Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Best Kids Care Historia Pediátrica de la Salud Fecha:__________________ La salud de su hijo es de suma importancia para nosotros. Por favor, llene este formulario lo más completo y preciso como sea posible. Si no está seguro de cómo responder a un cierto tema, sólo circule el tema y estaremos encantados de discutirlo con usted. Toda la información se tratará de manera confidencial. Nombre del Niño(a):__________________________________ Fecha de Nacimiento:___________________Age:____________ M__ F__ Escuela del Niño(a):_____________________________________________________ Año:________________________________ Medico Anterior:_________________________________ Teléfono __________________Ciudad/Estado:______________________ ALERGIAS A MEDICAMENTOS Sustancia Reacción MEDICAMENTOS Nombre del Medicamento Dosis HISTORIA MEDICA Por favor verifique si el niño tiene alguna de las siguientes: Anemia CARDIOVASCULAR GASTRONINTESTITNAL Asma Bronquitis Varicela Murmullos Dolor en el Pecho Latido Irregular del Corazón OJOS Hepatitis Sarampión Cruzados o Desalineados Rubéola Irritación de Ojo Paperas Problemas de Visión Fiebre Reumática AUDICION / LENGUAJE Neumonía Dificultad al Escuchar Tos Ferina Dolores de Oído Infecciones del Oído Virus Sincitial Falta de Apetito Heces con Sangre/Oscuro Estreñimiento Diarrea Hambre Excesiva MÚSCULO / HUESO /ARTICULACION Huesos Rotos Torcedura Problemas de Coordinación Problemas de Postura DENTAL Sensibilidad Chuparse el Dedo Ultimo Chequeo Dental: Cepillar, con qué Frecuencia? Hilo Dental, con qué Frecuencia? RAZÓN Problemas del Habla Otro: Ronquera Dolor, Debilidad o Hinchazón GENERAL Escalofríos Depresión Mareo Desmayo Olvido Respiración Bucal GENITOURINARIO Mojar la Cama Sangre en la Orina Dermatitis del Pañal, Persistente Descarga (Vagina / Pene) Necesidad Frecuente de Orinar Dolores de Cabeza Pérdida de Sueño Cambios de Humor Nerviosismo Resollar PIEL Moretones con Facilidad Cambio en Lunares Entumecimiento Urticaria Sudación Erupción Dolor al Orinar Cansancio Cicatrices Olor Inusual de la Orina Pérdida/Ganancia de Peso Heridas que no Sanan Sed Excesiva Náusea Sangrado Rectal Dolores de Estómago Vómitos Lombrices Respiratorio Encías Sangrantes Rechinar los Dientes NARIZ / GARGANTA / PECHO Dificultad para Respirar Dificultad para Pasar Frecuente Resfriados HOSPITALIZACIONES LESIONES FECHA HOSPITAL, CIUDAD, LESIONES/ENFERMEDADES FECHA GRAVES ESTADO Hemorragias Nasales Tos Persistente Sinusitis Dolor de Garganta Faringitis Estreptocócica Infecciones de Amígdalas RESULTADO
