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Modelo de Gestion “e-Salud” 1. La asignatura pendiente en Salud Si bien debemos reconocer el esfuerzo de instituciones multilaterales como CEPAL en el proyecto “e-LAC” en orientar las administraciones Regionales y Nacionales de Salud hacia las plataformas de e-Salud, existe una llamativa ausencia en el tratamiento de los sistemas de información para la gestión de estas administraciones. He visto muchos trabajos presentados sobre Telemedicina, las TIC móviles, las Historias Clínicas Electrónicas, etc.; pero sobre tema de gestión-gerenciamientoadministración con plataforma e-Salud casi nada. Considero que la materia pendiente en al área de la Salud es el soporte a las administraciones de salud publicas o privadas en la operatoria de su gestión bajo la plataforma e-Salud. Y es justamente organizaciones como CEPAL quien debería hacerlo, complementando los desarrollos de la OPS y otras organizaciones orientadas al aspecto clínico-médico de las administraciones de salud. Después de haber visitado muchos países de la región he visto el interés en implementar sistemas de Seguro de Salud para ser utilizado como plataforma de gestión de la salud pública, y en otros he notado el desconocimiento de las administraciones de salud sobre como las plataformas e-Salud y las TICs podrían ayudarlos a mejorar la gestión de la salud pública, mientras la mayoría sigue operando con papeles y formularios casi inútiles. El sector de la Salud esta motorizado (y financiado) por actividades económicas o de negocios (business). Las instituciones de salud, públicas o privadas deben ser administradas como empresas, a pesar que muchos directivos no lo quieren reconocer. Toda organización pública o privada financiadora y/o proveedora de servicios de salud, solo puede dar servicios a partir de los fondos que haya tomado de los beneficiarios, de los empleadores o del estado. El valor agregado que una administración de salud puede brindar a sus beneficiarios, no es otra cosa que una buena administración de esos fondos. Todos sabemos que para una buena administración necesitamos información. El estado actual de los sistemas de atención médica en general no coincide ni con las necesidades de los beneficiarios, ni con el concepto de gestión de empresa. 2. El Modelo de Gestión en plataforma e-Salud Definición de e-Salud: Existen muchas definiciones de e-Salud, pero elegiría: “el uso coordinado e integrado de tecnología e información para apoyar y gestionar los programas de asistencia de la salud y los correspondientes servicios médicos, con el fin de obtener la información correcta en el lugar y en el momento adecuado”. Modelo de gestión Si hubiera muchos modelos de gestión posibles de recomendar se podría justificar la falta de iniciativas en abordar ese tema. Pero la tecnología y por ende la plataforma eSalud se ha ido desarrollando de tal manera que ha generado una tendencia inexorable en la era Internet que es la gestión transaccional de la salud. Así como es un común denominador en los países centrales o desarrollados la administración de salud transaccional, con el mayor desafío hoy en EEUU con la reforma del sistema de salud aprobada por la Corte Suprema; donde a partir del 2013 bajo la enmienda 5010 del HIPAA se revoluciona el mercado con el requerimiento de la “Salud Conectada” o sea prestadores y financiadores/pagadores interconectados, en un esquema transaccional. El resto de los países desarrollados, la mayoría ya está operando bajo un esquema transaccional, o están en pleno proceso de implementación. En los países en vía de desarrollo hay cientos de organizaciones que gestionan salud como pueden, algunas con cierto éxito y otras con flujo de formularios que recolectan datos que siempre son incompletos y poco confiables. Existen estándares transaccionales en nuestra región, por ejemplo en la Argentina. Este es un modelo adoptado por las empresas de medicina pre-paga, que se inicio con un esquema transaccional limitado al haber sido concebido en la era “pre-Internet”, donde la norma transaccional fue fijada para la utilización de POS (terminales de punto de venta con esquema dial-up) en ves de PC contactadas a la Internet. Por otro lado tenemos la reciente licitación del sistema de Seguro de Salud de BVI (Islas Vírgenes Británicas) que define un moderno esquema de validación en tiempo real, que seguramente será seguido atentamente por varios países de la región. Algunas organizaciones públicas y privadas de Latinoamérica ya están operando con sistemas de validación en tiempo-real (transaccionales) o encarando dicho camino, pero en general he observado que existe poca información y escaso apoyo de las organizaciones multilaterales al desarrollo de su gestión. En eLAC nos hemos ocupado de desarrollar y apoyar el “e-gobierno”, pero no se aplica el mismo enfoque para el gobierno de la Salud. Sin embargo es el tema central: Como administrar los recursos económicos para que el sistema de salud sea eficiente, mejorando la calidad de los servicios a la población, controlando