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Dignity Women’s Center
Steven G. Pilkington, MD, PLLC
Board Certified Obstetrician & Gynecologist
Informatiom Paciente:
Apellido Del Paciente: ______________________________Nombre :____________________________
Dirección: _______________________ Ciudad: _____________ Estado : ______ Código Postal: ______
Fecha de Nacimiento : ____- ____- ____ Edad: ____ Los pacientes de Seguro Social: _______________
Hm Teléfono: _________________ Celular: ______________ Teléfono del Trabajo : _______________
Estado civil: _____________ Raza : ________Raza: ________________ Idioma: ___________________
Contacto de emergencia: _________________Relación: ____________ Teléfono: __________________
Seguro Primario : ______________ Número de Identificación: ______________ Grupo: _____________
Nombre del titular de la póliza: ________ Seguro Social: ___________ Fecha de nacimiento : _________
Seguro Secundario : _______________ Número de Identificación: _____________ Grupo: ___________
Nombre del titular de la póliza : _______ Seguro Social: _________ Fecha de nacimiento : ___________
Responsable de Bill: ____________________________ Teléfono: _______________________________
Relación con el asegurado : ___ Auto ___ Esposo ___ Niño ___ Otro: ( por favor describa ) ___________
Dirección: ___________________ Ciudad: ______________ Estado : ______ Código Postal: _________
Farmacia Preferida : ________________ Dirección: ________________ Teléfono #: _______________
¿Cómo se enteró de nosotros? ___________________________________________________________
USTED ACCEPTA SANGRE SI SE REQUIERE PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL ? SI () NO ()
INITIALS____ (Si su respuesta es " NO" , por favor notifique a la recepcionista inmediatamente. ) Siendo su
médico , debo practicar la medicina de la manera que yo siento que es más beneficioso y seguro para mis pacientes.
Por lo tanto , no puedo aceptar a un paciente que no aceptan sangre para la atención de emergencia necesaria .
Le informamos de que Dr. Pilkington reccomenda métodos naturales de planificación familiar ( ÉL NO PRESCRBE
MÉTODOS ARTIFICIALES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR ) . DR . PILKINGTON NO REALIZAR
ABORTOS . DR . PILKIGNTON NO REALIZAR TUBAL ligaduras .
El pago por el servicio se debe en el momento del servicio , lo que incluye todos los copagos PPO / HMO requeridos
por el contrato del miembro. Pacientes PPO / HMO serán facturados por los saldos "Paciente Compartir " no
recogidos después del pago del seguro. Habrá un cargo de $ 30.00 por cheques devueltos y estos controles estarán
representadas por vía electrónica a su cuenta. Entiendo y estoy de acuerdo en que a pesar de mi condición de seguro
, soy el responsable último el saldo de mi cuenta por servicios profesionales prestados . He leído toda la información
en este formulario y he completado las respuestas anteriores . No tengo más preguntas acerca de estos temas y estoy
solicitando ayuda médica y tratamiento por el Dr. Pilkington . Certifico que esta información es verdadera y
correcta. Le notificaré de cualquier cambio en la información anterior.
Firma: ________________________________ Fecha: _______________
Entiendo y acepto que mi firma a continuación proporciona la asignación directa de mis beneficios de la póliza de
seguro para el médico para el pago de los cargos totales por servicios profesionales prestados. También autorizo la
divulgación de cualquier información pertinente a mi caso a ninguna compañía de seguros o ajustador involucrado
en mi cuenta.
Firma: ________________________________ Fecha: _______________
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Steven G. Pilkington, MD,PLLC
Board Certified Obstetrician & Gynecologist
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Yo, _________________________________ , petición Steven G. Pilkington , MD para proporcionar
tratamiento para mí . Esto incluye, pero no limitado a: el examen físico que incluye la prueba de
Papanicolaou y / o cultivos vaginales ( para enfermedades de transmisión sexual) , la inyección de
medicamentos o vacunas , procedimientos de la oficina , y la punción venosa asociada a los exámenes
de laboratorio solicitados.
