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Ortomixovirus, influenza, gripe aviar
Dr. Serrato
Los patrones estacionales, básicamente
en el hemisferio norte, cubren los
periodos de otoño e invierno. Inician en
octubre y llegan hasta finales de mayo,
cuando inicia la primavera. En algunos
casos los enterovirus (sobre todo en zonas
tropicales) son problemas de todo el
periodo. El hecho de que todos estos
procesos virales tengan sus faces críticas
durante otoño-invierno en el hemisferio
norte, se asocia con la temperatura y con
la aglomeración de personas (se dan los
partidos de hockey, básquet, etc., donde las personas se aglomeran en estadios) que genera
contagios.
HISTORIA
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Normalmente se dan epidemias estacionales que van de 250.000 a 500.000 casos por año.
En un año epidémico pueden darse 1 millón de muertes.
Es muy conocida, desde tiempos de Hipócrates fue descrito el cuadro clínico (hace 2400
años)
Ha habido epidemias, desde el año 1500 se han descrito 31 grandes epidemias mundiales.
- 1580 – Rusia con diseminación a Europa. La cepa H3N8
- 1918-1919 – Gripe Española. H1N1. Fue de gran magnitud, en los libros se reportan
50 millones de muertes, pero actualmente se cree que fueron entre 60-100 millones
de personas que murieron a nivel mundial
- 1958-1958 se da un brote llamado “Gripe Asiática”, de genotipo H2N2.
- 1968-1969 se da la “Fiebre de Hong Kong” por la H3N3. Tardó 3 años en darle la
vuelta al mundo.
- 2009-2010: Actual. H1N1
Las pandemias son eventos raros, que se dan cada 10-50 años gracias a los cambios generacionales
(las personas que se infectan con las cepas circulantes actuales crean inmunidad, pero dentro de 50
años no estarán “vacunados” naturalmente).
CARACTERÍSTICAS
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Ocurren fuera de temporada
Diseminación rápida, con brote en todo el mundo
Afección de adultos jóvenes.
PANDEMIA DE 1918
Esta epidemia fue a nivel mundial, y la historia reporta que fue confundida con una infección por
haemophilus influenzae. Nunca se supo cuál característica genética había sido.
Taubenberger se fue a Alaska, donde había una población que fue diezmada por el virus influenza,
y enterrada en el “permafrost” que es la capa de tierra congelada que está cerca del ártico. Estos
cuerpos se mantenían en buen estado. Entonces Taubenberger y colegas tomaron tejido pulmonar
y lograron aislar y caracterizar el virus, descubriendo que era el H1N1.
En el tiempo de la guerra se le llamó Influenza Española porque España no estaba involucrada en el
conflicto bélico, entonces sus periódicos sí hablaban de la pandemia. Sin embargo, la cepa original
y el caso cero fueron en el Fort Riley Kansas, Estados Unidos. Los soldados ahí se enfermaron, y al
irse a Europa ya llevaban el virus.
Tuvo 3 oleadas en un periodo de 12 meses (1918-1919). Era muy virulento, se estima que un tercio
de la población mundial fue infectada.
Las defunciones fueron de personas entre 15 y 35 años, el 99% eran menores de 65 años. Algunos
pacientes murieron muy rápido (en menos de dos días) con Neumonía Viral Primaria.
En el siguiente gráfico se demuestra que hubo dos picos de muertes: uno en 19
18 y otro en 1919
AGENTE ETIOLÓGICO
MIXOVIRUS
Existen dos grandes grupos de mixovirus: orthomixovirus y los paramixovirus
ORTHOMIXOVIRUS
Influenza A, B y C
PARAMIXOVIRUS
Parainfluenza 1-4, Parotiditis/Sarampión,
Sincisio respiratorio
Estructuras virales con un ARN sencillo en ARN de banda sencilla de una sola hebra
ocho hebras
Se replican en el núcleo de la célula huésped
Se replican en el citoplasma de la célula
huésped.
Hacen reordenamiento genético
Reordenamiento genético raro
Cambio antigénico alto
Cambio antigénico bajo
Clasificación de Virus Influenza
Desde el punto de vista virológico se clasifican en:
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Influenza A
Influenza B
Influenza C
Desde el punto de vista epidemiológico:
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Influenza estacional: la de todos los años
Influenza Pandémica
Influenza Aviar (H5N1)
Virus influenza en fotografía por
microscopio electrónico. Son virus
esféricos, tienen una cubierta lipídica, una
membrana y gran cantidad de espículas de
diferentes tipos.
Esquemáticamente se observa que el virus tiene 8
hebras de ARN, independientes cada una de ellas.
Tiene una matriz proteica que lo envuelve, una capa
lipídica, y lo más importante es que tiene espículas,
que son la neruaminidasa y la hemaglutinina. Cuando
estas estructuras cambian antigénicamente, es
cuando se produce una nueva cepa. Es la parte más
externa del virus y es la que estimula el sistema
inmune, a desarrollar anticuerpos.
De la hemaglutinina existen 16 tipos conocidos que van desde H1 hasta H16. La H5 y la H7 son las
que tienen patogenicidad en aves. Su función es reconocer receptores específicos en la membrana
celular del huésped, para el acople del virus y su penetración. Este proceso tiene la capacidad de
provocar daño.
Los anticuerpos que produce tienen efecto protector contra ese virus específico. Si el virus con que
una persona se infecta es un H5, solo se desarrolla anticuerpos contra esa hemaglutinina, o cenotipo
específico.
La neuraminidasa son 9 cenotipos. Su función es enzimática. Se replican intracelularmente y al salir
es capturado por los mismos receptores de membrana. La neuraminidasa ayida a las nuevas
partículas virales a liberarse. Es fundamental para la diseminación del virus por vía aérea.
Cuando los virus se recombinan, existen muchas posibilidades de crearse diferentes cepas, ya que
se combinan las H con las N:
H1 con N1, N2, N3, N4, N5, N6, N7, N8, y N9
H2 con N1, N2, N3, N4, N5, N6, N7, N8, y N9
Etc.
Esto genera una alta variabilidad genética.
El virus se pega por medio de
la hemaglutinina, entra a la
célula por el fagolisosoma. Se
libera el ácido nucleico, se
mete al núcleo, se replica. Se
da la síntesis en el aparato de
Golgi formando la nueva
partícula viral, y cuando sale se
lleva parte de la membrana.
Hay mutaciones gracias a las alteraciones graduales y las alteraciones abruptas. Una alteración
gradual es una mutación puntual a nivel del ácido nucleico. Difiere en menos de un 1% del virus
circulante anterior. La alteración abrupta es el resultado del intercambio de grandes segmentos del
genoma viral de diferentes virus (dos virus se unen dentro de un animal y se intercambian material
genético). En este último caso todas las espículas son diferentes, porque son un nuevo
recombinantes.
Inicio de una cepa pandémica:
Los patos tienen sus virus aviares. Todas las aves tienen virus influenza, que tienen la alta posibilidad
de infectar aves domésticas. Gracias a la migración de aves, se da que los virus del norte o del sur
que pasan por nuestro país infecten aves de corral. Luego se puede generar un recombinante entre
los virus de esas aves que migran, como los de los patos, y los virus de las aves de corral. Este nuevo
virus se adapta a las aves de corral, y tiene capacidad para infectar directamente al ser humano, a
esto se le llama transmisión directa.
La hemaglutinina y la neuraminidasa tienen afinidad por el ácido siálico, que tiene la función de
cemento entre las células. Este puede ser diferente entre las especies, y no permite que se dé el
acoplamiento por receptor, y no se da la infección. Pero si el ácido siálico es el mismo o es muy
parecido sí se da la infección, y se puede generar la epidemia.
En 1918 el virus aviar infectó un cerdo, se produce la recombinación genética y se infectó al ser
humando, dándose posteriormente la diseminación. Entre mayor sea el número de hebras que se
intercambian, así va a ser la variabilidad fenotípica de la nueva cepa recombinante que circula.
