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Enfermedad Trofoblástica Gestacional
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
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Las gestaciones molares completas generalmente son diploides y todos los cromosomas son de origen
paterno
Las gestaciones molares parciales son triploides y el juego extra de cromosomas es paterno.
Las molas completas están siendo diagnosticadas más precozmente en el embarazo, y cada vez más
debutan con menor frecuencia con los síntomas y signos clásicos.
La monoquimioterapia consigue un alto índice de remisión en los tumores trofoblásticos gestacionales no
metastásicos y metastásicos de bajo riesgo.
Una vez conseguida la remisión con quimioterapia, las pacientes con tumores trofoblásticos en general
podrían tener embarazos normales en el futuro.
El termino enfermedad trofoblástica gestacional es un grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas causadas
por una proliferación anómala del trofoblasto. Estas lesiones son histológicamente distintas y pueden ser benignas
o malignas:
Benignas: mola hidatiforme completa y parcial.
Malignas: mola invasora, tumor trofoblástico del lecho placentario (TTLP) y coriocarcinoma. Los tres tienen
diferente propensión a la invasión local y a metastatizar y en conjunto se les conoce como neoplasia
trofoblástica gestacional o tumor trofoblástico del embarazo (TTE), el cual se encuentra entre los tumores
humanos raros que se curan aun en presencia de metástasis. Los tumores trofoblásticos del embarazo
persistentes habitualmente surgen tras una gestación molar, sin embargo también pueden aparecer
después de cualquier episodio gestacional (aborto espontaneo o provocado, embarazo ectópico o gestación
a término).
Mola hidatiforme
1.
Incidencia: es variable según la región del mundo. En Taiwán 1 de cada 125 embarazos es molar mientras que
EEUUU es de 1 por cada 1 500 nacidos vivos. Se ha visto que la alta incidencia en algunas poblaciones se debe a
diversos factores como los siguientes:
 Factores socioeconómicos y nutricionales: el índice de molas completas aumenta conforme se disminuye
la ingesta de carotenos y grasa animal. En Corea del Sur el índice disminuyó debido a dietas más
occidentales.
 Edad materna e historia obstétrica: Mujeres mayores de 40 tienen un riesgo entre 5 y 10 veces mayor de
presentar molas completas.
 Uso de ACO y antecedente de menstruaciones irregulares: se han asociado a mayor riesgo de mola
parcial.
NOTA: Información existente sobre factores de riesgo para mola parcial es más limitada que para mola completa.
Los factores dietéticos y la edad materna NO se relacionan con la incidencia de mola parcial.
2.
Anatomía patológica y citogenética: Según morfología macroscópica, histología y cariotipo, las molas se
clasifican en parciales o completas.
1. Mola hidatiforme completa: Surge de un ovocito vacío que es fecundado por un espermatozoide haploide
y que posteriormente duplica sus propios cromosomas o también cuando dos espermatozoides fecundan
un ovocito vacío. El núcleo del ovocito puede estar ausente o inactivado. Características:
 Muestra un edema e hiperplasia trofoblástica característicos.
 Cariotipo 46, XX, y en un 10% de los casos 46 XY.
 Todos los cromosomas son de origen paterno.

2.
3.
El ADN mitocondrial es de origen materno.
Mola hidatiforme parcial: Dos espermatozoides (X o Y) fecundan un ovocito haploide generando un
cariotipo triploide (69 cromosomas) con el grupo extra de cromosomas derivados del padre usualmente.
No existen molas parciales no triploides. Características:
 Vellosidades coriónicas de distintos tamaños de edematización hidatiforme, cavitación e
hiperplasia trofoblástica.
 Cariotipo 69 XXX, 69 XYY o 69XXY.
 Festoneado considerable de las vellosidades.
 Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma.
 Tejidos fetales o embrionarios identificables. Cuando coexiste el feto con la mola parcial,
generalmente presenta estigmas de la triploidía, como retraso del crecimiento y malformaciones
congénitas como sindactilia e hidrocefalia.
Avances en dx anatomopatológico
Distinguir entre mola completa, parcial o aborto hidópico es difícil cuando la gestación molar se identifica en el
primer trimestre temprano debido a que las vellosidades son pequeñas, hay menos hiperplasia trofoblástica,
más estroma vellosos primitivo y menos necrosis global. Actualmente el dx puede precisarse mediante dos
técnicas:
A. Citometría de flujo: permite diferenciar ploidías.
B.