Nombre del paciente: _____________________________________
Firma del Paciente: __________________________________
Fecha de nacimiento: _________________ Fecha: _______________
--------------------------------
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE UN MENOR
Yo, ___________________________ , petición Steven G. Pilkington , MD para proporcionar tratamiento
para el menor se enumeran a continuación , a quien estoy legalmente autorizado para solicitar
asistencia médica para . Esto incluye, pero no está limitado a : examen físico, incluyendo la prueba de
Papanicolaou y / o cultivos vaginales ( para enfermedades de transmisión sexual) , la inyección de
medicamentos o vacunas, procedimientos de la oficina , y la punción venosa asociada a los exámenes de
laboratorio solicitados.
Nombre del paciente Menor : _______________________ Fecha de nacimiento: ________________
Nombre del padre / guardián legal ( letra de molde) : _______________________________________
Legal Firma del padre / tutor: ___________________________ Fecha: _________________________
4499 Medical Drive #151A, San Antonio, TX 78229 Office: (210)593-4392 Fax: 1(855)300-3785 www.dignitywomenscente
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ELECTRÓNICA CITA RECORDATORIO PETICIÓN Y CONSENTIMIENTO
Centro de dignidad de las mujeres ha hecho que sea aún más fácil para que usted pueda recibir
recordatorios acerca de su examen de bienestar de la mujer . Ahora podemos enviar por correo
electrónico a tus recordatorios ! Esto hace que el proceso sea rápido y fácil !
SI! Me gustaría recibir recordatorios sobre mi examen anual Well Woman por correo electrónico.
Mi correo electrónico es : __________________________________________ .
SI! Me gustaría recibir recordatorios sobre mi examen anual Well Woman a través de mensaje de texto.
Mi número de teléfono celular es : ______________________________________ .
Yo entiendo que es mi responsabilidad informar a la Dignidad Centro de Mujeres por escrito si mis
preferencias cambian o si mi dirección de correo electrónico y teléfono celular cambios. Entiendo que el
no hacerlo podría resultar en mí no se reciba una notificación. También entiendo que el correo
electrónico puede ser vulnerable a accesos no autorizados debido al hecho de que los servidores tienen
acceso ilimitado y directo a todos los correos electrónicos que pasan a través de ellos . También
entiendo que los recordatorios para los exámenes anuales son una cortesía de la Dignidad del Centro de
la Mujer y que el no recibir una no es una indicación de que uno no se necesita. Es mi responsabilidad
para programar un examen anual Well Woman .
_____________________________________________
Nombre del paciente ( Impreso) Fecha de nacimiento
____________________________________________
Firma del Paciente Fecha
4499 Medical Drive #151A, San Antonio, TX 78229 Office: (210)593-4392 Fax: 1(855)300-3785 www.dignitywomenscenter.com
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**** PARA MUJERES EMBARAZADAS Y TODO
PACIENTES GYN INTERESADAS ****
CONSENTIMIENTO PARA IMMUNDODEFIENCY HUMANO VIRUS DE PRUEBA (VIH )
Yo, ________________________________ Comprendo que no se tomará una muestra de sangre
y se prueba por ELISA y / o Western Blot métodos para los anticuerpos contra el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Entiendo que las pruebas ELISA y Western Blot son muy precisos . Sin embargo, muy pequeños
porcentajes de pruebas ( menos de 0,5 %) pueden dar un falso positivo o un resultado negativo.
Un falso positivo significa que la prueba se indica incorrectamente que estoy infectado con el
VIH cuando, en realidad , no lo soy. Un resultado falso negativo indica que la prueba ha indicado
incorrectamente que yo no estoy infectado con el VIH cuando, en realidad , lo estoy. Un pequeño
porcentaje de los resultados de la prueba puede ser etiquetado como " equívoco ", "
insatisfactorio" o "inconcluso " , y puede requerir pruebas adicionales .
