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DICTAMEN Nº: 182/2015
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don GLV como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por OsakidetzaServicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 8 de octubre de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 15 del mismo mes y año, se
somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial realizada por
don … (GLV), como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza.
2.
El reclamante solicita una indemnización por los daños generados por la decisión
adoptada en el año 2005, en el Hospital …, de no considerarlo candidato a ser
receptor de un trasplante de hígado. La indemnización solicitada asciende a
ciento noventa y cinco mil doscientos setenta y nueve euros y noventa y un
céntimos de euros (195.279,91 euros), de los cuales 45.279,91 euros
corresponden a los gastos asumidos por el propio reclamante para realizar ese
trasplante en la República …, y el resto (150.000 euros) a los daños psicológicos
que sufre actualmente como consecuencia de esa expeiencia.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación, acompañado de, apoderamiento, documentos relacionados con la
reclamación, su historia clínica y
vida laboral; informe del Servicio de
gastroenterología y hepatología del Hospital Universitario …; la historia clínica del
reclamante en el citado Hospital y documentación remitida por la Clínica …; el
expediente de reintegro de gastos tramitado entre los años 2006 y 2007; un
escrito del reclamante solicitando la resolución expresa del expediente; informe de
la Inspección médica; el acuerdo declarando instruido el procedimiento y dando
plazo de alegaciones; las alegaciones y documentación presentadas por el
reclamante y; la propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
5.
Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión considera como
relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias
fácticas.
6.
El reclamante fue diagnosticado de cirrosis hepática secundaria a virus de
hepatitis C, sin previa clínica de descompensación.
7.
El 15 de noviembre de 2005, a la edad de sesenta años, acudió a la consulta de
hepatología del Hospital … tras habérsele detectado una lesión focal hepática en
ecografía realizada por dolor abdominal en región hipogástrica. Aportaba una
tomografía axial computarizada (TAC) abdominal realizada en octubre de ese año
que informaba de múltiples lesiones hipervasculares en lóbulo hepático derecho,
la mayor de 3 cm, sugestivas de hepatocarcinoma.
8.
El 1 de diciembre de 2005 se le realizó arteriografía y quimioembolización
hepática. No se evidenciaron variantes anatómicas en la serie selectiva de tronco
celíaco derecho; en serie selectiva de arteria hepática derecha se apreciaron
múltiples imágenes nodulares sugestivas de hepatoma multicentro, por lo que se
administró el agente quimioembólico en arteria hepática derecha.
9.
Mediante ecografía hepática de contraste efectuada el 10 de enero de 2006, se
observaron formaciones nodulares en segmento 5 y segmento 4 de 6x4 y 4'6x4
cm.
10.
En resonancia de 10 de enero de 2006 se objetivaron en segmento cinco
múltiples nódulos confluentes que conforman lesión nodular de 9'5 x 5 cm
protruyendo en superficie hepática y múltiples lesiones en segmento ocho de 4
cm y 5 nódulos próximos a segmento siete menores a 1 cm. Ante la presencia de
hepatocarcinoma multicéntrico se desestimó como opción terapéutica la práctica
de trasplante hepático.
11.
El 22 de febrero de 2006, acudió a la Clínica …, centro de carácter privado, para
su valoración como candidato a trasplanté hepático, considerándose en dicho
centro sanitario que en el estadio de su enfermedad no estaba indicada la técnica
terapéutica solicitada y aconsejándole una irradiación hepática selectiva como
tratamiento paliativo dada la multiplicidad de lesiones y. la ausencia de respuesta
a la embolización previa.
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12.
Una segunda quimioembolización planeada en el Hospital … para el 21 de febrero
no llegó a realizarse al manifestar el paciente su intención de trasladarse a la
República … para someterse allí a un trasplante hepático.
13.
El reclamante se desplazó entonces a ese pais, ingresando el 10 de marzo 2006
en el Hospital de …, donde se le practicó el trasplante hepático el 27 de abril
2006.
14.
Según informe de alta de dicho centro sanitario, el paciente presentaba un
carcinoma con tamaño de 0,5 a 5 cm, sin metástasis, ni invasión vascular. El 31
de mayo de 2006 el paciente volvió al Hospital … donde ha sido controlado desde
esa fecha, presentando datos analíticos e histológicos de reinfección VHC pero
con buena función del injerto.
