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Sangrado Digestivo Alto y Bajo
Más o menos 120 de cada 100.000 pacientes por año son internados en el servicio de
gastroenterología o cirugía general en el mundo por sangrado digestivo. Esto corresponde al 1-2%
de todos los ingresos hospitalarios. La gran mayoría de los pacientes son de edad avanzada,
tabaquista, consumidores crónicos de AINES, hombres. La mortalidad es de un 5-10% y aumenta
con las repeticiones de los casos.
Es un síntoma, no es una enfermedad. La gran mayoría, 75-85% son sangrados altos y del 15-25%
corresponde a sangrados bajos. Puede también ser de intestino delgado pero estos son muy raros,
aproximadamente un 5% de los pacientes.
Se dice que un sangrado digestivo es alto si se da por arriba del ligamento de Treitz y bajo si se
presenta por debajo del mismo.
Hallazgos físicos el sangrado digestivo alto.
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Manifestaciones tempranas
o Taquicardia
o Criodiaforesis
o Sensación de mareo
o Debilidad
o Palidez
Manifestaciones tardías
o Hipotensión arterial
o Confusión
o Síntomas de hipovolemia como oliguria
o Hematemesis
o Heces melénicas (se necesitan 25-50cc de sangre para tener melena)
o Puede tener hematoquecia si el sangrado es masivo o hay aumento de peristalsis.
Manejo: Que hacer si el paciente llega taquicárdico, diaforético, dice que tuvo hematemesis,
melena de 3 días de evolución?
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ABC y estabilizar
Se lleva al paciente a sala de shock, se acuesta, se le toman signos, se toma una vía
periférica, se le pasa 1L de SF a chorro.
Hacer historia clínica cuando el paciente se estabiliza.
Exámenes de laboratorio. Si la Hb está en 7g/dL entonces hay que transfundir al paciente
con 2 unidades y eso le sube aproximadamente 2g/dL.
Luego se le hace una gastroscopia. Para localizar el sitio de sangrado y diagnosticar la causa
No se hace lavado gástrico porque por la presión del lavado se podría desprender un
coagulo el cual es la forma en que el cuerpo responde para detener el sangrado y si se hace
un lavado se podría empeorar el cuadro.
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Lo más importante es estabilizar al paciente. Si el paciente está en shock, no responde a
volumen, Hb en 5g/dL y sigue hipotenso, intubado, sigue sangrado lo que hay que hacer es
llevarlo a sala.
Causas de sangrado digestivo alto
Esofágicas
 Varices, es la principal causa.
 Esofagitis
 Esófago de barret
 Tumores
Hemorragia variceal
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Incidencia de 11 casos por cada 100000 al año.
Pueden ser varices de estómago o de esófago
o Personas con hipertensión portal, principalmente cirróticos.
o Aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis desarrollan varices
esofágicas.
El 30% de estos pacientes con varices sangran a los 2 años del diagnóstico inicial.
Factores de riesgo
o Cirrosis avanzada (Childs B o C)
o Varices grandes, tienen una pared vascular mucho más delgada.
o Presión portal mayor a 12mmHg (aquí no se mide la presión de la vena porta)
Diagnóstico
o Historia clínica y estigmas en examen físico.
 Angiomata aracnoide
 Eritema Palmar
 Atrofia testicular
 Ascitis
o Endoscopia: se ven las varices en estomago o esófago
Manejo
o Por endoscopia se trata con ligaduras, con escleroterapia.
 Escleroterapia: inyectar medios esclerosantes en la varice para que se
atrofia y se necrose.
 Ligaduras: se liga la base de la varice y ligar su base con el fin de que se
necrose.
 Riesgos:
 Perforación esofágica ya sea inmediata por la punción o la necrosis
que se produce con la escleroterapia o por la ligadura.
 Estenosis esofágica cuando se liga más de 3 paquetes en un solo
intento, por fibrosis.
o Si no hay endoscopista se utiliza una sonda de Sengtaken-Blakemore, que tiene un
balón que comprime, vía nasal, con un balón gástrico y uno esofágico. Se lleva la
o
o
o
o
sonda hasta el estómago,
se infla el balón gástrico,
tracciona para tratar de
comprimir ese balón y las
varices gástricas. Luego se
infla el balón esofágico
para comprimir las varices
esofágicas. No puede
dejarse por más de 48
horas porque produce
necrosis. Son soluciones
temporales.