Entiendo que existe la posibilidad de que, si he sido infectado con el virus recientemente , mi
cuerpo todavía no haya hecho suficientes anticuerpos para ser detectados por la prueba.
Entiendo que la actuación de, y los resultados de la prueba de anticuerpos del VIH son
confidenciales.
Doy mi consentimiento para ser analizadas y detectar anticuerpos del VIH :
_______________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FECHA / TUTOR
______________________________________________________________________________________
4499 Medical Drive #151A, San Antonio, Tx 78229 Office: (210)593-4392 FAX: 1(855)300-3785 www.dignitywomenscenter.com
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POLÍTICA DE NOMBRAMIENTO
Nuestro objetivo es la satisfacción de ustedes, nuestros pacientes , con una atención excepcional . Ya
sea que nos está viendo para un examen de la mujer , así anual de rutina o durante una visita de
problema, nos tomamos el tiempo para discutir los problemas y responder a sus preguntas . El estado
actual de la atención médica administrada ha puesto límites severos sobre lo que puede hacerse en una
sola visita . Una " visita anual de examen de la mujer así " sólo permite la discusión de un problema de
tiempo la medicina preventiva; por favor haga una "visita de problema", no una visita de " examen de la
mujer , así anual " . Estos son dos tipos muy diferentes de visitas ( por necesidades de la empresa de
seguros ) . Por lo tanto , si usted tiene un problema médico en el momento de su examen de la mujer ,
así , una 'visita problema " tendrá que ser programada para que en otro día. Si el problema médico es
emergente o si decide hacerlo , vamos a abordar el problema y volver a programar el " well " examen
para otro día. Hemos hecho nuestro mejor esfuerzo para explicar este aspecto del confuso mundo de la
atención administrada . Si usted tiene más preguntas sobre esto, por favor nosotros o con su compañía
de seguros de preguntar.
POLÍTICA DE CANCELACIÓN
Valoramos a nuestros pacientes y el tiempo que pasamos con cada uno de ustedes , y nos gustaría dejar
a un lado las citas que trabajan para su horario. Por tanto, vemos pacientes antes de las 8 de la mañana
y al mediodía . En caso de un conflicto con su cita horario, les pedimos que llame a nuestra oficina al
menos 24 horas de anticipación a cancelar o reprogramar . Cuando programe una cita que no podemos
ofrecer ese espacio de tiempo a otros pacientes que necesitan ser vistos. Por esta razón, las citas
canceladas sin previo aviso 24 horas incurren en un costo de $ 35,00.
Al firmar esta carta están indicando que usted ha leído y entendido las políticas de nombramiento /
cancelación descritas en esta página, y tiene más preguntas.
Firma del paciente esta carta están indicando que usted ha leído y entendido las políticas de
nombramiento / cancelación descritas en esta página, y tiene más preguntas.
Nombre del paciente: (impreso) : __________________________________________________
Firma del Paciente: _____________________________ Fecha: __________________________
4499 Medical Drive. #151A San Antonio, TX 78229 Office: (210)593-4392 Fax: 1(855)300-3785 www.dignitywomenscenter.com
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4499 Medical Drive Ste. 151A
San Antonio, TX 78229
O: (210)593-4392 F: 1(855)300-3785
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR HEALTHCRE / INFORMACIÓN DE ASESORAMIENTO
Nombre del paciente : __________________________ Fecha de Nacimiento : _____________________
Nombre anterior: _________________________________ # de Seguro Social _____________________
Solicito y autorizo a _____________ a divulgar información de la salud del paciente antes mencionado a:
Dignity Women’s Center
4499 Medical Drive Ste . 151A
San Antonio, TX 78229
Esta solicitud y la autorización se aplica a :
____Cervical y los informes de biopsia Ginecología relacionados Prueba de detección de cáncer
____Mammogram Informes
____Bone Informes de densidad
____Labatorios resultados
____Medical Informes Imaging
____Pathology Informes
____Otros : ______________________________
____TODO DE ARRIBA
Para el período de tiempo de : __________________________ a _______________________________
Me doy cuenta de esta autorización incluye la divulgación de información acerca de lo siguiente : el SIDA , la información
relacionada con el VIH o el ensayo , los trastornos psiquiátricos , el tratamiento farmacológico y las pruebas genéticas a menos
que solicite que estos no se incluirán . Yo estoy de acuerdo con esta autorización y entiendo que tengo que contienen
información de identificación personal y de la PHI según lo definido en HIPAA para garantizar la precisión . Entiendo que tengo
el derecho de limitar el tipo de información difundida y de revocar esta autorización mediante la presentación de una
notificación por escrito a usted. Si he optado por limitar la información dada a conocer , yo entiendo que usted le informa al
solicitante que las porciones de los registros han sido retenidos . Usted y Dignidad Centro de la Mujer no es responsable por
cualquier información incompleta , ilegible o se omite de otra institución. Entiendo que la información debe ser proporcionada
dentro de 15 días desde la recepción de la solicitud y una tarifa para la preparación y el suministro de esta información puede
ser cargado para mí de acuerdo a las resoluciones establecidas por el estado de Texas.
