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COLITIS ISQUEMICA
Anais Acevedo Tizon
INTRODUCCION
La Colitis Isquémica ocurre cuando el requerimiento metabólico del colon excede el aporte de
oxigeno y nutrientes.Se clasifican en dos tipos:
 Leve, transitoria, autolimitada: Se manifiesta por dolor abdominal asociado con diarrea
 Severa, permanente: cuando se producenecrosis del tejido, peritonitis, sepsis. Este tipo
tiene una alta tasa de mortalidad.
La mayoría de los casos ocurren en el adulto mayor.
La primera descripción de Colitis Isquémica fue en 1963 por Boyle quien describió la presencia de
esta entidad luego de cirugía de aorta.
La incidencia de colitis isquémica es de 4.5 a 44 casos por 100 000 habitantes.
En España se presentan 1.28 por cada 1000 ingresos
PATOFISIOLOGIA
La isquemia se produce en el colon ya que tiene menor vascularización intramural que el intestino
delgado.
Dentro de la anatomía es importante describir las áreas con mayor susceptibilidad a isquemia las
cuales son:
 El colon derecho.
o La arteria marginal de Drummonden el colon derecho esta pobremente
desarrollada en hasta 50% de poblaciónlo que favorece la isquemia. La isquemia
ocurre mayormente por bajo gasto (ejemplo ICC, hipotensión, sepsis,
hemorragia)cuando la presión arterial es menor a 40mmg, y ocurretambién
porque los vasos rectos tienen una mayor distancia por lo que hacen espasmos.
o Otra causa son émbolos que llegan a la arteria ileocolicaporque es rama terminal.
o Es importante mencionar que la isquemia del ciego es más fulminante que la de
sigma, independientemente de la etiología.
 El ángulo esplénico.
o En el ángulo esplénico se encuentra el Punto deGriffith, que es más vulnerable a
isquemia porque en esta localización laarteria marginal de Drummond esta
ausente en 5% de la población.
 Unión recto sigma.
o En la unión recto-sigma se encuentra el Punto de Sudek, que es más vulnerable
por ser distal a las arterias colaterales. La mayoría de casis en el sigma ocurren por
oclusiones de la arteria mesentérica inferior en el adulto mayor .
En cuanto a localización, la isquemia ocurre con mayor frecuencia en el colon izquierdo en el 7585%, de los cuales ocurre en el ángulo esplénico en 25% y en el recto en 5% de los casos.
El colon derecho representa el 10-26% de los casos, pero de ellos 60% requiere cirugía.
En la colitis isquémica primero ocurre edema de mucosa, seguido por hemorragia de la mucosa y
submucosa. La isquemia se propaga desde la mucosa a serosa. Se produce más isquemia en el
borde antimesentérico.
El daño en la mucosa ocurre en 20 min a 1hr y el infarto transmuralse produce en 8 a16hr.
Adicionalmente existe un daño por reperfusión debido a los radicales de oxigeno y peroxidación
de lípidos.
Debido al aumento de permeabilidad, absorción sistémica de toxinas, y la sepsis se produce
translocación bacteriana.
FACTORES DE RIESGO
 Factores riesgo:
o mayor 65 años, DM, HTA, nefropatía, cirugías cardiacas en pacientes de riesgo,
tabaco, colon irritable aumenta 3 veces el riesgo), EPOC aumenta 2-4 veces el
riesgo, estreñimiento (debido al aumento de presión, y adicionalmente el uso de
laxantes empeoran la irrigación), trombofilia, isquemia arterial crónica
Entre 28-75% de pacientes con diagnostico de colitis isquémica tienen Trombofilia.
El Factor V Leiden y anticuerposantifosfolipidos se encuentran 10 veces más en pacientes con
colitis isquémica que en la población regular.
ETIOLOGIA
Las causas se pueden clasificar en:
 Oclusiva: arterial debido a émbolos o por enfermedad de vasos pequeños como diabetes o
vasculitis, entre otras y venosa por estados de hipercoagulabilidad, hipertensión portal
entre otras.
 No oclusiva: debido a hipoperfusión como insuficiencia cardiaca, sepsis, hemodiálisis,
pancreatitis, entre otros
 Obstrucción colónica: vólvulo, cáncer colon, estreñimiento
 Quirúrgica: Reconstrucción aorto-iliaca, bypass cardiopulmonar, colectomía
 Drogas: estrógenos, cocaína, diuréticos, pseudoefedrina, entre otros
En jóvenes se asocia a vasculitis, medicamentos, drogas, anemia falciforme y ejercicio extremo.
CLASIFICACION
Se puede dividir en:
Isquemia no gangrenosa (80% de casos) o Isquemia gangrenosa fulminante (20% de casos) y en
Aguda o Crónica
CLINICA
Los síntomas principales son el dolor abdominal asociado a urgencia para realizar deposición y
hematoquecia o rectorragia. Es importante mencionar que la colitis isquémica representa sólo el
3-9% de las hemorragias digestivas bajas.
