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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
PREGUNTA 24
Rehabilitación y reacomodación de los
enfermos por Asma Ocupacional.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational Asthma. Review of Assessment, Treatment, and Compensation
Clayton T. Cowl, MD, FCCP
Chest - Volume 139, Issue 3 (March 2011)
Tiipo de studio: revisipon narrative
Objetivo: El propósito de esta publicación es revisar la situación actual del asma ocupacional con
respecto a la evaluación, tratamiento y compensación.
Resultados principales
La revisión considera:
 Definición
 Clasificación
 Etiología
 Patogénesis
 Diagnóstico
 Sintomatología
 Historia laboral
 Confirmación diagnóstica
 Manejo farmacológico
 Restricciones en el lugar de trabajo
 Seguridad social y compensación.
Los puntos principales son:
1.
El asma es reportada en muchos países como una enfermedad respiratoria prevalente
asociada a exposición ocupacional. Sólo en Estados Unidos, se estima que el 15% de los
nuevos diagnósticos de asma están relacionados con exposición laboral.
2.
Los agentes inhalatorios en el ambiente laboral puede conducir a asma por un
mecanismo de sensibilización, provocando inflamación de las vías respiratorias o por un
efecto irritante. La mayoría de la información disponible ha sido obtenida de estudios
centrados en industrias específicas
3.
Algunas formas de asma ocupacional están asociadas a un periodo de latencia que va
desde horas a meses de duración. Hay cientos de agentes que han sido reportados como
agentes causantes de asma ocupacional, compuestos de alto peso molecular,
compuestos de bajo peso molecular (cereales, goma natural, latex, etc), como también
productos sintéticos como adhesivos. Agentes de bajo peso molecular como el ácido
anhídrido y sales de platino actúan como haptenos en conjunto con proteínas
inmunológicas para inducir anticuerpos IgE
4.
Muchos de los casos de asma ocupacional son identificados cuando el paciente presenta
síntomas de asma y que ha estado asociado a exposición en su lugar de trabajo. La
historia laboral y la descripción del ambiente laboral frecuentemente revela una posible
asociación entre los síntomas y la exposición.
5.
Algunos individuos con asma ocupacional presentan síntomas respiratorios de las vías
respiratorias altas como rinitis y conjuntivitis. Estos síntomas se presentan antes que los
síntomas característicos del tracto respiratorio bajo, más frecuentemente asociados con
asma no ocupacional. Los médicos deben evaluar si los síntomas presentados por el
paciente mejoran cuando el sujeto se retira del lugar de la exposición como en
vacaciones.
6.
Con la evaluación de la historia laboral y del ambiente laboral se puede identificar los
posibles agentes de exposición pudiendo utilizar el Material Safety Data Sheets (MSDS),
que permite conocer que productos están siendo utilizados por los empleadores que se
encuentran bajo leyes federales.
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7.
8.
9.
10.
La confirmación del diagnóstico del asma ocupacional se puede realizar a través de
pruebas de la función pulmonar, el uso de matacolina e histamina.
American College of Chest Physicians Consensus Statement recomiendan realizar el test
de metacolina durante la exposición laboral y repetido al menos dos semanas después
de que el sujeto ha sido retirado de la exposición.
Una vez establecido el diagnóstico, el manejo es complejo e involucra consecuencias
administrativas para el paciente.
El manejo farmacológico es similar a lo utilizado en otras formas de asma. La única
excepción podría ser evitar el uso de inhaladores en polvo en los casos de asma
ocupacional por agentes irritantes, ya que por si mismos pueden ocasionar irritación de
las vías respiratorias y empeorar los síntomas.
Aunque la remoción completa a la exposición es la mejor medida que se puede tomar, se
requiere conocer los procesos administrativos, pensando siempre en el trabajador. El
American College of Occupational and Environmental Medicine ha publicado su posición
con respecto a la importancia de adoptar un modelo preventivo focalizado en la
identificación de las maneras para que los trabajadores regresen a sus lugares de
trabajo en forma segura lo más pronto posible, una vez realizado el diagnóstico. Es
necesario minimizar la cantidad de tiempo de licencias por factores no médicos.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P5 50%. Se nombran los mecanismos de acción involucrados en el asma ocupacional y los
periodos de latencia de cada uno de ellos. No se muestra una tabla de periodos de latencia por
agente.
