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Galactorrea. Sus causas
Dra. Msc. Francisca Cruz Sánchez
Especialista de ler. y 2do grado en Pediatría
Profesora Auxiliar de Pediatría
Hosp. Pediátrico Docente J.M Márquez
La Habana Cuba
Dra. Claudia Hernández Cruz
Especialista de ler. Grado en Medicina General Integral
Especialista de ler. Grado en Oftalmología
Policlinico Comunitario Baracoa.
La Habana. Cuba
Palabras claves: prolactina, galactorrea, microadenomas, hipófisis, adolescentes,
amenorrea……………
La secreción de leche durante el embarazo, posparto y recién nacido puede considerarse como
una galactorrea fisiológica. Es normal secretar leche después de un aborto espontáneo pero en
cualquier mujer nulípara o multípara cuando han transcurrido más de 6 meses después del
último embarazo o suprimida la lactancia debe evaluarse la presencia de secreción láctea.
La galactorrea se refiere a la secreción mamaria de un líquido lechoso, que no es fisiológico, no
relacionado en forma inmediata con el embarazo. En ocasiones es persistente y abundante;
generalmente es blanca o de un color claro, pero puede ser amarilla o incluso verde. Puede ser
unilateral o bilateral, intermitente o persistente, escasa o abundante (la cantidad de la secreción
no es un criterio importante), espontánea o presentarse sólo por la manipulación de la mama.
Se observa con más frecuencia en el sexo femenino, que en el masculino.
En enfermedades propias de la mama la galactorrea es muy poco frecuente. Cuando aparece
asociada a amenorrea secundaria o primaria, el diagnóstico de hiperprolactinemia es muy
probable y la posibilidad de un tumor hipofisario es mayor que si aparecieran estos síntomas
aislados.
Etiopatogenia.
Alrededor de la mitad de las pacientes con galactorrea no se precisa la causa (idiopática), el
diagnóstico debe hacerse por exclusión. El 16% de los casos idiopáticos desarrollan un
prolactinoma durante su seguimiento.
El mecanismo esencial de la galactorrea es el aumento de la prolactina, hormona originada en
la hipófisis que estimula la producción de leche. . Hay galactorreas hiperprolactinémicas y
normoprolactínicas, así como también puede haber hiperprolactinemias sin galactorrea.

El aumento de estrógenos puede llevar a secreción de leche a través de la
supresión hipotalámica causando inhibición de la dopamina y aumento de la
prolactina hipofisiaria por acción directa sobre los lactotropos. Es raro que
ocurra con los anticonceptivos orales de microdosis.

La succión prolongada e intensa puede liberar prolactina a través de la
inhibición de la dopamina. Algo similar sucede con estímulos dolorosos sobre
la región costal.

El estrés puede inhibir la dopamina, induciendo la secreción de prolactina y
galactorrea. Se ha visto una relación temporal con la iniciación de la
galactorrea en casos de trauma, procedimientos quirúrgicos y anestesia.

Lesiones hipotalámicas y del tallo o compresión del mismo inducen el aumento
en la secreción de prolactina.

La hiperprolactinemia puede ser secundaria a la secreción por parte de
tumores hipofisiarios que funcionan en forma independiente de la dopamina. La
hiperprolactinemia puede deberse a un tumor hipofisario que contenga células
bipotenciales que secreten GH y prolactina o de dos adenomas distintos que
produzcan varias hormonas. Puede aparecer también como consecuencia de
una lesión del tallo hipofisario que resulte en un aporte insuficiente de
dopamina. Puede observarse también hiperprolactinemia cuando existe un
aumento de la secreción de GHRH hipotálamica como se observa en pacientes
con secreción ectópica de GHRH. La inyección de esta hormona también eleva
la prolactina.

La secreción de prolactina puede provenir de fuentes no hipofisiarias, como
tumores pulmonares y renales e incluso los miomas uterinos.

