Download Formato Médico

Formato Médico
Nombre Completo del Participante: _____________________________________________________
Información para Contacto de Urgencia
Información de la Madre/Tutor:
Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
Información del Padre/Tutor:
Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
En caso de emergencia en la que los padres no puedan ser localizados, contactar a:
1) Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
Relación contigo: ______________________________________
2) Nombre: _________________________________________ Teléfono: ( ) ____________________
Teléfono Trabajo: ( ) ____________________ Celular: ( ) ____________________
Relación contigo: ______________________________________
Lista de Verificación Médica/Preguntas
1. ¿Tomas medicamentos que no requieren receta médica?
SI
/
NO
¿Cuál medicamento?: ______________________________ Dosis: ________________________________________
2. ¿Eres alérgico a comida / medicamento?
SI
/
NO
¿Cuál? : _______________________________________________________________________________________
3. ¿Estás bajo atención médica por enfermedad?
SI
/
NO
Detalla la enfermedad y tratamiento: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. ¿Eres vegetariano?
SI
/
NO
¿Desde cuándo y por qué?: ________________________________________________________________________
Si eres vegetariano por razones de salud y no por preferencia, ¿Cuáles son tus limitaciones? ___________________
______________________________________________________________________________________________
*Nota para vegetarianos: ¡Podrías necesitar comer carne como parte de la sensibilidad cultural!
Enfermedades
Marca una X solamente si padeces alguna de las siguientes enfermedades:
Asma o Sibilancias crónicas
Convulsiones, epilepsia
Cualquier otro problema respiratorio
Parkinson
Quistes o tumores de cualquier tipo
Anemia u otro trastorno de la sangre
Tos crónica o persistente
Trastorno tiroideo
Trastornos de la piel distintos del acné
Lesión corporal grave
Bocio
Reacciones alérgicas graves
Diabetes o Hipoglucemia
Virus del SIDA o VIH
Problemas Circulatorios
Metabolismo Alto o Bajo
Disminución en la Audición o Visión
Piedras en vesículas o cólicos en la vesícula
Problemas de riñón
Problemas de próstata
Tuberculosis
Reumatismo, Artritis, Inflamación dolorosa de las
articulaciones
Enfermedades venéreas
Problemas graves de rodilla
Hipertensión arterial / cualquier problema cardiaco
Problemas de intestino o colon
Discapacidad mental
Cáncer
Indigestión persistente, recurrente úlceras
gástricas o duodenales
Desmayos
Trastornos de mama o menstruales
Cualquier enfermedad o discapacidad no enlistada arriba
Tratamiento de consejería sobre salud mental
Si marcaste alguna de las anteriores, explica de manera concreta tu padecimiento (Diagnostico, qué tan grave es,
tratamientos, síntomas, qué condiciones agravan los síntomas de tu enfermedad, ya sean físicas o ambientales, etc.)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
*Nota: Sólo si marcaste alguna de esas opciones anteriores, es necesario que solicites el formato de Aprobación Médica, el cual
deberá ser firmado por tu médico, para poder asistir a la Expedición.
Vacunación
Marca si se te administró cada vacuna y el año en el que te fue administrada. Si no recuerdas la fecha pon un estimado
de tiempo.






SRP (Paperas, Sarampión, Rubeola)
Pentavalente (Difteria, Tosferina, Tétanos, Poliomelitis)
Polio
Tétanos (dentro de los últimos 10 años)
Neumococo
Otras: __________________________
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Año de administración: ___________
Año de administración: ___________
Año de administración: ___________
Año de administración: ___________
Año de administración: ___________
Año de administración: ___________
*Nota: La vacuna contra el Tétanos es necesaria y debe estar dentro de los últimos 10 años.
Restricciones para Medicamentos sin Receta
Por favor marca con una X cualquier medicina que no permitirías que se te administrara (Si eres padre a tu hijo) en
caso de necesidad.
Acetaminofen (Tydenol)
Dimetap
Ibuprofeno (Advyl/Motrin)
Midol/Pamprim
Aspirina
Gotas para los ojos (Vísine/Gotas oculares para alergias)
Aleve
Emetrol
Loratadina (Claritine)
Crema de Hidrocortisona
Crema de Benadril
Spray Antibacteriano (Lanacana/Benzocaina)
Dayquil / Nyquil
Repelente para insectos
Guaifenesina (Robitusin)
Talco Gold Bond
Medicina para el resfriado
Spray/Talco para el pie de atleta
Gotas para la tos
Crema contra acaros
Pseudofedrina (Sudafed)
Loción limpiadora para hiedra venenosa
Peróxido de Hidrógeno Tópico
Gel de Aloe, Vaseline
Antibiótico en Pomada
Suavizador de carne
Hidróxido de Magnesio (Leche de Magnesia)
Ben gay
Carbonato de Calcio
Remedio para Quemaduras / Picaduras
Pepto Bismol
Cloruro de Difenidramina (Benadryl)
Simeticona (Mylanta)
Protector de la Piel (pantalla solar / óxido de zinc)
Cloruro de Loperamida (Imodium)
Loción de Calamina
Munisex
Oragel
Monistat
Otro
Gotas de Vitamina C
¿Cuál?
Hospitalización y Cirugías
Por favor completa la siguiente información sólo si has tenido intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones.
(Para más de 2 agregar hoja de papel)
¿Lugar dónde te operaron?____________________________________________________________________
Razón: _____________________________________________________________________________________
Fecha: ___/___/___
Nombre del Hospital ________________________________________________________________________
Nombre del Médico __________________________________________________________________________
Efectos restantes ____________________________________________________________________________
2. ¿Lugar dónde te operaron?____________________________________________________________________
Razón:
_____________________________________________________________________________________
Fecha:___/___/___
Nombre del Hospital
________________________________________________________________________
Nombre
Efectos
del Médico __________________________________________________________________________
restantes
____________________________________________________________________________
Seguro de Salud
Si cuentas con seguro médico privado completa la siguiente información y adjunta al reverso de este formato una
copia de tu tarjeta de seguro de salud.
Nombre del titular de la póliza: _______________________________________________________________________
Compañía de Seguros: ______________________________________________________________________________
Número de póliza: _________________________________________________________________________________
Teléfono de la Compañía de Seguro: ( ) ______________________
Por favor proporciona cualquier detalle pertinente relacionado con tu salud no cubierto en este Formato
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________