P13 100%. Se realiza una buena revisión de los criterios diagnósticos del asma ocupacional,
entregando las recomendaciones para el retiro del trabajador al agente de exposición.
P14 100%. Se realiza una buena revisión de los l factores de riesgo ambientales para el
desarrollo de asma ocupacional, fundamentado en una buena revisión bibliográfica actualizada al
2011.
P21 100%. Se detallan las medidas que deben tomarse para disminuir las concentraciones de
agentes desde diferentes puntos de vista.
P24 50%. La revisión incluye Protocolos en Asma Ocupacional actualmente vigentes como
American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association : Guidelines for the
evaluation of impairment/disability in patients with asthma.
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma
Ocupacional (GATISO-ASMA)
Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia
Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o
no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede
encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral
presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
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Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
 El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
 Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
 Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
 Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
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Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
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Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).
Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
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Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de
actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17
75%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P18
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia
Workplace interventions for treatment of occupational asthma
de Groene Gerda J., Pal Teake M, Beach Jeremy, Tarlo Susan M, Spreeuwers Dick, FringsDresen Monique HW, Mattioli Stefano, Verbeek Jos H Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 11, Art. No. CD006308
Objetivo: Evaluar la efectividad de las intervenciones en el lugar de trabajo en los resultados del
AO
Pregunta: ¿cuál es la efectividad de las intervenciones en el lugar de trabajo en los resultados del
AO?
Tipo de estudio: Revisión Sistemática
Resultados principales:
Metodología
Basado en la premisa que el impacto de las intervenciones en el lugar del trabajo sobre los
resultados en el AO son poco conocidos y entendidos, se realizó esta RS utilizando como base de
datos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; NIOSHTIC-2;
CISDOC and HSELINE hasta febrero de 2011. Se ingresaron estudios clínicos controlados
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randomizados y series de casos. Se consideraron participantes hombres y mujeres con asma y con
síntomas relacionados con asma ocupacional, cambios en la función pulmonar, cambios
inflamatorios, inmunológicos, e hiperreactividad. Se incluyeron todo tipo de intervenciones en el
lugar de trabajo. Los resultados del AO fueron medidos como:
Resultados primarios:
 Síntomas de asma, se utilizaron entrevistas y cuestionarios; Función pulmonar
 FEV1%
 Hiperreactividad bronquial no específica.
Resultados secundarios:
 Resultados de inhabilidad que comprenden el período de ausencia por enfermedad debido
al AO.
Para los estudios controlados, los resultados fueron expresados como RR (dicotómicos) y como
promedio y desviación estándar para variables continuas. Cuando los resultados no pudieron ser
trazados, fueron descritos en tablas. La calidad de la evidencia fue evaluada con GRADE.
Resultados:
Se incluyeron 21 estudios y no se identificó ningún estudio randomizado, Todas las
comparaciones estaban por lo tanto basadas en un control antes y después del diseño.
1.- Retirar a los sujetos con AO de la exposición se relaciona con un efecto beneficioso en los
síntomas del asma y la función pulmonar (FEV1 y pruebas de hiperreactividad bronquial no
específica), cuando se compara con la alternativa de mantener al trabajador expuesto. Esto se
observa principalmente con agentes de bajo peso molecular.
2.- La reducción a la exposición se asocia con efectos beneficiosos en los síntomas del asma, pero
no en la función pulmonar, cuando se compra con mantención de la exposición.
3.- Si se compara el efecto de retirar totalmente de la exposición versus reducir el grado de
exposición, mostro mejoría en los síntomas del asma pero no hubo diferencia en términos del
efecto sobre la función pulmonar. No hay diferencias significativas o cambios en el FEV1%. Sin
embargo, una consecuencia no planeada del retiro a la exposición es el riesgo mucho más alto de
pérdida de trabajo e ingreso que la reducción de exposición.
El efecto de las intervenciones puede probablemente ser mayor si los trabajadores son
diagnosticados en una etapa temprana. Los sistemas de vigilancia ayudan a realizar un diagnóstico
en etapas tempranas. No se encontraron estudios randomizados y controlados que midieran el
efecto de los programas de vigilancia.
La baja calidad de la evidencia muestra la necesidad de contar con estudios controlados,
randomizados, con evaluación comparativa de intervenciones con un grupo control.
