Download Autorización Padres 2016

Autorización padre/madre/tutor
Espinosa de los Monteros 8 al 15 de julio de 2016
1. Datos del
Padre
Madre
Tutor
Padre / Madre /Tutor
CIF /NIF
Dirección
Municipio
C.P.
Localidad
Provincia
Teléfono fijo
fax
Correo electrónico
Teléfono móvil
Teléfono móvil 2
2. Datos del menor/es:
Nombre y Apellidos
edad
Nombre y Apellidos
edad
Nombre y Apellidos
edad
en su nombre y representación le/s AUTORIZAMOS:
A participar en las actividades que organiza la entidad ANKUS – Campamento de Verano 2016
Juegos, talleres, excursiones, piscina, …
que se desarrollan entre las fechas del
CIF de la entidad
8 de julio de 2016
al
G-34188409
15 de julio de 2016
en el paraje/localidad/parcela denominada Campamento Espinosa de los Monteros
situado en el municipio de
Espinosa de los Monteros
Provincia de
Burgos
Por todo ello, firmo a los efectos oportunos en Palencia, a ____de _________________ de 2016
.
Ankus – Paseo del Salón nº 27 bajo izquierda – 34002 – Palencia – 979728861 – correo@ankus.es
1. Autorización imagen
Otorgo consentimiento para la captación, uso y difusión de la imagen de los menores arriba mencionados, siempre y cuando
este uso no sea contrario a los derechos de mis representados, no haya ánimo de lucro y la imagen sea tratada con respeto.
Fdo.:
2. Intervención médica
Otorgo consentimiento, para que, en el caso de extrema necesidad, se realice una intervención quirúrgica urgente, valorada
por un facultativo médico, siempre y cuando haya sido imposible la comunicación para poder dar el consentimiento expreso.
Fdo.:
1. Ficha médica
Grupo sanguíneo
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Tiene alguna alergia alimentaria?
¿Es alérgico a algo más?
¿Durante su estancia en la actividad debe
tomar alguna medicación? Indicar el tratamiento,
dosis y horarios en observaciones e informar al monitor
¿Padece alguna enfermedad de tipo crónico?
¿Sabe nadar?
¿Tiene alguna fobia o miedo exagerado a
algo?
OBSERVACIONES: (Indicar si hay algún aspecto
importante que considere que debamos saber: es muy
movido, es poco sociable,…)
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, se le informa de que los datos personales que por usted sean suministrados pasarán a formar parte de un fichero cuya
finalidad es el mantenimiento de la relación contractual o precontractual y comercial relacionado con la presente autorización.
Usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, dirigiéndose al Responsable del Fichero.