Fecha: _____________________ menos que sea revocada , esta autorización expirará 90 días a partir de la fecha prevista
Nombre Impreso (paciente o representante legal del paciente) : _______________________________________________
Firma ( paciente o representante legal del paciente) : ________________________________________________________
**Si los expedientes son más de 10 páginas , POR FAVOR ENVÍE A LA DIRECCIÓN ANTERIOR , NO fax!
GRACIAS**
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LA DIGNIDAD PARA MUJER CENTRO
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO
A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE .
La Ley de 1996 ( "HIPAA ") Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad es un programa federal que requiere que todos
los registros médicos y otra información médica personal utilizados o revelados por nosotros en cualquier forma , ya sea por vía
electrónica , en papel o por vía oral, se mantienen adecuadamente confidencial . Esta ley le da , el paciente , nuevos derechos
importantes para comprender y controlar cómo se utiliza su información de salud, "HIPAA" establece sanciones para da
derecho cubiertos que hacen mal uso de la información de salud personal. Como lo requiere ( "HIPAA ") hemos preparado esta
explicación de cómo estamos obligados a mantener la privacidad de su información médica y cómo podemos utilizar y divulgar
su información de salud. Podemos usar y divulgar su historia clínica única para cada uno de los siguientes propósitos :
tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Tratamiento significa proporcionar , coordinar o administrar la atención
médica y servicios relacionados por uno o más proveedores de atención médica . Un ejemplo de esto podría incluir un examen
físico. Pago se refiere a actividades tales como la obtención de reembolso de los servicios , lo que confirma las actividades de
cobertura , facturación o cobro, y la revisión de la utilización . Un ejemplo de esto sería el envío de un proyecto de ley para su
visita a su compañía de seguros para el pago. Los servicios médicos incluyen los aspectos del negocio de la gestión de nuestra
práctica , tales como la realización de la evaluación de calidad y actividades de mejora , las funciones de auditoría , análisis de
gestión de costes , y servicio al cliente . Un ejemplo podría ser un examen de evaluación interna de la calidad . Además
podemos crear y distribuir la información de- identificado la salud mediante la eliminación de todas las referencias a la
información personal identificable . Podemos comunicarnos con usted para recordarle o información sobre alternativas de
tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser de su interés de citas. Cualquier otro uso o
divulgación se harán sólo con su autorización escrita . Que muchos revocar dicha autorización por escrito y estamos obligados a
honrar y cumplir con esa petición por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos tomado acciones que dependen de su
autorización. Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información de salud protegida que se puede ejercer
mediante la presentación de una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad . El derecho a solicitar restricciones sobre ciertos
usos y divulgaciones de información médica protegida, incluidos los relacionados con la divulgación a miembros de la familia ,
otros familiares , amigos cercanos , o cualquier otra persona identificada por usted. Estamos , sin embargo, no obligados a
aceptar una restricción petición. Si estamos de acuerdo con una restricción , hay que cumplir con él a menos que usted se
compromete por escrito a retirarla. El derecho a las solicitudes razonables para recibir comunicaciones confidenciales de
información de salud protegida de nosotros por medios alternativos o en lugares alternativos. El derecho a inspeccionar y
copiar su información de salud protegida. El derecho de enmendar su información de salud protegida. El derecho a recibir una
contabilidad de divulgaciones de información médica protegida. El derecho a obtener una copia en papel de este aviso de
nosotros , bajo petición. Estamos obligados por ley a mantener que la privacidad de su información de salud protegida ya
proporcionarle este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud
protegida. Este aviso es efectivo a partir del 14 de abril 2003 , y estamos obligados a cumplir con los términos de la Notificación
de Prácticas de Privacidad actualmente vigente. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos del Aviso de prácticas de
privacidad y de hacer las nuevas disposiciones de aviso para toda la información de salud protegida que mantenemos.
