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E.S.E. SAN CRISTÓBAL I NIVEL
GESTIÓN DOCUMENTAL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LA COMUNICACIÓN
SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE FALLECIDO
SEÑORES:
ESE SAN CRISTÓBAL
GC-FO-45
Versión 1
Vigencia
15/05/2015
Fecha de solicitud
El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites en caso
de requerir copia de historia clínica, es necesario saber si él Titular de la Historia Clínica,
falleció en la E.S.E. San Cristóbal. SI_________NO_________
Asunto: Autorización Copia De Historia Clínica De Paciente Fallecido
Yo, _____________________________________________________________ identificado
con C.C. ________________________Expedida en ____________
Autorizo a ___________________________________ identificado con C.C.
___________________ expedida en _________________,
En calidad de madre, padre, hermano (a) hijo (a), cónyuge o compañero (a) permanente),
del paciente ________________________ ___________________________con documento
número__________________________ solicito copia de su historia clínica, con el fin de
__________________________________________________________________________
Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en
mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.
Periodo solicitado de la Copia
de Historia Clínica
Periodo Requerido desde
Año
/
Mes
/
Día
Periodo Requerido hasta
Año
/
Mes
/
Día
Firma del solicitante: ________________________________________________________
C.C. ___________________________ de _______________________________________
Dirección: ______________________ Teléfono: _________________________________
Correo Electrónico: _________________________________________________________
Debe Anexar:



Copia de registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de
hecho según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de
la historia clínica.
Copia del registro civil de defunción
Copia de cedula de ciudadanía del solicitante
Resolución 1995 /1999 (artículo 1) “La historia clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva la cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su
atención .Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente en los casos previstos por la ley”.
Calle 20 Sur No. 8ª-22
Conmutador: 2091480 Fax 2783980
www.esesancristobal.gov.co
Info: Línea 195