15.
En junio de 2007 se intervino de eventración abdominal, y en el TAC toracoabdominal de septiembre 2007 no se objetivó recurrencia tumoral a nivel hepático
ni metástasis a distancia.
16.
El 9 de noviembre de 2006 el interesado solicitó el reintegro de los gastos
médicos ocasionados por su trasplante en …, reclamación que fue desestimada
por resolución del Director de Financiación y Contratación Sanitaria del
Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco de 24 de enero de 2007.
17.
Formuló demanda ante el Juzgado de lo Social número 5 de Bilbao que dictó
sentencia desestimatoria en fecha 12 de mayo de 2008.
18.
En junio de 2014, el reclamante ha sido diagnosticado por un psiquiatrapsicoanalista, ajeno al sistema público de salud, de transformación persistente de
la personalidad tras experiencia catastrófica. En el informe diagnóstico se le
sugiere contacte con especialista en psiquiatría para iniciar psicoterapia o
coadyuvarse de la medicación correspondiente tendente a minimizar su
sintomatología.
CONSIDERACIONES
I
19.
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
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20.
La reclamación ha sido presentada a través de letrado cuya representación ha
sido debidamente acreditada.
21.
En cuanto al plazo, la reclamación ha sido registrada en el registro general de
Osakidetza el 25 de junio de 2014, por unos hechos ocurridos en el año 2006, por
la que la primera conclusión de la Administración sanitaria es que la acción resulta
extemporánea.
22.
Conforme a lo dispuesto en el artículo 142.5 LRJAP, "el derecho a reclamar prescribe
al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto
lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a
computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. " El último
inciso es una consecuencia de la adaptación de la regla general de prescripción
de la acción de responsabilidad del artículo 1.902 del Código Civil que ha de
computarse, conforme al principio de la actio nata recogido en el artículo 1.969 de
dicho texto legal, desde el momento en que la acción pudo efectivamente
ejercitarse.
23.
En el presente caso la reclamación incluye dos conceptos claramente
diferenciados que deben ser analizados también de forma individualizada a la
hora de abordar su posible prescripción.
24.
Por un lado, el interesado reclama un perjuicio derivado de los gastos médicos
que supusieron el trasplante realizado en la República …, cuya prescripción,
dadas las fechas en las que se produjo el hecho (año 2007) y el momento en el
que finalizó la vía procesal inicialmente adoptada para su reintegro (2008), no
presenta duda alguna. Lo concluyente es que, aun tomando como dies a quo la
fecha de firmeza de esta sentencia ─que aunque se desconoce con exactitud,
puede establecerse prudentemente a mediados de 2008─, el plazo de un año
previsto por la ley ha resultado ampliamente superado.
25.
Por otro lado y al margen del anterior daño, el reclamante une causalmente esa
experiencia o, mejor dicho, el hecho de haber recibido una negativa a su inclusión
en la lista de espera de trasplantes de hígado y los efectos que ello conllevaba
sobre su expectativas de vida con la más recientemente diagnosticada
“transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica”.
26.
Sobre este concreto daño, la prescripción no puede ser apreciada de plano, como
ocurre con los gastos médicos, ya que su diagnóstico se ha producido, según se
extrae de la reclamación, más recientemente. Ello obliga, a juicio de esta
Comisión, a entrar al fondo de la reclamación y analizar los elementos o requisitos
necesarios para admitir o negar la existencia de responsabilidad patrimonial de la
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Administración sanitaria pues, tal y como hemos adelantado, en caso de daños de
carácter psíquico el plazo empieza a computarse desde la curación o la
determinación del alcance de las secuelas. En última instancia, aunque en este
concreto caso la conexión y el propio planteamiento puedan parecer algo
forzados, no puede descartarse que el daño comience a manifestarse transcurrido
un plazo más o menos largo desde el día en que se produjo el hecho o factor
desencadenante. Cuestión distinta es si en este caso esa conexión ha resultado
acreditada, para lo cual, como decimos, resulta inexcusable examinar el fondo de
la reclamación.