Publicaremos y usted puede solicitar una copia por escrito de un Aviso de Prácticas de Privacidad de esta oficina . Usted tiene
recurso si usted siente que su protección de la privacidad ha sido violada. Usted tiene el derecho a presentar queja por escrito a
nuestra oficina, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos , Oficina de Derechos Civiles , sobre violaciónes de las
disposiciones de este aviso o las políticas y procedimientos de nuestra oficina. No tomaremos represalias contra usted por
llenar una queja. Para obtener más información sobre HIPAA o para presentar una queja:
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Derechos Civiles EE.UU.
200 Independence Avenue, S.W.
Washington, DC 20201
(202) 619-0257
Número gratuito: 1-877-696-6775
Aviso de prácticas de privacidad de agradecimiento y reconocimiento
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Entiendo que , en virtud de la Ley de 1996 (HIPAA ) Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad ,
tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida . Entiendo que
esta información puede y será usada para:
Conducir, planear y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre el cuidado de la salud múltiple
Los proveedores que puedan estar involucrados en el tratamiento que directa e indirectamente obtener
el pago de terceros pagadores
Realizar las operaciones normales de la salud , tales como evaluaciones de la calidad y el médico
Certificaciones
Reconozco que he recibido la Notificación de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más
completa de los usos y revelaciones de mi información de salud . Entiendo que esta organización tiene el
derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar a esta
organización en cualquier momento para obtener una copia actualizada del Aviso de prácticas de
privacidad . Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja cómo se usa o divulga mi información
privada para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención médica . También entiendo que
no están obligados a aceptar mis restricciones solicitadas , pero si usted no está de acuerdo , entonces
están obligados a cumplir con tales restricciones.
AUTORIZO LA SIGUIENTE PERSONA ( S ) de consentir al tratamiento o servicios, y dar y recibir
VERBALMENTE información protegida de salud en relación CUALQUIER TRATAMIENTO O SERVICIOS
PRESTADOS EN LA DIGNIDAD DE LAS MUJERES DEL CENTRO . SI LOS CAMBIOS OCURREN A ESTA
AUTORIZACIÓN SERÁ MI RESPONSABILIDAD DE NOTIFICAR LA DIGNIDAD DE LAS MUJERES DEL
CENTRO .
NOMBRE
RELACION
FECHA DE NACIMIENTO
1.___________________________________________
2.___________________________________________
3.___________________________________________
_________________________________________________________
Firma del Paciente o Representante / Guardián Fecha
___________________________________________
Nombre impreso del paciente o del representante / tutor
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San Antonio, TX 78229
O: (210)593-4392 F: 1(855)300-3785
DIGNITY WOMENS CENTER & ALLIED WOMENS CENTER ALLIANCE
Dignity Women’s Center es una gota donación Lugar para Allied Centro de la
Mujer. Si usted desea donar un artículo del bebé a Allied Centro de la Mujer
puede llevarlo a su cita y nos aseguraremos de que llegue a los Aliados =)