Evaluación de biomarcadores de productos genéticos de impronta paterna y expresión materna: Debido a
que las molas completas no tienen cromosomas maternos, los productos genéticos de impronta, que
normalmente se expresan solo a través de cromosomas maternos, estén ausentes, por lo tanto el núcleo
de las vellosidades estromales y células trofoblásticas de estas molas no expresan p57, mientras que el
resto de gestaciones sí.
A través de estas dos técnicas, se distinguen tres patrones:



4.
Mola completa: Diploide y p57 (-)
Aborto hidópico: Diploide (algunas veces triploide) y p57 (+)
Mola parcial: Triploide y p57 (+)
Características clínicas
El dx de mola actualmente es más rápido (antes de que se den signos y síntomas clásicos incluso) debido al uso
frecuente de determinación de GCh y la realización de US transvaginal precozmente en la gestación en mujeres
tanto asintomáticas como con manchado vaginal.
A. Mola completa
 Hemorragia vaginal: es el síntoma más frecuente que hace que las pacientes consulten y reciban
tratamiento al identificar una gestación molar completa. Se encuentra en 84% de las pacientes. Se
da como consecuencia de la separación del tejido molar de la decidua con rompimiento de vasos
sanguíneos lo cual puede distender la cavidad endometrial debido a los grandes volúmenes de
sangre acumulada. La anemia solo se presenta en 5% de las pacientes.

Tamaño uterino excesivo: El aumento excesivo del útero en relación con la edad gestacional es
uno de los signos clásicos de la mola completa y actualmente solo se observa en un 28% de los
casos. La cavidad endometrial se distiende tanto por el tejido corial como por la sangre acumulada.
El tamaño uterino excesivo generalmente se acompaña de GCh muy elevadas.
B.
5.

Preeclampsia: incidencia de 1 por cada 74 pacientes con mola completa en la primera consulta. Se
desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamaño uterino excesivo y concentraciones
elevadas de GCh. Se debe sospechar en mola hidatiforme siempre que aparezca preeclampsia de
forma precoz. La presencia de eclampsia es muy raro.

Hiperemesis gravídica: Se presenta en 8% de los casos y usualmente en presencia de hCG elevadas.
Pueden aparecen alteraciones graves de los electrolitos que requieran tx con líquidos parenterales.

Hipertiroidismo: Es raro encontrarlo y se presenta casi de forma exclusiva en pacientes con valores
muy elevados de hCG. Se presenta con taquicardia, piel caliente, temblor y el dx se confirma con
la observaciones de concentraciones séricas elevas de T3 y T4. La anestesia o cirugía pueden
desencadenar una crisis tiroidea (hipertermia, delirio, convulsiones, taquicardia, sincope,
insuficiencia cardiaca de alto gasto, etc) por lo que si se sospecha un hipertiroidismo antes de la
inducción de la anestesia para el legrado de una mola, deben administrarse beta bloqueadores.
Tras la evacuación de la mola, los estudios de función tiroidea vuelven a la normalidad. Se cree
que el estimulante de la tiroides en la enfermedad trofoblástica gestacional es la hCG, sin embargo
estudios han demostrado que no hay relación entre las concentraciones séricas de hCG y los
valores de T3 y T4 libres calculados por lo que se especula la existencia de una tirotropina coriónica
especifica.

Embolismo trofoblástico: incidencia es rara e igualmente se presenta en presencia de tamaño
excesivo del útero y altas concentraciones de hCG.
o Síntomas: dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoria grave
durante la evacuación de la mola. La insuficiencia respiratoria puede ser consecuencia de
una embolización de tejido trofoblástico y de las complicaciones cardiorrespiratorias de
la crisis tiroidea, la preeclampsia y el aporte masivo de líquidos. Se puede llegar a requerir
ventilación mecánica, pero normalmente resuelve en <72h con apoyo cardiorrespiratorio.
o Signos y gabinete: Sibilancias difusas e infiltrados pulmonares bilaterales en la rx de tx.

