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GUIAS Y PROTOCOLOS INSTITUCIONALES
HOSPITAL SAN JUAN BAUTISTA E.S.E.
CHAPARRAL - TOLIMA
CÓDIGO: MGC-01
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
CIE -10
GUIAS O
PROTOCOLOS
REVISADOS
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
DEFINICION:
Es un síndrome complejo producido por la incapacidad del corazón de expulsar o de recibir la
sangre necesaria para mantener las demandas metabólicas.
Las manifestaciones más importantes de este síndrome son: disnea, fatiga, disminución de la
capacidad de ejercicio y retención de líquidos que puede llevar a edema pulmonar o edema de
miembros inferiores. Ambas alteraciones pueden afectar la capacidad funcional y la calidad de
vida.
CLASIFICACION:
La falla
-
cardiaca puede clasificarse según el tipo, la evolución, la etiología y la severidad.
Tipo: insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica. De predominio derecho o izquierdo.
Evolución: insufiencia cardiaca aguda, crónica o crónica agudizada.
Etiología: isquemia, hipertensiva, valvular, congénita, etc.
Severidad: determinada por la clase funcional; se utiliza generalmente la clasificación de
la New York Heart Association (NYHA).
CF
CF
CF
CF
I
II
III
IV
CLASIFICACION FUNCIONAL (NYHA)
Asintomático
Síntomas con actividades ordinarias
Síntomas con actividades menores que las ordinarias
Síntomas en reposo
No se debe olvidar que el síndrome de falla cardiaca es usualmente progresivo; debe haber daño
sobre la fibra miocárdica que puede no ser persistente y luego los mecanismos homeostáticos
llevan a un proceso conocido como remodelación, que produce cambio en la geometría del
ventrículo, con hipertrofia o no de sus paredes y dilatación o no de la cavidad. Se reconocen 4
estadios de la falla cardiaca. (Tabla 2)
Tabla 2
ESTADIOS DE LA FALLA CARDIACA
A
Alto riesgo de ICC
pero sin enfermedad
estructural
o
síntomas de ICC.
Hipertensión
Enfermedad
coronaria
DM
B
Enfermedad
estructural, pero sin
síntomas de ICC
IAM previo
Disfunción
sistólica
del VI
Enfermedad valvular
asintomática.
C
Enfermedad
estructural cardiaca
sin síntomas previos
actuales de ICC
Enfermedad
estructural cardiaca
Disnea,
fatiga
y
reducción
de
la
tolerancia
al
ejercicio.
D
ICC refractaria que
requiere
intervenciones
especializadas
Pacientes
con
síntomas marcados
en reposo a pesar de
la terapia médica
máxima.
Métodos Posibles de Diagnóstico en Falla Cardíaca
Síntomas y Signos
La disnea y el edema de miembros inferiores pueden ser la razón de la consulta. Los signos de
aumento de la presión venosa sistémica son la ingurgitación yugular, el edema periférico
(ascitis, edema de piel de abdomen o sacro) y la hepatomegalia. Ninguno de estos signos es
específico.
Otros hallazgos frecuentes al examen físico tampoco son específicos como la taquicardia, el
galope por tercer ruido y los estertores finos en bases, pero junto con un adecuado interrogatorio ayudan al clínico a tener la sospecha clínica de falla cardíaca.
Diagnóstico no Invasivo
Los siguientes paraclínicos son los que habitualmente se solicitan cuando se presenta un
paciente con síndrome de falla cardíaca.
Electrocardiograma
No hay cambios específicos en el síndrome de falla cardíaca, sin embargo rara vez el electrocardiograma es normal pero su alteración no muestra habitualmente la causa de la disfunción ventricular.
Radiografía de Tórax
No existe una adecuada correlación entre los hallazgos de la radiografía y de la función
ventricular. En ocasiones se puede encontrar la silueta cardíaca de tamaño normal en presencia
de falla cardíaca clínica. Puede ser útil ver el pedículo vascular ensanchado, al igual que buscar
edema pulmonar intersticial.