Luego resume las conclusiones de los distintos autores analizados y concluye que existe muy poca
evidencia de calidad. Se necesitan más estudios para determinar si la reducción de la exposición
mediante cambios en los procesos más el uso de elementos de protección personal (EPP) es
efectivo cuando se realiza el diagnóstico de AO. Estos estudios debieran ser randomizados e
idealmente debieran comparar EPP versus remoción de la exposición que es la mejor intervención
laboral actualmente.
Resumen de los resultados de los distintos autores:
-Bernstein 2003. Mejoría de síntomas de AO en todos los subgrupos excepto en los que
continuaron usando guantes de látex.
-Burge 1982. El seguimiento mostró que solo 2 de los 20 trabajadores con AO que dejaron sus
trabajos, estaban sin síntomas. La mayoría tenía una disminución en su calidad de vida y
continuaba sintomático y sin cambios en la función pulmonar. La hiperreactividad con histamina se
normalizó en el 50%
-Chan-Yeung 1982. El diagnóstico precoz y el retiro de la exposición a madera de cedro roja se
asoció a mejoría. Solo el 50% se recuperó completamente después de suspender la exposición.
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-Chan-Yeung 1987. El diagnostico precoz y el retiro completo de la exposición define el pronóstico.
Disminución de la exposición no previene el deterioro de la función pulmonar.
-Dressel 2007. Después de la intervención los síntomas disminuyeron así como el NO exhalado. El
grupo control no mostró cambios.
-Innocenti 1981. TDI induce daño crónico e irreversible aunque se suspenda la exposición. La CVF
se deteriora más que el VEF1
-Lin 1996. Los pacientes con AO por Madera de cedro rojo si continúan expuestos tiene mayor
deterioro en el VEF1. Los que dejaron la exposición mostraron un deterioro semejante a los
trabajadores de aserraderos.
-Mapp 1988. Despues de cesar la exposición a TDI, se mantienen los síntomas respiratorios y la
hiperrespuesta a la metacolina.
-Marabini 1993. El status laboral de los trabajadores con AO por cedro rojo estaba dado por la
persistencia de la exposición a pesar del uso de medicamentos , más que por la severidad del
asma. Los factores socioeconómicos son importantes para determinar el status laboral en
trabajadores con AO por madera de cedro rojo. Debieran existir incentivos económicos para estos
trabajadores
-Marabini 1994. En AO por TDI se observa una discapacidad permanente con importantes
consecuencias socioeconómicas
-Moscato 1993. Los pacientes con AO se pueden recuperar totalmente si el diagnóstico es precoz y
el trabajador es retirado de la exposición. El retiro y la mantención de la fuente laboral ocurre en
solo un porcentaje de pacientes y el sistema de compensación en Italia, es lento
-Moscato 1999. El retiro de la exposición produce una disminución de la severidad del asma y de
gasto en medicamentos, pero se asocia a deterioro del status socioeconómico y profesional
-Munoz 2008. Las observaciones indicant que la evolución clínica y funcional de los pacientes con
AO, serán más favorables si se evita la exposición
-Padoan 2003. En AO por TDI, los síntomas y la hiperreactividad bronquial a metacolina, se
mantienen o mejoran levemente cuando los pacientes son retirados de la exposición por >10
años. Un resultado mejor se asocia a una mejor capacidad funcional pulmonar, un menor grado de
hiperreactividad bronquial a metacolina y un mayor período de no exposición.
-Paggiaro 1984. El cese de la exposición a TDI no produce mejoría del AO, pero permanecer
expuesto produce un rápido deterioro de la función respiratoria.
-Pisati 1994. En AO por cobalto el diagnostico precoz y sacar de la exposición son los factores más
importantes para una evolución favorable de la enfermedad. La hiperreactividad bronquial
específica y no específica pueden persistir incluso en sujetos asintomáticos que suspendieron la
exposición.
-Rosenberg 1987. Confirma resultados previos. Los síntomas respiratorios persisten a pesar del
retiro de la exposición y la hiperreactividad bronquial se mantiene por más de 4 años después del
cese.
-Soyseth 1995. No encontró mejora en la función pulmonar entre el grupo estudiado y el grupo
contro. 49% de la mejora de la hiperreactividad bronquial se podría explicar por la remoción de la
exposición.