que se paga a los prestadores, su productividad, como se gastan los recursos, cuales son los pacientes de riesgo o que están haciendo con los crónicos, cuales son las tendencias epidemiológicas, los indicadores reales, etc. Nos hemos ocupado de la telemedicina (un instrumento); de las TICs (tecnologías); de los Registros Médicos Informatizados (un desafío enorme en los países centrales), y no nos hemos ocupado del tema critico: como mejorar la gestión de salud y sus economías, de las cientos de administraciones de salud publica y privada (Obras Sociales Provinciales, nacionales o sindicales, sistemas pre-pagos y otros sistema de seguro de salud o seguridad social) en el área LAC; donde la mayoría aun se administran con papel, en la era de Internet, donde PCs, laptops, tabletas o teléfonos inteligentes la conectividad es una realidad al alcance de todos. Propongo debatir si existe alguna otra alternativa en administración de salud con mayor validez o proyección que el modelo transaccional o de validación en tiempo real, donde la información se captura en el momento y lugar del servicio y constituye la manera mas económica y eficiente en termino de recursos técnicos y humanos, de capturar la información necesaria para una gestión completa de salud poblacional. 3. La Gestión de-Salud Individual vs. Poblacional Existen dos grandes universos de administración de salud: La salud Individual y la salud Colectiva o Poblacional. La administración de salud individual tiene como centro al paciente, donde los sistemas de información incluyen los sistemas de gestión clínica (sistemas hospitalarios, de centros de salud), laboratorios de diagnóstico, administración de farmacias, etc. Para este universo se desarrollan los registros médicos informatizados o los EMR (Electronic Medical Records) que son conjuntos ordenados de códigos de prestaciones, diagnósticos médicos, síntomas, dolencias, lesiones, etc. Esta codificación posibilita la recuperación, procesamiento y visualización de los registros médicos sin ambigüedad, desde cualquier terminal que tenga los suficientes permisos de acceso a la información. Además los sistemas permiten almacenar resultados de los laboratorios de diagnósticos clínicos y de imágenes relacionados con el paciente, para su despliegue en pantalla desde las terminales de los profesionales actuantes. El otro universo de las administraciones de salud es la salud poblacional, que tiene como objetivo la Gestión de las administraciones de salud. En este nivel de gestión no es necesario acceder a la información de las EMR sino solo a las fichas clínicas de los pacientes (PHR), que seria un sub-conjunto de los EMR que describiremos mas adelante. 4. Algunas definiciones Con el propósito de describir el modelo de gestión transaccional de la plataforma eSalud, vamos a intentar algunas definiciones de los conceptos básicos del sistema. Las Organizaciones Financiadoras de la Salud brindan atención médica para una determinada población beneficiaria. Esto se hace a través de los proveedores de salud públicos o privados como hospitales y centros de salud, así como a través de laboratorios de diagnostico clínico y por imagen, Farmacias, etc. Estos prestadores, todos ellos interconectados, constituyen la Red Prestacional. La población cubierta por el sistema de salud son los beneficiarios. Cuando un beneficiario se encuentra con la Red Prestacional para solicitar un servicio, él / ella se convierte en un paciente, y genera un encuentro cuyos datos debemos validar y registrar. Este encuentro se realiza tanto con paciente ambulatorio en consultorios o centros de diagnóstico; o admitido como paciente internado u hospitalizado. En cada encuentro del beneficiario con la Red Prestacional del financiador de la salud se genera una transacción. Los servicios de salud y los procedimientos que el Sistema de Salud con su Red Prestacional brinda a un beneficiario se denominan beneficios. La lista completa de los "beneficios" que un beneficiario pueda recibir en un período determinado de tiempo se llama el plan de salud o cobertura de salud. Cada vez que un paciente recibe un beneficio, a través de una transacción con la red prestacional del sistema de salud, se le lleva a cabo una Prestación. Cada prestación se codificará: se les asignará un código único y también se le asigna un valor monetario o económico. Un ejemplo típico de prestación es una visita a un consultorio médico. Otros ejemplos de servicios básicos son una radiografía (Torax frente y perfil), análisis clínico (hemograma completo) o un electrocardiograma. Ejemplos de servicios complejos sería un procedimiento quirúrgico o un estudio de diagnóstico especializado. La relación entre el administrador/financiador del sistema de salud y sus proveedores de servicios médicos se define en un Contrato. Este contrato consiste en la lista de servicios que dicho prestador esta en condiciones de brindar al sistema y sus precios. Habría otros detalles del contrato que incluye la forma de pago sobre todas las prestaciones validadas, la pre-facturación, tipo de