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PROCESO SALUD PUBLICA
NOMBRE DEL FORMATO
FORMULARIO DE SOLICITUD DE VISITA OCULAR A LA FUENTE DE
ABASTECIMIENTO PARA LEVANTAR MAPA DE RIESGO
VIGENCIA
28-Ago-13
CODIGO
VERSIÓN
01
CONSECUTIVO
SP-F-198
TIPO DE SOLICITUD
Primera vez:
Renovación:
Resolución de concesión anterior: Número: _________________ Fecha: ____________________
DATOS DEL SOLICITANTE
Persona Natural
Persona Jurídica
Pública
Privada
Nombre o Razón social: ________________________________________________________________
C.C. NIT N°___________________________________________ de _______________________________
Dirección: __________________________________________ Ciudad: __________________________
Teléfono(s): ________________ Celular: ________________ E-mail: ____________________________
Representante Legal: ___________________________________________________________________
C.C. _______________________________________________ de ________________________________
Dirección: __________________________________________ Ciudad: __________________________
Teléfono(s): ________________ Celular: ________________ E-mail: ____________________________
DATOS DE LA FUENTE DE ABASTECIMIENTO
Nombre del predio: ____________________________________________________________________
Vereda y/o Corregimiento__________________________ Municipio: _________________________
Tipo de fuente de abastecimiento: Superficial
Subterránea
Nombre de la Fuente de Abastecimiento: _______________________________________________
Sitio propuesto para la captación: Coordenadas: X ______________ Y _____________________
Distancia desde la captación o bocatoma hasta el nacimiento de la fuente: _____________
NOMBRE DEL SOLICITANTE: ____________________________ FECHA: _________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE: ___________________________________
(Esta sección debe ser diligenciada por la entidad territorial de salud)
Secretaria Municipal de Salud de Pasto.
Solicitud N°: _________________________________
Funcionario que recibe la solicitud: ______________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________
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