Quistes ovários tecaluteínicos: Se presenta en casi el 50% de las pacientes. Son prominentes, de
alrededor de 6cm de diámetro y la causa es la hiperestimulación ovárica por las elevadas
concentraciones de hCG. Pueden ser difíciles de palpar en exploración bimanual debido al tamaño
aumentado del útero sin embargo se pueden demostrar mediante ecografía. Desaparecen
espontáneamente a los 2-4 meses tras la evacuación molar. Los quistes grandes pueden ocasionar
síntomas de presión pélvica y se pueden descomprimir mediante aspiración directa laparoscópica
o ecoguiada. Si el dolor es agudo, se debe realizar laparoscopia para evaluar posible torsión o
rotura del quiste.
Mola parcial:
 No suelen tener hallazgos clínicos de las gestaciones molares completes, y en general estas pacientes
tienen los signos y síntomas de un aborto diferido o incompleto. El dx de mola parcial se realza
mediante histología del tejido obtenido en el legrado.
 En estudio con 81 pacientes, la hemorragia vaginal fue el principal signo debut apareciendo en 72.8%
de los casos, mientras que el útero aumentado de tamaño y la preeclampsia solo aparecieron en 3.7 y
2.5 respectivamente. Solo 6.6 % de las pacientes tuvieron concentraciones séricas superiores a 100 000
mUI/ml.
Evolución natural
A. Mola completa: Puede invadir localmente y diseminarse. Después de la evacuación de la mola, la invasión
uterina aparece en un 15% y la metástasis en un 4%/. Existen tres signos de proliferación trofoblástica
exagerada:
 Concentraciones de hCG>100 000 mUI/ml
Ptes con alguno de estos tiene alto
 Aumento excesivo del tamaño uterino.
riesgo
de
desarrollar
tumor
 Quistes tecaluteínicos de 6cm de diámetro.
posmolar.
Las pacientes mayores también tienen alto riesgo de desarrollar un TTE posmolar. Este tumor persistente
tras gestación molar aparece en 37% de las mujeres mayores de 40 y en un 60% de las mujeres mayores de
50.
B.
6.
Mola incompleta: el tumor persistente, no metastásico se desarrolla en un 2% a un 4% de las pacientes con
mola parcial y se necesita quimioterapia para lograr remisión. Esta enfermedad persistente no tiene
hallazgos clínicos o anatomopatológicos diferentes.
Diagnóstico
Ecografía: técnica fiable y sensible para dx de mola completa debido a que el edema hidrópico difuso de las
vellosidades coriónicas genera un patrón ecográfico vesicular característico, incluso en el primer trimestre.
También es útil en el diagnóstico de mola incompleta con la demostración de espacios quísticos focales
dentro del tejido placentario y un incremento del diámetro transverso de la vesícula gestacional. Cuando
están presentes ambos criterios, valor pronóstico positivo es del 90%.
7.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la gestación molar, debe estudiarse primero la presencia de complicaciones y una vez
estabilizada la situación de las pacientes, se toma la decisión sobre el método más apropiado para evacuar la
mola. Los métodos son:
A. Legrado por aspiración: Ideal para conservar la fecundidad. Tiene 4 etapas:
I.
Infusión de oxitocina: se hace antes de inducción de la anestesia.
II.
Dilatación cervical: puede ir aumentando el sangrado conforme se dilata el cuello sin embargo esta
hemorragia uterina no debe parar la dilatación.
III.
Legrado por aspiración: a los pocos minutos de haber empezado el legrado, el útero disminuye
rápidamente de tamaño y se controla la hemorragia. Si el útero es mayor de 14 semanas de
gestación, se debe colocar una mano en el fondo y masajearlo para estimular contracción y
disminuir el riesgo de perforación.
IV.
Legrado cortante: se realiza para extraer tejido molar residual cuando la evacuación se ha
completado.
NOTA: Pacientes RhD (-) deben recibir inmunoglobulina anti D en momento de la evacuación.
B.
Histerectomía: útil en pacientes que quieran anticoncepción definitiva. Se realiza con la mola in situ,
conservando los ovarios aunque tengan grandes quistes tecaluteínicos. Se da seguimiento con hCG pues la
histerectomía no previene las metástasis.
C.
Quimioterapia profiláctica: Su uso en el momento de la evacuación de la mola es controversial, pues solo
un 20% de las pacientes tienen riesgo elevado de desarrollar tumor persistente. Se sabe que la
quimioterapia profiláctica con actinomicina D previene las metástasis y reduce la incidencia y morbilidad
de invasión uterina local. Por lo tanto, la profilaxis puede ser especialmente útil en el tratamiento de la
gestación molar completa de alto riesgo, sobre todo cuando las mediciones de hCG para dar seguimiento
no estén disponibles.
