Download Dolor Neuropático del paciente hematoncológico. - medicina

Dolor Neuropático del paciente hematoncológico.
Definición.
Dolor secundario a una lesión del sistema somatosensorial del sistema nervioso.
Se refiere como un dolor con las siguientes características:




Corriente eléctrica.
Ardor
Calor
Insidioso.
Objetivamente no se denota esto pero el paciente Sí lo siente.
En el paciente con diabetes mellitus es consecuencia de un estado de hiperglicemia crónica.
Disfunción nerviosa periférica y ya excluida otra cosa. Es una lesión PERIFERICA NO CENTRAL.
Etiología
En la siguiente imagen se denotan las diferentes causas del dolor, dar especial atención al ejemplo de la
Esclerosis Múltiple, es de etiología autoinmune, donde la paciente puede referir: “se me duerme
solamente el dedo gordo del pie”.
Los pacientes que lo tienen por etiología compresiva son los que sufren del Tunel del Carpo.
Epidemiología.
Neuropatía Por diabetes: 16-27%
Neuralgia Post herpética: 8-19%
Pacientes Post Cirugía: 10-50%, nos referimos a la colocación de un sello de tórax, post toracotomía,
post mastectomía.
Este es un dolor severo en 80% de los casos en donde su calidad de vida se ve disminuida, su calidad de
sueño, si ánimo y tienen dificultad para movilizarse, en general afecta todos los aspectos de la vida del
paciente.
ABORDAJE DE DOLOR NEUROPÁTICO
Acá debemos tener claro la historia, ver como es el dolor, y luego se realiza el examen físico adonde
vemos alteraciones sensitivas o motoras, se hacen pruebas sensoriales y demás. El fin de este abordaje
es ver si el dolor Neuropático real o si no lo es.
Generalmente los pacientes referidos por dolor crónico llegan con el tratamiento de: Vitamina C,
Tiamina y ácido fólico, para q nosotros NO hagamos eso y siempre busquemos la etiología del dolor, ya
que para dar tratamiento se debe saberla primero así que hay q estudiar al paciente.
El paciente puede tener Alodinia, que se subdivide en 3:
Estatica que el paciente lo toca y lo refiere ese ardor o molestia.
Dinámica: pasa el pelo o algun roce muy tenue y lo refiere.
Térmica: pone cambios de temperatura
Hiperalgesia: el dolor es exagerado a pesar de que el estímulo no es exagerado.
Hipoestesia: uno hace el estímulo y el
paciente no capta el dolor.
Parestesia: sensación de hormigueo
Disestesia: sensación desagradable pero
es de aspecto espontaneo.
Ahora bien en la siguiente imagen se
describen las características del dolor así
los aspectos que hay que valorar en el
dolor Neuropático que nos pueden
orientar a su etiología y bien a saber el
estado del paciente. También hay que
evaluarlo según el cuestionario DN4,
Anexo. Cada respuesta de SI da un punto,
por lo que una puntuación mayor o igual
a 4 el paciente SI presenta un dolor
Neuropático y siempre recordar que hay que ubicar el DOLOR. Siempre repasar el ALICIA.
Banderas amarillas del Dolor.
Si hay presencia de alguno de estos, nos hacen pensar en mal pronóstico:






Fiebre
Masa abdominal pulsátil
Déficit neurológico objetivo
Cambio tróficos en el área.
Lasegue positivo. (repasarlo)
Déficit nutricional.