-Valentino 2002. El diagnostico precoz y el cese inmediato de la exposición son cruciales pero no
siempre suficientes para definir la evolución favorable del AO.
-Vandenplas 2002. En AO y rinitis por látex, la mejoría de síntomas y de la hiperreactividad
bronquial fue semejante en aquellos que redujeron la exposición y los que cesaron la exposición.
Sin embargo, el suspenderla, se asoció a mayor discapacidad, pérdida de ingreso económico y
percepción negativa profesional y social. Cuando se consideran los factores de compensación por
discapacidad no hubo diferencia en el ingreso económico en los grupos estudiados, situación que
era distinta en otros países.
-Visentin 2003. El AO por latex mejora en el seguimiento a 5+-3 años, pero la recuperación total
ocurre solo en una minoría y se asocia a la suspensión de la exposición.
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Grado de validez interna del estudio:
La revisión sistemática establece la pregunta de investigación, describe claramente la metodología
y el diseño de la búsqueda. Se describen los criterios de inclusión de los artículos y la metodología
utilizada por los autores para el análisis de ésta. La bibliografía consultada es actualizada. Para
cada variable efecto estudiada se resumen los aspectos más importantes, y se analiza la calidad de
los estudios incluidos. Para el grupo de estudios incluidos se analiza la heterogeneidad y el manejo
de los sesgos. En términos generales se puede decir que esta revisión es de alta calidad, cumple
con los criterios establecidos y analiza información actualizada.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 25%. Menciona agentes de riesgo ambientales de los distintos estudios, pero no ser refiere a
ellos.
P3 75%. En los estudios se mide el grado de deterioro o recuperación dependiendo de la
gravedad, la precocidad del diagnóstico y de la posibilidad de suspender totalmente la exposición al
agente de riesgo
P14 100%. En los estudios se menciona que el retiro debe ser una vez realizado el diagnóstico de
AO porque ello condiciona el pronóstico. Se mencionan estudios comparando reducción de la
exposición versus suspensión total.
P21 50%. Se realiza un análisis de la efectividad de las medidas relacionadas con disminución o
suspensión de la exposición. No se refiere a medidas ingenieriles ni administrativas. En algunos se
mencionan EPP
P24 50%. Se menciona el impacto económico, profesional y social de los trabajadores una vez
que son retirados de la fuente laboral
Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management
Dykewicz, Mark
J Allergy Clin Immunol March 2009
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas,
dirigido a médicos e investigadores en el tema.
Resultados principales:
El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes
y por irritantes y el asma tipo RADS.
El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por
agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos.
Fisiopatología del AO
El AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas
clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado
mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden
clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las
proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan
como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del
individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes
sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de
industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos
alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce
el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos
presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción
cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados
en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha
visto que los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la
tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de
tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el
consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores
inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función
pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza
por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se
caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia
del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido
trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún
no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso
molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté
unido a mastocitos produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target”
por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los
mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para
isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores
específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un
buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica
descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los
mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la
producción de una proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en
sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una
especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI.
Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y
CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está
comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de
metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales
del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta
inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.
El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo
mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio
bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías
adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una
inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los
mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con
engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.
Factores de riesgo y epidemiología
Además de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más
importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que
tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se
relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso
molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de
serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía
rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia
con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad
por asma es de 5,4 si está presente la rinitis.
Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de
alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLADQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y
DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación
que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han
determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por
TDI.
La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero
hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones
ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de
vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los
resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que
puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma
sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el
segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas
del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban
síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10
años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300
casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes
estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza,
derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron
pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras,
eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también
agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes
aportadores de AO.
Diagnóstico
El artículo provee de un flujograma para el diagnóstico.
La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario
donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar:
1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas?
2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas?
3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?
4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?
A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros
compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de
seguridad de los agentes MSDS.
Tests que objetiven el AO
Tienen falsos positivos y falsos negativos
Espirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)
Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que
las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia
son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La
sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test
de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a
85%).
Test de hiperreactividad bronquial inespecífica
Un test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test
positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y
atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días
después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el
trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.
Test de inhalación específica
Para demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está
disponible en pocos lugares.
Tests inmunológicos
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el
diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos
están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar
asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en
el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son
positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están
validados los kits comerciales.
