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CÁNCER DE MAMA
Dra. Cruz
Transcribe Glen Vindas V.
ANATOMÍA y Generalidades
Primero se va a hablar de la anatomía y algunas generalidades, las mamas son un órgano par que se ubican en la pared
torácica anterior, superficialmente sobre los músculos pectoral mayor y serrato. Desde la segunda hasta la sexta costilla y
desde el borde esternal hacia la línea axilar media. Están constituidas por piel, grasa, tejido celular subcutáneo,
ligamentos de Cooper (fijan la glándula a la piel y son los que en cáncer sufren infiltración produciendo retracción de la
piel) y la glándula per se.
Tienen recubrimiento del pectoral mayor y menor así como las costillas. Está en relación con los músculos-vasos-nervios
intercostales, pulmones y del lado izquierdo el corazón.
Las principales causas de consulta son nódulos y mastalgia (dolor). Precisamente el médico debe estar seguro que el
dolor es de la mama y no por otras causas como osteocondritis o trauma costal, ya que la minoría de veces es realmente
un problema de este órgano.
Glándula Mamaria
Cada glándula está conformada por lobulillos que forman lóbulos (24
aproxi) los cuales se continúan con conductillos, conductos y de ahí al
conducto galactóforo. Posterior a este está el seno galactóforo que
desemboca en el pezón y areola.
Tanto el pezón como la areola son las partes más oscuras de la mama.
Alrededor de la areola hay unas elevaciones que son los tubérculos o
glándulas de Montgomery que son glándulas sebáceas que lubrican tanto
areola como pezón y cobran mayor importancia durante la lactancia.
La mayor parte de la glándula mamaria se encuentra en el cuadrante
superior externo y retroareolar, el resto está constituido prácticamente por
grasa.
De ahí que el 80% de los cánceres se encuentran en cuadrante superior
externo.
Recordar que para la valoración de la mama esta se puede dividir ya sea
por cuadrantes, superior externo, interno, inferior externo e interno, la mayoría de los cánceres se encuentran en el superior
externo. También, se puede dar un reporte simulando la mama como un reloj, por lo cual se habla del eje de las 12, 3, 6, 9
etc.
Irrigación, drenaje venoso y linfático
Es un órgano sumamente vascularizado por lo que sería sumamente raro que se
necrose un colgajo en mama.
1.
2.
3.
Arteria axilar: rama torácica de la arteria toracoacromial.
Arteria mamaria interna (la principal)
Arterias intercostales
Con respecto al drenaje venoso los nombres de las venas son iguales al de las
arterias. Mientras que en el drenaje linfático hay varias redes:
1.
2.
3.
Red subareolar
Troncos externos: de 2 a 4, bordean el m. pectoral mayor y terminan en
axila.
Troncos internos: terminan en los ganglios mamarios internos (asociados
con el mediastino).
Son ganglios que están íntimamente relacionados entonces con la glándula mamaria son: mamarios internos, subclavios,
de Rotter (interpectorales), axilares centrales, braquiales (consultan por “pelotitas” en los brazos), subescapulares,
pectorales anteriores. Hay vías intermamarias a la mama contralateral y vías hacia los ganglios subdiafragmáticos e
hígado. Los axilares y subclavios drenan a nivel vertebral por lo que se relacionan con metástasis.
Todas las metástasis de mama se explican por infiltración o su drenaje linfático. Dichas metástasis son a hígado por el
plexo subdiafragmático, pulmón por los plexos de la mamaria interna y torácica lateral; supraclaviculares y vertebrales.
Niveles Ganglionares
De utilidad para la clasificación TNM. Todos tienen como punto de referencia al
músculo pectoral menor.
Nivel 1: lateral al pectoral menor.
Nivel 2: posterior del pectoral menor.
Nivel 3: medial al pectoral menor.
Rotter sería entre los pectorales mayor y menor
Además de estos niveles se deben tener en cuenta para la clasificación TNM a los infra y supraclaviculares; la mamaria
interna ya es considerada como metástasis para estos fines clasificatorios.
EPIDEMIOLOGÍA
La relación de mujeres-hombres es de 100:1. En hombres el porcentaje oscila entre 1 y 2%. La incidencia aumenta después
de los 40 años, esta es la razón por la cual los tamizajes inician a los 40, 45 ó 50 años dependiendo del país. En el caso
costarricense el cáncer de mama ocupa el tercer lugar en incidencia en mujeres, siendo el primero cáncer de piel que
abarca el basocelular-epidermoide-melanoma; en segundo lugar cérvix y muy de cerca mama.
El comportamiento de incidencia y mortalidad ha sido estable. Se documenta un aumento en la incidencia debido a la
detección temprana de este tipo de cáncer. Pero a pesar de esto, la mortalidad no ha tenido un cambio importante sino
que se concluye que ha sido constante (a pesar de quimioterapia, radioterapia y terapia target).
En el caso de la incidencia por cáncer de mama según el grupo de edad en Costa Rica, hay un aumento importante en la
población que está a partir de los 40 años de edad. Se define tamizaje como: programa creado por las organizaciones
de salud, el cual consiste en que todas las señoras mayores de 40, 45 ó 50 años según población de cada país; por el
simple hecho de tener esa edad, ser mujer y tener pechos se le empiecen a hacer mamografías cada año o cada dos años.
Entonces, tamizaje es un programa y no un sinónimo de mamografía.
Sin embargo, la mortalidad en Costa Rica se mantiene muy estable a pesar de la quimio, radio etc. La incidencia va en
aumento al igual que en muchos de los países del mundo. Mostro unas gráficas las cuales dijo que son bastante viejas pero
que solo le importa que recordemos que la mortalidad es estable igual que en muchos países lo único que hace la
diferencia es el diagnóstico temprano y que la incidencia es a partir de los 40 años (LO REPITIÓ BASTANTE)
¿Por qué mamografía y no ultrasonido como parte del tamizaje? Lo que se busca es hacer detección temprana del cáncer y
el único método que ha demostrado cumplir con este objetivo es la mamografía por las microcalcificaciones que para
efectos prácticos significan carcinoma ductal in situ. “Siempre que se vean microcalcificaciones pleomórficas asociarlo con
carcinoma ductal in situ”. Las lesiones palpables son mayores a 1cm, son nódulos y por ende no es cáncer temprano (en
TNM ya probablemente ande por un T2).
Respecto a cuándo hacer la mamografía ya sea cada año o cada dos años, difiere según las dos grandes escuelas:
europea y estadounidense. Una de ellas expresa que el tiempo para que una microcalcificación y por ende no palpable
pase a ser palpable es de 6-8 meses, por lo que se debería realizar cada año. La otra escuela difiere porque de ser cada
año se aumentan los costos de todo el personal de salud implicado, son muchas biopsias en donde la mayoría terminan en
que no es cáncer; es decir, mucho costo para pocos casos que son verdaderamente cáncer. De hecho solo un 15% son
cáncer de mama, el restante son lesiones benignas.
Para la doctora, debe hacerse cada año. En Costa Rica las pacientes llegan con lesiones ulceradas de hasta 4cm con
metástasis a múltiples sitios. Es decir, nuestra población es diferente a la europea donde cuando las señoras palpan alguna
anormalidad inmediatamente consultan. Como el pico de casos está entre los 40-50 y 70 años, la doctora recomienda
hacerla cada año a partir de los 40-45 años. Ya después de los 70 años puede que a muchas mujeres se les detecte
cáncer, pero este no es el motivo principal de mortalidad en dicho grupo etáreo.
La población más importante en CR es de los 40-45 50-55, 55-59, 70-75: en CR no hay abuelitas con CA de mama,
sino mujeres relativamente jóvenes, trabajadoras por lo cual no nos podemos dar el lujo de tener a estas pacientes sin
Tx o control, no es como en Europa o USA, en donde si son más abuelitas.
Por lo general aquellos cánceres en pacientes mayores de 70 años, son hormono-dependientes, bien diferenciados,
pequeños, poco agresivos, poca mitosis y diferenciación nuclear; se operan y ya después no tienen ningún problema, siguen
igual con alguna terapia pero no será el motivo principal de muerte. Mientras que pacientes jóvenes por ejemplo de 40
años o menos, sí pueden morir por cáncer de mama.
En Costa Rica la meseta central es el área que tiene mayor incidencia de cáncer de mama. No obstante, la interrogante
es si en los lugares más lejanos del país las pacientes están bien o no diagnosticadas. Montes de Oca es el cantón con
mayor incidencia de cáncer de mama, o sea San José. En Atención Primaria actualmente se manda mamografía sólo a
pacientes que consultan por alguna lesión al no haber tamizaje (la doctora recomienda mamografía para todas a partir de
los 40 años, eso sí sería por fuera de la CCSS)
ETIOPATOGENIA
Hasta la fecha no se sabe con certeza cuál es la
etiopatogenia del cáncer de mama. Lo que sabe
es que hay un crecimiento de las células normales,
después destrucción de la membrana basal, salen
al estroma y a partir de aquí el crecimiento es sin
ningún tipo de regulación. Empiezan a invadir
hueso, músculo, tejido linfático, o sea metástasis.
El por qué ocurre esto, es decir la etiología, se
cree que es multifactorial. Intervienen tanto
factores genéticos así como una mezcla de
factores externos.
El 50% de las mujeres con cáncer de mama
diagnosticado no tiene factores de riesgo aparte de ser mujer y tener pechos; la mayoría no tienen antecedentes
familiares de cáncer de mama. Solo en un 5-10% de los casos existe predisposición hereditaria ya sea por un cáncer
de mama u ovario.
Se puede hablar dentro de la etiología que hay factores endógenos y factores exógenos.
FACTORES ENDÓGENOS
-Diabetes Mellitus
-Obesidad (la grasa produce estrógenos)
-Estados de Hiperestrogenismo (tumor hipófisis)
-Aumento del IMC
-Aumento del diámetro adomino-pélvico
FACTORES EXÓGENOS
-Dieta: falta de vitaminas, C, carotenos, consumo alto grasa, deben
comer mucha ensalada verde.
-Exposición a productos cloronatados (insecticidas y plaguicidas)
-Dosis elevadas de radiación: radiación por un linfoma a edades
tempranas por ejemplo, las que trabajan con Rayos X.
-Alcohol
-Fitoestrógeos
Dieta