Pérdida de control de esfínteres.
Herpes zoster en un adulto mayor se ve como
un signo para neoplásico.
MANEJO NO FARMACOLÓGICO





Terapias intervencionistas cuando tienen una distribución anatómica previa.
Acupuntura.
Trabajo social
Fisioterapia.
CONTRAINDICADOS, terapias con calor, ya que fomenta al crecimiento tumoral.
Estudios que se realizan
o
o
o
o
Velocidad de conducción
Electromiografía
Exámenes de lab, HIV, serologías, niveles de ac fólico, niveles de B12 en pacientes
etilistas.
VES, para descartar enfermedades reumatológicas.
MANEJO FARMACOLOGICO.
4 GRUPOS.
A. Tratamientos tópicos, como es el parche de Versatis (lidocaína), al 5% y se puede recortar
dependiendo del área.
Preparaciones magistrales con lidocaína, con amitriptilina y quetamina, funciona para
proctitis actínica secundaria a quimio, ya que les alivia el tenesmo y otros síntomas.
Capsaicina. Desensibiliza el nervio. Pero tiene como efecto adverso un efecto irritativo
local.
B. Gabapentina y pregabalina. Se combina con Opiodes pero se sabe que estos no ayuda para
dolor neuropatico, solamente la Pentadona ayuda un poco, ya que es agonista de los receptores
Miu, actua sobre los receptores NMDA entonces colabora. Igualmente Oxicodona que no esta
en la CCSS
C. Duloxetina, este es mas que todo para fibromialgia y también la Venlafaxina pero se ocupa visto
bueno de Psiquiatria. Y se puede combinar con parches de fentanilo.
D. Como último grupo, tenemos Cannabinoides, Lamotrigina, Carbamazepina.
En la CCSS
Orden de medicamentos que se debe cumplir en la institución para el manejo del dolor.
1. Antidepresivos tricíclicos.
2. Ácido valproico, CBZ’s.
3. Inhibidores de canales de calcio
4. Gabapentina,
5. Lyrica.



En este cuadro se resaltan dos cosas, que en Neuropatia por DM, se puede usar todos los
antidepresivos.
En la post herpética: solamente los Triciclicos
Post mastectomía: los tricíclicos.
3 neuropatías.
Neuropatía por Citotóxicos
Acá la doctora se refiere a quimioterapia
28% con quimio lo presentan. En un 40% se ve limitada la vida de ellos.
20% posterior a primera Dosis. 26% de estos pacientes presentan perdida de reflejos que esto es signo
de mal pronostico, es decir que va a persistir este dolor.
20-30% dolor crónico.
3 grupos de quimio que lo dan. IMPORTANTE. Estos son los la producen en mayor cantidad.
1. Platinos.
2. Taxanos
3. Vincristinas, derivados de la Vinca.
Los síntomas son simétricos y distales, un síndrome palmo plantar (eritema, en los pies hay
descamación seca y perdida de las uñas, en las manos son uñas en vidrio de reloj), se parece mucho a
neuropatía por diabetes en donde es en guante y en calcetín, y muchas veces se da a nivel de
epigastrio, en casos severos y con pronostico malo significa que no va a revertir.
Para el manejo de estos lo mejor es Gabapentina pero si no hay son los Triciclicos.
Clasificación.
Escala de callavetti (ver anexo, esta escala es la más útil pero es muy extensa por lo que su utilidad
práctica según la dra no es la mejor por falta de tiempo.)
La de la OMS y el ECOG. (esta es la que más leyó en la clase para que le tomen importancia, en los
artículos se ve mejor)
Para prevención del dolor por citotóxicos se tiene indicado, en negro lo que se suele dar en la
institución.
1. Sulfato de magnesio.
2. Gluconato de calcio
3. Vitamina E
4. N-acetil cisteína.
5. Vitamina B12
6. L-Carnitina
Pregunta de la Dra: si les llega un paciente con sd Palmo plantar? Le dan Antidepresivos Tricíclicos.
Síndrome del miembro fantasma.
El 80% se presenta en forma dolorosa, se asocia a una dificultad de su recuperación funcional.
Tiene 3 mecanismos:
1) Los factores periféricos
2) Los factores espinales
3) Cambios cerebrales, Neuroplasticidad.
Se quiere prevenir esta situación, con esto hacemos de previo a la amputación es empezar los
Antidepresivos tricíclicos, la primera línea son los Gabapentanoides previo a la amputación pero esto no
asegura que no vaya a tener síntomas.
Recomendaciones no Farmacologias:




Valoración psicológica previa a la Cx.
Intervenciones conductuales, terapia de espejos.
Otros tipos de fisioterapia, acupuntura, rehabilitación, etc.
Estimuladores de los cordones posteriores. ($30 000)
Síndrome Doloroso Post Mastectomía, (SDPM)
Se da en las pacientes que tuvieron que pasar por este procedimiento luego de sufrir un cáncer de
mama.
Dolor Neuropático por más de 3 meses con lesión del nervio intercostobraquial y que presenta la
topografía descrita seguidamente.
Los criterios de Watson son:







Ausencia de enfermedad recurrente local (si tiene úlcera no es este síndrome)
Presencia de dolor ipsilateral (disestesia)
o Área de mastectomía
o Axila.
Parte superior y anteromedial del brazo.
Persistencia de 3 meses.
Dolor leve en un 48%
Moderado 39%
Severo: 3%
Factores de riesgo para desarrollarla:
1) Pre-operatorio: Paciente con trastornos sociales, psiquiátricos, sin aceptación del cambio físico
que tendrá, si la mama dolía previa a la cirugía.
2) Intraoperatorio: si hubo sección ganglionar o lesión del nervio.
3) Post operatorio: linfedema, un dolor agudo mal tratado esto ayuda a que se haga crónico,
Radioterapia, Radiodermitis.
4) Puede ser consecuencias de la Cx: Infecciones, Seroma. ( por el dolor no mueven el brazo, pero
para mejorar el dolor hay que instar que lo muevan).
Tratamiento.
Hipnosis.
Tratamiento de base, Venlafaxina, Opiodies, antidepresivos tricíclicos, AINES. Durante todo el proceso se
debería dar Venlafaxina, solamente se les da Psicoprofilaxis.
Los beneficios de la rehabilitación: mejora la calidad de vida, mejora el Linfedema y los arcos de
movimiento, solamente en el Calderon hay un programa de este este tipo para estas pacientes.
Al examen físico: Alodinia, Hiperestesia, Parestesias.
Primera línea de tratamiento: venlafaxina, antidepresivo Dual
Neuralgia Post Herpética.
Estos brotes generalmente suceden en el tórax y se da unos días después de la quimioterapia, sigue la
conformación de un dermatoma.
En brote: Neuritis herpética.
Cuando tiene más de 3 meses, después del brote herpética: Neuralgia Post herpética.
Primera línea de tx: Acyclovir en la Neuritis herpética, porque queremos bajar el tiempo de exposición y
evitar las recaídas. Se debe iniciar en un máximo de 48 horas después.
No dar Acyclovir si no tiene manifestaciones de piel.



Se presenta entre los 50-54 años en un 80%
En adultos mayores 21%
A los dos anos después del brote del herpes en un 15% de los casos.
Localización.




Torácica, principalmente.
Cervical, 10-20%
Sacra, menos de un 10%
Facial, deben pensar que se debe valorar por oftalmo, vigilarlo por una encefalitis post
herpética.
Factores de riesgo






Adulto mayor
Dolor agudo.
Mujeres.
Tener antecedentes de polineuropatias.
Afección oftálmica
Factores psicosociales.
Tratamiento
Ver que carbamazepina solamente tiene indicación para neuralgia del trigémino.
Parches se usan 12 horas y se descansan 12h y la dra dice que funcionan bastante bien.
Cuestionario DN4
(Versión española del cuestionario Dolour Neuropathique 41)
Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla correspondiente.
ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características?
1
2
3
Si
No
Si
No
Quemazón
Sensación de frío doloroso
Descargas eléctricas
Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas?
4
5
6
7
Hormigueo
Pinchazos
Entumecimiento
Escozor
Versión Francesa (Francia): Bouhassira D, et al. Pain 2005; 114: 29-36.
Versión Española (España): Pérez C, et al. EFIC 2006.
1
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la zona dolorosa?
8
9
Si
No
Si
No
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por?
10
El roce