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DICTAMEN Nº: 24/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña SHV tras el fallecimiento de su hermano, don JHV, como consecuencia de
la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 3 de diciembre de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud (en adelante Osakidetza), con entrada en esta Comisión el 16 de
diciembre siguiente, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad
patrimonial efectuada por los hermanos de don … (JHV), por su fallecimiento
como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.
2.
La reclamación de responsabilidad patrimonial tuvo entrada en el Registro general
de Osakidetza el día 25 de junio de 2014. En el escrito consideran que el
fallecimiento se puedo evitar
mediante la implantación a tiempo de un
desfibrilador automático como prevención primaria, siendo muy previsible el
resultado si no se actuaba con urgencia, pero hubo retrasos injustificados que
ocasionaron el fatal desenlace.
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de ciento cuarenta y tres mil
trescientos sesenta y tres euros con ochenta y siete céntimos (143.363,87 €), por
los daños morales soportados por los diez hermanos del finado.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de
reclamación; la historia clínica del Hospital Universitario … (HU); el informe del
Servicio de cardiología del HU; el informe de la Inspección médica; y la propuesta
de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
Don JHV, nacido el …, contaba con los siguientes antecedentes médicos
personales:
-
Hipercolesterolemia.
-
Hipertensión arterial.
-
Bronquitis crónica.
-
Cardiopatía isquémica: en 1995 infarto agudo de miocardio inferior.
-
En 1997 episodio de insuficiencia cardiaca, le diagnostican
enfermedad monovaso del tronco posterolateral derecho e inicia
tratamiento con Sintrom.
-
En junio de 2004, episodio de flutter auricular con AIT (accidente
isquémico transitorio).
-
En julio del mismo año ingreso por edema agudo de pulmón.
-
Ingreso en el Hospital de …, siendo alta el 29 de diciembre de 2004
con el diagnóstico de miocardiopatía dilatada.
8.
En junio de 2008 ingresó en el Servicio de cardiología del HU por clínica de
disnea progresiva motivada por abandono de medicación habitual. En el momento
del alta, el 27 de dicho mes, su estado funcional es el siguiente: estadio I según la
NYHA (Asociación del corazón de New York), independiente para las actividades
de la vida diaria; insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica; miocardiopatía
dilatada de origen enólico con disfunción sistólica; fibrilación auricular
permanente; hepatopatía enólica con enolismo activo y cardiopatía isquémica
crónica tras infarto agudo de miocardio en 1995.
9.
El 4 de marzo de 2011 acude a consulta en el Servicio de cardiología del HU,
para una revisión anual (la anotación realizada en este momento señala que está
sometido a revisiones anuales en esta consulta desde 2004). En ese momento su
situación funcional es estable, se encuentra bien. Consecuentemente se plantea
revisión en un año.
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10.
El 2 de abril de 2012 acude a revisión anual por el servicio antes citado,
manteniéndose estable. No presenta signos de insuficiencia cardíaca, en el
electrocardiograma (ECG) se aprecia fibrilación auricular. Se decide próxima
revisión en un año con nueva Eco.
11.
El 12 de abril de 2013 acude a la revisión anual rutinaria. En esta consulta
manifiesta que se encuentra regular porque dice que ha estado acatarrado y tenía
disnea. En este momento, tras la realización de varias pruebas funcionales, se
establece el siguiente juicio clínico: miocardiopatía isquémica en grado funcional
II-III; enfermedad de tres vasos sin revascularización completa; ACTP
(angioplastia coronaria transluminal percutánea) a CD (coronaria derecha);
fibrilación auricular crónica y BCRIHH (bloqueo de rama izquierda del haz de His);
HTA (hipertensión arterial); bronquitis con hiperreactividad bronquial; AIT (ataque
isquémico transitorio) en territorio vertebro-basilar. La FE (fracción de eyección)
calculada con contraste es de 17%.
12.
Como consecuencia de esta valoración, se presenta el paciente en sesión por
tratarse de un perfil MADITT II, para eventual DAI (desfibrilador auricular interno)
y/o TRC (terapia de resincronización cardiaca), como prevención primaria de la
muerte súbita.
13.
El 16 de abril de 2013 es valorado en sesión clínica. Se considera que tiene
indicación de DAI+TRC. Se plantea primero la realización de una cardio RM y
posteriormente se realizará un cateterismo diagnóstico con doble antiagregación.
En el evolutivo de la consulta de cardiología general consta: "hablo con el paciente le
explico acepta. Primero le citamos para la cardiorresonancia magnética y luego le haremos un
cateterismo”.
14.
El 17 de abril de 2013 le realizan la resonancia magnética cardíaca. En la misma
se aprecia ventrículo izquierdo muy dilatado no hipertrófico, con disminución
importante de la contractilidad global con FE del 16%, con adelgazamiento y
acinesia inferior e inferoseptal basal, inferior media y apical inferior y lateral.
Ventrículo derecho no dilatado con disminución de la FE (44%).
15.