La forma del corazón, al igual que observar alguna calcificación valvular, podrían ser útiles en
el estudio de la radiografía y para descartar enfermedad pulmonar como causa de la disnea.
Hematología y Bioquímica en Sangre
Aunque no existen paraclínicos que se consideren obligatorios en el síndrome de falla cardíaca,
puede ser de utilidad solicitar CH ya que la anemia puede empeorar el cuadro de falla cardíaca.
Encontrar poliglobulia podría evidenciar enfermedad pulmonar previa. La creatinina y el
nitrógeno ureico pueden estar alterados por enfermedad renal previa o alteración de la función
renal por inadecuada perfusión secundaria a la alteración cardíaca.
El parcial de orina puede mostrar proteinuria, glucosuria y/o cilindruria indicando presencia de
enfermedad renal o metabólica.
Ecocardiografía
Con el advenimiento del ultrasonido y el doppler, el diagnostico del daño estructural miocárdico
es posible. Con éste se puede encontrar hipertrofia ventricular, dilatación de las cavidades,
daño valvular, disfunción sistólica o diastólica, daño de uno o dos ventriculo o daño endocárdico
o pericárdico.
Recomendaciones Para Evaluar al Paciente con Falla Cardíaca
A continuación se describen las recomendaciones hechas por la American Heart Association
(AHA).
Clase I
1. Historia clínica completa y examen físico para identificar enfermedades que pueden
llevar a falla cardíaca o que aceleren la progresión a falla cardíaca. NIVEL DE
EVIDENCIA C
2. Evaluación inicial y posterior de la capacidad del paciente para realizar actividades
cotidianas. NIVEL DE EVIDENCIA C
3. Evaluar el estado de la volemia NIVEL DE EVIDENCIA C
4. Tomar CH, parcial de orina, creatinina, BUN, electrolitos, glicemia, prueba de función
hepática y tiroidea si el cuadro clínico del paciente lo amerita. NIVEL DE EVIDENCIA C
5. Hacer monitoreo seriado de electrolitos y creatinina si el estado clínico del paciente lo
amerita. NIVEL DE EVIDENCIA C
6. Tomar de ECG y Rx de tórax inicial. NIVEL DE EVIDENCIA C
7. Tomar ecocardiograma o ventriculograma con medicina nuclear para ver función. NIVEL DE
EVIDENCIA C
8. Angiografía coronaria en pacientes con angina y que sean susceptibles de revascularización.
NIVEL DE EVIDENCIA B
Clase IIa
1.
Cateterismo cardíaco y o coronariografía en aquellos pacientes con dolor torácico cuya
anatomía coronaria no se conoce o no tienen contraindicación para revascularización
coronaría. NIVEL DE EVIDENCIA C
2. Cateterismo cardíaco y coronariografía en aquel paciente con enfermedad coronaria conocida
o sospechada sin angina, quienes son candidatos para revascularización. NIVEL DE
EVIDENCIA C.
3. Pruebas no invasivas para detectar isquemia y viabilidad en pacientes sin angina que son
candidatos para revascularización. NIVEL DE EVIDENCIA C.
4. Prueba de esfuerzo máxima con medición de intercambio gaseoso u oximetría en aquellos
pacientes en quienes se desea confirmar que es la falla cardíaca lo que limita su actividad,
cuando no se esto seguro de que sea así. NIVEL DE EVIDENCIA C
5. Prueba de esfuerzo máximo con intercambio gaseoso para identificar aquellos pacientes de
alto riesgo que pueden requerir transplante cardíaco u otra terapia avanzada. NIVEL DE
EVIDENCIA B
6. Ecocardiograma en personas en primer grado de consanguinidad de pacientes con
cardiopatía idiopática. NIVEL DE EVIDENCIA C
7. Repetición de medida de fracción de eyección en aquellos pacientes que han cambiado su
estado clínico o en quienes se han recuperado de un evento clínico o han recibido
tratamiento que se considere tiene efecto significativo sobre la función cardíaca. NIVEL DE
EVIDENCIA C
8. Estudio para hemocromatosis. NIVEL DE EVIDENCIA C.
9. Estudios de AAN, factor RA, C3, C4, ácido vanil mandélico y metanefrinas en orina cuando el
cuadro clínico lo amerite. NIVEL DE EVIDENCIA C
Clase IIB
1.