La causa más frecuente de galactorrea es la originada por medicamentos.
Se dividen en dos grandes grupos: los que actúan sobre el hipotálamo
alterando el metabolismo de la dopamina y las que actúan directamente sobre
la hipófisis. Estas últimas son las más potentes y su mecanismo de acción es
como antagonistas de la dopamina, desplazándola de su receptor en la célula
lactotropa.
1. Mecanismo desconocido o mixto: anticonceptivos orales , antidepresivos
tricíclicos ( Imipramina, amitriptilina ), derivados de la papaverina.
2. Inhibibidores de la liberación de dopamina: codeína, heroína, morfina
3. Bloqueo de la fijación al receptor de dopamina: fenotiacinas, butirofenonas,
benzodiazepinas, olanzapina, metoclopramida, domperidona, sulpiride,
4. Inhibidores de la recaptación de serotonina : Tioxantenos, Paroxetina,
Fluoxetina, sertralina, citalopram
5.
Depleción de la dopamina : Reserpina
6. Interferencia con la síntesis de dopamina : Metildopa
7. Bloqueo de la fijación al receptor H2 (receptores de histamina) : Cimetidina,
famotidina, Ranitidina,lanzoprazol,Difenhidramina
8. Bloqueadores del canal del calcio: Verapamilo
9. Otras drogas: Anestésicos, cisapride, danazol, dihidroergotamina,
sumatriptán, isoniacida, octeótrido, rimantidina,
ácido valproico,Anfetaminas.

La causa patológica más común de la galactorrea con hiperprolactinemia
es un tumor hipofisario, (prolactinoma), adenoma hipofisario productor
de prolactina. La causa tumoral aparece con mucha frecuencia, lo cual se
trata de explicar por un aumento de los estrógenos en la adolescencia, así
como la influencia de opiáceos endógenos, sustancias "TRH-similes", péptido
intestinal vasoactivo (VIP), histamina, sustancia P, neurotensina y bombesina,
que están involucrados en la génesis de estos adenomas en la edad infantojuvenil. No todas las pacientes con hiperprolactinemia presentan galactorrea; la
incidencia reportada es cercana al 33%. La aparición de galactorrea sin
hiperprolactinemia puede ser debido al aumento episódico de la prolactina
relacionado con el sueño o por la presencia de prolactina bioactiva que no sea
titulable en el radioinmunoanálisis.

El estímulo mecánico de la mama, mastitis, traumatismos, quemaduras, cirugía
torácica ,reflujo gastroesofágico y el herpes zóster del tórax, (desencadenan un
mecanismo irritativo nervioso reflejo, que asciende por los nervios torácicos,
afecta la liberación de los factores que regulan la prolactina

Ansiedad, depresión severa, estrés, anestesia general, hipoglicemia, carreras
extenuantes (maratón).

En el hipotiroidismo primario y algunas enfermedades suprarrenales, la
galactorrea se debe a un aumento de factores liberadores de prolactina,
mientras que en la cirrosis hepática y la insuficiencia renal crónica hay un
aumento de su actividad.