Drogas que disminuya la presión portal para disminuir sangrado.
Taponamiento
Pacientes que salgan a repetición se puede hacer shunt anatómicos o quirúrgicos.
Se hace una desviación de flujo portal hacia un sistema más central como la vena
cava. Se hace una sección de la vena porta y conectarla con la vena cava inferior.
Esto lo que hace es “brincarse” el hígado y esto va a disminuir toda la presión del
eje espleno-portal y la presión de todas las varices disminuye y baja la posibilidad
de volver a sangrar.
Las terapias farmacológicas se ha demostrado que tienen muy buena eficacia para
el control del sangrado e hipersangrado de estos pacientes y la cirugía está
reservada básicamente para los pacientes que no responden a la terapia
farmacológica. Por ejemplo se utiliza la vasopresina para disminuir la presión del eje
espleno-portal, beta bloqueadores como propranolol que se utiliza en el manejo
crónico de los cirróticos para disminuir la presión del eje espleno-portal.
TIPS
Es mínimamente invasivo. Es un shunt esplenoportal percutáneo. De forma transyugular se
llega a la vena cava suprahepática media, entra
por el atrio derecho y llega y ubicar la
suprahepática media o hasta la izquierda,
perfora la pared de la vena, la conecta con la
rama derecha o izquierda de la vena porta, e
introduce un stent. Esto hace que la sangre pase
directamente a la cava suprahepática,
disminuyendo la presión portal y por ende la
presión de las várices esofágicas, disminuyendo
el sangrado.
Al disminuir la presión portal, el sangrado cede. Tiene alto riesgo de complicaciones metabólicas en
el paciente: encefalopatía (40%), sangrado intraabdominal y a largo plazo, en pacientes no
candidatos a trasplante, el stent puede trombosarse y volver con el problema.
Esta técnica se prefiere utilizar en pacientes que esperan por un trasplante hepático. Aquí en CR no
se hacen TIPS, solo los shunts mas invasivos.
Causas Gastroduodenales de sangrado digestivo alto
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Enfermedad Péptica Ulcerosa, es la más frecuente en pacientes mayores, tabaquistas,
tomadores crónicos de AINES
Gastropatía Portal Hipertensiva
Laceración de Mallory-Weiss
Tumores
Ulcera de Dieulafoy: es una ulcera con vaso visible.
Malformaciones arteriovenosas
Úlcera péptica
Incidencia de 50 cada 100.000 habitantes al año. La más frecuente es la úlcera duodenal, lo que
produce sangrado es la erosión de la arteria gastroduodenal. Es cuatro veces más común que la
úlcera gástrica.
En Costa Rica, toda úlcera debe considerarse un cáncer, hasta no demostrarse lo contrario. Si las
biopsias son negativas, se toman biopsia en 2 meses para descartar cáncer.
Dentro de las causas establecidas, están:
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Helicobacter pylori
Ingesta AINES
Tumores como los gastrinomas
Factores de riesgo:
-Esteroides
-Alcohol
-Edad avanzada por algún grado de isquemia.
La gran mayoría resuelven de forma espontánea (hasta un 80%). Hacen el sangrado, hacen
hematemesis, y al hacer la gastroscopía la úlcera ya ha parado. El 30% re-sangra; con una mortalidad
del 10%.
Diagnóstico
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Historia clínica y examen físico adecuado.
Endoscopia
Las ulceras pépticas son más frecuentes en el antro. Si hay ulceras muy alta se debe
sospechar de otras patologías como cáncer.
Tratamiento
En caso de sangrado agudo no hay nada para para el sangrado, no existe ninguna droga. Lo que se
hace es terapia endoscópica. Y se les deja terapia antiácida potente por 48-72 horas. La cirugía solo
lo necesita alrededor del 1%.
Aproximadamente el 90% de los pacientes mejoran con la terapia endoscópica. Un 10% resangran
y la terapia endoscópica se puede volver a utilizar en estos pacientes. Solo aproximadamente el 1%
se complican como por ejemplo con una perforación gástrica o un nuevo sangrado y hasta
broncoaspiración
El tacto rectal es algo que no puede faltar. Con la historia vamos a hacer una gastroscopía de
emergencia, para localizar la lesión y ver si está sangrando la úlcera.