Se produce diarrea en 68% de los casos, distensión abdominal en 63% de los casos, y nauseas o
vómitos en 38% de los casos
En cuanto al examen físico: se presenta dolor localizado lugar de isquemia, e irritación peritoneal
si existe necrosis
Síntomas según su clasificación:
 No gangrenosa: el dolor abdominal es mayormente
difuso, se asocia diarrea
yhematoquecia. Las formas severas presentan dolor abdominal localizado, febrícula, y
leucocitosis.
 Gangrenosa: el paciente presenta sepsis, fiebre, taquicardia, hipotensión y signos de
peritonitis.
 Crónico: distensión abdominal y cuadros de obstrucción intestinal debido a zonas de
estenosis
DIAGNOSTICO
En la analítica se puede encontrar leucocitosis, acidosis, aumento de LDH, aumento del lactato
En la radiografía de abdomen se puede encontrar thumprinting, neumatosis intestinal, signos de
neumoperitoneo debido a perforación.
 Tomografía:
o En la tomografía se puede evidenciar inicialmenteengrosamiento pared del colon,
trabeculaciónde la grasa, thumbprinting.
o El adelgazamiento de pared se presenta debido a perdida de volumen de tejido y
vasos en pared colon y a la disminución de tono muscular por falta de aporte
sanguíneo.
o Cuando de produce reperfusion se evidencia edema de pared.
o En el caso de embolia, se evidencia la pared del colon adelgazada sin realce de
contraste debido a la ausencia de reperfusión total.
o La Pneumatosiscoli (aire en venoso mesentérico) es un signo de infarto intestinal
 Angiografía:
o La angiografía no es muy útil ya que la hipoperfusión es de pequeño vasos. Se
puede utilizar para descartar isquemia mesentérica
 Ecografía:
o Los signos que se encuentran en la ecografía son engrosamiento pared, alteración
de la grasa, ausencia de latido en el Doppler. La desventaja es que es operador
dependiente, tiene poca sensibilidad y existe mucha interposición de gas
 Endoscopia:
o En la endoscopia el primer lugar donde se evidencia las lesiones de colitis
isquémica es en el borde antimensenterico.
o Se puede evidenciar: edema, ulceras, mucosa friable, pseudomembranas por
deterioro mucosa, segmentos alterados con cambio brusco a mucosa sana.
o En las primeras 48horas se encuentra la mucosa pálida, edematosa, el signo de
“single-stripe” (línea única) en el borde antimesentérico, petequias. Si se altera la
submucosa se pueden observar nódulos hemorrágicos.
o Después de 48horas se observa deterioro de mucosa, formación de ulceras,
mucosa oscura.
o Se debe realizar la colonoscopia con poca insuflació de gas, y mejor si con CO2
porque se absorbe mas rápido y actúa como vasodilatador.
o En la histología de la biopsia se observa perdida epitelial con inflamación aguda o
crónica y congestión.
o La clasificación de colonoscopia de FAVIER es la siguiente:
 Estadio 1:petequias, pequeñas ulceras
 Estadio 2: ulceras, afecta la muscularis mucosa
 Estadio 3: isquemia transmural, necrosis muscular, perforación
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causas infecciosas: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinea, E.colitoxogenica, parasitos,
Clostridium
Otras: Diverticulitis, neoplasia de colon, isquemia mesentérica, trombosis venosa mesentérica,
enfermedad inflamatoria, ulcera péptica, obstrucción intestinal, pancreatitis
TRATAMIENTO
NO GANGRENOSA:
Los objetivos del tratamiento son disminuir la demanda de colon y evitar translocación bacteriana.
El tratamiento incluye fluidoterapia y antibiótico. El manejo es ambulatorio, si es severo requiere
ingreso y dieta absoluta. En 85% de los casos, el cuadro se resuelve con manejo medico
GANGRENOSA:
El tratamiento incluye fluidoterapia, antibiótico, dieta absoluta, oxigeno. Si se presenta ileo se
debe colocar sonda nasogástrica, y se debe colocar sonda rectal si distensión abdominal. Es
importante no preparar el colon si requiere colonoscopia. Muchos pacientes requieren un manejo
en la unidad de cuidados intensivos.
Si no hay mejoría a pesar de tratamiento medico en 24-48horas del inicio de los síntomas de debe
repetir colonoscopia o la prueba de imagen.
20% de los casos requieren cirugía a pesar de tratamiento medico debido a hipotensión
mantenida, oliguria, acidosis o peritonitis.
Los pacientes que requieren cirugía tienen una mortalidad de 50-80%.
