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Historia Clínica
Requisitos para solicitar y reclamar copia de la historia clínica
La historia clínica es un documento donde se registran los datos clínicos del paciente adquiridos
durante la atención médica, los procedimientos realizados, el diagnóstico, tratamiento y el
concepto del médico. La legislación colombiana, en la Resolución 1995 de 1999, señala que la
Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, la cual solo puede ser entregada
al paciente o a terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley; por
tanto le solicitamos cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación:
1. Datos del Paciente y consulta:
Nombres y Apellidos: _____ _____
N° Identificación: ____ ______
Teléfono de contacto: _________
Motivo de Solicitud: __ __
Fecha de consulta: ________
Médico Tratante: ___ ____
Tenga en cuenta que Family Medical Assistance entregará vía e-mail copia de la historia clínica
solicitada, basado en la buena fe del solicitante. La responsabilidad de la veracidad de esta
autorización y el uso de la información contenida en la historia clínica, recaerá sobre el
solicitante.
*Reciba la(s) copia(s) en veinte cuatro (24) horas hábiles posteriores a la entrega o envío de esta
solicitud por medio electrónico al correo saludsinsaladeespera@familymedicalassistance.com
*Solicito y autorizo que la historia clínica, me sea enviada a vuelta de correo a través de la
dirección de correo electrónico de la solicitud.
*Certifico que corresponde a mi cuenta de correo electrónico y me responsabilizo de la custodia
de la historia clínica a través de dicho canal electrónico.
Usted ha recibido fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente
para satisfacer las razones que motivan su solicitud. NO PODRÁ SER PÚBLICA
Nombre del solicitante: ________ ______________________
Salud
sin sala de espera