Estudio no invasivo para ver la probabilidad de enfermedad isquémica en pacientes
compromiso de la función ventricular
con
2. Prueba de ejercicio máximo con medición del intercambio gaseoso para prescribir
adecuadamente el programa de ejercicio. NIVEL DE EVIDENCIA C
3. Biopsia endomiocárdica en aquellos pacientes que se sospecha enfermedad inflamatoria o
infiltrativa. NIVEL DE EVIDENCIA C
4. Ver si existe seropositividad para el virus de inmunodeficiencia humana. NIVEL DE
EVIDENCIA C
Clase III
1. Biopsia endomiocárdica de rutina para la evaluación de pacientes con falla cardíaca. NIVEL
DE EVIDENCIA C
2. Monitoreo Holter o electrocardiograma de señal promediada de rutina. NIVEL DE EVIDENCIA
C
3. Coronariografías repetidas o pruebas de detección de isquemia repetidas, en aquellos
pacientes en quienes ya se ha descartado la enfermedad coronaria como causa de disfunción
ventricular izquierda. NIVEL DE EVIDENCIA C
4. Medición rutinaria de niveles de metanefrina o endotelina. NIVEL DE EVIDENCIA C
Aunque no está contemplada en las recomendaciones de la AHA, vale la pena mencionar que la
medición de los péptidos natriuréticos atrial y cerebral podría ayudar en el diagnóstico de
pacientes con disnea y cuadro no claro de insuficiencia cardíaca.
Después de revisar las recomendaciones de la AHA para el diagnóstico y evaluación inicial de
los pacientes con falla cardíaca, la pregunta a responder es qué pacientes ingresan para manejo
intrahospitalario y cuáles se manejan ambulatoriamente.
En general, se considera que pacientes con clase funcional III y IV de la NYHA, son de manejo
intrahospitalario, al igual que aquellos con enfermedades concomitantes que dificultarían el
manejo de la ICC en forma ambulatorio, como: diabetes mellitus, asma bronquial, HTA,
arritmias cardíacas, procesos infecciosos, EPOC, etc.
Tratamiento
El manejo en el servicio de urgencias después de evaluar la clase funcional y el estado clínico
incluye: administrar oxígeno en aquellos pacientes con hipoxemia para disminuir el trabajo de
los músculos respiratorios, tomar los paraclínicos indicados e iniciar el manejo farmacológico.
Para esto son aplicables las recomendaciones de la AHA para pacientes con falla cardíaca
estado C, con clase funcional III y IV que no requieren monitoreo invasivo ni manejo con
ventilación mecánica y que por lo tanto podrian ser manejados en el servicio de hospitalización
general. En la tabla 3 están los medicamentos y dosis recomendadas.
Recomendación para Pacientes con Disfunción Ventricular Izquierda Quienes Tienen o
han Tenido Síntomas (estado C)
Medidas Generales
Aquellas recomendaciones clase I para pacientes en estado A y B son también indicadas para
estos pacientes. También se recomienda restricción moderada de la dieta de sal, con medición
diaria de peso, que permite el uso más seguro y efectivo de diuréticos.
