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Programa de vacunas contra la Influenza del Distrito Escolar de Springfield Township
Estimado pariente,
For office use only:
Ins:
VFC
COM
El Departamento de Salud del Condado de Montgomery se ha asociado con Detweiler Family Medicine &
Associates para ofrecer la vacuna contra la influenza a los estudiantes. Su compañía de suguro cubrirá el gasto de
Vacc:
LAIV
IIV
la vacuna al 100%. El objetivo de este programa es reduce el absentismo en la escuela y la vacuna conra la
influenza en la escuela y protegera la comunidad de la influenza. La influenza es una enfermedad muy grave que puede afectar todos,
incluyendo los niños sanos. Las autoridades de salud recomiendan que todos los niños entre las edades de 6 meses a 18 años, se vacunen
contra la influenza
Las fechas de las clínicas se han fijado para el 11-6 y 11-7 de Noviembre, 2014. Para participar en este programa, por favor llene este formulario
completamente (ambos lados) para su hijo/a y devolverlo a la enfermera escolar de su hijo a más tardar el 29 de Octubre, 2014.
Nombre del niño: _________________________________ Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / ______ Edad: ____
mes día ano
Escuela del niño: ____________________________________
Grado: ______
Número de clase: __________
A su hijo/a se le ofrecerá la vacuna de la influenza Nasal, solo que tenga una condición medica se le dará la vacuna
intramuscular. Su usted cree que su hijo/a debería recibir la vacuna de la influenza intramuscular, por favor esplique
porque___________________________________________.
Cuestionario de Deteccíon Para la Vacuna de Influenza
Por favor círcule
1.
Su hijo/a tiene alergia a los huevos?
Si
No
2.
Su hijo/a tiene alergia a gentamicina, Latex, gelatina o timerosal?
Si
No
3.
Su niño ha tenido una reacción seria a la vacuna contra la gripe en el pasado?
Si
No
4.
Su hijo/a tuvo alguna vez el syndrome de Guillian Barré?
Si
No
5.
Su hijo/a tiene asma o convulsiones?
Si
No
6.
Su hijo/a a tenido enfermedad del los pulmones, enfermedad del corazón, enfermedad renal,
enfermedad metabolica (e.j: diabetes), trastorno de sangre o esta recibiendo terapia de aspirina?
Por favor describa: _________________________________________________________________
Si
No
7.
Su hijo/a tiene cancer, leucemia, SIDA o otro problema del sistema?
Si
No
8.
Su hijo/a a tomado Cortisona, Prednisona otros esteroides, o drogas anticancer, o a tomado tratamiento
de radiacion (no incluye radiografias) en los ultimos 3 meses? Por favor describa:
Si
No
9.
Su hijo/a a recibido transfucion de sangre o productos de sangre, o a tomado la medicina llamada
globulina en el año pasdo?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
10. Su hijo/a esta embarazada o podría quedar embarazada en el próximo mes?
En las ultimas 4 semanas su hijo/a a recibido la vacuna de varicela, sarampion/paperas/rubeola,
fiebre amarilla o la vacuna intranasal contra la influenza?
__________ Fecha de la vacunación
Su hijo/a tiene contacto cercano con alguien que esta en el hospital con el Imune debil (e.j. un
12.
individuo que a recibido un transplante de médula ósea) Por favor describa: ___________________
11.
PARA CLINICA / USO DE LA OFICINA
Are you sick today? Yes or No
Date Vaccine Administered: ______/______/_________
Lot Number:
Site of Injection: RD, IM
Vaccine Manufacturer:
LD, IM
IN
Signature of Vaccine Administrator:
Expiration: ___/____/____
VIS Dates: LAIV: 8/19/14 IIV: 8/19/14
Otro lado
Atención padres - usted debe completar esta hoja de trabajo
Asegúrese de que su hijo traiga esta hoja de trabajo completa a la escuela



Si su hijo tiene seguro de salud que cubre la vacunación, Detweiler Family Medicine administrará la vacuna para su hijo en su escuela.
Detweiler Family Medicine facturará su seguro de salud por la vacuna. Bajo ninguna circunstancia habrá cualquier gasto de bolsillo para
usted.
Si su hijo está sin seguro, o si tiene seguro que no cubre la vacunación, el Departamento de salud del Condado de Montgomery
proporcionará la vacuna para su hijo sin gasto alguno para usted. Estas vacunas se pagan a través de un programa financiado por el
estado. Las vacunas de su hijo será administradas por Detweiler Family Medicine.
Bajo ninguna circunstancia usted recibirá una factura por estos servicios.
Por favor, complete ambos lados de esta hoja de trabajo en su totalidad
Sección # 1: Información de su hijo
___________________________________________________
Nombre (último, primero, inicial de segundo nombre)
_________________________
Fecha de Nacimiento (m/d/a)
_____________
Sexo (M / F)
___________________________________________ _____________________________ ___________ _______
Dirección de envío
Ciudad
Estado
Zip
____________________________
Número de seguro social
___________________________________
Número de Teléfono
Sección # 2: Información de suscriptor de seguros
(El suscriptor es la persona que es el titular de la política. Es decir, si su hijo está cubierto por el seguro que su esposo recibe en el trabajo, el es el "suscriptor")
□ – Marque aquí si su hijo está en Medicaid o CHIP
□ – Verifique aquí si usted no tiene seguro de salud
(Si su hijo tiene Medicaid o CHIP, vaya a la sección 3)
(Vaya a la sección 4)
_______________________________________________________ ________________________ ___________
Nombre del Suscriptor (último, primero, inicial de segundo nombre) Fecha de Nacimiento (m/d/a) Sexo (M / F)
___________________________________________ _____________________________ ___________ _______
Dirección de envío
Ciudad
Estado
Zip
____________________________
Número de seguro social
Sección # 3: Detalles de la póliza de seguro de salud
_________________________ __________________________ ______________ _________________________
Aseguradora Principal
Nombre del Suscriptor
Relación *
Número de Póliza
_________________________ __________________________ ______________ _________________________
Aseguradora Secundario
Nombre del Suscriptor
Relación *
Número de Póliza
* Relación = su relación al suscriptor. Por ejemplo, usted mismo, cónyuge, hijo, dependiente de discapacitados, menores de un cargo menor, etc.
Sección # 4: Asignación, Liberación y Consentimiento Informado
Autorizo a cualquier seguro de beneficios pagados directamente a DETWEILER FAMILY MEDICINE & ASSOCIATES, PC. También autorizo a DETWEILER FAMILY
MEDICINE & ASSOCIATES, PC para liberar toda la información necesaria para el procesamiento de mis beneficios de seguro, la información también será liberada a la
escuela de su hijo/a y al sistema de información de inmunización del estado de Pensilvania (PA-SIIS). DOY PERMISO PARA QUE MI HIJO/A RECIBA GRATUITAMENTE LA
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA EN LA ESCUELA. HE RESPONDIDO EL CUESTIONARIO DE DETECCION Y HE RECIBIDO UNA COPIA DE LA HOJA DE VACUNACION HA
SIDO CONTESTADA A MI SATISFACCION.
______________________________________________________________
_________________________________
Firma del Padre / Tutor
Fecha
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, o necesita asistencia adicional, póngase en contacto con la
enfermera de su escuela. Gracias