CIRUGIA
Cuando realizar cirugía?En caso de perforación, hemorragia no controlada, o mala evolución del
paciente.
La extensión de la resección depende del segmento afectado descrito en la tomografía o
colonoscopia. Para comprobar la viabilidad, se puede realizar en el intraoperatorioecografía
doppler, colonoscopia, oximetría de pulso de colon, test de fluoresceína (siendo ninguno necesario
de rutina)
Se describe que en los pacientes en donde el cirujano presentadudasen cuanto a isquemia
persistente:,25% de ellos requieren nueva resección, por lo tanto se puede plantear en estos casos
realizar cirugía de control de daños y “second look”.
Cuando la isquemia ocurre en el colon derecho el manejo es el siguiente:
• Si el paciente se encuentra estable, sin complicaciones y sin perforación se plantea realizar
anastomosis. De lo contrario se recomienda realizar Hemicolectomia derecha con
ileostomíay fistula mucosa.
Cuando la isquemia ocurre en el ángulo esplénico el manejo es el siguiente: realizar
Hemicolectomia izquierda desde el colon transverso distal rama izquierda de la arteriacólica media
hasta el recto proximal.
Cuando la isquemia ocurre en el sigma el manejo es el siguiente:resección + Hartmann.
Si durante el acto quirúrgico de observa que el intestino delgado tiene aspecto isquémico se
recomienda realizar “second look” a las 24-48horas.
En los pacientes a los cuales sólo de realiza tratamiento médico pueden formar estenosis
crónicamente. Dependiendo del tamaño de las estenosis se pueden realizar dilataciones por
endoscopia o cirugía programada de resección con estoma temporal con cierre en 3 meses.
PRONOSTICO
El pronóstico depende de la localización, las comorbilidades del paciente y el requerimiento de
cirugía. La mortalidad global es de 22%.
La severidad y mortalidad es mayor cuando se afecta el colon derecho.
La mayoría tiene mejoría de síntomas en 24-48 horas y recuperación completa en 1-2 semanas,
luego de la regeneración de la mucosa.
El 20% de los casos requiere cirugía, quienes tienen una mortalidad de 10-65%, y de hasta 75% si
presentanpancolitis.
De los pacientes que requieren resecciones segmentales, el 75% se les realiza cierre estoma,
mientras que a los pacientes que requieren resecciones de todo el colon sólo un tercio de ellos se
les realiza cierre de estoma.
Los factores asociados a mala evolución son los siguientes: pacientes con colitis isquémicadespués
de cirugía aortica, cuando se asocian a infarto miocardio, cuando son sólo del colon derecho, si
presentan fallo renal crónico, y pacientes en hemodiálisis
Por lo tanto, la colitis isquémica en el colon derecho tiene mayor tiempo hospitalización, mayor
tasa de cirugía y mayor mortalidad.
RECURRENCIA
Se ha observado relación entre la recurrencia y el tabaco y aneurisma de aorta abdominal.
Estudios describen hasta 8.3 veces mas riesgo de recurrencia en pacientes fumadores (50% vs
18%), y 13.8 veces mas riesgo en pacientes con historia previa de aneurisma de aorta abdominal
por historia previa o hallazgos de tomografía.
Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS)
Peticiones:
Laboratorio:
Sangre:
Hemograma:
Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos,
plaquetas.
Fórmula leucocitaria
Coagulación:
Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial, INR
activada, fibrinógeno.
Bioquímica:
Glucosa
Creatinina
Urea
Ionograma: Na, Cl, K
Fosfatasa alcalina.
Lactato deshidrogenasa.
Creatinfosfocinasa
Dímero D
Proteinas:
Proteína C reactiva (PCR)
Albumina
Gasometría arterial:
pH, pC02, p02,bicarbonato (HC03),EB,saturación,láctico
Hemocultivo: si fiebre
Análisis de orina:
Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos, , glucosa,
proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células
descamativas, células transicionales
Test del embarazo: gonadotropina coriónica humana.
Radiología
Torax en bipedestación: AP y L
Abdomen: decúbito supino, bipedestación
No signos de peritonitis:
TAC abdominal
Colonoscopia y biopsia.
Signos de peritonitis:
TAC abdominal
Ecografía-Doppler
ECG
PREOPERATORIO
Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, C, Frecuencia
respiratoria, Fiebre
Dieta absoluta
Via intravenosa
Fluidoterapia:
Glucosalino 500 cc/ 8 horas
Antibióticos:
Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv
Analgesia:
Metamizol 2 gr/iv/8 h
Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h
Inhibidor de la bomba de protones:
Omeprazol 40 mgr/ iv
Consentimiento informado.
Grupo sanguíneo, RH y Anticuerpos
Reservar 2 unidades de concentrado de hematíes
Retirar fármacos vasoconstrictores
Valorar:
Sonda rectal