Pruebas de provocación en el trabajo
Monitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de
VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.
Recuento celular en esputo inducido
Los eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo
peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para
aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que
ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los
cambios pulmonares.
Óxido nítrico exhalado
Hay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con
Ac IgE.
Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior,
hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías
laborales y otros.
Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es
imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP,
medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no
sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo
médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos
provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso
de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de
la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas
ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe
mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de
incapacidad permanente.
Prevención y vigilancia
Un caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores
expuestos.
Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo,
modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles
ambientales
Prevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica
usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.
Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresión
Pronóstico y resultados
El pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al
momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.
Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque
la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI
un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años
de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32%
con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global
de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
los agentes sensibilizantes de alto peso molecular.
Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.
Implicancias clínicas y futuras
Se requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo
peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se
requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la
ocurrencia y la prevención del AO
Análisis de validez interna
Es una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis,
diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la
búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73
referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde
análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes
etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las
indicaciones son basadas en criterio de experto
Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionado
P1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio
europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del
AO
P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y
ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatología
P3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez
suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.
P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicas
P5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha
de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecular
P9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el
diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia
usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como
hacer el diagnóstico
P11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje,
pero indica su sensibilidad y especificidad
P13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AO
P14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para
mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador
pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.
P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y
administrativas y EPP
P24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición
mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para
incapacidad permanente
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Defining and investigating occupational asthma: a consensus approach
Francis, HC; C O Prys-Picard, D Fishwick, C Stenton, P S Burge, L M Bradshaw, J G Ayres,;
S M Campbell, R McL Niven
Occup Environ Med 2007; 64:361–365. doi: 10.1136/oem.2006.028902
Objetivo: El propósito de esta publicación es revisar la situación actual del asma ocupacional con
respecto a la evaluación, tratamiento y compensación.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales:
El artículo se refiere a:
 Definición
 Clasificación
 Etiología
 Patogénesis
 Diagnóstico
 Sintomatología
 Historia laboral
 Confirmación diagnóstica
 Manejo farmacológico
 Restricciones en el lugar de trabajo
 Seguridad social y compensación.
1.- El asma es reportada en muchos países como una enfermedad respiratoria prevalente asociada
a exposición ocupacional. Sólo en Estados Unidos, se estima que el 15% de los nuevos diagnósticos
de asma están relacionados con exposición laboral.
2.- Los agentes inhalatorios en el ambiente laboral puede conducir a asma por un mecanismo de
sensibilización, provocando inflamación de las vías respiratorias o por un efecto irritante. La
mayoría de la información disponible ha sido obtenida de estudios centrados en industrias
específicas
3.- Algunas formas de asma ocupacional están asociadas a un periodo de latencia que va desde
horas a meses de duración. Hay cientos de agentes que han sido reportados como agentes
causantes de asma ocupacional, compuestos de alto peso molecular, compuestos de bajo peso
molecular (cereales, goma natural, latex, etc), como también productos sintéticos como adhesivos.
Agentes de bajo peso molecular como el ácido anhídrido y sales de platino actúan como haptenos
en conjunto con proteínas inmunológicas para inducir anticuerpos IgE
4.- Muchos de los casos de asma ocupacional son identificados cuando el paciente presenta
síntomas de asma y que ha estado asociado a exposición en su lugar de trabajo. La historia laboral
y la descripción del ambiente laboral frecuentemente revela una posible asociación entre los
síntomas y la exposición.
5.- Algunos individuos con asma ocupacional presentan síntomas respiratorios de las vías
respiratorias altas como rinitis y conjuntivitis. Estos síntomas se presentan antes que los síntomas
característicos del tracto respiratorio bajo, más frecuentemente asociados con asma no
ocupacional. Los médicos deben evaluar si los síntomas presentados por el paciente mejoran
cuando el sujeto se retira del lugar de la exposición como en vacaciones.
6.- Con la evaluación de la historia laboral y del ambiente laboral se puede identificar los posibles
agentes de exposición pudiendo utilizar el Material Safety Data Sheets (MSDS), que permite
conocer que productos están siendo utilizados por los empleadores que se encuentran bajo leyes
federales.