informes a presentar, etc. 5. Diagramas Diagrama 1 Diagrama 2 Transacciones en Salud Internet Beneficiario Beneficiario PC en Recepcion del Prestador Servidor de Tx Archivos Maestros Medico Auditor Ficha Clinica Electronica Reglas del Negocio Base de Datos de TX Campos de la Transaccion ID Paciente y Categoria Base de datos Beneficiario Codigo de Plan de salud Planes de Salud Dia y Hora ID del Prestador Medico Base de datos de Prestadores Codigo de Prestacion Nomenclador de Prestaciones Codigo de Medicamento Vademecum de medicam Autorizacion Status Co-pago Codigo de Diagnostico ICD-10 6. Validación de Transacciones Para cada encuentro entre el beneficiario y la Red Prestacional, cuando el sistema de información está desarrollado bajo plataforma web, es sencillo efectuar una validación de los servicios solicitados o en ciertos casos también de los servicios y medicamentos prescritos. El paciente o beneficiario debe estar identificado unívocamente, siendo lo mas común una “tarjeta de salud” con banda magnética. En el proceso de validación, además de asegurar la elegibilidad del beneficiario, se captura los datos básicos de la transacción, que son aquellos datos necesarios para la gestión de la salud poblacional. En cada validación, estos datos se contrastan contra las “reglas del negocio” para asegurar su cumplimiento. Estas reglas son: a) el Plan de Salud del Beneficiario y b) el Contrato con el Prestador; Primera fase de la operatoria de validación El proceso de validación está definido en una primera instancia por el usuario que realiza el log-in al sistema desde la terminal. El sistema identificará al usuario como Centro de Atención Primaria (CAPS), un Médico o Dentista, Laboratorio de diagnóstico clínico o de imagen, Farmacia, Oficina de Admisión de pacientes del Hospital, etc. El prestador de salud debe tener la terminal (PC, laptop, tableta, teléfono móvil inteligente, etc.) de validación conectada a Internet en la recepción de pacientes. Una posible operatoria podría ser la siguiente: a) El/la recepcionista después de solicitar la identificación del paciente a través de la tarjeta de salud o documento de identidad, obtendrá de la base de datos del sistema: a) los datos demográficos del paciente, b) su Plan de Salud o Cobertura, y c) alguna información adicional relevante de la condición clínica del paciente. b) A través del log-in realizado por el operador, se obtiene el ID del prestador actuante, o en caso de poli-consultorios, la recepcionista ingresa el ID del profesional o prestador actuante. c) Luego debe ingresar el código de la prestación solicitada (visita en consultorio médico, Placa de Torax, entrega de medicamentos, etc.) el sistema comenzará con el proceso de Validación del Encuentro. El sistema validará la elegibilidad del paciente para recibir los servicios solicitados. Es decir que el beneficiario este en regla con su afiliación, y el prestador esté habilitado para el servicio solicitado. d) El copago, en caso de existir, se mostrará en la pantalla de la terminal y el subsistema de facturación emitirá una factura para que el paciente pague en el cajero. e) Del proceso de validación de esta primera fase, se obtienen los siguientes resultados: Aprobado: El servicio cumple con las reglas del negocio, se lleva a cabo y se registra en el sistema. Rechazado: El beneficiario no está habilitados a recibir el servicio, o el prestador a brindarlo. La administración de salud no le paga al prestador por ese servicio, queda a consideración del prestador y el paciente si se realiza. En caso de ser aprobado, como resultado de esta primera fase de la validación en línea de la transacción, quedan registrados y validados los datos básicos que componen la transacción. Las mencionadas “reglas del negocio” pueden tener características de topes o límites de cantidad (10 sesiones máximo de fisioterapia) de sexo (visita al obstetra solo femenino; de edad: visita al pediatra menor de 14 años, etc.). Pueden tener cartillas de prestadores y copagos diferentes por plan, pueden requerir derivación de un médico de atención primaria, pueden tener carencias o tiempos de espera, etc. Para darle mayor alcance a la captura de datos de la transacción, el sistema puede prever que el profesional actuante ingrese el código de diagnóstico. Segunda fase: sistema de autorizaciones Para ciertas administraciones de salud, podría ser necesario introducir en el modelo operativo transaccional, un esquema de autorización de servicios o prestaciones. No todas las prestaciones pueden ser automáticamente validadas por las reglas del negocio. Algunas, en particular las mas caras y complejas, podrían requerir ser previamente autorizadas por un médico auditor. En ese caso, las reglas de autorización previa se aplican en la validación de ciertas prestaciones en el momento que son prescriptas o demandadas, y el sistema dispara una solicitud de autorización a la terminal de la mesa del médico auditor. El médico auditor tiene la posibilidad de acceder a la historia prestacional del paciente (la Ficha Clínica Electrónica) y determinar