Clase I
1. Diuréticos en pacientes con evidencia de retención de líquidos.
RECOMENDACIÓN A
2. Inhibidores de ECA en todos los pacientes, a menos que haya contraindicación.
RECOMENDACIÓN A
TABAL 3
Fármacos Comúnmente Usadas para el tratamiento de la Falla
Cardiaca Crónica
Fármacos
Diuréticos
de asa Bumetanida
Furosemida
Torsemida
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Dosis Inicial
Dosis Máxima
0.5-1 mg una o dos veces Aumentar hasta mantener peso seco
al día
(hasta 10 mg/día)
20-40 mg una o dos veces Aumentar hasta alcanzar peso seco
al día
(hasta 400 mg/día)
10-20 mg una o dos veces Aumentar hasta alcanzar peso seco
al día
(hasta 200 mg/día)
6.25 mg c/8 horas
2.5 mg c/12 horas
5-10 mg c/24 horas
2.5-5 mg c/24 horas
10 mg c/12 horas
1.25-2.5 mg c/12 horas
50 mg c/8 horas
10-20 mg c/12 horas
40 mg c/24 horas
20-40 mg c/24 horas
40 mg c/12 horas
10 mg c/24 horas
 - bloqueadores
Bisoprolol
Carvedilol
Tartrato
metoprolol
Metoprolol
Liberación lenta
1.5 c/24 horas
3.125 c/12 horas
10 mg c/24 horas
25 mg c/12 horas, 50 mg c/12 horas
para pacientes > de 85 kg
de 6.25 c/12 horas
75 mg c/12
de 12.5-25 mg c/ 12 horas
200 mg c/24 horas
Glicosidos
digitálicos Digoxina
 Metil digoxina
0.125-0.25 c/24
0.125-0.25 c/ 24 horas
Bloqueo B-adrenérgico en todos los pacientes que estén estables, a menos que estén contra
indicados. Los pacientes deben tener mínima o no tener evidencia de retención hídrica y no
haber requerido inotrópicos positivos intravenosos recientemente. RECOMENDACIÓN A
4. Digital para el tratamiento de síntomas de falla cardíaca a menos que esté contraindicada.
5. Suspensión de fármacos que pueden producir efectos deletéreos sobre el estado clínico del
paciente (AINE, antiarrítmicos y la mayoría de antagonistas de calcio). RECOMENDACIÓN B
6. Medidas que se dan como clase I en recomendación para pacientes en estado A y B.
RECOMENDACIÓN A, B, y C
Clase IIa
1. Espironolactona en pacientes con síntomas actuales o recientes de ICC clase funcional IV, con
función renal preservada y concentraciones normales de potasio. RECOMENDACIÓN B
2. Bloqueadores de receptores de angiotensina en pacientes quienes están siendo tratados con
digital, diuréticos y B-bloqueadores que no pueden recibir inhibidores de ECA por tos o
angioedema. RECOMENDACIÓN A
3. Combinación de hidralazina y nitrato en pacientes a quienes se les da digital, diuréticos y Bbloqueadores y a quienes no se les puede dar inhibidores de ECA por tos o angioedema.
RECOMENDACIÓN B
Clase IIb
1.
Adición de un bloqueador
RECOMENDACIÓN B
de
receptor
de
angiotensina
y
un
inhibidor
de
ECA.
2. Adición de un nitrato, solo o en combinación con hidralazina a pacientes que reciben
inhibidores de la ECA. además reciben digital, diuréticos y B-bloqueadores
RECOMENDACIÓN B
Clase III
1. Uso a largo plazo de infusiones intermitentes de inotrópicos positivos. RECOMENDACIÓN C
2. Uso de bloqueadores de receptores de angiotensina en lugar de inhibidores de ECA, en
pacientes con ICC a quienes no se les ha probado tolerancia a lECA, o los toleran.
RECOMENDACIÓN B
3. Uso de un bloqueador de receptores de angiotensina antes de B-bloqueadores en pacientes
con ICC que están recibiendo lECA. RECOMENDACIÓN A
4. Uso de bloqueadores de calcio como tratamiento para ICC. RECOMENDACIÓN B
5. Uso de suplementos nutricionales (coenzima Q10, corno, taurina y antioxidantes) o terapia
hormonal (hormona de crecimiento y hormona tiroidea) para el tratamiento de ICC.
