Download Transcripción - medicina

Trastornos Neurológicos
Dr. Castro. Transcrito por Marco Quiros.
Convulsiones
Uno de los trastornos neurológicos más comunes del embarazo. Las pacientes epilépticas no están exentas del embarazo.
Existen mitos en esta enfermedad y realidades que enfrentar. Para muchas personas era un tabú, pensaban que el diablo
se metía en la persona. Aun ahora produce vergüenza y temor en las pacientes. La epilepsia se presenta en el 1% de la
población general y es la complicación neurológica mayor más frecuente durante el embarazo. Sin embargo, la
complicación más frecuente, sin que necesariamente sea la mayor, es la cefalea.
Se clasifica en:


Enfermedad convulsiva adquirida: menos frecuentes (<15%), consecuencia de un traumatismo, infecciones,
lesiones espacio ocupantes, alteraciones del metabolismo como hipoglicemia, uso de medicamentos y drogas
ilegales en forma inadecuada.
Enfermedad convulsiva Idiopática: corresponden a la mayoría (85%). Se subclasifican en:
o Tónico-clónicas
o Parcial compleja con o sin generalización
 Generalizadas: hay pérdida del control de los esfínteres (perdida involuntaria de orina y de
heces), hay lesiones en la lengua.
o Mioclónica
o Focal
o Crisis de ausencia
No necesariamente es como una receta de cocina donde a todas las pacientes con un tipo de convulsiones se les da el
mismo medicamento. Todo va a depender del tratamiento que el neurólogo considere el más apropiado para ella. Es
importante tener en cuenta que hay gran cantidad de medicamentos anticonvulsivantes, sin embargo, las pacientes los
han satanizado, ya que muchos de ellos producen efectos teratogénicos en el producto.
Efectos De La Epilepsia En La Función Reproductiva:
Algunos antiepilépticos (los más viejos) se han asociado con el fallo del uso de anticonceptivos orales; puesto que
competían por proteínas transportadoras haciendo que los ACOs fallaran o viceversa, los anticonvulsivantes fallaban. Por
ello estas pacientes no se consideraban candidatas a la utilización de anticoncepción hormonal oral ni inyectable. En la
actualidad esto ha mejorado muchísimo, y los nuevos anticonvulsivantes no tienen esto tipo de problemas. Este efecto se
ha hallado principalmente con la Carbamazepina, Fenobarbital y Fenitoína (son anticonceptivos más viejitos). El valproato
y las benzodiacepinas que son más modernos no presentan este problema.
La epilepsia causa una disminución en la tasa de fertilidad. Esto se ve con más frecuencia en los pacientes que sufren de
crisis epilépticas, principalmente en los hombres que presentan crisis convulsivas, sin llegar a extremos.
Efectos De La Epilepsia & Medicamentos En El Embarazo
La mayoría de las pacientes embarazadas con epilepsia no tienen problemas. Una tercera parte va a tener un aumento
de las crisis convulsivas que presentaba antes de estar embarazadas, esto por disminución de la disponibilidad del
anticonvulsivante. En estas pacientes se suelen hacer ajustes de la dosis y en algunos casos asociar otros
anticonvulsivantes. No obstante, las otras 2/3 partes de este grupo permanecen igual.


Si la pte. estaba compensada previamente es posible que continúe de esta forma.
El estrés y la falta de sueño son factores que tienden a exacerbar los cuadros de convulsiones.
Existen Fetales riesgos asociados a las crisis convulsivas durante el embarazo:

Aumento de riesgo de muerte fetal.