8.
Seguimiento
A. Gonadotropina coriónica humana: debe realizarse una medida semanal de sub beta de hCG hasta que las
concentraciones sean normales durante 3 semanas consecutivas, seguido de mediciones mensuales hasta
que sean normales a lo largo de 6 meses consecutivos. La media de tiempo necesario para conseguir la
primera concentración normal de hCG es de 9 semanas. Las pacientes pueden quedar embarazadas después
de finalizar el seguimiento. El riesgo de recidiva tumoral después de alcanzar concentraciones indetectables
de sub beta es prácticamente nulo.
B.
Anticoncepción: Durante el seguimiento debe recomendarse el uso de métodos anticonceptivos
exceptuando el DIU por el potencial riesgo de perforación uterina, sangrado e infección. Anteriormente se
creía que el uso ACO durante la remisión de hCG aumentaba la incidencia de tumor posmolar persistente
sin embargo estudios recientes indican que no hay mayor riesgo.
Tumor trofoblástico del embarazo
1. Enfermedad no metastásica
El TTE localmente invasivo aparece en un 15% de las pacientes tras la evacuación de una mola completa y es poco
frecuente en otras gestaciones.
a. Síntomas
I.
Hemorragia vaginal irregular.
II.
Quistes tecaluteínicos.
III.
Subinvolución uterina o crecimiento asimétrico.
IV.
Concentraciones de hCG persistentemente elevadas.
El tumor a veces puede perforar el miometrio y provocar sangrado intraperitoneal o erosionar los vasos uterinos y
provocar hemorragia vaginal. También los tumores muy voluminosos y necróticos pueden afectar las paredes del
útero y ser medio de cultivo para infecciones; estas pacientes pueden tener secreción vaginal purulenta y dolor
pélvico agudo.
b.
Patrones histológicos
I.
Tras gestación molar: el tejido evacuado puede tener características histológicas de una mola o de un
coriocarcinoma.
II.
Tras gestación no molar: el tejido SIEMPRE tiene el patrón histológico de un coriocarcinoma*, con
células sincitotrofoblásticas y citotrofoblásticas anaplásicas sin vellosidades.
*NOTA: El coriocarcinoma tiene una variante llamada tumor trofoblástico del lecho placentario. Es poco frecuente
y consiste en un trofoblasto intermedio. Produce poca hCG y lactógeno placentario, tiende a permanecer confinados
al útero y metastatizan tardíamente. Son pocos sensibles a quimio a diferencia de los otros tumores trofblásticos.
2.
Enfermedad metastásica:
Incidencia de 4% tras evacuación de mola completa, pero es más frecuente después de gestación no molar. Las
metástasis suelen verse en el coriocarcinoma que tiene mucha invasión vascular precoz. Los síntomas
normalmente son por hemorragias debido a que estos tumores tienen vasos muy frágiles. Las localizaciones
más frecuentes son pulmón (80%), vagina (30%), hígado y cerebro (10% c/u).
a.
Pulmonar: presente en 80% de las pacientes diagnosticadas con metástasis. Los síntomas respiratorios
pueden ser agudos o crónicos y persistentes por muchos meses. El TTE puede producir 4 patrones
pulmonares:
I.
Alveolar
II.
Condensaciones redondeadas aisladas
III.
Derrame pleural
IV.
Patrón embólico por oclusión de la aa pulmonar.
Los síntomas y signos respiratorios pueden ser muy intensos y confundirlos con una enfermedad pulmonar
primaria. Algunas pacientes con afectación pulmonar pueden no tener síntomas ginecológicos ya que los
órganos genitales pueden estar libres de enfermedad trofoblástica. Puede haber hipertensión pulmonar por los
émbolos trofoblásticos. El dx de TTE solo se puede confirmar con toracotomía.
b.
c.
d.
3.
Vaginal: Son lesiones muy vasculares que pueden sangrar al biopsiarlas. Aparecen en fondo de saco o
suburetrales lo que resulta en sangrado anormal o secreción purulenta.
Hepática: Usualmente aparecen cuando hay retraso en el dx y ya la carga tumoral es muy alta. Puede
generar dolor epigástrico o en el cuadrante superoexterno, hemorragias, roturas hepáticas y sangrado
intraperitoneal profuso.