El 4 de mayo de 2013 le realizan la coronariografía, que muestra la presencia de
enfermedad de dos vasos: lesión del 90% en DA (descendente anterior) distal y
del 75% en Cx (arteria coronaria circunfleja) distal. Ventrículo izquierdo
severamente dilatado con difusión sistólica severa (FEVI angiográfico de 19%)
con acinesia-aneurisma en cara posterobasal y acinesia en cara inferior.
16.
Durante la estancia hospitalaria se le diagnostica también infección respiratoria,
neumonía incipiente e inicia tratamiento antibiótico y diuréticos para forzar el
balance negativo. Evoluciona bien, se mantiene estable durante todo el ingreso.
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17.
El 7 de mayo de 2013, tras la buena evolución presentada, es dado de “alta
domiciliaria con la indicación de “control por su médico de atención primaria. Vigilar datos de
fiebre o rnala evolución de la neumonía”. En el momento del alta sus diagnósticos son:
-
Infección respiratoria/neumonía incipiente.
-
Descompensación cardíaca leve.
-
Cardiopatía isquémica crónica con EAC (enfermedad arterial
coronaria) severa de 2 vasos: DA y CX -Disfunción ventricular severa.
-
Fibrilación auricular crónica.
18.
El 14 de junio de 2013 le realizan una radiografía de tórax posteroanterior y
lateral. En la misma no se objetivan consolidaciones parenquimatosas.
19.
El 17 de junio de 2013 es revisado en consulta externa de cardiología y se
confirma la ausencia de datos de infección respiratoria.
20.
El 18 de junio de 2013 se presenta su caso de nuevo en sesión clínica y se ratifica
la indicación de implante DAI sin TRC por QRS estrecho en FA. Se programa
para ser realizada el día 26 siguiente, suspendiendo previamente el tratamiento
con Sintrom.
21.
El 25 de junio de 2013 no acude al ingreso programado. Desde la secretaría del
Servicio de cardiología se ponen en contacto con la familia, que informa del
fallecimiento del paciente esa mañana de forma súbita en su domicilio.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
22.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
23.
La reclamación ha sido presentada por los hermanos del fallecido, cuya
legitimación como perjudicados cabe reconocer, al tratarse de familiares directo
del mismo.
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24.
En lo que respecta al plazo para la interposición de la reclamación de
responsabilidad patrimonial, esta se ha formulado dentro del plazo del año
previsto en el artículo 142.5 LRJPAC y en el artículo 4 del Reglamento.
25.
Por lo demás, la tramitación se acomoda en lo sustancial a lo establecido al efecto
en el Reglamento antes citado. Así: (i) los actos de instrucción han sido realizados
por órgano competente; (ii) se ha emitido informe por el servicio afectados, en
este caso, el de cardiología del HU; (iii) se ha aportado la historia clínica
correspondiente, en la que figuran otros informes médicos; (iv) se ha llevado a
efecto el trámite de audiencia; y (v) se ha elaborado la propuesta de resolución,
en este caso desestimatoria.
26.
Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de
que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que
establece el artículo 11 del Reglamento.
27.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
28.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
29.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
30.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
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lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
31.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
32.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
33.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
34.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados (entre otras, SSTS de 14 de octubre de 2002 ─RJ 2003\359─ y
19 de julio de 2004 ─RJ 2004\6005─). De este modo, los ciudadanos deben
contar, frente a sus servicios públicos de salud, con la garantía de que, al menos,
van a ser tratados con diligencia, aplicando los medios y los instrumentos que la
ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias.
35.
Esto es, según se viene declarando jurisprudencialmente, “a la Administración no le
es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento
de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple
producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de
responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado,
que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente” ( STS
de 16 de marzo de 2005 ─RJ 2005, 5739─).
36.
Como el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad
hoc, en este tipo de reclamaciones la prueba pericial deviene insoslayable, por lo
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que cobran importancia fundamental los informes técnicos relativos a la actuación
médica y situación del paciente.
37.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
38.
La parte reclamante señala que el tratamiento y prestación médica dispensada
por Osakidetza al paciente fue incorrecta, deficitaria e ineficaz. El fallecimiento,
que era evitable, se produjo por la inasistencia médica y por un retraso
injustificable.
39.
También señalan que el paciente, pocos días ante de su fallecimiento, estuvo
ingresado en el HU por neumonía, siendo dado de alta médica el 7 de junio de
2013 de forma precipitada, ya que presentaba un estado de salud muy delicado y
que no aconsejaba la misma.
40.
En definitiva, consideran que existió una “falta de realización de un adecuado
seguimiento médico al alta anterior al fallecimiento pese a existir numerosos indicadores de
alto riesgo de infarto cardiorrespiratorio”. Además de una “falta de adopción de correctas
medidas para la minimización del riesgo de infarto”.
41.
Para valorar las citadas cuestiones debemos acudir a los informes de que
disponemos. Así, en el informe del Servicio de cardiología del HU, tras reflejar la
secuencia asistencial llevada a cabo con el paciente, se expone que:
“El paciente falleció de muerte súbita, término que por sí mismo explica que se
trata de una complicación potencialmente mortal pero de presentación
impredecible en el tiempo.