Síndrome de silla turca vacía

Entre las causas más raras de galactorrea se encuentran: procesos
infiltrativos, infecciones(tuberculosis), lesiones por irradiación o vasculares,
(dañan el hipotálamo e impiden que la dopamina se forme o llegue a la
hipófisis.) y otros como son : ovario poliquístico, carcinoma suprarrenal
feminizante, lesión medular, adenomas cromófobos, producción ectópica de
PRL o HPL, mola hidatiforme, coriocarcinoma, teratoma ovárico. tumores
renales (hipernefroma)y bronquiales(Carcinoma broncógeno) ,Histiocitosis,
sarcoidosis, esclerosis múltiple.
Evaluación Clinica
1. Es importante precisar la edad de comienzo, síntomas asociados y duración, pues cuanto
más prolongada es la galactorrea sin estar acompañada por otros signos clínicos, menor es
la posibilidad de que sea secundaria a una enfermedad orgánica. Por lo general la
galactorrea es bilateral, mientras que si es una excreción patológica suele ser unilateral.
2. Antecedentes patológicos personales y familiares:
a. Precisar antecedentes de embarazos, abortos recientes y actividad sexual. Puede
haber estimulación de la mama por las ropas, la succión, la automanipulación.
b. Uso de fármacos. Una gran variedad de fármacos puede estar asociada a la
galactorrea. Los anticonceptivos orales son la causa farmacológica más común de
galactorrea.
c. Interrogar sobre cirugía torácica reciente y enfermedades importantes como el
hipotiroidismo, la tirotoxicosis y la insuficiencia renal crónica.
d. Son importantes los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o neoplasia
endocrina múltiples de tipo 1, las cuales sugieren tumores hipofisarios.
3. Trastornos menstruales. (Amenorrea, primaria o secundaria). La amenorrea secundaria es
el trastorno menstrual más llamativo para el diagnóstico clínico, pero la algomenorrea, la
amenorrea primaria y la hiperpolimenorrea son otras manifestaciones El 20% de las
mujeres, con reglas normales y los niveles de prolactina en suero normal, tiene una
galactorrea aislada en algún momento de su vida
4. Los síntomas de más valor diagnóstico (amenorrea y galactorrea) están relacionados con
el trastorno hormonal, son las manifestaciones más importantes para sospechar una
hiperprolactinemia y pueden aparecer después de un embarazo o sin relación con éste.
5. El síndrome de tensión premenstrual
6. Cefalea: es un síntoma frecuente, es de diferente magnitud, y la severidad no está
relacionada necesariamente con el tamaño de la lesión. Generalmente los pacientes la
refieren como retrorbitaria de tipo frontal, penetrante, (es más frecuente cuando la causa de
la hiperprolactinemia es un prolactinoma, aunque puede ser expresión directa del estado
hiperprolactinémico sin que necesariamente exista un tumor hipofisario productor de PRL.
Si se observan síntomas asociados como son: cefaleas, trastornos visuales, intolerancia al
calor, convulsiones, trastornos del apetito, poliuria y polidipsia; estos síntomas indican un
trastorno hipofisario o hipotalámico.
7. Retraso puberal
8. Hirsutismo, acné. Los efectos androgénicos se observan en cerca de 40% de las pacientes
con aumento en la prolactina. No todas las mujeres desarrollan hirsutismo debido a que
hay una reducción relativa de la actividad de la 5a-reductasa.
9. Manifestaciones neurooftalmológicas. Alteraciones del campo visual (cuando aparecen
hacen sospechar la causa tumoral por extensión supraselar y compresión del quiasma
óptico).
10. La hiperprolactinemia puede acompañarse de una caída importante de los valores de
estrógenos en la primera fase del ciclo menstrual y puede conducir a osteoporosis. Es
posible que la hiperprolactinemia pueda inhibir la calcitonina; existe además una acción
directa sobre la movilización del calcio.
11.
La galactorrea puede ser un síntoma precoz de acromegalia, pero normalmente los signos
clínicos del exceso de GH existen antes de que se eleven los niveles de prolactina.
12.
El hipotiroidismo se acompaña de cansancio, intolerancia al frío y constipación.
13.
El nerviosismo, la inquietud, la mayor sudación, la intolerancia al calor y el adelgazamiento
con aumento del apetito sugieren tirotoxicosis.
14.
La osteopenia y la osteoporosis pueden asociarse con hiperprolactinemia en los niños y
adultos, como resultado de la inhibición estrogénica en las mujeres y trastornos de la
hidroxilación de la vitamina D en ambos sexos.
15.
Otros síntomas, que en ocasiones refieren las pacientes, son la dispareunia y disminución
de la libido o frigidez, infertilidad.
16.
Se han descrito algunos Síndromes relacionados con la galactorrea : Síndrome de ForbesHenneman-Griswold-Albright (asociación con tumores intraselares) , Síndrome Chiari y
Frommel (con antecedente de embarazo y persistencia inapropiada de la galactorrea),
Sindrome Argonz del Castillo, (en ausencia de embarazo previo) ,síndrome
de Nunes
(galactorrea psicógena sin hiperprolactinemia) . En todos la asociación de galactorrea
con amenorrea ha sido coincidente….
Examen físico:
Generalmente en las adolescentes la galactorrea es aislada. El 20 % de los microadenomas
hipofisarios son asintomáticos, por lo que el interrogatorio entrevista es de un valor
incalculable.

En el tórax, debe buscarse cualquier signo de irritación, infección o trauma. Buscar
nódulos o secreción por el pezón. Es importante determinar si la secreción está
limitada a un conducto y determinar su localización.

Una falla en el crecimiento puede indicar hipopituitarismo, hipotiroidismo o insuficiencia
renal crónica.