SNC: al igual que la anterior, aparecen en enfermedad avanzada, cuando ya hay afectación vaginal y/o
pulmonar. Al ser lesiones cerebrales hemorrágicas genera deficiencias neurológicas focales agudas.
Estratificación y puntuación pronóstica
Estadificación de los TTE
Estadio I
Enfermedad confinada al útero
Estadio II
Estadio III
TTE que se extienden al exterior del útero pero se limitan al aparato
genital (anejos, vagina, ligamento ancho)
TTE que se extiende a los pulmones con sin extensión del aparato genital
Estadio IV
Metástasis a cualquier otro sitio
0
Puntuación basado en factores pronóstico
1
2
4
Edad (años)
≤39
>39
Gestación antecedente
Mola hidatiforme
Aborto
A término
<4
4-6
7-12
>12
<103
103-104
104-105
>105
OoA
B o AB
Intervalo entre el final
de la gestación e inicio
de la quimioterapia
(meses)
hCG (UI/I)
Grupo ABO
Tamaño del mayor
tumor, incluyendo el
uterino
3-5
>5
Localización de las
metástasis
Bazo, hígado
Tubo digestivo
Cerebro, hígado
Número de metástasis
1-3
4-8
8
1 fármaco
≥2 fármacos
Quimioterapia previa
<3
Puntuación total: <7, riesgo bajo; ≥7, riesgo alto (requiere poliquimioterapia intensiva para lograr remisión)
4.
Estudio diagnóstico
Es indispensable un estudio exhaustivo de la extensión de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento. El
estudio debe incluir:
a. Historia clínica y examen físico completos.
b. Determinación de la concentración sérica de hCG.
c. Estudios de función hepática, tiroidea y renal.
d. Medida de los leucocitos y plaquetas periféricos basales.
Para el examen físico debe realizarse radiografía de tórax, TAC o US de abdomen y TAC o RM craneales. Cuando
hallazgos en la exploración pélvica y la radiografía de tórax sean negativos, las metástasis en otros lugares son
muy poco frecuentes.
5.
Tratamiento
a. Enfermedad de bajo riesgo: incluye pacientes con enfermedad no metastásica en estadio I con puntuación
pronóstico menor a 7. En estas pacientes, la selección del tx se basa en los deseos de fecundidad.
I.
Histerectomía más quimioterapia: se realiza una histerectomía simple más monoquimioterapia
adyuvante, la cual se administra para reducir la posibilidad de diseminación de células viables
tumorales en el momento de la cirugía, además de mantener un nivel citotóxico de la
quimioterapia en la sangre y en los tejidos en caso de que las células tumorales se diseminen por
la cirugía y también para tratar cualquier metástasis oculta.
II.
Histerectomía sola: Se realiza en todas las pacientes con tumores trofoblásticos del lecho
placentario en estadio I los cuales son resistentes a la quimioterapia. Cuando hay metástasis,
aunque son resistentes, se da quimioterapia pues en algunos casos se logra la remisión.
III.
Quimioterapia sola: la monoquimioterapia es el tx de elección para mujeres que deseen conservar
su fecundidad, logrando la remisión en un 77,4%.Si son resistentes a la monoquimioterapia se
puede administrar poliquimioterapia, y si es resistente a esto, y la paciente aun quiere preservar
su fecundidad se puede intentar la resección uterina localizada.
b.
TTE metastásico de bajo riesgo (estadios II y III)
I.
Metástasis vaginal y pélvica: Las pacientes de bajo riesgo logran remisión con monoquimioterapia
en un 80%, mientras que las de alto riesgo necesitan desde el inicio poliquimioterapia intensiva.
Las metástasis vaginales pueden sangrar profusamente pues son muy vasculares y friables. La
histerectomía puede ser necesaria en pacientes con enfermedad metastásica, para controlar la
hemorragia o la sepsis o en aquellas con un gran tumor uterino, lo cual sirve para disminuir la carga
trofoblástica tumoral y por lo tanto la necesidad de varios ciclos de quimioterapia.
II.
Metástasis pulmonares: Se logra remisión con monoquimioterapia en un 82% de las pacientes y
las restantes responden a la poliquimioterapia. La toracotomía se reserva para resecar focos
resistentes a la quimioterapia intensiva y debe administrarse quimioterapia posquirúrgica para
tratar posibles micrometástasis ocultas.