Cuando se ve, por fluroscopía, la base de la úlcera, uno puede determinar el riesgo de resangrado
de los pacientes:
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Si tiene un sangrado activo, estos pacientes tienen una posibilidad de 55% de resangrar.
Si tiene un vaso visible pero sin sangrado, llega al 45 a 50% de posibilidades de resangrar, estos
pacientes que tienen quedarse internados en el hospital, bajo vigilancia estricta.
Con un coagulo adherido resangran hasta un 20% de los pacientes.
Si la base es limpia el porcentaje de resangrado alcanza el 2%. Determina pronóstico; el riesgo
es de resangrado en las primeras 48 horas. Esta es la clasificación de Forrest.
Para prevenir el resangrado hay que erradicar el Helicobacter pylori, suspender AINES en caso de
que el paciente lo utilice y además dar terapia antiácido.
¿En qué casos se debe operar al paciente?
Si la úlcera péptica es refractaria a la terapia endoscópica (2 o más resangrados), sangrados de difícil
control, más de 2 bolsas de GRE en las últimas 24 horas; entonces el paciente puede ser llevado a
sala de operaciones.
En sala, si se tiene una úlcera duodenal, se puede hacer una duodenotomía. Guiado por endoscopía,
en Sala, se sutura la úlcera, para intentar ligar el vaso. Si es una úlcera gástrica puede resecar la
úlcera.
Ya no se hace la vagotomía porque hay medicamentos supresores de ácido. Solo se hace ya sea
suturar el vaso o bien la gastrectomía. Y se le deja un medicamento supresor de ácido. Menos del
10% de los pacientes deben llevarse a SOP. De acuerdo a la agresividad del procedimiento
quirúrgico, así van a aumentar las complicaciones y la mortalidad de los procedimientos,
disminuyendo el riesgo de los sangrados.
Causas Colónicas
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Divertículos, más frecuente
Malformaciones arteriovenosas
Tumores
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
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Colitis Isquémica
Hemorroides
Diverticulosis:
La enfermedad diverticular tiene una incidencia de 8-10 por cada 100.00 habitantes, con una
frecuencia de sangrado de 5-10% de todos los pacientes con diverticulosis.
Los factores de riesgo:
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Edad avanzada
Ser hombre
Uso de AINES, especialmente aspirina.
La gran mayoría de los sangrados diverticulares ceden espontáneamente (80%), aunque tienden a
recurrir (40-50% de los casos) en los primeros 2 a 4 años. Entre más sangre se transfunda mayor es
el riesgo de muerte de estos pacientes.
Los divertículos sangran porque es una erosión de la base del divertículo, donde penetran los vasos.
Recordar que no es la inflamación lo que hace que sangren (El paciente puede no tener diverticulitis,
pero si tener sangrado), es simplemente la erosión por el crecimiento del divertículo. Algunas veces
puede ser trauma, y lo que pasa es que se rompen los vasos rectos de la arteria marginal del colon.
Para diagnosticar diverticulosis se debe historiar al paciente, hacer un buen examen físico, hacer
una colonoscopia (si el paciente lo requiere, si no tiene afectación hemodinámica se puede hacer la
colonoscopía que no sea de emergencia, para preparar al paciente adecuadamente, y disminuir la
cantidad de materia fecal en el colon).
En el algoritmo tenemos: Primero la colonoscopía. Si
la colonoscopía es negativa y cesa el sangrado,
entonces observamos al paciente, los dejamos 24-48
horas en el hospital, vigilando que no haya
resangrado. Si el sangrado persiste, probamos los GR
marcados (GRM), para localizar el sitio de sangrado.
Si el Scan con GRM es negativo, entonces se observa
al paciente, y si es positivo se hace una angiografía
para localizar la arteria que está sangrando y realizar
la terapia adecuada, endoscópica o quirúrgica.
Los GRM detectan sangrados de 0.05 a 0.01cc/min,
con una sensibilidad del 60%, con una pobre
localización porque lo que se ve es el sangrado pero
después en sala es difícil saber dónde está el
sangrado. La angiografía detecta sangrados con 1 a 1.5cc/min; con una baja sensibilidad pero
logrando una localización bastante precisa.
Los divertículos que más frecuentemente sangran son los del lado derecho, los del lado izquierdo
con más frecuencia se inflaman.