NOMENCLATURA
El primer nombre corresponde al tipo de virus, que es de acuerdo al ácido nucleico que contenga
(A, B o C). El segundo nombre corresponde al sitio donde fue aislado por primera vez. El tercer dato
corresponde al número de cepa, el cuarto dato corresponde al año en que fue aislado, y finalmente
el subtipo de virus.
Ejemplo de Costa Rica: A/pato/Costa Rica/2015/ (H3N5)
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Tipo antigénico núcleo cáspide A B C
Fue hallada en Costa Rica por primera vez, en mayo del 2015.
Era la primera cepa (no se pone)
INFLUENZA ESTACIONAL
Sintomatología
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- El periodo de incubación es corto: 1-2días
- Inicio súbito: el paciente puede indicar en qué
momento empezó a sentirse mal.
- Síntomas sistémico predominan al inicio:
o Sensación de fiebre
o Escalofríos con temblor
o Cefalea, mialgias, malestar, inapetencia, debilidad y
fatiga
o Postración en casos más severos
- Los niños refieren dolor en pantorrillas
Dolor al movilizar los ojos hacia los lados
Lagrimeo y ardor en ojos
Duración de los síntomas: 3 – 8 días
INFLUENZA A NO COMPLICADA
Síntomas:
-
Respiratorios: tos seca, rinorrea, ronquera, dolor de garganta, resequedad en la garganta
que se puede presentar tardíamente.
En ancianos suele presentarse solo fiebre, decaimiento y confusión
Síntomas iniciales
Frecuencia
Fiebre > 37,7°
68%
Sensación de fiebre
90%
Tos
93%
Congestión nasal
91%
Debilidad
94%
Pérdida de apetito
92%
Dolor de garganta
84%
Cefalea
91%
Mialgias
94%
La severidad de los síntomas puede variar desde un cuadro respiratorio sin fiebre, similar al resfriado
común, a un cuadro sistémico severo con postración, especialmente en los pacientes de edad
avanzada.
En el siguiente gráfico se puede observar el cuadro clínico de un paciente desde que inicia. Se
pbserva cómo aumenta su temperatura los primeros dos días, luego desciende. En su fase inicial se
presenta irritación de los ojos, dolor de garganta, tos, dolor en el pecho. La tos y la irritación siguen,
los demás síntomas van disminuyendo.
CUADRO POST FIEBRE
Progresión: aumento de la tos, ardor, dolor subesternal
Fatiga post-viral hasta 2 semanas.
EXCRESIÓN DEL VIRUS
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Adultos: 24 horas antes del inicio de los síntomas, y puede durar hasta 7 días. Esto es
importante desde el punto de vista epidemiológico.
Niños: pueden excretar el virus hasta por 10 días
Pacientes inmunosuprimidos: pueden excretar el virus por semanas o meses
OTROS TIPOS DE INFLUENZA
Influenza B: su cuadro clínico es parecido al de la influenza A, pero mucho más leve. Se asocia al
síndrome de Reye.
Influenza C: se ha asociado a un cuadro similar al resfriado común.
COMPLICACIONES
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Respiratorias:
- Neumonía viral por influenza
- Neumonía bacteriana secundaria.
- Neumonía mixta: viral-bacteriana
El virus entra en un organismo y lo primero que hace es replicarse y liberarse. A continuación lisan
la célula, destruyendo la mucosa y la capa externa de los epitelios. Esto significa que eliminaron la
primera barrera, quedando expuesta a las bacterias en el medio.
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- Croup, bronquitis aguda, exacerbación de EPOC, Asma bronquial y falla cardiaca.
No respiratorias:
- Síndrome de Reye
- Cuadros musculares, ocurren principalmente en la B y en niños que en niñas,
aumenta la CPK (creatin fosfokinasa)
- Miocarditis/pericarditis
- Síndrome de Guillain Barré
- Mielitis transversa
- Encefalitis
- Síndrome de shock tóxico
Neumonía viral por influenza
- Progresión rápida con fiebre, tos, disnea y cianosis
- En casos severos estertores
- Afección bilateral de los pulmones, sin consolidación (SDRA)
- Títulos altos del virus en las secreciones y tejidos pulmonares
- Alta mortalidad
NEUMONÍA VIRAL PRIMARIA POR INFLUENZA:
Mayor predisposición en mujeres embarazadas, pacientes con estenosis mitral, enfermedad
pulmonar crónica.
Patología de la neumonía viral por influenza
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Traqueitis, bronquitis y extensión a bronquiolitis
Edema alveolar con PMN
y células
mononucleares
Hiperemia capilar y hemorragias alveolares
Tormenta citoquinas
Causa de muerte por asfixia
TAC de neumonía viral por influenza
Se dio en los soldados de 1918, una tormenta de citoquinas, que produce edema y sangrado a nivel
pulmonar.
NEUMONÍA BACTERIANA SECUNDARIA
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Más común en ancianos o pacientes con enfermedades
cardiacas, pulmonares o metabólicas
Se presenta 4-14 días después del cuadro típico de influenza
Recrudescencia de la fiebre y cuadro típico de neumonía
bacteriana
Tos con esputo purulento, signos de consolidación en el
examen físico y la radiografía de tórax
Etiología: streptococcus pneumoniae, staphylococcus aereus,
haemophylus inflienzae, klebsiella sp
NEUMONÍA MIXTA (VIRAL-BACTERIANA)
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Neumonía bacteriana secundaria
La presentación clínica es mixta
Más frecuente en pacientes con Enfermedad pulmonar y cardiaca crónica
Algunos pacientes presentan una resolución lenta, otros mejoría y recrudescencia de su
cuadro pulmonar.
OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES
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Rinofaringitis aguda (resfriado común)
Virus sincitial respiratorio
Virus parainfluenza
Enfermedad tipo influenza
INFLUENZA VIRAL H5N1 (INFLUENZA AVIAR)
EXPOSICIÓN INFLUENZA AVIARIA
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Aves de corral infectadas, particularmente contracto con secreciones respiratorias
Por aves silvestres o domésticas
Las heces que se utilizan como abono, están potencialmente infectadas
Superficies donde han estado las aves, son sitios potencialmente infectados
Carne o huevos crudos o mal cocidos de aves infectadas
Vehículos, equipos, ropas y zapatos en sitios afectados como granjas con brotes de influenza
aviaria
Espacios contaminados como graneros, gallineros, áreas cercanas a los extractores
Lagos, lagunas contaminados o con aves muertas
Contacto cercano (menos de 1 m) de casos humanos
EXPOSICIONES LOCALES
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Peleas de gallos
Personas que trabajan desplumando gallinas
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Niños que tienen pollitos
Ingesta de platos a base de sangre de pato
Ciertas prácticas de cacería
Los casos que se dieron en el 2009 tenían un periodo de incubación de 2-8 días, afectaron a
población principalmente joven (10-20 años).
Sintomatología: fiebre alta, producción de esputo, mialgias, cefalea, rinorrea, dolor de garganta,
diarrea, dolor abdominal, vómitos, epistaxis, dolor pleurítico, conjuntivitis.
EXAMENES DE LABORATORIO
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Leucopenia: linfopenia
Trombocitopenia
Elevación de las transaminasas
Hiperglicemia: asociado al uso de corticoesteroides
Prolongación de los tiempos de coagulación
Disfunción renal
CASO CLÍNICO: paciente que ingresa con 8 días de fiebre, síntomas respiratorios. Al ingreso tenía un
conteo de 2400 leucos, 5% linfocitos y 127000 plaquetas. En el cultivo nasal encontraron una
infección por una H5. Paciente fallece a las 48 horas a pesar de que le dieron Tamiflu.
Placa al ingreso (arriba a la izquierda) con 8 días de evolución, a las 6 horas (arriba a la derecha), a
las 24 horas (abajo izquierda) y a las 48 horas (abajo derecha)
El siguiente cuadro es muy importante dijo el dr:
Cuando se empezó a hablar de la H5N1 se empezaron a tomar medidas que venían de la OPS-OMS
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PERIODO INTEREPIDEMICO: Ocurre entre dos probables epidemias. Hay dos grados:
GRADO 1: Riesgo bajo de casos humanos
NUEVOS VIRUS EN ANIMALES –NO VIRUS NUEVOS EN HUMANOS:
GRADO2: Mayor riesgo de casos humanos, porque puede brincar de los animales a
los humanos
ALERTA DE PANDEMIA:
GRADO 3: No hay transmisión de humanos a humanos o es muy limitada. Ya
empiezan a darse casos.
NUEVO VIRUS OCASIONA CASOS EN HUMANOS
GRADO 4: evidencia de incremento de la transmisión de humano a humano.
En esa epidemia, se llegó desde México hasta Costa Rica. Llegaron asiáticos a California, se
infectaron los de California, y comenzaron a entrar a México. El cordón de pobreza de México son
12 millones de indigentes.
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GRADO 5: Evidencia de transmisión significativa de humano a humano
PANDEMIA
GRADO 6: Transmisión de humano a humano es eficiente y sostenida.
Receptores: los humanos tenemos los α2-6 para la H1N1.
Cuando hay una epidemia empiezan a morirse los animales, o los sacrifican.
MEDIDAS A TOMAR
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Preparación de los servicios de salud
- Planes de atención
- Preparación de personal
- Instauración delos equipos de respuesta rápida
- Insumos (equipos de protección personal)
Medidas farmacológicas
- Antivirales
- Vacunas
- Vacunar al personal
Medidas no farmacológicas
- Aislamiento social
MEDICAMENTOS DISPONIBLES: son inhibidores de la neuraminidasa
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Oseltamivir (conocido como Tamiflu®): antiviral para la contención de una pandemia.
Zanamivir (Relenza ®)
Son efectivos contra el H5N1 y otros virus de influenza aviar.
VACUNA CONTRA LA INFLUENZA
Existen varios tipos de vacuna contra la influenza:
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Con virus inactivados
Con virus fraccionados
Con vivos atenuados
La cepa vacuna la recomienda la OMS en febrero/marzo de cada año, para el hemisferio norte.
Usualmente son trivalentes y llevan antígenos de por lo menos tres cepas virales, tratando de cubrir
la probable cepa que vaya a estar circulando. Esto nunca es exacto, porque puede que salga la
vacuna y circule otra cepa. Siempre se trata de meter una de la influenza B o C.
Se debe aplicar anualmente debido a los cambios puntuales en las cepas virales (mutaciones
pequeñas).
Indicaciones:
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A partir de los 6 meses
6m a 3a: dosis pediátrica
Mayor a 3 años: dosis de adulto
Aquí en Costa Rica se aplica a niños menores de 6 años, funcionarios y todos los adultos
mayores y embarazados. Con las embarazadas se debe tener mucho cuidado, o pretenda
llegar embarazada en los próximos 5 días.
Reacciones adversas:
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Dolor, eritema, tumefacción en el sitio de la aplicación
Síntomas sistémicos :fiebre
Contraindicaciones:
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Personas alérgicas al huevo o timerosal
Enfermedad febril moderada o severa
Niveles de anticuerpos: a los 7-14 días ya hay anticuerpos en cantidades suficientes.
PRODUCCIÓN DE UNA VACUNA PANDÉMICA
El desarrollo de una vacuna desde el momento en que se logra aislar la cepa circulante lleva 1-2
meses. La fabricación de lotes y la prueba de vacuna lleva otros 2 meses, y la producción a gran
escala lleva otros dos meses.
Eso quiere decir que si la cepa está circulando en enero-febrero, se puede vacunar hasta julioagosto. Las vacunas pueden ser por aerosoles o por vía sanguínea. Para eso se requieren recursos,
para hacer llegar a la población. Se debe considerar también la disponibilidad de vacunas.
El virus entero es más inmunogénico y hace reaccionar el sistema inmune más que las fracciones.