICOS:
CON CICLOPLEJICOS
11. EXAMEN DE FONDO DE OJO
12. DIAGNOSTICO(S):
13. PLAN DE TRABAJO:
HISTORIA CLINICA DE NEURO
OFTALMOLOGIA
APELLIDO PATERNO
EDAD:
SEXO:
DIRECCIÓN
APELLIDO MATERNO
OCUPACIÓN:
NOMBRES
N° H. C. ___________
FECHA DE INGRESO
PROCEDENCIA:
TELEFONO
ANAMNESIS
Tiempo de enfermedad:_________________________ Forma de inicio:__________________________________________
Signos y Síntomas Principales: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Antec Quirúrgicos: ________________________________ Antec. Traumáticos:____________________________________
Antecedente Optico-Optométrico: -Ametropía
Presbicia
Rp: Anteojos
L. Contacto
Antecedentes Patológicos: DM; HTA; AR; TBC; Alérgicos; Tiropatías, Miopía:
Antecedentes Familiares:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
VOD:
VOI:
TOD(s):
EXAMEN EXTERNO
EXAMEN CLINICO
VOD(e):
VOD(c):
VOI(e):
VOI(c):
TOI(s):
TOD(A):
EXAMEN PUPILAR:
OD.-  :
OI.-  :
EXOFTALMOMETRIA:
Reacción a la Luz:
Reacción a la Luz
PRUEBA DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE:
POTENCIALES EVOCADOS:
TEST DE ISHIHARA: (Ceguera de Colores):
PRUEBA DE EDROFONIO: (3 min) (10 mg)
EXAMEN ESTRABISMO
Test de Hirschberg:
Cover test:
Test de Worth:
Filtro Rojo
Examen con Prismas:
EXAMEN BIOMICROSCOPICO
TOI(A):
DPA:
DPA:
DPA-r:
DPA-r:
12.
EXAMEN DE FONDO DE OJO:
13.
REFRACCION.-
14.
CAMPIMETRIA:
- DE CONFRONTACIÓN: OD:
OI:
- AUTOMATIZADA:
OD:
OI:
15.
DIAGNOSTICO (s):
16.
PLAN DE TRABAJO:
ARM OD:
OI: