Download Lawrence Memorial Hospital Autorizaciones/Acuerdos

Lawrence Memorial Hospital
Autorizaciones/Acuerdos/Asignaciones de Seguros
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Consentimiento para Tratamiento: Comprendo que estoy bajo el cuidado y supervisión del médico que me atiende o personal
designado, y es responsabilidad del Lawrence Memorial Hospital (LMH) y su personal el llevar a cabo las instrucciones de estos
médicos, o demás profesionales relacionados con la salud. Doy mi consentimiento para que me realicen exámenes de rayos-X,
procedimientos de laboratorio, servicios médicos, quirúrgicos u de oficina, bajo las instrucciones generales y especiales de estos
proveedores de salud u otros proveedores autorizados. Comprendo que algunos médicos suministran servicios, incluyendo, pero no
limitándose a radiólogos, patólogos son profesionales independientes, y no son empleados del hospital. Estoy de acuerdo en que
cualquiera y todos los tejidos, órganos, o partes removidas podrían ser desechados de acuerdo con la práctica médica aceptada y
podrían ser usados en forma no identificada para propósitos científicos, educativos o de investigación. Entiendo y acepto en que se
realicen las pruebas de sangre, orina, o contenidos gástricos y demás fluidos del cuerpo para detectar posible contenido de alcohol o
drogas, cuando son realizados con propósitos médicos.
Derechos del Paciente: LMH respeta el derecho del paciente de recibir información relacionada con las decisiones relativas a su
tratamiento, mientras el paciente está en el hospital/instalaciones. Un formulario separado llamado “Declaración de los derechos
del paciente “Patient’s Bill of Rights” enumera la información relativa a esos derechos. A lo largo del hospital/instalación hay
anuncios al respecto y reconozco que se me ofreció una copia de este documento.
HIPAA la Política de Privacidad: Usted tiene el derecho a solicitar que se restrinja la información de salud protegida de cómo es
usada y revelada para tratamiento, pago o atención médica. No estamos obligados a estar de acuerdo con esta restricción, pero si lo
hacemos, estamos obligados por nuestro acuerdo. Mi firma a continuación reconoce que se me ha ofrecido un aviso de las prácticas
de privacidad del Hospital Memorial Lawrence.
Liberación de información/Subsecuente Proveedores de Atención Médica: LMH envía datos a un repositorio de medicación de
prescripción electrónica y puede intercambiar datos con el repositorio como parte de la atención al paciente.
Comunicación sobre su atención: Los miembros familiares seguido hacen preguntas sobre su atención o cuidado de sus hijos. Para
proteger su confidencialidad, los médicos, enfermeras y otro personal del hospital LMH no va a discutir su tratamiento con nadie
fuera de ti, a menos que tengamos su permiso para hacerlo. Doy permiso al personal de LMH para hablar de mi información de salud
protegida que tenga las siguientes personas. Yo entiendo que puedo hacer cambios a esta lista en cualquier momento mediante
notificación a un miembro del personal por escrito:
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Nombre
Relación
Número de teléfono
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Nombre
Relación
Número de teléfono
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Nombre
Relación
Número de teléfono
Dejar mensajes: Autorizo a el hospital LMH para dejar un mensaje en mi:
___ Número de teléfono primario (Numero____________________________)
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___ Número de teléfono secundario
(Numero____________________________)
___ Otro Teléfono
(Numero____________________________)
Las pruebas del Laboratorio o de Radiología: Cuando las pruebas del laboratorio u radiología están ordenados en la clínica, los
resultados serán comunicados por teléfono para usted. Durante esa llamada telefónica puede solicitar una copia de los resultados
de laboratorio para ser enviada por correo. Por favor, indique a continuación si autoriza el envío de resultados de la prueba a
petición verbal.
___
SI Autorizo resultados de mi examen para ser enviado a mis peticiones verbales
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NO voy a llenar una liberación cada vez para conseguir mis resultados.
Prueba de Sangre: Doy el consentimiento para la prueba serológica, incluyendo Hepatitis B, C y HIV/SIDA, en caso de que se
sospeche que mi sangre y/o fluidos de sangre hayan estado en contacto directo con cualquier trabajador de la salud, para
determinar si mi sangre tiene virus contagiosos. Comprendo que la información obtenida de tales pruebas será revelada sólo cuando
sea necesario para protegerme adecuadamente a mí, la salud de mi familia, y la salud del personal de cuidados de salud que haya
estado involucrado en mi cuidado y tratamiento.
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Artículos/Substancias Ilegales o Peligrosas: Reconozco y comprendo que no está permitida la posesión de drogas ilegales, armas, u
otros artículos prohibidos en las instalaciones del hospital, tanto por pacientes como por los visitantes; y que tales sustancias serán
confiscadas y enviadas al personal de la autoridad legal.
Fotografía con fines no clínicos: No se permite la fotografía o la grabación en vídeo paciente durante cualquier procedimiento o
tratamiento a menos que específicamente autorizado por el cuidador.
Programa de Enseñanza: El hospital de LMH es un sitio de entrenamiento clínico para estudiantes, incluyendo médicos residentes.
Comprendo que estos estudiantes o médicos residentes podrían proveerme de cuidados bajo la dirección y supervisión del médico
que me atiende, sus designados, u empleados del hospital, como sea adecuado al tipo de estudiante.
Instrucciones Anticipadas: He sido informado respecto a mi derecho de formular Instrucciones Anticipadas (tales como Testamento
vital o un Poder para cuidados de la Salud) y que el hospital de LMH proveerá más información o ayudarme a completarlos si yo así
lo requiero.
No resucitar (DNR) Directivos para pacientes ambulatorios: Se entiende que el personal LMH y responderá a proporcionar
tratamientos de reanimación a todos los pacientes ambulatorios que recibieron exámenes u tratamientos. Se requerirá orden
médica específica para eximir a los pacientes ambulatorios de los esfuerzos de reanimación. Esta orden debe ser renovada para
todas las visitas posteriores.
Compañías de Seguros: Nosotros proveeremos la información médica y cualquier otra información de facturación a mis compañías
de seguro; según como sea necesario para facturar y sustanciar, y el servicio que he recibido para poder obtener el pago del servicio
provisto
Asignación de Beneficios: Por la presente asigno al LMH cualquier beneficio médico que surja de cualquier póliza del seguro,
asegurando al paciente. El beneficio será aplicado a cubrir los cargos del servicio prestado. Acuerdo no revocar esta asignación sin
aviso por escrito al Lawrence Memorial Hospital y cualquier revocación tal intentada no será efectiva sin notificación de la compañía
de seguros al LMH. Una copia de esta asignación será tan válida como el original.
Acuerdo Financiero: Autorizo a facturar y cobrar sus servicios profesionales. Comprendo y estoy de acuerdo que el LMH no es
responsable en cobrar los seguros ni en resolver ningún seguro discutido u otro reclamo del tercero pagador para pagar al LMH
todos los costos y cargos incurridos en conexión con los servicios prestados del paciente. Se acuerda que si el pago completo no es
realizado por el seguro u otros terceros pagadores, el firmante asume la responsabilidad de todos los cargos remanentes. Entiendo
que un recargo de $30.00 dólares será evaluado por los cheques devueltos por cualquier razón. Yo entiendo que un cargo de
$50.00 dólares se puede evaluar por falta de notificación a la clínica con un día de anticipación que no voy a ser capaz de mantener
mi cita y para las cancelaciones en el mismo día de la cita.
Declaración para permitir el pago de hospital y beneficio de seguro médico al hospital y médicos: Certifico que la información que
se brindó en la solicitud para el pago bajo la “SECCION XVIII” o “SECCION XIX” de la Ley de Seguridad Social es correcta. Autorizo a
liberar cualquier información necesaria para actuar sobre esta solicitud. Solicito el pago de beneficios autorizados a ser hechos en mi
nombre.
TODOS LOS PACIENTES MEDICAID de TITLE XIX: Estoy en conocimiento que algunos o todos los servicios recibidos podrían ser
considerados co-pagos, a cargo del paciente o no emergentes, y por lo tanto no cubiertos por Medicaid. En el caso que estos
servicios sean no cubiertos, acuerdo ser personal y completamente responsable por el pago de servicios al hospital y/o aquellos
médicos y especialistas del hospital que hacen sus propias facturas..
Vacunas: Entiendo que las vacunas pueden ser recomendadas por la CMS (Medicare) y se incluyen como parte de mi plan de
atención por mi médico (s) que asisten.
EL FIRMANTE CERTIFICA QUE LEYO LO PRECEDENTE; Y EL MISMO ES EL PACIENTE, EL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE, O ESTA
DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR EL AGENTE GENERAL DEL PACIENTE.
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Nombre del Paciente
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Fecha de nacimiento Fecha
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Firma del Paciente, Guardián, Agente o Representante del Paciente
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Relación con el Paciente