Aumento discreto en la incidencia preeclampsia.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Bajo peso al nacer.
Disminución de circunferencia cefálica.
NO se asocia con retardo mental ni retardo en el desarrollo futuro.
Existen Maternos riesgos asociados a las crisis convulsivas durante el embarazo:

Riesgos como consecuencia de la convulsión o golpes consecuencia de estos.
Por definición, una paciente que no sea conocida epiléptica, si hace una convulsion en el embarazo, en cualquier etapa,
es una eclampsia hasta que no se demuestre lo contrario. Si por pruebas se hace diagnostico de epilepsia, se retira la
etiqueta de preeclampsia.
Efectos del Embarazo en la Disposición de Medicamentos Anticonvulsivantes
El control de las crisis convulsivas en el embarazo, en los tiempos modernos es mayor. Esto debido a que ya se pueden
hacer titulaciones de las concentraciones de los anticonvulsivantes y a la disponibilidad de variados medicamentos en las
pacientes epilépticas. Si las pacientes tienen aumento en las convulsiones, suele deberse a un mal apego al tratamiento
previo o al actual (durante el embarazo). Y en esto influyen mucho los mitos sobre el efecto que va a tener sobre el feto
como teratogenicidad y epilpsia en el bebe. Ambas no son del todo ciertas. El que los hijos de epilépticas tengan más
incidencia de epilepsia es más un factor hereditario que por el medicamento.
Los niveles de estos medicamentos pueden cambiar dramáticamente durante el embarazo; usualmente hay una
disminución en las concentraciones totales en tanto el embarazo progresa.
Hay algunos factores que pueden afectar la disponibilidad de los anticonvulsivantes. Por ejemplo los vómitos al inicio
del embarazo (la emesis e hiperemésis gravídica), medicamentos que disminuyen el vaciamiento gástrico, cambios en el
volumen plasmático (fisiológico) y el uso de ácido fólico también disminuye los niveles del medicamento porque actúa
como un cofactor en el metabolismo de estos. Lo que se hace es aumentar el acido fólico a la vez que se hacen
titulaciones frecuentes de los medicamentos para tener rangos terapéuticos.
Efectos Secundarios de los anticonvulsivantes:
Droga
Efectos Maternos
Efectos Fetales
Fenitoína
(Epamín)
Nistagmos, ataxia, hirsutismo, Posible
teratogénesis
y
hiperplasia
gingival,
anemia carcinogénesis,
coagulopatías,
megaloblástica (deficiencia de ac. hipocalcemia
folico)
Carbamazepina
(más utilizados)
Mareo,
leucopenia,
ataxia, Posibles defectos craneofacialesy
hepatotoxicidad moderada.
defectos tubo neurales.
Ácido valpróico
Ataxia,
mareos,
alopecia, Defectos craneofaciales,
hepatotoxicidad, trombocitopenia neurales y esqueléticos.
Lamotrigina
Rash, cefalea, ataxia, diplopía, Posible aumento en labio paladar
visión borrosa, dizziness muy hendido.
parecido
alos
sintommas
neurohipertensivos
de
la
preeclamsia.
tubo
 Síndrome hidantoínico feto neonatal: Se ha asociado con el efecto teratogénico de la fenitoína en aquellas pacientes
que lo toman de forma crónica al momento de quedar embarazadas. Hay un retraso del crecimiento, anormalidades
faciales como nariz aplanada (silla de montar), hipoplasia facial, pabellón auricular de inserción baja y defectos en las
extremidades incluyendo hipoplasia de uñas y falanges distales. Este es uno de los que generan los mitos.
Algunas consideraciones importantes en general a las pacientes que desean quedar embarazadas y aun mas en las
pacientes epilepticas:





Se pueden hacer US y ecografías cardíacas entre las semanas 18 y 24 para descartar malformaciones generales y
cardiacas.
En cuanto al embarazo, se debe de prescribir por lo menos 3 meses antes del momento de la concepción ácido
fólico para disminuir los defectos del tubo neural y a la vez ir titulando las dosis de anticonvulsivantes que
disminuyan los eventos. En nuestro país donde el 50% de los embarazos son no planeados hace que las pacientes
no tomen las previsiones para tomar los medicamentos que se sabe que son conocidos protectores de defectos
del tubo neural.
Igualmente el control del peso materno y la altura uterina van a ayudar a identificar el riesgo de alteraciones del
crecimiento fetal como RCIU.
No se realizan cesáreas solo porque la madre sea epiléptica, se realizan si existe indicación como a cualquier otra
paciente.
En el postparto se regresan a las dosis preconcepcionales de anticonvulsivantes; siempre tomar en cuenta la
interacción existente entre los ACO y los anticonvulsivantes (pueden fallar). Estas pacientes deben planificar
preferentemente con otros métodos como DIU y condones.
Consejo Preconcepcional:
Si es posible se debe controlar a la paciente antes del embarazo. Podemos recomendar a las pacientes que estén libres
de convulsiones durante 2 a 5 años, suspender los medicamentos de manera gradual (1-3meses) y que el neurólogo este
de acuerdo. Esto con el fin de que la paciente pueda quedar embarazada idealmente libre de anticonvulsivantes.
Tener en cuenta que los hijos de pacientes epilépticas tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar esta patología.
Recordemos que 1/3 de estas pacientes van a agravarse las convulsiones independientemente de si está controlada o
no. Entonces por el otro lado, si la paciente tiene 2-5 años sin eventos, probablemente no los va a tener en el embarazo.
Migraña
En el libro de texto las cefaleas se juntan como una sola por lo que este apartado demigrañaaplica para ambas. Es una
de las condiciones patológicas más comunes en la población general, la mayoría ocurren en las mujeres en edad
reproductiva. Se describe como una cefalea periódica, muchas veces incapacitante, caracterizada por ataques episódicos
de cefalea severa y disfunción del sistema nervioso autónomo.
Las migrañas se encuentran asociadas con la vasodilatación de los vasos cerebrales, frecuentemente asociada a otros
síntomas como fotosensibilidad y nausea.
Se clasifica en:




Migraña sin aura: cefalea pulsátil unilateral, náuseas, vómitos y/o fotofobia.
Migraña con aura: similares a la migraña sin aura, pero precedida por fenómenos neurológicos premonitorios,
como escotoma visual o alucinaciones. Un tercio de los pacientes que sufren migraña poseen este tipo, y muchas
veces puede ser evadida si se toma el medicamento previo al inicio del dolor, durante la premonición neurológica.
Cefalea tensional: es la más frecuente. No se asocia con foto sensibilidad, es la cefalea universal. Puede ser de
una hemicara o de una ¼ parte y responde a la mayor marte de los analgésicos.
Cefalea migrañosa: no responde a todos los analgésicos.
Mejoran en el 60-80% de los casos durante el embarazo y alrededor del 8% empeora; con el agravante que los
medicamentos anti-migrañosos derivados de la ergotamina están contraindicados en el embarazo.
Tratamiento
Una tercera parte de las pacientes (es una enfermedad que afecta más a las mujeres en general) no mejoran con ningún
tratamiento. Recordemos que existen las categorías A, B y C que pueden utilizarse y hay algunos medicamentos como los
AINES que se convierten de B-C a D en el último trimestre del embarazo. La cefalea tensional en general mejora con el
uso de acetaminofen y no asi la cefalea migrañosa. Para esta va a ser necesario utilizar AINES, narcoticos y otros.
Los triptanos son los últimos medicamentos que se han incorporado para el manejo de las pacientes migrañosas
también son seguros durante el embarazo.
Los antinflamatorios no esteroideos se deben evitar porque pueden propiciar el cierre temprano del ducto arterioso u
oligoamnios. Otros como la ergotamina o la aspirina (clase C) también están contraindicados.
Profilaxis: se pueden utilizar β bloqueadores (contraindicado en el embarazo el propranolol; es una contraindicación
relativa en pacientes con taquicardia supraventricular). También se podrían utilizar bloqueadores de canales de calcio +
acetaminofén (si se responde a esta es migrañosa).
Dieta: Puede exacerbar cuadros migrañosos, por ello se debe evitar el glutamato monosódico común en la comida
oriental, principalmente en la japonesa. Evitar vino tinto, carne curada, quesos fuertes que contienen tiramina o
chocolates. La hipoglicemia y el alcohol también podrían funcionar como gatillo en las pacientes migrañosas.
Enfermedad Cerebral vascular
Se producen de 4 a 41 casos/100.000 partos. En CR con los 70,000 partos anuales tiene como 1-2 casos y alrededor de 11.4 muertes por cada 100.000 partos. Hay aumento en la frecuencia en pacientes >35 años, de raza negra y en las
pacientes que presentan preeclampsia precisamente porque aumentan las cifras de presión arterial.
Se clasifican en: isquémico (oclusión arterial), trombosis cerebral venosa, hemorragia intracerebral y hemorragia
subaracnoidea.
Oclusión arterial:
 Suele presentarse más frecuentemente obstruyendo la arteria cerebral media durante el embarazo y durante el
puerperio se afecta más la arteria carótida interna.



Los hallazgos más comunes son la hemiplejía y la disfasia, y esto nos ayuda a sospechar un AVC.
Los factores predisponentes son: la preeclampsia, la HTA crónica o inducida por el embarazo.
Manejo: aspirina a dosis bajas (equipo interdisciplinario: neurológo, obstetra, neurocirujano derivación para
disminuir HT endocraneana) como coadyuvante de la anticoagulación intravascular. Se deben evitar los
aumentos de presión intracraneana y los trombos venosos.
Trombosis cerebral venosa:
 Los síntomas más comunes son letargia, cefalea, letargo y vómito, con una hemiplejia gradual.
 El manejo es igual, interdisciplinario.
 Se recomienda dar tratamiento similar a la oclusión arterial. Aún no hay consenso si se debe dar Tx profiláctico
para evitar convulsiones.
Hemorragia subaracnoidea:



Se va a presentar por abuso de cocaína y otras drogas ilícitas, pero también está relacionado con malformaciones
o defectos vasculares como aneurismas.
La clínica es irritación del SNC o meníngea.
Manejo es mediante TAC o RM, con o sin medio de contraste, y corrección quirúrgica del vaso afectado o del
aneurisma cuando sea posible. En el México los técnicos limitan el uso de TAC y RM por el temor a afectar el
producto. Pero en realidad es un riesgo potencial y muy bajo en comparación a la ventaja de tener un diagnostico
certero del vaso afectado. En caso de no ser posible la corrección quirúrgica se recomienda realizar una cesárea,
esto porque si se realiza un parto natural conlleva al aumento de la presión intravascular generando mayor riesgo
de la ruptura de los aneurismas.
CASO CLÍNICO
Mujer de 30 años, conocida sana, en 2007 tiene una muerte fetal de 26 semanas de un producto que pesó 680g, (debería pesar
alrededor de 1Kg), tiene una RCIU. Presento HTA en puerperio tardío. Ese mismo año se hizo dx de trombosis de Miembro Inf Der
tratado con anticoagulantes orales por 6 meses. Se le halló un VDRL positivo con un FTA-ABS negativo (VDRL falso positivo)
En 2008 se hacen pruebas anticuerpos (AC) antifosfolipinas y tiene AC anticardiolipina positivos, un anticoagulante lúpico positivo,
VDRL positivo, FTA-ABS negativo y negativo para FR. Inicia tratamiento con aspirina para niños y warfarina.
Planificó con DIU y como la paciente desea quedar embarazada se le retira. En 2009 presenta hemianopsia con campimetría normal y
podría corresponder con aura jaquecosa (migrañosa). En ese mismo año tiene un microaborto (detectable solo por laboratorio) de 6
semanas.
Inicia control prenatal por FUR el 6/11/2011, ingresa al hospital para control metabólico en marzo 2012. Se diagnostica un embarazo
de 18+1 semanas, inicia controles periódicos de laboratorio y ecografía que concuerdan tanto con la evolución tanto materna como
fetal. El tratamiento desde las 5 ½ semanas fue aspirina dosis bajas y heparina sódica 5000 U bid. A las 8 semanas se le adiciona calcio
(Que no se sabe bien cómo funciona, pero se cree que tiene que ver con un mecanismo de repolarización de membranas) y hierro
oral. A las 12 semanas se le hace traslape de la heparina sódica parenteral a warfarina que no debe darse en el primer trimestre
donde se da la embriogénesis por ser teratogénica. En abril de ese mismo año se le hace pruebas de coagulación en el rango
terapéutico, se le hicieron US y Dopplers seriados desde las 6 semanas que resultan normales. El 16 de julio, se interna por dinámica
uterina (DU +).
Dx: Sindrome antiforfolipido. No debe utilizarse el nombre de síndrome anticardiolipina, es un nombre equivocado que se inventaron
por la prueba de los anticuerpos anti cardiolipina.
Ingreso: Paciente G4P1A2. Esta paciente no tiene hijos vivos porque el único parto que tuvo fue a las 26 semanas con un producto
muerto. Embarazo de 36 semanas con síndrome antifosfolípido con dinámica uterina positiva, con antecedentes de trombosis venosa
en miembro inferior derecho y síndrome migrañoso. Recordar que el embarazo es una etapa en que se aumenta el riesgo de
trombosis al estar aumentada la coagulación materna por lo que a esta paciente se le trato con heparina. Vigilar por una nueva
trombosis y síndrome migrañoso (apoya el Dx). Se hospitaliza a las 36 semanas por DU y recuerden que en este momento estaba
tomando aspirina para niños y warfarina las cuales se suspenden. Laboratorios normales. Entonces en este momento se debe revertir
la warfarina para heparina de bajo peso molecular (CLEXANE, el de la caja) que se suspende para labor de parto para reiniciar más
adelante (se suspende por 24 horas preparto y se reinicia la heparina en el postoperatorio inmediato). De esta manera se reduce el
riesgo de sangrado.
El 17 de julio sigue con DU, se practica cesárea por no progresar la labor departo. El síndrome antifosfolipido (SAcF) no es indicación
para cesárea, fue una condición obstétrica. Se extrae producto femenino de 2870 g con talla de 46 cm, perímetro cefalico de 34,
Apgar 8-8. Se da alta y reposo por 3 días, tratamiento con anticoagulante y aspirina que no afecta la lactancia materna. La warfarina
se puede utilizar en la lactancia.
Es un caso que termino bien, después de 2 abortos y una muerte fetal termprana.
Síndrome Antifosfolipídico
Se describen 3 tipos de anticuerpos antifosfolípidos:



Anticoagulante lúpico (AL)
Anticuerpo anticardiolipina(aCl)
VDRL (biológicamente falso positivo, en cualquier dilución), se ha excluido como criterio para diagnosticarlo
Existen criterios clínicos y serológicos. Se ocupa 1 criterio clínico y otro de laboratorio (anticuerpos antifosfolípidos) para
hacer diagnóstico.


Clínica: antecedente de TVP o TVP actual, trombosis arterial (incluido AVC, IAM), trombocitopenia autoinmune.
Laboratorio: AL (cualitativo) o AC Anticardiolipina (cuantitativo, tiene rangos)
Otras características clínicas mayores que asociadas a los laboratorios nos hace diagnóstico:









Anomalías de válvulas cardiacas
Prueba de Coombs directa +
Migraña
Ulcera de extremidades
Mielopatía
Corea
Hipertensión Pulmonar (algunos lo usan)
Necrosis avascular (en cabeza del feto generalmente; algunos lo usan)
Historia obstétrica de tórpida (con abortos).
Anticoagulante lúpico
Es un ejemplo clásico de un nombre erróneo. Solo el 50% de pacientes con este tiene LES; y solo 10% de LES tienen el
anticoagulante lúpico positivo. In vitro no produce coagulación pero in vivo tiende a la trombosis, entonces no es
anticoagulante.
Análisis de coagulación dependiente de antifosfolípidos: en el AL se considera positivo cuando la solución de fosfolípido
aumenta el tiempo de coagulación (esto in vitro).
Anticuerpos cardiolipina (aCL)
Se identifican por medio de ELISA que utiliza cardiolipina purificada. Se utiliza suero standard de fosfolipido para IgG e
IgM. El VDRL no se usa como criterio diagnostico a menos que tenga títulos altos. El VDRL va dirigido a una porción
diferente de cardiolipina al que se uso para la detección del síndrome anti fosfolipido.
Indicaciones de tamizaje:
Cuando se deben pedir anticuerpos antifosfolípido:











LES o enfermedad autoinmune (hasta en un 30% hallamos anticuerpos anticoagulante lúpico positivo)
Pérdida gestacional de 2 ó 3 trimestre inexplicable
Aborto recurrente.
Presencia o historia de trombocitopenia
Preeclampsia temprana (antes de las 32 semanas) o severa
VDRL falso (+)
Desprendimiento prematuro de placenta repetitivo
RCIU u oligoamnios inexplicable,
Antecedentes tromboembólicos arteriales o venosos
Un TP o un TPT anormal.
Tiempos de coagulación alterados.
Tratamiento:
 Eliminar los factores que favorezcan la trombosis: HTA, tabaquismo, ACO o inyectables, sedentarismo.
 Las pacientes no embarazadas requieren tratamiento prolongado con anticoagulantes orales, heparina o
warfarina. Deben hacer pruebas de anticuerpos antifosfolipido cada 6 meses.
 La aspirina cambia la relación de prostaciclina y tromboxanos. Al disminuir el tromboxano y se debe utilizar con
heparina o esteroides, NO sola. Aun no se ha demostrado eficacia de la aspirina sola a dosis bajas. Debe
utilizarse en pacientes con historia sospechoza o con anticuerpos con titulaciones limítrofes. Se utiliza con
esteroides
 Prednisona de 20-25 mg: bajas dosis para producir inmunosupresión y evitar efectos secundarios adversos como
osteoporosis, infecciones bacterianas o micoticas oportunistas, retraso a la cicatrización de heridas, aumento de
incidencia de ruptura prematura de membranas, hirsutismo, aumento de peso, insuficiecia adrenal. Por lo
general aquellas pacientes lúpicas, si ya venían con esteroides, se dejan y se agrega la aspirina.
AGREGAR EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTEROIDES Y A QUE DOSIS
 Prednisona + Aspirina en el embarazo es eficaz para obtener fetos vivos en el 78% de los casos de las pacientes
con síndrome antifosfolipidos y además de fetos vivos, un adecuado desarrollo fetal. Si no tienen tratamiento
con prednisona, entonces solo se les da heparina o la aspirina sola.
 El tratamiento de insuficiencia suprarrenal es la dihidrocortisona. En el posparto se continúa con esta
disminuyéndola paulatinamente hasta cambiarla con la prednisona que utilizaba antes de estar embarazada.
En los casos de las px obstétricas, el tx para un síndrome antifosfolípido catastrófico cambia de inmunosupresión a
anticoagulación con heparina y esteroides.
La heparina se usa a dosis bajas para prevenir infartos asociados a aspirina. Existe controversia en utilizar tratamiento de
24mil UI, IV o la profilaxis que son 10 mil unidades subcutáneas por día. En general, para utilizar el tratamiento la
paciente debe estar internada de manera que el esquema que se utiliza es el de profilaxis.
Si no toma esteroides, la heparina es tan eficaz como la prednisona para lograr un producto vivo y sano. Se evitan los
riesgos de ruptura prematura de membranas y el parto prematuro. Se tiene que tomar en consideración que se le tiene
mucho miedo a los efectos secundarios de la prednisona. Uno de estos es el riesgo de osteoporosis. En 9 meses, si es que
se detecta durante el embarazo,la prednisona no va a producir la osteoporosis. Si el diagnostico es antes del embarazo y
la paciente ya tiene uso de esteroides por mucho tiempo, si existe el riesgo que haga osteoporosis.
La heparina igualmente tiene sus efectos secundarios son la hemorragia, la osteoporosis y la trombocitopenia
inmunitaria, no obstante unos 8 meses de embarazo que utilice la paciente no produce; pues por lo general osteoporosis
necesita años (considerarlo en pacientes con tratamiento de previo). Se usa la de bajo peso molecular porque es más
conveniente y no cambia los tiempos de coagulación.
Heparina y prednisona juntos NO SE USAN porque no mejoran el pronóstico, aumentan la osteoporosis y no aumentan el
resultado perinatal, respecto a cada una de ellas con AAS a bajas dosis.
La heparina es el tratamiento de primera línea por disminuir infartos asociados el riesgo de trombosis.
Actualmente el esquema Heparina-warfarina-heparina, no se utiliza porque es más incomodo para la paciente y tiene
menos apego al tratamiento al tener que inyectarse. Por lo que actualmente se utiliza durante todo el embarazo la
heparina de bajo peso molecular (Clexane).