27.
Por lo demás, la tramitación se ha desarrollado correctamente, obrando en el
expediente (i) el escrito de reclamación; (ii) la historia en el Hospital … y
documentación clínica de la Clínica Universitaria de Navarra, así como la
documentación relacionada con el trasplante realizado, aportada por el propio
reclamante ; (iii) el informe emitido por el servicio médico implicado, en este caso
Servicio de gastroenterología y hepatología del Hospital … ; (iv) el dictamen
pericial de la Inspección médica; (v) el acuerdo declarando instruido el
procedimiento y dando plazo de alegaciones; (vi) las alegaciones del reclamante
y; (vii) la propuesta de resolución desestimatoria.
28.
Cabe únicamente hacer mención al rechazo de las pruebas propuestas por el
interesado, rechazadas motivadamente en la propuesta de resolución al
considerarlas innecesarias, ya que se trata de cuestiones que han quedado
debidamente acreditadas en diferentes documentos del expediente en los
documentos identificados en la propia propuesta. La Comisión comparte también
en esta cuestión el criterio del instructor, ya que el expediente ofrece datos
suficientes para pronunciarse con garantía sobre la reclamación presentada sin
tener que proceder a la práctica de pruebas redundantes que únicamente
dilatarían aún más el procedimiento.
29.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
30.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
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II ANÁLISIS DEL FONDO
31.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
32.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
33.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
34.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
35.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
36.
En cuanto al concreto caso objeto de dictamen, el reclamante entiende, expuesto
de modo sintético, que hubo mala praxis a la hora de considerar los criterios para
ser considerado candidato para un trasplante de hígado, así como falta de
información. Considera igualmente que las pruebas realizadas para acreditar esas
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condiciones no fueron suficientes, ya que todas ellas fueron pruebas de imagen y
éstas carecen de la sensibilidad necesaria para determinar el cumplimiento
correcto de esos criterios. Consecuencia de lo anterior, añade, la angustiosa
reflexión cotidiana sobre sus vivencias y circunstancias han producido unos
daños, que han sido diagnosticados en el año 2014 como una “transformación
persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica, precedida de trastorno de estrés
postraumático de larga data”.
37.
Establece, por tanto, una relación causal entre la actuación médica desarrollada
con ocasión del diagnóstico realizado en el Hospital … en el año 2006, que le
privó de acceder a un trasplante de hígado en nuestro sistema sanitario, y los
daños psicológicos que sufre en la actualidad, según el diagnóstico reflejado en el
informe pericial psiquiátrico realizado a instancia del propio reclamante.
38.
La Administración sanitaria, por su parte, no aprecia ningún indicio de error o mala
praxis. Considera que en el Hospital … se llevaron a cabo las pruebas indicadas
para el estudio del hepatocarcinoma, fundamentalmente, tomografía axial
computerizada (TAC) de abdomen y resonancia nuclear magnética (RNM) de
abdomen. Considera igualmente que, independientemente de que con
posterioridad la realidad haya mostrado la viabilidad del trasplante, en su
momento se aplicó correctamente el protocolo establecido respecto al
hepatocarcinoma.
39.
También cuestiona el propio daño psicológico alegado, ya que no consta ningún
episodio o consulta psiquiátrica del reclamante tras los hechos ocurridos en el año
2006. Los ejemplos típicos de ese diagnóstico son en realidad experiencias en
campos de concentración, torturas, desastres y exposición prolongada a
situaciones amenazantes para la vida (por ejemplo, secuestro, cautiverio
prolongado con la posibilidad inminente de ser asesinado) y no procede ese
diagnóstico si la experiencia amenazante para la vida ha sido breve.
40.
Pues bien, la Comisión tampoco aprecia responsabilidad de la Administración
sanitaria, ya que los argumentos presentados por el reclamante para fundamentar
su pretensión resultan inconsistentes en dos aspectos fundamentales
41.