El gigantismo y la acromegalia hablan de tumor hipofisario; la bradicardia sugiere
hipotiroidismo y la taquicardia, tirotoxicosis.

La presencia de bocio, debilidad del pelo, piel seca, carotenemia y mixedema indica
hipotiroidismo Por el contrario, bocio, temblor de las manos y exoftalmos indica
tirotoxicosis

El hirsutismo y el acné pueden acompañar a la hiperfunción suprarrenal crónica con
hiperprolactinemia.

El compromiso visual generalmente se presenta como un defecto de campo visual
bitemporal por compresión central del quiasma óptico lo cual se reflejan precozmente
en los PEV, incluso antes de que aparezcan en la perimetría tanto cinética como
estática. La alteración más importante del campo visual son las hemianopsias
temporales. También puede encontrarse cuadrantanopsia temporal superior así como
reducciones concéntricas. Los estudios pericampimétricos y de los valores de latencia
y amplitud de los PEV-P, aporta una gran información acerca de la repercusión de
estas tumoraciones sobre la vía visual. La agudeza visual, el campo visual y los PEV-P
se encuentran afectados en los macroadenomas. La mayoría de los microadenomas
tienen un crecimiento limitado al interior de la silla turca, por lo que no muestran signos
de compresión de las vías visuales. En los macroadenomas es significativo una
amplitud disminuida (este test puede detectar el daño axonal subclínico del nervio
óptico), y la prolongación de la latencia del PEV-P (significa daño por desmielinización).
Se le atribuye mayor utilidad clínica a las modificaciones de la latencia, por tener una
menor variabilidad. En el fondo de ojo puede observarse papiledema si la lesión
tumoral es significativa. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden consultar por
diplopia debido al compromiso de los nervios oculomotores.
Complementarios:

Estudio de la secreción por el pezón, se examina con el microscopio para buscar
glóbulos de grasa o, puede teñirse para la detección de grasas en caso de dudas o
para precisar su naturaleza.

Test de embarazo (etapa postpuberal). La fracción beta de la gonadotrofina coriónica
sigue siendo positiva unas semanas después de finalizado el embarazo y puede usarse
para confirmar un embarazo reciente.

Debe determinarse los niveles de PRL (prolactina) plasmática, entre el tercer y quinto
día del ciclo menstrual, si este es regular o en cualquier momento, si presenta
amenorrea u oligomenorrea. Si en la primera determinación se obtienen cifras elevadas
debe repetirse y si se confirma nuevamente, se establece el diagnóstico de
hiperprolactinemia. Los niveles basales normales de prolactina en los niños son de 7,4
mas menos 0,3 ( 1 ng = 32,5 uU del estándar 75-505 de la OMS.). Cuando se
encuentran niveles superiores a los 75 ng/ml, la amenorrea está presente.

Debe realizarse evaluación completa tanto de agudeza visual, Campimetría por
Goldmann, y estudio de fondo de ojo.

Los estudios de mayor valor diagnóstico son los imagenológicos. La radiografía simple
de la silla turca, en particular, las vistas lateral y frontal de cráneo y selectiva de la silla
turca.

La politomografía de la silla turca. En estos estudios se pueden hallar deformidades y
aumento de tamaño de la silla turca, erosión del piso, destrucción de las clinoides
posteriores, así como destrucción total de la silla turca; imágenes que sugieren la
presencia de un tumor hipofisario.

La tomografía axial computadorizada (TAC) y el uso de contrastes ha permitido
establecer con mayor certeza el diagnóstico de tumores pequeños.

La resonancia magnética nuclear (RMN) se utiliza para detectar la presencia de un
tumor hipofisario y algunos investigadores la consideran más específica en el
diagnóstico de microadenoma que la TAC. Los equipos más modernos de TAC y RMN
pueden realizar cortes de 1-2 mm, utilizan menos radiación que la politomografía y
pueden detectar tanto extensión supraselar como paraselar del tumor. Cuando hay un
nivel significativamente elevado de prolactina debe hacerse una resonancia magnética
de la silla turca, preferentemente con gadolinio.