RECOMENDAClÓN C
Manejo médico Intensivo
Aquellos pacientes que se presentan como falla cardíaca aguda, es decir con cuadro de edema
pulmonar (falla retrógrada) o shock cardiogénico (falla anterógrada), deben evaluarse
rapidamente para diagnosticar la causa del síndrome; entre estas figuran:
1. Enfermedad coronaria con isquemia, lesión o infarto agudo.
2. Complicaciones mecánicas IAM (ruptura del septum, insuficiencia mitral aguda y ruptura
ventricular.
3. Arritmia (bloqueo atrio-ventricular de alto grado, taquiamia).
4. taponamiento cardíaco.
5. Tromboembolismo pulmonar.
6. Miocarditis.
7. Lesiones valvulares (como las agudamente producidas por endocarditis infecciosa,
aórtica o disfunción prótesis valvular).
disección
8. Enfermedad cardíaca o hipertensiva con aumento agudo de las cifras de presión arterial o
volumen plasmático.
9. Falla renal aguda que lleva a aumento del volumen con enfermedad cardíaca.
Cuando se presenta edema pulmonar o shock cardiogénico y después de evaluar la posible
causa, se debe colocar una línea arterial ya que las mediciones no invasivas se correlacionan
pobremente con la presión arterial real.
Preferentemente, se debe utilizar una línea central, se deben preferir las punciones femorales o
yugulares, tratando de evitar puncionar los vasos no compresibles. La terapia específica no
debe demorar en iniciarse mientras se hacen los preparativos para la línea central o la inserción
del catéter de Swan-Ganz. En estos pacientes críticamente enfermos e inestables, se debe
iniciar terapia agresiva inmediatamente con vasopresores, agentes inotrópicos positivos y
líquidos, según se requiera, para mantener la adecuada oxigenación. Se prefiere en este
momento, si hay necesidad de estimulación eléctrica del corazón, el uso de marcapaso
transcutáneo ya que no consume tiempo y no tiene riesgo de perforación ventricular.
El manejo específico de la causa desencadenante también se debe decidir prontamente; éste
podría requerir diálisis, cirugía cardiovascular, coronariografía y angioplastia, uso de balón de
contra pulsación y/o trombólisis.
Se hará uso de medicamentos ya mencionados como digital, diuréticos de uso intravenoso, lECA
y B-bloqueadores, estos dos últimos tienen especial riesgo de desencadenar hipotensión e insuficiencia renal aguda en pacientes con falla cardíaca refractaria y enfermedad terminal, así
que estos pacientes podrían tolerar sólo dosis muy bajas o no toleradas de ninguna forma. El
paciente con edema pulmonar secundario a crisis hipertensiva, puede beneficiarse del uso de
vasodilatadores endovenosos como el nitroprusiato o la nitroglicerina.
En pacientes que presentan edema pulmonar se debe estar atento al desarrollo de insuficiencia
respiratoria y falla respiratoria que requiera soporte ventilatorio mecánico y no posponer el uso
de éste.
Una vez que el paciente se ha estabilizado y puede ser trasladado al piso, se continuará con el
manejo descrito para pacientes en falla cardíaca estado C. Al momento de salida la so e la
recomendación es continuar con los medicamentos ya de descritos, haciendo énfasis en
medidas no farmacológicas como la prescripción de ejercicio y la restricción de sodio y agua y el
control constante por el médico tratante, quien se podría apoyar por el médico familiar o la
enfermera de cuidado en casa.
Los pacientes que presentan disfunción ventricular diastólica requieren manejo diferente al ya
mencionado; a continuación nombrará la recomendación de la AHA.
Recomendación Para Pacientes Con Función Ventricular Sistólica Normal Y
Disfunción Diastólica
Clase I
1. Control de la presión arterial sistólica y diastólica de acuerdo con las guías establecidas.
RECOMENDACIÓN A
2. Control de la frecuencia ventricular media si el paciente presenta fibrilación auricular.
RECOMENDACIÓN C
3. Diuréticos para manejo de la Ingestión pulmonar. RECOMENDACIÓN C
Clase IIa
1. Revascularización miocárdica para aquellos pacientes en quienes se considera que la
isquemia miocárdica está influyendo en foro deletérea en la función astólica.