En primer lugar, descartado ya de inicio, por las razones apuntadas en el análisis
del procedimiento, la posibilidad de considerar como daño indemnizable el
importe correspondiente a los gastos médicos, tampoco consideramos probado el
daño psicológico por el reclamante o, al menos, que ese daño tenga una conexión
con el tratamiento recibido en Osakidetza. Compartimos las dudas planteadas al
respecto en el informe del Inspector médico, ya que la zozobra o angustia por la
negativa a ser admitido como potencial receptor de un trasplante de hígado se
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mantendría hasta que éste fue realizado en …, lo cual supuso un plazo de breves
semanas. Sin embargo, el propio informe pericial de parte contempla este
diagnóstico para situaciones en la que se ha producido una exposición
prolongada a situaciones amenazantes para la vida (por ejemplo, secuestro,
cautiverio prolongado con la posibilidad inminente de ser asesinado).
42.
De igual manera, resulta ciertamente llamativo, y afecta a la verosimilitud de su
versión, que los problemas psicológicos no hayan precisado ninguna atención
durante los aproximadamente siete años transcurridos desde la ejecución del
trasplante. Incluso puede también señalarse que los términos en los que se
expresa el citado informe resultan algo confusos en cuanto a la influencia del
diagnóstico de Osakidetza en su trastorno, puesto que el riesgo sobre la vida del
reclamante habría de considerarse real, incluso si el trasplante se hubiera
realizado en nuestro sistema sanitario. No queda claro, por tanto, si el diagnóstico
se debe a la negativa a ser admitido como potencial receptor de un trasplante en
nuestro sistema o a la situación vivida como consecuencia de percibir un riesgo
real sobre su vida.
43.
Todo ello cuestiona, como decimos, el daño psicológico alegado; daño que, para
resultar indemnizable, debe quedar debidamente probado, y cuya acreditación
corresponde, de acuerdo con las reglas sobre el reparto de la carga de la prueba,
al reclamante.
44.
Por otro lado, aun considerando la realidad del daño y que este tuviera relación
directa con la negativa al trasplante, tampoco podría hablarse de responsabilidad
de la Administración sanitaria puesto que ha quedado debidamente acreditado
que la actuación de los servicios intervinientes ha sido en todo momento correcta,
lo cual, atendiendo a nuestra aproximación inicial, excluiría su antijuridicidad.
45.
En cuanto a esta cuestión, contamos por un lado, con la sentencia del Juzgado de
lo Social que confirmó la negativa al reintegro de los gastos médicos realizados
con ocasión del trasplante en la República …. No profundizaremos en el
contenido de esta sentencia dado que en ella se dilucidaba únicamente el
reintegro de los gastos asumidos por el reclamante con ocasión del trasplante y,
especialmente, la urgencia vital, si bien se ha de destacar que contiene
afirmaciones en las que, además de avalar la actuación médica desarrollada y la
decisión adoptada por Osakidetza ─que considera plenamente ajustada a las
normas vigentes en nuestro país en materia de donación y trasplantes de
órganos─, cuestiona los principios que imperaban en ese momento en el sistema
sanitario al que acudió el reclamante para realizar el trasplante, dejando claro que
la decisión del paciente de acudir a la República … no se debió a ninguna
urgencia sino a su interés en "acudir a un sistema sanitario en el que no rigen los
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principios que imperan en España y en la mayor parte de la comunidad internacional, y ello le
ha permitido el acceso a un trasplante que no le garantizaba nuestro sistema de salud".
46.
Al margen de esta sentencia, la Administración sanitaria ha vuelto a analizar, con
objeto de la presente reclamación, la actuación médica desarrollada y, más
concretamente, la decisión médica de excluir al reclamante como receptor de un
posible trasplante de hígado a través del informe del Inspector médico.
47.
El informe de la Inspección médica realiza una serie de interesantes
consideraciones médicas en torno al carcinoma hepatocelular y al trasplante
hepático. Hace referencia específica a los criterios de Milán, “condiciones propuestas
en 1996 por el equipo del instituto del Cáncer de Milán para seleccionar pacientes con cirrosis
y hepatocarcinoma como candidatos a trasplante hepático (TH): que presenten una lesión
menor de 5 cm o hasta 3 lesiones menores de 3 cm. y no tengan invasión vascular ni
manifestaciones extrahepáticas. En algunos centros se pone sin embargo un mayor énfasis a
las contraindicaciones sistémicas que pueden presentar los pacientes. En las series iniciales,
el TH en pacientes con hepatocarcinoma se relacionaba con unas tasas de supervivencia muy
reducidas en relación con una elevada tasa de recidiva tumoral, básicamente por el gran
tamaño tumoral de las lesiones. El estudio de Milán representó un cambio radical en la
estrategia del manejo de estos pacientes, ya que demostró que la restricción de los criterios de
aceptación de los pacientes con HCC (nódulo único 5 cm o hasta un máximo de 3 nódulos <3
cm) se correlacionaba con una mejoría espectacular, tanto en las tasas de supervivencia (75%,
a los 5 años) como en las tasas de recurrencia tumoral (aproximadamente del 10%). Desde
entonces, múltiples autores han corroborado estos resultados, por lo que se han convertido en
los criterios aceptados por la mayoría de centros.”
48.
La adopción de estos criterios no garantiza el éxito de un trasplante y tampoco
excluye su viabilidad en todos los casos en los que no se cumplen. El caso del
reclamante es un ejemplo de ello. Se trata de utilizar unos criterios racionales y
razonables, basados en la experiencia y en la estadística, que permitan responder
con unas expectativas positivas, y en el marco de unos principios irrenunciables,
al reto que supone la reutilización de los órganos humanos; órganos que,
desgraciadamente, resultan escasos, incluso en una sociedad como la nuestra
que resulta ser un modelo excepcionalmente positivo en este aspecto.
49.
En cuanto a la concreta actuación desarrollada con el reclamante, se considera
que “pese a la disparidad de los tamaños objetivados, producto de la diferente capacidad de
discriminación de las distintas pruebas de imagen, no hay duda de que en conjunto objetivaron
que se trataba de un hepatocarcinoma multicéntrico, lo que fue también confirmado en el
transcurso de la arteriografía y quimioembolización que le practicó al paciente (1.12.05). Es el
carácter multicéntrico y el tamaño lesional lo que descartó la indicación de trasplante hepático.
En el Hospital … el protocolo restringe la opción del TH a los pacientes que tengan una lesión
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menor de 5 cm o hasta 3 lesiones menores de 3 cm. y no padezcan invasión vascular ni
manifestaciones extrahepáticas. Verificada la presencia de varias lesiones superiores a los 5
cm. es irrelevante que el paciente no tuviera además invasión vascular ni metástasis. Por
tanto, el hecho de que ambas condiciones hayan sido posteriormente acreditadas en el estudio
llevado a cabo en el hospital de … no cuestiona en nada el criterio adoptado en ….”
50.
Este criterio fue además, como recuerda este informe, confirmado por los
especialistas de la Clínica Universitaria de Navarra, donde también se descartó la
indicación de trasplante a la vista del estadio de su hepatocarcinorna. También
resalta que en este centro no se cuestionaran los resultados de las pruebas
radiológicas practicadas en el Hospital ….
51.
En cuanto a la discrepancia con el tamaño de los tumores que se desprende de la
documentación clínica generada en el Hospital de … (…), también se advierte que
resulta bastante imprecisa a este respecto. Un informe anatomopatológico se
refiere a la presencia de más de 10 lesiones nodulares con tamaño que oscila
entre 0,5 y 5 cm, pero no se aportan informes de las pruebas radiológicas
practicadas.
52.
También da respuesta a la forma de adoptar la decisión. No procedía, dice,
ninguna reunión especial de médicos (a la manera de la "comisión de tumores") para
avalar una decisión del médico responsable del paciente ante una indicación
claramente protocolizada y no existiendo duda alguna sobre el incumplimiento de
los requisitos existentes.
53.
En última instancia, asumir la postura del reclamante supondría privilegiarlo con
respecto a otros potenciales beneficiarios de trasplantes que tampoco cumplen
los criterios aceptados y que, por carecer de medios económicos, no pudieran
acceder a la intervención al margen de nuestro sistema sanitario.
54.
Queda evidenciada, por tanto, la correcta actuación de los servicios sanitarios, lo
que descartaría también por este motivo, la existencia de responsabilidad de la
Administración sanitaria.
CONCLUSIÓN
No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en la reclamación
presentada por GLV.
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