Si el diagnóstico es dudoso, deben determinarse los niveles de prolactina sérica y las
hormonas folículoestimulante, luteinizante y estimulante del tiroides. Debido a que la
secreción de prolactina es lábil y episódica, un nivel elevado de prolactina debe
confirmarse mediante dos análisis, en ayunas, reposo y sin estimulación mamaria.
Existe una relación directa entre el grado de hiperprolactinemia y la posibilidad de
hallar un tumor hipofisario secretor de prolactina. En la práctica, una prolactina sérica
mayor de 200 ng/mL asegura la presencia de un prolactinoma.

En los pacientes con macroprolactinomas debe estudiarse el hipopituitarismo.

Si se sospecha osteopenia u osteoporosis, está indicada la densitometría ósea.
Manejo y Tratamiento:

El tratamiento de la galactorrea está dirigido a corregir la causa etiológica.

Se evitará la automanipulación de las mamas.

Deben suspenderse los medicamentos que se asocian con galactorrea, si es posible.

Se corregirán el hipotiroidismo con aporte de hormona tiroidea.

La decisión de tratar la galactorrea se basa en el nivel de prolactina, la gravedad de la
galactorrea y el deseo de fertilidad de la paciente.

Los pacientes con galactorrea aislada y niveles normales de prolactina no requieren
tratamiento, siempre que no les cause estrés, no deseen concebir y no tengan signos
de hipogonadismo o disminución de la densidad ósea.

En los pacientes con hiperprolactinemia, se monitorean los niveles de prolactina y se
hace una resonancia magnética cada 2 años (más frecuente si se sospecha un tumor
hipofisario).

Los agonistas de la dopamina son el tratamiento de elección en la mayoría de los
pacientes con hiperprolactinemia. La bromocriptina (Parlodel) y la cabergolina
(Dostinex) son los únicos aprobados por la FDA en Estados Unidos.. Estos agentes
son muy efectivos para disminuir el nivel de prolactina sérica, eliminar la galactorrea,
restaurar la función gonadal y disminuir el tamaño del tumor.
La bromocriptina es un derivado semisintético de la ergolina, agonista del receptor de la de
dopamina D1 con propiedades agonistas y antagonistas en los receptores D1. Debido a su vida
media corta (3,3 horas), puede requerir varias dosis durante todo el día. Cerca del 12% de los
pacientes no toleran las dosis terapéuticas de esta medicación. Es la de elección para la
esterilidad anovulatoria por hiperprolactina.
Los efectos adversos más comunes son las náuseas, los vómitos y también los mareos, la
cefalea, la hipotensión postural, la coriza, la fatiga y el dolor abdominal, calambres en las
piernas, ansiedad, depresión, confusión y constipación. La seguridad para el feto ha sido muy
estudiada y no se asocia con mayores tasas de aborto espontáneo, malformación fetal,
embarazos múltiples o efectos adversos sobre el desarrollo posnatal. Debe suspenderse si se
confirma el embarazo, para limitar la exposición del feto a la medicación.
Debe comenzarse con dosis bajas y aumentarse en forma gradual para disminuir al mínimo
estos efectos,. La administración vaginal puede disminuir la incidencia de efectos colaterales.
La cabergolina es una derivado de la ergolina con una afinidad y selectividad elevada por los
receptores D2. Tiene una vida media aproximada de 65 horas, permitiendo una dosificación de
un o dos veces por día. Es mucho más efectiva que la bromocriptina para normalizar los
niveles de prolactina sérica y restaurar la función gonadal. También es mejor tolerada que la
bromocriptina, sobre todo en lo referente a los síntomas gastrointestinales y la adherencia del
paciente. Algunos eligen este medicamento para los pacientes resistentes o intolerantes a la
bromocriptina. No tiene efectos adversos sobre el feto pero se recomienda suspenderla un mes
antes de la concepción.
Debido a los buenos resultados obtenidos con el tratamiento farmacológico, rara vez se recurre
a la cirugía (la cirugía transesfenoidal o cirugía estereostática) la cual solo se considera en
casos de resistencia o intolerancia al tratamiento médico y cuando hay problemas neurológicos
u otros provocados por la expansión del tumor.
La radioterapia estaría indicada en casos de macroadenomas con resistencia o intolerancia al
tratamiento médico o ante el fracaso del tratamiento quirúrgico.
El control es a largo plazo, según cuadro clínico y evolución.
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