RECOMENDACIÓN C
Clase IIb
1. Conversión de la fibrilación auricular a ritmo sinusal. RECOMENDAClÓN C
2. Uso de B-bloqueadores, IECA, bloqueadores de receptores de angiotensina y antagonistas de
calcio en pacientes con hipertensión controlada, para disminuir los síntomas de falla
cordiaca. RECOMENDAClÓN C
3. Digitálicos para disminuir los síntomas de falla cardíaca. RECOMENDAClÓN C
Para los sistemas de salud es de vital importancia que los pacientes no lleguen a falla cardíaca
estado C o D. Por esta razón, a continuación se describe la recomendación de la AHA para la
falla cardíaca estado A y B.
Recomendaciones para Pacientes con Disfunción Ventricular Asintomáticos
(Estado B)
Clase I
1. Inhibidores de la ECA en pacientes con historia reciente o antigua de infarto de miocardio sin
importar la fracción de eyección. RECOMENDACIÓN A
2. Inhibidores de la ECA en pacientes con fracción de eyección reducida, sea que hayan
presentado o no infarto de miocardio. RECOMENDACIÓN B
3. B-bloqueadores en pacientes con infarto de miocardio reciente sin importar la fracción de
eyección. RECOMENDACIÓN A
4. B-bloqueadores en pacientes con FE reducida, sea que hayan o no presentado infarto de
miocardio. RECOMENDACIÓN B
5. Reemplazo o reparo valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia hemodinámicamente
significativa. RECOMENDACIÓN B
6. Evaluación regular para observar la aparición de signos y síntomas de falla cardíaca.
7. Medidas recomendadas como clase I para pacientes en estado A.
Clase IIb
Tratamiento a largo plazo vasodilatadores sistémicos en pacientes con insuficiencia aórtica
severa. RECOMENDAClÓN B
Clase III
1. Tratamiento con digoxina en pacientes con disfunción ventricular izquierda que están en
ritmo sinusal. RECOMENDAClÓN C
Recomendaciones para Pacientes en Alto Riesgo de Desarrollar Falla Cardíaca
(Estado A)
Clase I
1. Control de hipertensión arterial y/o diastólica. RECOMENDACIÓN A
2. Tratamiento de dislipidemia de acuerdo con las recomendaciones.
RECOMENDAClÓN B
3. Modificación del comportamiento que puede aumentar el riesgo de presentar insuficiencia
cardíaca, tabaquismo, consumo de alcohol, abuso, drogas. RECOMENDACIÓN C
4. Inhibición de ECA en pacientes con historia de enfermedad vascular arteriosclerótica,
diabetes mellitus o hipertensión asociada a factores de riesgo cardiovascular.
RECOMENDACIÓN B
5. Control de frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias supraventriculares.
RECOMENDACIÓN B
6. Tratamiento de enfermedad tiroidea. RECOMENDACIÓN C
7. Evaluación periódica para detectar signos o síntomas de falla cardíaca. RECOMENDACIÓN C
Clase lIa
Evaluación no invasiva de la función ventricular en pacientes con historia familiar de miocardiopatía o en quienes se practican intervenciones cardiotóxicas.
Clase III
1. Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardíaca. RECOMENDACIÓN C
2. Reducción de ingestión de sal en individuos sanos sin hipertensión o retención hídrica.
RECOMENDACIÓN C
3. Pruebas rutinarias de detección de disfunción ventricular izquierda en pacientes sin signos y
síntomas de falla cardíaca o evidencia de enfermedad estructural. RECOMENDACIÓN C
4. Uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir el desarrollo de enfermedad
estructural cardíaca. RECOMENDACIÓN C
DECLARACION DE INTERESES
NINGUNA
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
NICOLAS CORTES
NATALIA MORALES.
LUIS ENRIQUE CARDONA
PATIÑO
Médico.
Internista
Gerente