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ICTERICIA/CASOS
Paciente masculino de 50 años conocido portador de hepatitis B. Tiene 6 años de estar en control en la consulta externa
del HSJD. Paciente se presenta al servicio de urgencias con cuadro de astenia, adinamia e ictericia de 15 días de
evolución. Los laboratorios muestran:
 AST 400
 ALT 600
Serología por HBV muestra:
 HBsAg +
 Anti-HBs +
 HBeAg  Anti-HBe +
 Anti-Hbc IgM +
 Anti-HBc IgG +




Definitivamente el paciente no está vacunado --> la serología del paciente vacunado sólo presenta un
Anti-Hbs +. No tiene ningún antígeno positivo. Un paciente se encuentra protegido con esta vacuna con
más de 10 UI. Hoy en día se conoce que no es necesario reforzar con esta vacuna
Vacuna de hepatitis B: es recombinante. Le colocaron el antígeno de superficie a una E. coli
Hepatitis B: es un hepadnavirus. Es ADN.
Componentes:
 Antígeno de superficie: que se llama Australia. Este se positiviza cuando el paciente tiene infección.
 Anticuerpo del antígeno de superficie: aparece cuando el paciente ya está curado.
 Anti-core, que hay IgG e IgM: este me dice si estoy expuesto al virus salvaje.
 Si me expongo por primera vez: hago una elevación de la IgM
 Si ya tengo más de 6 meses de estar expuesto, se eleva IgG.
 El 90% de los niños que se infectan con hepatitis B antes de los 5 años van a cronificar, sólo el
10% no.
 En el adulto, después de los 18 años, el 90% de los pacientes se va a curar y el 10% no.
 HbeAg: es un antígeno de mutación y de replicación. Cuando se tiene un E positivo, se tiene un virus
muy replicativo y usualmente vienen de Asia.
 Anticuerpo del HBeAg: aparece cuando el paciente sale de su fase replicativa o es un virus mutante.
Entonces es un paciente que ya sabíamos que tenía hepatitis B, es un paciente crónico. El paciente puede tener
una inmunosupresión como VIH, que haya provocado una reactivación de la hepatitis B (ya que la reinfección es
muy difícil) y esto me explica la elevación de la IgM. Este cuadro se le llama "Acute on chronic hepatitis B".
Manejo:
 Carga viral,
 US de abdomen: ya que los pacientes de hepatitis B son más propensos a carcinoma hepatocelular.
Tratamiento: análogos de nucleósidos: tenofovir.
Paciente femenina de 70 años con antecedente de Hepatitis C desde hace 5 años. Refiere que se
contagió hace muchos años por una transfusión. Ahora con ascitis, edemas bipodálicos e ictericia. Al
examen físico se encuentra encefalopática GII.
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
No se le dio tratamiento para la hepatitis C hace 5 años, porque como el virus de la hepatitis C tiende
a cronificar, ya no se trata a esas edades porque el sistema inmune ya no es suficiente para resolver
la infección
Formas de contaminación:
 Transfusiones
 Uso de drogas intravenosas: compartir agujas
El tratamiento Harvoni para la hepatitis C, que es el más nuevo, cada pastilla cuesta 1000 dolares y
debe tomarse una pastilla al día por 12 semanas. El tratamiento total son 120 000 dólares.
15% de los pacientes con hepatitis C que cronifican no hacen cirrosis y por lo tanto un 85% si van a
tener.
Esta paciente lo que tiene es una cirrosis descompensada
 Ascitis: para que ocurra necesita de una disminución de la presión oncótica y de hipertensión
portal, pero específicamente hipertensión del sinusoide hepático. Esto para diferenciar por
ejemplo en el caso de una trombosis de vena porta, que igual hay hipertensión portal, sin
embargo, no hacen ascitis.
 Edema bipodálico: por lo mismo que lo anterior

Dos maneras de falla hepática (las cuales pueden estar juntas o no):
 Insuficiencia hepática: encefalopatía, ictericia, hipoalbuminemia
 Hipertensión portal: várices esofágicas, hemorroides, sangrados digestivos, cabeza de medusa,
circulación colateral


La sobrevida a 5 años de una cirrosis descompensada es menor del 20%.
Manejo:
 Trasplante hepático (en este caso NO por la edad). Uno para hacer un trasplante de hígado, lo
hace si la persona sólo tiene malo este órgano.
 Lactulosa para la encefalopatía
 Diurético: furosemida y espironolactona. Se le dan los dos porque la furosemida es un diurético
de asa y por ello pierde sodio y potasio; la espironolactona es un ahorrador de potasio, así se
logra menos variación en el potasio. Además la espironolactona (antagonista de aldosterona)
sirve porque los niveles de aldosterona en un hepatópata están elevados. Se contrarresta el
hiperaldosteronismo secundario. Se usa 100 mg de espironolactona por cada 40 mg de
furosemida hasta un máximo de 400 mg de aldactone y 160 de furosemida.
 Restricción de sodio: el paciente puede tener un sodio en 126, pero se le restringe porque tiene
una hiponatremia con un sodio corporal total elevado. Está con hiponatremia porque está
diluido.
 Proteínas: se explicará en la clase de encefalopatía
Paciente masculino de 53 años con antecedente de cirrosis por OH hace 15 años. Con cuadro de dolor
abdominal hacia HCD con leve ictericia. Presenta PFH:
 AST/ALT: 40/32
 FA/GGT: 321/95
 BT/BD: 2.5/1.1

No tiene patrón colestásico porque la GGT no está tan alta.
 Fosfatasa alcalina elevada sin icteria o con leve ictericia es masa ocupante de hígado hasta
demostrar lo contrario
 La fosfatasa alcalina se produce en los canalículos biliares. Es una enzima inducible.
 Primero se hace US para descartar hepatocarcinoma.
Paciente femenina de 40 años, obesa con cuadro de dolor en HCD de 1 día de evolución tipo cólico. Ictericia
generalizada. Dolor lo describe como 10/10 e inició luego de haber comido chicharrones
Diagnóstico: coledocolitiasis
Paciente masculino 62 años con cuadro de ictericia progresiva de 2 meses de evolución. Ha tenido pérdida de
peso y se encuentra deprimido. Al examen físico presenta una masa palpable en HCD.


Tumor de cabeza de páncreas: ictericia progresiva, masa palpable, depresión (no se sabe por qué)
La masa palpable podría ser vesícula también.
Paciente femenina de 18 años, sin APP de importancia. Atleta que se está preparando para los Juegos
Centroamericanos. Se presenta con ictericia de 5 días de evolución. Sin dolor u otras molestias. PFH:
 AST/ALT: 250/195
 FA/GGT: 145/200
 BT/BD: 3.5/2.1



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No es un síndrome de Gilbert: es más común en hombres. El Gilbert no puede tener transaminasas
elevadas, no puede tener FA elevada ni GGT y tiene que ser hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.
En el US: se observaba cirrosis y la paciente presentaba encefalopatía grado 1
Es importante descartar medicamentos, hepatitis autoinmune
La paciente vivía en Puriscal, lo que tenía era Wilson.
Siempre que se vea una cirrosis en un paciente joven que no se debe alcohol, pensar en Wilson
Paciente femenina de 13 años que ingresa por ictericia de 15 días de evolución. Al examen físico se observa
francamente ictérica. No está encefalopática. PFH
 AST/ALT: 123/90
 FA/GGT: 10/50
 BT/BD: 60/32
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Puede ser por hemólisis, pero usualmente tendría predominio indirecto.
La FA está muy baja para su edad, uno esperaría que la tuviera en 400.
Tenía Enfermedad de Wilson: presentan fosfatasa alcalina muy baja
Paciente femenina de 25 años con cuadro de ictericia de 1 mes de evolución. Leve coluria, no acolia. PFH:
 AST/ALT: 23/19
 FA/GGT: 85/34
 BT/BD: 22/5

Es una hemólisis probablemente, ya que tiene hiperbilirrubinemia de predominio indirecto y
transaminasas normales.
Paciente masculino de 18 años que inicia con ictericia de 4 días de evolución, astenia y adinamia importante.
Como antecedente tiene que hace 2 meses estuvo en la despedida de soltero de un amigo en un un Night Club
en Pérez Zeledón creo que tuvo una aventura, su estado etílico no lo deja recordar muy bien. PFH:
 AST/ALT: 2500/3700
 BT/BD: 7.2/4.5
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Importante: cuadro agudo con mucha hepatitis.
Recordar que la AST está en la mitocondria y la ALT: en citoplasma. Entonces en hepatitis alcohólica es
AST > ALT. Si se tiene enfermedad que sólo destruye la membrana del hepatocito, normalmente se tiene
ALT > AST: se ve más en hepatitis virales.
Probablemente hepatitis B
Se le mandan examenes: serología por hepatitis B, HIV, VDRL y hepatitis C
Paciente femenina de 34 años de edad que estuvo en Guanacaste hace 1 semana. Ha venido con fiebre
importante, astenia y adinamia. Al ingreso se observa ictérico y en mal estado general.
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Preguntarle que alimentos consumió en Guanacaste
Pensar en Leptospira. En este caso, es importante pedir CPK y pruebas de función renal.
Hepatitis A: por transmisión fecal-oral
Paciente femenina de 28 años de edad, madre de 2 hijos. Presenta cuadro de fiebre e ictericia de 2 días de
evolución. Refiere coluria pero no acolia. PFH:
 AST/ALT: 3427/6211
 TP: 100%
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Tiene coluria pero no acolia --> esto indica que no hay obstrucción de la vía biliar.
Tiene una síntesis adecuada: tengo el TP en 100%
Probablemente sea una hepatitis viral.