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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS
Su médico ha recetado el/los siguiente(s) medicamento(s) y es posible que le haya hablado o dado
información escrita sobre dicho(s) medicamento(s), o ambas cosas. Usted tiene derecho a saber lo
siguiente antes de decidir si tomará el/los medicamento(s) o no:
1. Su problema de salud o diagnóstico.
2. Los síntomas que se prevé que reduzca el medicamento, y qué nivel de efectividad se espera del
mismo.
3. Probabilidad de que usted mejore sin el medicamento.
4. Si hay otros tratamientos razonables disponibles o no.
5. Nombre, dosis, frecuencia y vía de administración del medicamento, así como el tiempo de uso
previsto.
6. Efectos secundarios comunes, efectos secundarios infrecuentes que puedan presentar un riesgo para
la vida, así como riesgos para el feto en el caso de mujeres embarazadas.
7. Información sobre la relación existente entre ciertos medicamentos y la discinesia tardía (movimiento
involuntario persistente de la cara o la boca y posibles movimientos similares de las manos y los
pies), que puede ser irreversible e incluso aparecer después de haberse dejado de tomar los
medicamentos.
8. Toda instrucción especial sobre cómo tomar los medicamentos.
Finalidad: El presente formulario documenta que usted habló acerca de su(s)
medicamento(s) con quien se lo(s) recetó y está conforme con la información
recibida al respecto.
Medicamento
Rango de dosis diaria
Para modificación:
Fecha e iniciales del
paciente
PATIENT NAME:
PATIENT NUMBER:
BWELL Form in MS Word, use File-New (!SPN-Informed Consent for Psychiatric Medication.dot)
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MEDICAMENTOS PSIQUIÁTRICOS

Al firmar el presente formulario, usted indica que ha recibido explicaciones satisfactorias
sobre los medicamentos.

Aun después de haber firmado, usted puede negarse a recibir cualquier dosis o retirar
completamente su acuerdo en cualquier momento.

Recibirá una copia de este formulario de consentimiento.
Marque una de las opciones siguientes:
Recibí información sobre mis medicamentos de quien los recetó, y doy mi consentimiento para este
tratamiento. Comprendo que puedo realizar preguntas sobre mis medicamentos en cualquier momento
(CONSENTIMIENTO INFORMADO). Acepto no cambiar la dosis del/de los medicamento(s) sin
consultar antes con quien me los recetó. Me aconsejaron hablar acerca de las interacciones de los
fármacos y de las instrucciones especiales con el farmacéutico que me los entregue.
He tenido la oportunidad de hablar acerca de la información de los medicamentos con quien los
recetó y niego mi consentimiento a recibir los medicamentos recomendados. Comprendo que mi médico
continuará ofreciéndome la oportunidad de tomar el medicamento y recibir información relativa al mismo,
pero que aun así puedo continuar rechazándolo (RECHAZO INFORMADO).
El paciente da su consentimiento verbal para el medicamento, pero se niega a
firmar porque:
El paciente no da su consentimiento verbal para los medicamentos recomendados y se niega a
firmar porque:
Intentos continuos de obtener la firma:
Iniciales
Fecha
Iniciales
Fecha
Iniciales
Fecha
Iniciales
Fecha
Nombre de quien receta
el/los medicamento(s) (en
letra de imprenta):
Firma:
Fecha:
Paciente
Recetado(s)
por
Testigo*
* Si el paciente no puede o no desea firmar
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