Consumo de alcohol: los estrógenos se metabolizan en el hígado entonces al competir con el alcohol, se produce
un estado de hiperestrogenismo.
Escaso consumo de folatos, vitamina C y carotenos (en síntesis una mala dieta)
Consumo de grasas: no está confirmado como tal, pero la obesidad sí.
IMC: señoras que tienen un aumento de la circunferencia abdominal tienen mayor riesgo para cáncer de mama.
Hay aumento en los niveles de estrógeno.
Ingesta de phitoestrógenos (similares al 17β-estradiol): compiten con los estrógenos por su receptor. Por ejemplo
señoras que toman estrógenos naturales “para” la menopausia tienen el riesgo aumentado. Si es terapia de
reemplazo hormonal (pastillas) hay todavía más riesgo.
Radiación Ionizante
Esta premisa parte de estudios de exposición de radiación terapéutica y sobrevivientes de bomba atómica en Japón.


Exposición es directamente proporcional al riesgo de cáncer de mama
Menor edad mayor riesgo: importante sobretodo en pacientes que de adolescentes recibieron radioterapia por
leucemia o un linfoma, tienen aumentado el riesgo de cáncer de mama.
Hormonas Exógenas
El uso de estrógenos exógenos incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de mama.

TRH: el riesgo es mayor sobretodo si es combinado (estrógenos + progesterona). Cuando es solo estrógenos el
riesgo es bajo pero significativo para desarrollar el cáncer. Después de 5 años de haber suspendido la TRH el
riesgo se normaliza.
Factores reproductivos y hormonas endógenas
El desarrollo de cáncer de mama parece relacionarse con hormonas reproductivas femeninas.

Factores de riesgo relacionados con mayor número de ciclos ováricos: menarca temprana, menopausia tardía
(55 años), nuliparidad, primer embarazo tardío. La prolactina por medio de lo que sería dar lactancia protege,
el embarazo protege. Las lesiones en mama, sin atipia más bien protegen a que se un CA de mama, como
ejemplo los quistes simples, etc.
Enfermedad benigna de la mama
Paciente que se le hizo una biopsia por un nódulo por ejemplo y que se reportó como benigno. Se clasifican estas
enfermedades benignas como proliferativas y no proliferativas. Las proliferativas aumentan en mayor medida el riesgo de
desarrollar cáncer de mama.


Proliferativas: hiperplasia ductal, hiperplasia lobular y papilomas. La enfermedad proliferativa con hiperplasia
atípica presenta riesgo 11 veces mayor de desarrollar cáncer de mama, en algunos países esta condición es
motivo para que la paciente se proteja con tamoxifeno, pero hay que valorar riesgo-beneficio por trombosis, etc.
No proliferativas: adenosis, fibroadenomas, ectasia ductal.
Genes
Un 5-10% de los cánceres de mama y ovario corresponden a casos de genes de susceptibilidad: BRCA1 y BRCA2 son los
más importantes. Están presentes en un 20% de las familias con síndromes que incluyen cáncer de mama. Otros genes que
se han descrito son: TP53, PTEM y ATM.
Si bien es cierto que el cáncer de mama se ha entendido como enfermedad genética donde múltiples lesiones moleculares
llevan a su desarrollo, esto no excluye la importancia de los otros factores externos, por lo que debe quedar la idea de
que es multifactorial.
BRCA1
Aumenta un 50-60% la incidencia de cáncer de mama y un 40-60% la incidencia de cáncer de ovario. Está implicado en
múltiples procesos celulares como regulación del ciclo celular, reparación del ADN, etc. Se encuentra en el cromosoma 17.
BRCA2
Está involucrado en reparación y recombinación del ADN, se han identificado más de 700 mutaciones. Se encuentra en el
cromosoma 13.
Tanto BRCA1 como BRCA2 se han asociado con mayor riesgo para otros tumores como en cáncer de próstata y trompas
uterinas. De ahí que la paciente en cuestión con cáncer de mama puede tener una prima con cáncer de mama, la mamá con
cáncer de mama y ovario y un tío con cáncer de próstata.
FACTORES SUGESTIVOS DE UNA MUTACIÓN DE BRCA1 Y BRCA2
Mujeres NO Judías
Mujeres Judías
 2 familiares de 1° grado con cáncer de mama.
Diagnóstico antes de 50 años.
 3 o más familiares de 1°ó 2° con cáncer de mama, a
cualquier edad.
 Cáncer de mama y ovario entre familiares de 1° y 2°.
 Familiar de primer grado con cáncer mama bilateral.
 2 ó más familiares de 1° ó 2° con cáncer de ovario.
 Familiar de 1° grado con cáncer de mama u
ovario.
 2 familiares de 2° con cáncer de ovario u mama.
La importancia de determinar la mutación radica en que el resto de mujeres de esa familia debe ponerse en control a
partir de 10 años antes de la edad de aparición del primer caso de cáncer de mama. Si en una familia la tía se le
diagnosticó cáncer a los 45 años, la prima a los 42 años, la mamá a los 40 años y la sobrina a los 35 años. Entonces el
resto de mujeres deberán tener control a partir de los 25 años de edad.
ERBB2 (HER2)
Corresponde a un receptor transmembrana tirosin kinasa del factor de crecimiento epidérmico humano. Otros miembros de
esta familia son: EGFR (ERBB1), ERBB3 (HER3), y ERBB4 (HER4). La sobreexpresión de HER2 se presenta en 20% de los
casos de cáncer de mama, asocia un curso clínico más agresivo (peor pronóstico).
Receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR)


Estrógenos: participan tanto en el desarrollo del epitelio mamario como en el cáncer de mama, por lo que su
modulación se ha convertido en estrategia terapéutica ya que interactúan con el tejido mamario mediante
receptores de estrógeno. Hay receptores ERα (mama, útero y ovario) y ERβ. El 70% de los cánceres de mama
expresan estos receptores, por lo que al ser tumores ER positivos son de mejor pronóstico, con crecimiento más
lento y más diferenciados.
Progesterona: son el PRA y PRB (más específico para mama).
Los tumores ER y PR positivos responden mejor a la terapia hormonal. (Entonces 3ra utilidad: para decidir tratamiento)
Cuando se tiene una paciente con un cáncer de mama y se va a operar, primero debe tener el ultrasonido y la
mamografía, después se hace la clasificación BI-RADS (probablemente sea 4b, 4c ó 5), lo siguiente es decidir si se hace
biopsia con aguja abierta, aguja fina o tru-cut (aguja gruesa): lo ideal es la aguja gruesa porque da mayor información
como por ejemplo si es ductal-lobulillar, bien-mal diferenciado, si es ER y/o PR positivo, da además información acerca de
un factor de crecimiento o proliferación tumoral denominado Ki-67. Con base en esta información ya el médico puede
decidir si se le hace una cirugía tipo cuadrantectomía con disección axilar o si se le da quimioterapia primero para reducir
el tamaño del tumor y posteriormente se decide si se hace mastectomía o cuadrantectomía dependiendo de lo que la
paciente quiera y sea médicamente posible.
PATOLOGÍA
Existen diferentes clasificaciones: patológica, la inmunohistoquímica, según receptores, entre otras.
CARCINOMA
DUCTAL
IN SITU
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
Proliferación neoplásica de las células epiteliales confinadas a los conductos mamarios. Hay 5
subtipos: comedo (más agresivo), sólido, cribiforme, micropapilar y papilar. No hay riesgo de
metástasis. Realmente no es un cáncer, es un pre-cáncer porque no ha rebasado la membrana
basal; pero si no se le da seguimiento entonces en 2-3 años podría ser un ductal infiltrante, pero si sí
se trata prácticamente podría decirse que la paciente está curada. Esta es la importancia del
tamizaje: detectar todo en carcinoma ductal in situ.
Comedocarcinoma
Cribiforme
Micropapilar
Papilar
Sólido
CARCINOMA
LOBULILLAR
IN SITU
Proliferación de las células epiteliales confinadas a los lobulillos mamarios, sin evidencia de invasión
a través de la membrana basal. No se considera una lesión maligna, pero es un factor riesgo para
cáncer de mama y mama bilateral: entonces una paciente con esta lesión en 5-10 años hay que
seguir dándole control pero buscando en la mayoría de los casos un ductal infiltrante en la misma
mama y/o en la otra mama.
CARCINOMA
75%
de todos los cánceres de mama. Nódulo duro a la palpación y consistencia arenosa,
DUCTAL
INFILTRANTE
irregular. Se asocia en ocasiones a carcinoma ductal in situ. Hacen metástasis a los ganglios linfáticos
axilares. Metástasis a distancia: hueso, pulmón, hígado y cerebro.
CARCINOMA
LOBULILLAR
INFILTRANTE
5-10% de todos los cánceres de mama. Área de engrosamiento mal definido. Crecen alrededor de
los conductos y lobulillos. Son multicéntricos* con frecuencia, esto significa que si empezó en el
cuadrante superior externo, con el tiempo se puede encontrar en los otros cuadrantes. Metástasis a
distancia: meninges y membranas serosas (pleura).
ENFERMEDAD
PAGET DEL PEZÓN
Presencia de células de Paget en epidermis del pezón, son grandes, de
aspecto maligno con citoplasma pálido y núcleo pleomórfico con
nucleolo prominente. Es una variante del DCIS (carcinoma ductal in situ)
porque los conductos al final van hacia el pezón. Puede asociarse con
carcinoma intraductal. Pronóstico depende de si tiene o no componente
invasivo. Es difícil de ver, sobretodo cuando están dando de mamar
porque se confunde con mastitis. Entonces: toda “mastitis” que no
mejore después de dar antibiótico y antiinflamatorio** por 15-22
días, se debe hacer biopsia por sospecha de Paget o un carcinoma
inflamatorio. Es un proceso invasivo, sangran fácilmente. Se les hace
mastectomía si la mama es pequeña, si es grande se quita areola-pezón y un cuadrante central
(profundo que abarque glándula) porque puede ir acompañado de un ductal infiltrante.
CARCINOMA
INFLAMATORIO
Diagnóstico diferencial con mastitis, aplica la misma sospecha que
en Paget. La biopsia lo ideal es que sea entre el pezón y la
areola, logrando obtener una porción de glándula. Es un T4d.
OTROS
Otros: carcinoma tubular, medular y mucinoso
*Multicéntrico es distinto a multifocal. Multicéntrico es cuando se encuentran lesiones en distintos cuadrantes, mientras que
multifocal son varios lesiones pero en el mismo cuadrante.
**Antibióticos como cefalexina o ciproxina. Para el dolor puede ser ibuprofeno, sulindaco, acetaminofén o morfina. Las
mastitis aunque mejoran lentamente sí mejoran. El Paget es unilateral en un 99% de los casos, las mastitis en su mayoría son
bilaterales.
DIAGNÓSTICO
Signos y Síntomas
Tumoración en la
mama
Telorrea o
Telorragia
Retracción o
descamación del
pezón
Cambio en forma
o contorno de la
mama
Mama enrojecida
e inflamada
Hundimiento o
aplastamento de
la piel
Aumento de
tamaño en
ganglios axilares
Telorrea: salida de flujo en el pezón.
Telorragia: salida de sangre en el
pezón.
Recordar que la retracción de la piel
es secundaria a una invasión en los
ligamentos de Cooper. La piel de
naranja es típica del carcinoma
inflamatorio.
Aclaración. Paciente con mastitis después de los 15-22 días de antibióticos y antiinflamatorios llega diciendo primero que
se siente mejor (por el manejo del dolor), segundo que ya no tiene fiebre ni escalofríos y tercero que se ve la mama menos
enrojecida. La recomendación de la doctora es tomarle fotos a los pechos en la primera consulta y comparar con la imagen
de la consulta del día 15 ó 22. Si tanto paciente como médico concuerdan que hubo mejoría, se le sigue dando antibiótico y
antiinflamatorio por 15 ó 22 días ya que las mastitis duran entre 2 y 3 meses.
Si la paciente no mejoró, entonces se le dice que se va a tratar 7 a 10 días más pero con otro antibiótico (si estaba con
cefalexina se hace el cambio a ciproxina que tiene mayor cobertura) e igual con el antinflamatorio (en la CCSS ibuprofeno
puede ser). Si después de este lapso no hay mejoría tanto a criterio del paciente como del médico, se le hace la biopsia.
Si es una señora que está en periodo de lactancia, no se le dice que suspenda la lactancia, sino que utilice el otro pecho
preferiblemente; la mama afectada eventualmente y dependiendo del grado de malestar, se puede lavar con agua y
jabón y sacar la leche.
El otro caso es una señora que puede andar en unos 40-50 años, que ya tiene sus hijos grandes, que llega a consultar por
una mama enrojecida, caliente, dolorosa; entonces primero se le pregunta si se golpeó-raspó (preguntarle a la paciente si
tiene gatos o perros) o algo le pasó en la mama: si la respuesta es que no entonces se le mandan antibióticos y
antinflamatorios por 10 días. Si al cabo de este tiempo la paciente mejoró entonces se sigue con otros 10 días más de
antibióticos y antinflamatorios, pero si no mejoró entonces de una vez se le hace la biopsia.
Sea el caso de la señora en periodo de lactancia o la de 40-50 años de edad, el médico no le da de alta hasta que la
mama no esté bien o tenga un diagnóstico definitivo.
Autoexploración Mamaria
La controversia de si el autoexamen de mama es útil o no está en función de la población de cada país, en Europa por
ejemplo por los seguros médicos que manejan la mujer debe hacer un Papanicolau (a partir de los 19 años) y mamografía
cada año o cada 18 meses. En Costa Rica sí hay que enseñar a las pacientes a tocarse porque llegan con masas de 4-5cm
y ulceradas que pudieron haber sido diagnosticadas midiendo 1-2cm con un autoexamen cada mes.
El otro aspecto es que las pacientes dicen que se palpan muchas pelotitas entonces les da miedo tocarse. Esto no debe ser
un impedimento ya que la mama al tener mucha grasa se palpará como pequeñas pelotas suaves que también se
encuentran en los brazos y en los muslos. Otras pelotas que son como “uvitas” son la glándula misma.
Entonces si el ultrasonido y la mamografía no sugieren algún hallazgo anormal y la paciente en el autoexamen de mama no
observa ningún cambio en el tamaño o consistencia de las pelotitas, entonces son normales (grasa y glándula). “Si usted se
siente una pelotita diferente, viene y consulta”. El pezón y la areola por lo general son zonas más sensibles a la palpación.
Los cuadrantes internos tienen predominio de grasa. Las mujeres que tienen quistes, cuando les viene la menstruación van a
referir que se sienten muchas “bolitas” y que les duelen mucho, entonces se les debe explicar que es normal. El autoexamen
no es aprender a palpar “bolitas” sino a conocer la mama y saber qué es normal en ella.
Si el ultrasonido y la mamografía dicen que todo es normal, pero la paciente refiere que tiene un nódulo que no lo tenía
antes y usted como médico lo palpa: créale a la paciente porque ella sabe mejor que nadie lo que tiene.
Según la OMS, el autoexamen se hace a partir de los 19 años, todos los meses, una semana después de la
menstruación. Si no le viene la menstruación entonces el mismo día cada mes. La doctora por ejemplo a las postmenopáusicas les dice “el primero de todos los meses se hacen el autoexamen, así no se les olvida”.
Con respecto a la técnica realmente no importa cómo se haga, hay gente que lo hace de arriba hacia abajo, otros en
forma de volcán, redondeado, etc. Lo que importa es que sea: de la clavícula hacia el esternón, hasta donde esté el
inicio del músculo recto abdominal es decir más o menos en el reborde y pliegue mamario, y debe incluir la región axilar
en su totalidad (incluyendo parte posterior), no olvidar que la cola de Spence debe ser evaluada. Lo más fácil es que se
haga de pie o sentadas, con las dos manos y frente a un espejo. (Imágenes
de la derecha son del método de espiral y rejilla respectivamente).
Para poder realizar una buena autoexploración de mama
es necesario que se lleve a cabo con la yema de los tres
dedos, como se observa en la imagen de la izquierda, ya
que es donde se tiene una mejor sensibilidad. Se debe
palpar una superficie contra la otra, no moviendo los dedos en forma alternativa sino
en conjunto y en círculos durante el trayecto que se siga. Además, se recomienda que
el autoexamen se haga con crema o con jabón de baño. La doctora prefiere que no se haga en
decúbito supino, lo ideal es sentadas o de pie frente a un espejo o con jabón en el baño. Cuando
están de pie frente al espejo debe evaluarse en las tres posiciones: en reposo, elevando las manos
y contrayendo el músculo pectoral mayor. De esta forma se observa si hay retracciones o alguna otra alteración a simple
vista, ya luego de la observación se prosigue con la palpación.
El pezón no se debe ordeñar, simplemente se presiona suavemente con el dedo pulgar y el dedo índice para observar si
hay o no salida de secreción. No deben estar estimulando el pezón porque habrá salida de secreciones en algún momento,
la telorragia será patológica pero la telorrea será por estimulación.
Métodos Diagnósticos
Dentro de los métodos diagnósticos se encuentra: mamografía (sensibilidad del 68%), ultrasonido, resonancia magnética
(sensibilidad del 91%). La combinación de mamografía, ultrasonido, resonancia magnética y exploración clínica dan
una sensibilidad del 95%. En mama el TAC no tiene utilidad.
Tamizaje. La detección temprana aumenta la sobrevida por cáncer. La eficacia del tamizaje de cánceres ocultos depende:
1.
2.
3.
Tasa de crecimiento tumoral (tamaño)
Sensibilidad de la prueba con respecto al tamaño tumoral (falsos positivos y negativos)
Intervalo entre tamizaje
Mamografía
Existen diferentes escuelas como se mencionó anteriormente y las dos tienen algo de razón, lo importante para ustedes es
que se haga cada año o cada dos años después de los 40 años.

ACS (American Cancer Society)
-Mujeres con bajo riesgo, mamografía anual después de los 40 años
-Examen de mamas por médico cada 3 años después de los 30 y 1 vez al año después de 40
-Autoexamen de mamas después de los 20 años.

NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
-Mujeres con riesgo normal, Examen de mamas por médico cada 1-3 años
-40 años mamografía y Examen de mamas por médico anual
-Periódico autoexamen de mamas

NCI (National Cancer Institute)
-40 años mamografía cada 1-2 años
La mamografía es el método tradicional de primera línea de diagnóstico radiológico en mama. Pero un 10% de los
cánceres no son visibles por este método. Su utilidad es de tamizaje y diagnóstico. Tiene mucho menos radiación que una
placa de tórax.
Se deben observar las cuatro incidencias, de no estar alguna de ellas entonces la mamografía se
cataloga como incompleta. Estas incidencias son: 2 cráneo-caudal y 2 oblicua-medio-lateral. Con
la cráneo-caudal se ve la parte interna y externa de la mama, la oblicua-medio-lateral tiene la
oblicua para observar axila y cola de Spence. Deben observarse las cuatro incidencias al mismo
tiempo y ojalá con un estudio anterior para hacer comparaciones.
Sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data):







BI-RADS 0: Evaluación adicional (no se ve nada literalmente en la mamografía, “un parchón blanco”, sobretodo
en las mamas muy densas en pacientes jóvenes o con mucha glándula, requieren una complementaria o una
magnificada complementaria o una resonancia porque del todo no se ve nada).
BI-RADS 1: Negativa (no se ve ninguna lesión benigna o maligna, o sea está bien)
BI-RADS 2: Benigna (hay un hallazgo benigno: quistes simples, microcalcificaciones pero redondeadas, un
fibroadenoma que hace un año se catalogó como un BI-RADS 3 y que ahora un año después está igual en la
misma localización con el mismo tamaño, es decir, no hubo cambio y al ser estable se considera benigno).
BI-RADS 3: Probablemente benigna
BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa (4a: baja sospecha de malignidad, 4b: riesgo intermedio de malignidad y
4c: riesgo moderado de malignidad).
BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad (altamente sugestivo de cáncer pero le falta la biopsia).
BI-RADS 6: Malignidad conocida (es un cáncer demostrado por mamografía y ultrasonido y además cuenta ya
con la biopsia y salió positivo).
Los que dan problemas son los BI-RADS 3 y 4. Si se está casi seguro que es un BI-RADS 3 por ser un quiste simple, una
microcalcificación benigna, fibroadenoma; se manda un ultrasonido a los 6 meses para ver si existe algún cambio en las
imágenes. Si hubo cambio en ese ultrasonido entonces se pasa a BI-RADS 4. Los casos de BI-RADS 4 requieren considerar
una biopsia: si es una lesión de menos de 1cm y benigno se hace un BAAF, pero si es mayor a 1cm y
hay alta sospecha de que sea cáncer se le hace un tru-cut. Si la biopsia sale benigna se pasa a BIRADS 3, si sale maligna a BI-RADS 5. En atención primaria se puede manejar todo lo que sea menos
de BI-RADS 3. Con base en el resultado del US a los 6 meses o si se hizo biopsia entonces se sube o
baja de nivel y por ende si baja a BI-RADS 2 se queda en atención primaria, pero si sube de nivel
se refiere.
Signos mamográficos. Se pueden ver nódulos/masas, microcalcificaciones, deformidad del parénquima, asimetría, lesión
especulada. En la imagen de la derecha se observan dos hallazgos: primero un nódulo bien definido y en el otro lado un
área que no está bien definida. Probablemente se trate de un BI-RADS 4a.
Nódulo mamario como signo de malignidad. Son los nódulos con bordes mal definidos, la asociación con
microcalcificaciones aumenta la sospecha. La lesión espiculada es maligna mientras no se demuestre lo contrario. En síntesis
los signos de malignidad son: nódulos mal definidos, microcalcificaciones pleomórficas, lesiones espiculadas y sombra
acústica posterior. Ante cualquiera de estos hallazgos se hace un BAAF o un tru-cut dependiendo del tamaño.
En la imagen de la derecha se observa una lesión estrellada, mal definida, con microcalcificaciones pleomórficas; sugestiva
de malignidad.
MICROCALCIFICACIONES
BENIGNAS
MALIGNAS
-Groseras de bordes nítidos
-Pequeñas e irregulares.
-Redondeadas u ovoides
-Alargadas (rectas o curvas)
-Pequeñas y de bordes nítidos -En “grano de avena”
-Dispersas
-Agrupadas
-Bilaterales
Las microcalcificaciones
malignas nos hablan por
lo
general
de
un
carcinoma ductal in situ o
de un ductal infiltrante.
Ultrasonido
Es un método de diagnóstico complementario en patología mamaria, por lo general después de la mamografía. El US ya
da información más específica por ejemplo si es un nódulo quístico o sólido, si es complejo, de cuántos centímetros, si infiltra
estructuras adyacentes, entre otros.
En síntesis las indicaciones son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
En masas palpables o detectadas en mamografía: diferenciar QUISTE o SÓLIDO.
Pacientes jóvenes (menores de 30 años porque la glándula es muy densa y no se ve nada)
Embarazo (no se hace mamografía), lactancia, inflamación (da una imagen blanca por toda la inflamación y
además le dolerá si se comprime la mama).
Mamas con PRÓTESIS (lo ideal sería con resonancia pero en nuestro país es con US)
Identificación y caracterización de masas palpables y no palpables.
Evaluación de hallazgos mamográficos.
Procesos intervencionistas: aspiración de quiste, BAAF, BAG, biopsia dirigida. (Biopsias Guiadas)
En esta imagen se observa una lesión benigna por ultrasonido que es un nódulo con los
bordes bien definidos, que carece de sombra acústica posterior, no se encuentra
invadiendo los tejidos adyacentes, en su interior no presenta tabiques.
Una paciente joven que tiene fibroadenomas que están creciendo, aunque sea lesiones
descritas como benignas en este caso es indicativo quitarlos porque pueden llegar a ser
tumores benignos o malignos. En síntesis cuándo se quitan los fibroadenomas: cuando
duelen mucho, miden más de 2cm o cuando están cambiando de forma y/o tamaño.
Resonancia Magnética
Provee más información que el ultrasonido y la mamografía. Detecta lesiones multifocales y multicéntricas, así como
enfermedad residual en cirugías conservadoras de la mama. Es decir, o pacientes muy jóvenes o que ya recibieron
quimioterapia, radioterapia o fueron sometidas ya a una cirugía conservadora (cuadrantectomía más resección axilar).
Biopsia
La presencia o ausencia de carcinoma se puede sospechar por anormalidades detectadas por clínica o imágenes, pero solo
la muestra del tejido puede determinarlo.
TÉCNICA
FNA (BAAF)
Útil para
Masa
palpable
(lesión
pequeña y
benigna)
Características
Técnicamente
fácil.
Requiere
citopatólogo
entrenado.
Sensibilidad del 80-95%. Falsos
positivos 1%. Falsos negativos 410%. Dificultad para diferenciar
entre carcinoma in situ y
Ventajas
Rápido, poco o no
doloroso, barato, no
incisión.
Desventajas
No distingue invasor
de in situ. No se
pueden
obtener
receptores ni HER2.
Requiere
carcinoma invasor. Es diagnóstico
inicial por elección. Permite
discutir las opciones terapéuticas
a seguir.
BAG (aguja gruesa)
EXCISIONAL
(Quirúrgica)
AGUJA GUIADA
POR IMÁGENES
EXCISIONAL
GUIADA
ARPÓN
POR
citopatólogo
entrenado. Ocurren
falsos negativos y
muestras insuficientes.
Masa
palpable
(lesión
maligna o
grande)
Muchas de las ventajas de FNA.
Permite más información del
tejido.
Se
puede
obtener
receptores hormonales y HER2.
Técnica de elección si tiene que
recibir
terapia
sistémica
preoperatoria. Mayor cantidad
de falsos negativos que FNA.
Rápida,
barata.
Relativamente
dolorosa (más que
FNA). No incisión
(entonces se va a la
casa con analgesia).
No
requiere
de
entrenamiento
del
patólogo.
Puede ocurrir: falsos
negativos y
caracterización
incompleta. Puede
infectarse.
Masa
palpable
Se debe extraer con margen de
tejido
normal.
Se
deben
identificar los márgenes de
resección. Actualmente no se hace
si no se tiene previo BAAF o
BAG, o sea que esté seguro de
que es algo benigno o maligno.
Falsos negativos son
raros. Se obtiene
material histológico
completo
para
estudio. Se puede
realizar tratamiento
quirúrgico definitivo.
Caro. Más doloroso.
Provoca cicatriz que
debe ser incluida en
la cirugía definitiva.
Masa NO
palpable
Puede
ser
guiada
por
mamografía, US o RM.
-Biopsias
guiadas
por
mamografía: microcalcificaciones.
-Biopsia guiada por ultrasonido:
nódulos mamarios.
-Biopsia guiada por RM: lesiones
solo identificadas por RM.
Rápidas. Son menos
invasivas. Hay pocas
complicaciones.
Mínima cicatriz.
Masa NO
palpable
Se localiza con ultrasonido o
mamografía. Se deja una marca
metálica (arpón) en la lesión no
palpable. Se confirma la posición
mediante nuevas mamografías.
**En negrita lo que mencionó. En la presentación vienen imágenes de las técnicas pero la mayoría no fueron comentadas**
FACTORES PRONÓSTICOS Y TNM
Los factores de riesgo descritos para cáncer de mama son:














Edad: mayores de 40 años.
Vivir en América del Norte, Europa vs Asia.
Vivir en zonas urbanas
A mayor nivel educativo y familiar (status)
Madre o hermana con cáncer de mama (Historia familiar)
Nuliparidad o tener el primer hijo tardíamente
No lactancia
Menarca temprana
Menopausia tardía
Biopsia que haya confirmado enfermedad proliferativa sobretodo con atipia
Obesidad
Radiación
Historia de cáncer de mama en un solo pecho
Historia de cáncer primario de ovario, endometrio.
Aclaración. Ni los implantes de mama ni los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de cáncer de mama, lo que pasa es
que los implantes hacen que sea más difícil detectarlo por eso en países desarrollados se les hace resonancia magnética, en
Costa Rica es mamografía y ultrasonido complementario; la mamografía que se le hace no es solo la cráneo-caudal y
oblicua-medio-lateral que se le hace al resto sino que está la lateral completa, la compresiva de cuadrante superior
externo, compresiva de cuadrante inferior interno, etc. La TRH sí aumenta el riesgo.
Además se deben tener en cuenta los hallazgos histológicos y su asociación con cáncer de mama:



No aumentan el riesgo de cáncer de mama: adenosis, metaplasia apocrina, quistes, ectasia ductal,
fibroadenomas, fibrosis, hiperplasia, inflamación (mastitis), metaplasia escamosa.
Aumentan el riesgo: hiperplasia moderada o florida, papilomas.
Aumento moderado del riesgo: hiperplasia atípica, ductal o lobular.
Los factores pronósticos son importantes para la clasificación de las pacientes y se dividen en:


Factores tumorales: compromiso ganglionar, tamaño tumoral, grado histológico y nuclear, invasión linfática y
perivascular, expresión HER2, receptores neuronales.
Factores del huésped: edad, estado menopáusico, historia familiar, enfermedad neoplásica previa,
inmunosupresión, respuesta inflamatoria, nutrición, quimioterapia previa, radioterapia previa.
TNM
Útil para pronóstico, sobrevida y enfocar la decisión terapéutica. En síntesis se debe saber que:
TUMOR PRIMARIO
-T1: tumor de menos de 2cm.
-T2: tumor de entre 2-5cm.
-T3: tumor de más de 5cm.
-T4: infiltra estructuras adyacentes. (T4a: pared torácica, T4b: piel, T4c: pared torácica y piel, T4d: carcinoma inflamatorio).
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
-N0: no hay metástasis regional a ganglios linfáticos (no se encontraron ganglios palpables)
-N1: hay ganglios afectados a nivel axilar pero no están adheridos a planos circundantes.
-N2: hay conglomerados de ganglios, adheridos a estructuras adyacentes.
**Hay más clasificación de N, pero la doctora dice que lo importante es N0: no tiene, N1: sí tiene**
METÁSTASIS
-M0: No tiene metástasis
-M1: Tiene metástasis
Como se mencionó anteriormente los sitios de metástasis son pulmón, hígado, hueso y cerebro. Entonces a estas pacientes se
les manda un ultrasonido de abdomen y pelvis para ver hígado y ovarios, un gamma-óseo para ver metástasis ósea,
fosfatasa alcalina, calcio en sangre, pruebas de función hepática, radiografía de tórax por metástasis pulmonar y
eventualmente ósea. Después de haber hecho el estadiaje se pasa a tratamiento.
TRATAMIENTO
Incluye a grandes rasgos las siguientes opciones: cirugía, hormonoterapia, terapia blanca o biológica (anticuerpos
monoclonales: trastuzumab que bloquea los efectos de HER2), radioterapia y quimioterapia.
Si es una mujer joven (menor de 45 años) lo mejor es iniciar con quimioterapia, pero estas pacientes van a requerir las tres
cosas: quimioterapia, radioterapia y cirugía. Aquellas pacientes mayores de 45 años probablemente solo se traten con
hormonoterapia.
El por qué dar quimioterapia neoadyuvante es básicamente 1) para disminuir el tamaño del tumor y de esta forma
poder hacer una cuadrantectomía en lugar de una mastectomía, 2) si es un cáncer muy grande probablemente después
de la mastectomía queden márgenes positivos porque no alcanza el tejido para cerrar, entonces útil para reducir el
tamaño del tumor aún si se realiza mastectomía y 3) la reducción del tamaño es indicativo de que el tumor está
respondiendo a la quimioterapia, en cambio si se le da quimioterapia solo después de la cirugía ya no se podría saber si
el tumor responde o no a ella.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
-Control local: cirugía radical o conservadora, con o sin radioterapia.
-Control sistémico (evitar metástasis): quimioterapia y hormonoterapia. Cáncer de mama es una enfermedad sistémica.
-Psicológico
-Rehabilitación física y psicológica
Reporte de la Biopsia. Útil para confirmar la presencia de una neoplasia maligna. Nos da información del tipo histológico
del cáncer, la información para la clasificación TNM y características patológicas como:








Estado proteínico del RE y del RP en el tumor primario (factor importante para decidir tratamiento)
Grado (agresividad)
Proliferación
(HER2/neu)
Dimensión de las regiones invadidas (los ganglios y el pronóstico, más de 3 ganglios peor pronóstico)
Dimensión de los márgenes
Presencia de invasión linfática-vascular
Características de invasión linfática
Parámetros para definir el tipo de cirugía. Básicamente hay que decidir si cuadrantectomía o mastectomía. Incluye:






Deseos de la paciente
Tamaño de la mama
Tamaño del tumor
Localización de la lesión
Multicentricidad
Contraindicaciones para radioterapia
Tipos de Cirugía
-Cirugía
conservadora
de
la
mama:
tumorectomía,
cuadrantectomía.
-Mastectomía:
simple,
radical
modificada,
radical.
(Ideal
para
evitar
recurrencias)
-Ganglio centinela: es una de las técnicas nuevas que tiene como objetivo evitar la resección axilar, entonces se inyecta
azul de metileno y un radiotrazador en el tumor o a nivel periareolar y de ahí migrará hacia el primer ganglio al cual iría
el tumor si hiciera metástasis. Es decir, el primer ganglio linfático que encuentran las células tumorales al intentar diseminarse
a través de la linfa. Este ganglio se manda a patología (mientras la paciente aún está “dormida”) y el patólogo reportará
si es positivo o no por cáncer, cuando es negativo ahí termina la cirugía pero de ser positivo se le hace la disección axilar.
Dentro de las ventajas de este método es que se evitan complicaciones como el linfedema. Todas las pacientes que se
operan
en
la
axila
quedan
con
problemas
en
los
brazos.
-Reconstrucción mamaria: simultánea o diferida. Puede ponerse un colgajo de dorsal ancho.
Lo ideal sería que la reconstrucción fuera en la misma cirugía, pero en nuestro país por razones técnicas no se hace así. No
obstante hay otro motivo por el que no siempre se hace al mismo tiempo y es que si esa paciente va a recibir radioterapia
entonces el colgajo que se le puso se va a necrosar (la doctora recomienda poner el colgajo 1-2 años después de que
terminó la quimioterapia y/o radioterapia). Una paciente con mastectomía tiene riesgo de cáncer en la otra mama y nunca
se dan de alta: los primeros 2 años son cita cada 3 meses, del 3-5 año cada 6 meses y de ahí en adelante cada año. Se les
manda mamografía y ultrasonido (tanto de la pared torácica como de la otra mama). En oncología hacen US un año y
mamografía un año, sucesivamente entre los 45 y los 55 años, después de los 55 años si es mama grasa solo mamografía.
Hormonoterapia
Es un tratamiento adyuvante útil solo en pacientes con receptores hormonales positivos (estrógeno, progesterona o los dos).
Disminuye las recaídas, previene cáncer de mama contralateral, evita pérdida de masa ósea (>50 años), disminuye muerte
por enfermedades cardiovasculares. En hormonoterapia se cuenta con dos posibilidades: tamoxifeno (modulador selectivo
de receptores de estrógeno) y los inhibidores de aromatasa (Letrozol y Anastrazol). El tamoxifeno se da en
premenopáusicas o con carcinoma ductal in situ. Mientras que los inhibidores son en post-menopáusicas.
Ambos tratamientos tienen pocos factores de riesgo pero el problema es que cuando les dan a los pacientes sí son severos:
con los inhibidores es básicamente pueden presentar dolor óseo (artralgias) y osteoporosis, por lo tanto antes de recetarlos
se debe contar con una densitometría ósea. Tamoxifeno los problemas que puede generar son riesgo aumentado de
trombosis (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar), calores, cataratas, sangrados irregulares (cuidado
con cáncer de endometrio invasivo), entonces antes de mandarlo realizar un ultrasonido de endometrio. Tiempo de
administración para el tamoxifeno es por 5 años. Mientras que los inhibidores se dan en conjunto con tamoxifeno durante
los primeros 3 años ó 3 años después de haber completado tamoxifeno.
Radioterapia
Indicaciones:





Siempre en cirugía conservadora de la mama (desde que se le dice que le van a hacer cuadrantectomía, hay
que explicarle que también recibirá radioterapia)
Tumores mayores de 5cm
4 ó más adenomegalias axilares metastásicas
Compromiso de estructuras vecinas (piel, pared torácica)
Márgenes de resección profundo cercanos o comprometidos
Con respecto al primer punto de que siempre en cirugía conservadora de la mama se tiene que dar radioterapia, tener en
cuenta que si es una paciente adulta mayor con cáncer de mama, hipertensa y cardiópata: no le hagan entonces
cuadrantectomía porque el corazón está detrás del pecho, así que mejor una mastectomía en ese caso.
Quimioterapia.
Por lo general se da cuando ya hay invasión de glándula, hay un tumor muy grande o si el médico quiere hacer una
cirugía conservadora (reducir el tamaño tumoral). Hay tres tipos (solo mencionó los tipos no las explicaciones porque ya se fueron
comentando en la clase):
-Neoadyuvancia: para intento de cirugía conservadora e intento de resección de tumores grandes
-Adyuvante: intenta reducir la tasa de recurrencias postquirúrgicas. La magnitud del beneficio del tratamiento adyuvante
dependerá del riesgo de recurrencia o muerte del grupo de pacientes que se va a tratar.
-Paliativa
LAS PERLAS (Del año pasado)
-Paciente de peor pronóstico son las ER-, PR- y HER2-, sobre todo si son pacientes jóvenes (menores de 40-45 años), la
estadística y experiencia clínica habla de que a cinco años lo más probable es que algo van a hacer llámese recurrencia
local o metástasis. El HER2 por sí solo es de mal pronóstico.
-El ductal (infiltrante) es el más frecuente. Los más frecuentes serían ductal y lobulillar. Recordar que los ductales vienen
de los conductos mamarios.
-Como parte del tamizaje en la consulta a la mayor parte de las pacientes, o sea, sin factores de riesgo en consideración,
deben tener el examen físico anual, el autoexamen de mama mensual y la mamografía que queda a criterio del
médico si cada año o cada dos años. Saber factores de riesgo.
-Saberse el sistema BI-RADS. Utilidad y saber a grandes rasgos el TNM.
- Cuando se realice cuadrantectomía, también se dará radioterapia.
-La biopsia Excisional no se hace si no se cuenta con previo BAAF o BAG.