si se autoriza o no la prestación. Entonces durante el proceso de validación de transacciones, existe una tercera instancia donde el resultado de la validación además de ser “aprobado” o “rechazado”, puede tener el estado de “pendiente de autorización”. Es decir que la solicitud de autorización fue disparada automáticamente por el sistema, pero el auditor aun no resolvió. Tercera fase: prescripciones y recetas electrónicas Una tercera instancia en la operatoria de e-Salud que completaría la información registrada en cada encuentro o transacción, es la posibilidad de incluir los códigos de las prestaciones adicionales requeridas por el profesional y los códigos de los medicamentos recetados. Estas prescripciones disparan las solicitudes de autorización, cuando lo dispongan las reglas del negocio, y registran en la base de datos transaccional los medicamentos que el paciente debe consumir. Estos estarían disponibles para ser dispensados por las farmacias de la red en el próximo encuentro entre el beneficiario y el sistema. Diagrama del Proceso Transaccional Diagrama 3 Diagrama 4 El Prestador de Servicios Médicos es el punto de contacto con el Cliente (Beneficiario del Sistema). Debe ser controlado. La única manera de controlar al prestador y capturar los datos de la transacción es a través de la validación en tiempo-real de transacciones auditables. El proceso se resume de la siguiente manera: • Elegibilidad del Paciente y validación de los servicios médicos Aprobado – Esperando (Autorización) – Rechazado (Motivo) • Valida pacientes ambulatorios en forma automática con la conformidad de las reglas del negocio • Valida pacientes internados/hospitalizados y aquellos servicios o prescripciones costosas a través de la solicitud de autorización del servicio y consecuente aprobación del Auditor. 7. Reglas de Negocio Las reglas del negocio deben estar registradas en tablas parametrizables de tal manera que puedan ser modificadas por los usuarios autorizados sin afectar el código fuente. Estas reglas son las siguientes: Contratos con los Proveedores de Salud Los contratos con los proveedores de atención médica incluyen: Las prestaciones que contrata el Financiador para cada plan de salud Precios y copagos por cada servicio o prestación Los profesionales registrados por especialidad para cada establecimiento Prestador. Plan de Salud Los planes de salud incluyen: La lista de beneficios (prestaciones) que el paciente tiene derecho a recibir Sus copagos Además de las reglas del negocio es necesario mantener actualizados los siguientes archivos maestros: Archivos Maestros de Prestaciones y Medicamentos Los Archivos Maestros son: Catalogo de las prestaciones por especialidad (Nomenclador) y su precio de referencia Catalogo de los medicamentos incluidos en el vademécum y su precio Padrón de beneficiarios y sus planes de cobertura Padrón de Prestadores, cartillas de prestadores por plan de salud 8. Registros médicos del paciente La Ficha Clínica electrónica (FCE), es el conjunto básico de información del paciente que ofrece el sistema a través de un código identificador único del paciente. La FCE contendrá los datos biográficos y demográficos, datos básicos de referencia médica o condición del paciente, y los datos codificados de cada encuentro o transacción con el Sistema de Salud, incluyendo diagnóstico, prestaciones y medicamentos que sean prescritos y entregados. El registro FCE del paciente incluye: Los datos demográficos Los datos clínicos de referencia: Condición del Paciente Por cada encuentro o Transacción: o Fecha y hora de todos los encuentros con la identificación de los prestadores o Las órdenes de prestación o Recetas de medicamentos o Diagnósticos Esta información conforma la base de datos transaccional del sistema de salud 9. CMDB La Base de Datos Transaccional, que contiene la información operativa del sistema de salud y su red de Prestadores, debe estar íntegramente contenida en el Conjunto Mínimo de Datos Básico que regula el sistema nacional de salud. Cada campo del registro transaccional debería coincidir con la descripción del mismo en el CMDB La información que debe ser recolectada para administrar la salud poblacional es: 1. Que servicios fueron provistos 2. A quien (beneficiario) 3. En que proveedor de servicios de salud 4. Cual era el problema (Diagnóstico) 5. Que se prescribió u ordenó Esta es la información que alimenta la base de datos Transaccional (Tx) 10. Interoperabilidad y regulaciones Todos los demás sistemas que operan como soporte administrativo o clínico en el ámbito de la salud regional, donde se implemente una plataforma de gestión y/o administración de la salud poblacional, deberán fijar su interoperabilidad con la base de datos Transaccional a partir de regulaciones estrictas que le den sustentabilidad al proceso. 11. Reportes Entre la diversidad de informes y reportes que se pueden extraer de la base de datos transaccional, ponemos los siguientes ejemplos como para dar una idea del potencial que tiene la explotación de la base de datos transaccional: Diagrama 5