7.- La confirmación del diagnóstico del asma ocupacional se puede realizar a través de pruebas de
la función pulmonar, el uso de matacolina e histamina.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
American College of Chest Physicians Consensus Statement recomiendan realizar el test de
metacolina durante la exposición laboral y repetido al menos dos semanas después de que el
sujeto ha sido retirado de la exposición.
8.- Una vez establecido el diagnóstico, el manejo es complejo e involucra consecuencias
administrativas para el paciente.
9.- El manejo farmacológico es similar a lo utilizado en otras formas de asma. La única excepción
podría ser evitar el uso de inhaladores en polvo en los casos de asma ocupacional por agentes
irritantes, ya que por si mismos pueden ocasionar irritación de las vías respiratorias y empeorar
los síntomas.
10.- Aunque la remoción completa a la exposición es la mejor medida que se puede tomar, se
requiere conocer los procesos administrativos, pensando siempre en el trabajador. El American
College of Occupational and Environmental Medicine ha publicado su posición con respecto a la
importancia de adoptar un modelo preventivo focalizado en la identificación de las maneras para
que los trabajadores regresen a sus lugares de trabajo en forma segura lo más pronto posible, una
vez realizado el diagnóstico. Es necesario minimizar la cantidad de tiempo de licencias por factores
no médicos.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P5 50%. Se nombran los mecanismos de acción involucrados en el asma ocupacional y los
periodos de latencia de cada uno de ellos. No se muestra una tabla de periodos de latencia por
agente.
P13 100% Se realiza una buena revisión de los criterios diagnósticos del asma ocupacional,
entregando las recomendaciones para el retiro del trabajador al agente de exposición.
P14 100%. Se realiza una buena revisión de los l factores de riesgo ambientales para el desarrollo
de asma ocupacional, fundamentado en una buena revisión bibliográfica actualizada al 2011.
P21 75%. Se detallan las medidas que deben tomarse para disminuir las concentraciones de
agentes desde diferentes puntos de vista.
P24 25%. La revisión incluye Protocolos en Asma Ocupacional actualmente vigentes como
American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association : Guidelines for the
evaluation of impairment/disability in patients with asthma.
An official American Thoracic Society statement: work-exacerbated asthma.
Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, Harber P, Lemière C, Martin J, et al.
Am J RespirCrit Care Med. 2011 Aug. 1;184(3):368–378.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la epidemiología descriptiva, características
clínicas, manejo y tratamiento del asma asociada al trabajo, proponer una definición para el asma
exacerbada por el trabajo y discutir necesidades en prevención e investigación.
Pregunta de Investigación: No bien definida. Múltiples.
Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura, sin meta-análisis.
Resultados Principales:
La exacerbación del asma asociada al trabajo es una complicación frecuente, afectando entreel 13
y 58% de los adultos con asma. Disminuye la calidad de vida y puede asociarse a menores
ingresos y desempleo. En comparación con personas con asma no asociada a exposiciones
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
laborales, los pacientes con asma asociada al trabajo pierden más días laborales y requieren más
cuidados médicos.
Validez Interna:
Pobre. Existen problemas en la definición de pregunta clínica, estrategia de búsqueda y es
necesario especificar la evaluación de calidad de los estudios incluidos. La falla en estos pasos pudo
haber sido responsable de los múltiples problemas de heterogeneidad apreciados en la ejecución
de la revisión. Se detalla más información en la tabla:
Criterio
¿La revisión pretendió dar respuesta a una pregunta clínica
sensible?
¿La búsqueda de estudios relevantes fue detallada y
exhaustiva?
¿Los estudios primarios fueron de alta calidad
metodológica?
¿La evaluación de los estudios fue reproducible?
¿Fueron los resultados similares entre los estudios?
¿Cuáles son los resultados generales de la revisión?
¿Fueron precisos los resultados?
¿Fueron todos los desenlaces importantes considerados?
No. Búsqueda de múltiples conceptos
asociados a factores ocupacionales en
asma.
No. Sólo búsqueda en PubMed.
Métodos de búsqueda no claros en
cuanto a terminología.
No hay evaluación de calidad de
estudios.
No especificado.
No. Importantes diferencias en
definiciones de asma y asociaciones
detectadas.
El asma asociada al trabajo es común
y puede tener eventos
socioeconómicos adversos. El manejo
debiera centrarse en limitar
exposiciones.
No.
No.