En la terapia de la enfermedad/sangrado diverticular, la colonoscopía nos puede ayudar. El colon
tiene una pared delgada, con más riesgo de perforación a necrosis. La cirugía está reservada para
pacientes donde ni la endoscopía ni la terapia radiológica solucionan el sangrado del paciente.
La endoscopía controla alrededor del 90% de los pacientes, con una morbilidad de 0 a 20%. Se
inyecta o se ponen clips en el área del sangrado.
La terapia angiográfica presenta un control de 60-90% con un alto riesgo de isquemia de una porción
del colon. Si va a entrar a ciegas en un paciente, se hace una colectomía derecha. Si el sangrado no
viene de ahí, el paciente termina con una colectomía total.
La mortalidad operatoria es de aproximadamente 5% y aumenta si la cirugía es de emergencia.
Una resección segmentaria “ciega” (derecha) tiene un riesgo de resangrado del 30%, mientras que
si se sabe dónde sangra el riesgo es menor (6%).
Causas de Intestino delgado
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Malformaciones arteriovenosas, más frecuente.
Tumores
Divertículo Meckel
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Malformaciones arteriovenosas (DEL AÑO PASADO, ESTE AÑO NO LO MENCIONÓ)
Las AVM son malformaciones o conglomerados de arteriolas y vénulas, submucosas, que se rompen
y sangran. Se cree que sangran por una distención del conglomerado, y sangran.
Los factores de riesgo son:
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Insuficiencia renal crónica,
enfermedad colágena vascular,
estenosis aórtica.
La gran mayoría que se presentan en adultos mayores se encuentran localizadas en colon derecho,
mientras que en jóvenes son difusas, localizadas en intestino delgado. Puede ser diseminada por
causas hereditarias.
En la endoscopía vemos lesiones aplanadas que pueden estar sangrando o no. Al intestino delgado
es difícil llegar por vía gastroscópica, las sondas no son lo suficientemente largas. A veces, en casos
de emergencia, se les puede meter un colonoscopio, más largo y grueso, por vía oral, que permite
llegar por lo menos a la porción más proximal del yeyuno. Otros estudios como la cámara
endoscópica, que es una cápsula que tiene una cámara y va tomando fotografías de todo el TGI, y
después estas fotografías son vistas en una computadora y se determina el sitio de sangrado.
También se puede utilizar los GRM o la angiografía, que igual tienen la misma sensibilidad y
capacidad de localizar el sitio.
Tratamiento:
Ablación de estas lesiones, con argón o láser. Por dicha los equipos endoscópicos ya cuentan con
esas terapias de coagulación. Incluso el cauterio bipolar. La angiografía permite embolizar las
arterias sangrantes.
Una vez que estos pacientes vuelven a sangrar, se lleva a SOP y se hace una resección segmentaria
del intestino, o ligar las arterias que sangran cuando se abre el intestino.
EL control inicial del PO e excelente, la morbilidad es mínima, pero el sangrado es recurrente por
ser pacientes jóvenes y lesiones difusos.
Origen oscuro de sangrados
De origen oscuro: leiomioma, metástasis, fístulas, Dieulafoy, páncreas aberrante.
Hepatocarcinoma: Tumores hepáticos erosionan la vía biliar, generando fístulas arteriobiliares que
producen sangrados en vía biliar, que puede generar melena, y uno no encuentra el sitio de
sangrado, hasta que se le hace un US y detectan el cáncer de hígado.
Conclusiones
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El sangrado digestivo alto y bajo es una emergencia quirúrgica.
Puede ser por multiples causas por lo tanto hay que identificar la causa para poder tratar al
paciente.
Lo primero que se debe hacer es estabilizar el paciente, verificar que esté controlado e
identificar el sitio de sangrado y realizar la terapia adecuada para el tipo de patología y si no
operar al paciente.
La mayoría de los métodos no quirúrgicos pueden controlar la mayoría de sangrados sin
ningún problema, la posibilidad de re sangrado es mínima con las nuevas terapias
endoscópicas y si sangra se puede realizar nuevas terapias endoscópicas y el abordaje
quirúrgico es necesario para pacientes con sitios de sangrado inaccesible
endoscópicamente como los sangrados del intestino delgado donde el endoscopio no llega
o pacientes con sangrado que recurre.