Esta complicación se trata en pacientes con cardiopatía isquémica crónica con
disfunción sistólica severa como la que presentaba el paciente con la
implantación de un DAI (desfibrilador automático implantable).
En el caso que nos ocupa se trataba de una indicación `como prevención
primaria´, tal como indica la reclamación, y por tanto no urgente.
La implantación del DAI no debe realizarse en presencia de una infección
respiratoria por tratarse de una intervención quirúrgica y por eso se prefirió
tratarla y una vez superada se dio fecha para la implantación del desfibrilador.
Lamentablemente el
paciente falleció el mismo día en que debía ingresar
hospital tratamiento quirúrgico.”
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42.
Por su parte, en el informe de la Inspección médica se realiza un análisis
exhaustivo de la muerte súbita y de la fibrilación auricular (FA), además de
exponer los tratamientos más adecuados para su prevención. Destaca que en la
actualidad no existe un tratamiento definitivo de la FA lo que hace que existan
varias posibilidades terapéuticas con sus ventajas e inconvenientes. El informe
analiza en profundidad el implante del DAI y del TRC en prevención primaria y sus
criterios de aplicación, insistiendo en que, a pesar de la ayuda que proporcionan
las guías de práctica clínica para la toma de decisiones, en este tipo de supuestos
son factores clave el sentido común y el juicio y la experiencia del facultativo.
43.
Según manifiesta el inspector médico, tras la consulta médica del 12 de abril de
2013 y la valoración de las pruebas posteriores realizadas, se indica el implante
de un DAI definitivo de forma programada. La indicación se realiza tras ser
valorado en sesión clínica con otros especialistas, tras haber valorado en un
principio la implantación además de un TRC.
44.
La indicación se realizó de forma programada. Según el protocolo que requiere la
misma, no se apreciaron signos de urgencia, que hubieran requerido el implante
de un marcapasos temporal previo al definitivo.
45.
El informe de la Inspección médica afirma que en este momento de la valoración
el paciente era candidato a la implantación del DAI corno prevención primaria de
muerte súbita, según el estudio MADIT II y también según los criterios de las
guías recientes de práctica clínica, al haber padecido un infarto de miocardio previamente
y tener una FE menor o igual al 30%.
46.
También refiere que, durante los controles cardiológicos anuales previos, don
JHV, un paciente con factores de riesgo cardiovascular, se hallaba controlado
mediante diversos tratamientos farmacológicos. Además, los controles previos
señalan que su situación era estable, con un estadio funcional 1 de la NIYHA.
47.
Asimismo, señala que, si nos atenemos a los criterios de inclusión del estudio
MADIT II, durante los controles previos la FE era 33% en 2009, por lo tanto no
estaría indicado el implante de un DAI como prevención primaria. Con
posterioridad, tanto en 2011 como en 2012, no hay datos de su FE, pero la
situación clínica era estable, sin disnea en su vida cotidiana, controlado con la
medicación, por lo que por parte de los especialistas que le atendieron no se
consideró la necesidad de implantar el DAI.
48.
Finalmente concluye afirmando que:
“Durante la atención médica valorada no se aprecian circunstancias que
requirieran una actuación urgente de implante de marcapasos.
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Se siguieron los pasos habituales para proceder a la intervención, apreciándose
una atención correcta 'en todo momento. Durante el ingreso para la realización
de cateterismo, se produce una infección respiratoria como complicación, que
era necesario superar para proceder a la intervención quirúrgica.
Lamentablemente, don JHV falleció el día en que estaba previsto el ingreso para
el implante del DAI.”
49.
Por tanto, tras el examen de la instrucción practicada y los informes que se
recogen en el expediente, la Comisión no encuentra base para refutar
técnicamente (pues no hay otra forma de desvirtuar los informes médicos
obrantes en el expediente) la valoración de la praxis médica que proporciona el
expediente, dado que los reclamantes no acompañan dictamen profesional alguno
que avale sus afirmaciones ni contravenga las argumentaciones contenidas en los
señalados informes técnicos.
50.
Como anteriormente hemos manifestado, en materia de responsabilidad sanitaria,
la simple producción de un daño no es causa suficiente para que exista aquella,
sino que su origen tiene que basarse en una deficiente aplicación de la técnica
sanitaria, lo cual en este caso no queda desvirtuado.
51.
Tampoco podemos compartir la tesis manifestada por los reclamantes desde la
teoría de la pérdida de oportunidad terapéutica, por no haberse actuado con
urgencia evitando así el fatal desenlace. Ya que, como reiteradamente ha
señalado la jurisprudencia, “para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada debe
deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación médica que evidencie
mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros extremos como pueda ser una simple
sintomatología evidente indicativa de que se actuó incorrectamente o con omisión de medios lo
que no ocurre en el caso enjuiciado”. ─STS de 30 de Septiembre del 2009─.
52.
En definitiva, la Comisión estima que no ha quedado acreditada relación alguna
entre el daño y la actuación de los servicios sanitarios, por lo que considera que
no existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en el presente
supuesto.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación, presentada por el fallecimiento de don JHV como
consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.
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