Grado de Respuesta a Preguntas:
P1: 25%: La prevalencia del asma ocupacional es difícil de estimar por problemas en su definición.
Los estudios más rigurosos al respecto sitúan la prevalencia en torno al 13%, pero ésta oscila entre
el 13 y 58%, con una media de 21,5%.
P2: 25%: Las condiciones que exacerban el asma son comunes. Las ocupaciones industriales
(operadores, fabricantes y obreros) parecen ser las con más riesgo, así como el personal con
tareas en ventas, administración y aspectos técnicos. Una encuesta incluida en la revisión también
detectó que los trabajos en mayor riesgo de asma asociada a trabajo corresponden a comercio,
administración pública, transporte y servicios públicos. Sin embargo, debe indicarse que estos
gatillantes son para exacerbaciones asmáticas de acuerdo a la definición de los autores, y que
deben separarse del asma ocupacional.
P13 25%: El asma asociada al trabajo corresponde a dos entidades. El asma ocupacional y el
asma exacerbada por el trabajo. No se define mayormente al asma ocupacional, sólo se
distingue que el asma ocupacional es aquella que resulta de exposiciones ambientales o irritantes.
Se estipulan 4 criterios diagnósticos para el asma exacerbada por el trabajo:

Asma Preexistente o Concurrente: Existencia de asma previo al ingreso a un nuevo lugar de
trabajo o a cambios significativos en un lugar de trabajo preexistente, como exposiciones a nuevos
procesos o materiales. El asma concurrente o coincidente es el asma cuyo inicio comienza al
ingresar a un trabajo de interés, pero no secundario a las exposiciones en este lugar.

Relación temporal asma - trabajo:Debe existir relación temporal entre la exacerbación del
asma y el trabajo, ya sea a través de reportes de síntomas o uso de medicamentos en el trabajo, o
bien a través de mediciones de flujo espiratorio forzado (PEF).
17
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional

Existencia de condiciones en el trabajo que puedan exacerbar el asma.

Es poco probable que se trate de asma ocupacional
P15 50%: Dentro de las exposiciones, exposición a ozono, diesel, humo de segunda mano,
endotoxinas, dióxido de azufre, aerosoles ácidos, cloro, perfumes, acetaldehido, compuestos
orgánicos volátiles, factores físicos como la temperatura del aire, el ejercicio y estresores
emocionales son citados como posibles gatillantes de un episodio de asma exacerbada por el
trabajo. La mayoría de estos agentes son descritos como evidencia indirecta a partir de modelos
fisiopatológicos en animales y humanos.
P24 75%: El asma ocupacional por el trabajo se asocia a mayores costos laborales manifestados
en pérdidas de días de trabajo, tasas de desempleo y disminución en ingresos. Los resultados en
distintas series han sido variables, reportándose cambios de sitio trabajo entre el 33 y 90% y
disminución en ingresos entre el 55 y 63% de los encuestados.
Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004).
General enforcement guidance and advice
Lugar de origen: Colombia
Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma
Validez legal: Formal.
Año de aplicación: 2011
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad Local
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
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
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

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
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Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal
P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal).
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de
recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o
la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de
recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos)
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review &
recommendations.
Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.
British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.
Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a
profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de
los casos de asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: No aplicable.
Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario
Resultados Principales:
El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a
polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1
de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos
subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de
latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por
irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.
Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir
en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y
actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La
mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos
tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es
desconocido con este tipo de agentes.
La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en
el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran
una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la
incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del
manejo.
Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico
para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería
especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso
molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un
empleo por médicos (Recomendación SIGN D).
El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o
rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para
establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional
de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el
diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior
(Recomendación SIGN C).
El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables
según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por
día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un
mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).
Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma
ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al
menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores
debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional
(Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un
programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al
75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico
está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben
tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional
(Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo
entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y
mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no
protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D).
Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen
desempleados tras el diagnóstico.
Validez Interna:
Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son
insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe
utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con
generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos
en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo
atribuible en poblaciones expuestas.
P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.
P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del
gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.
P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así
como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la
anamnesis para la detección de casos.
P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de
alérgenos en asma ocupacional.
P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos
generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.
P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y
especificidad, pero no se especifican sus valores.
P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente
que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.
P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma
ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.
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