NOTA: el seguimiento de todas las pacientes con enfermedad en estudios I a III es el mismo que el explicado
anteriormente para el seguimiento de las molas (determinaciones hCG y ACO).
C.
TTE metastásico de alto riesgo (estadios II-IV): Todas las pacientes en este grupo deben ser tratadas con
poliquimioterapia intensiva primaria, más radioterapia y cirugía en algunas de ellas. Este tratamiento
multimodal logra la remisión hasta en un 80,9% de las pacientes. Las pacientes en estadio IV tienen el
mayor riesgo de desarrollar tumores rápidamente progresivos que no responden al tx intensivo con todas
las modalidades.
I.
Metástasis hepáticas: tx es difícil. Si la paciente es resistente a quimioterapia sistémica se puede
tratar la infusión de la quimioterapia en la arteria hepática o realizar resecciones hepáticas.
II.
Metástasis cerebrales: pueden tratarse con poliquimioterapia + radioterapia cerebral. Esta técnica
disminuye el riesgo de hemorragia cerebral ya que la radioterapia es hemostásica. Otra modalidad
utilizada es la poliquimioterapia intravenosa + metotrexato intratecal, que logra la remisión en un
86% de los casos. La craneotomía se utiliza cuando es necesario una descompresión aguda o para
controlar sangrados. Las pacientes con metástasis cerebrales que consiguen una remisión
completa normalmente NO tienen deficiencias neurológicas residuales.
III.
Seguimiento: igual que los anteriores, la única diferencia es que las determinaciones mensuales
de las concentraciones de hCG deben ser normales durante 24 meses consecutivos y no 6.
Quimioterapia
1. Monoquimioterapia: Se utiliza actinomicina D (ActD) o metotrexate (MTX) los cuales logran índices de remisión
excelentes tanto en enfermedad metastásica como no metastásica de bajo riesgo. Un estudio del Gynecologic
Oncology Groups sugiere que la ActD es superior a las dosis semanales de MTX, ya que los índices de remisión fueron
de 58 y 73% respectivamente; sin embargo antes de recomendar la ActD como modalidad primaria para el
tratamiento, es importante reconocer el riesgo potencial de toxicidad de este régimen. Por otro lado, la
administración de MTX con ácido fólico (AF) disminuye la toxicidad sistémica y por lo tanto hace el tratamiento más
eficaz y seguro. Tras el seguimiento con MTX-AF, la aparición de trombocitopenia, granulocitopenia y
hepatotoxicidad aparecieron en 1,6%, 5,9% y 14,1% de las ptes respectivamente lo cual demuestra su toxicidad
mínima. El tx con MTX-AF induce remisión en pacientes con TTE en estadios I, II y III de bajo riesgo, mientras que la
resistencia al tratamiento es frecuente en pacientes con coriocarcinoma, metástasis y concentraciones séricas de
hCG superiores a 50 000mUI/ml.
Pauta para la quimioterapia: se deben medir semanalmente las concentraciones de hCG. Tras el primer tratamiento
se suspenden los ciclos si las concentraciones de hCG caen progresivamente; por lo tanto los ciclos adicionales no se
administran con un intervalo predeterminado. Se dice que una paciente tuvo una respuesta adecuada a un ciclo de
quimioterapia si hay una caída de 1 log en la concentración de hCG. Las siguientes condiciones ameritan un nuevo
ciclo de quimioterapia:


Concentraciones hCG en estado estacionario por más de 3 semanas consecutivas o que comienzan a
aumentar de nuevo.
Concentraciones de hCG que no disminuyen 1 log hasta los 18 días de haber terminado el primer
tratamiento.
Si la respuesta de la paciente al primer tratamiento fue adecuada y se necesita un segundo ciclo de MTX-AF, la dosis
de MTX no se modifica; si la respuesta fue inadecuada se incrementa de 1mg/kg a 1,5mg/kg.
2. Poliquimioterapia: Se utiliza MTX, ActD y ciclofosfamida para pacientes con enfermedad de bajo riesgo resistente
a monoterapia. Para pacientes con puntuaciones de alto riesgo y metástasis se utilizan los mismos tres anteriores +
ectopósido+ vincristina; a estos 4 en conjunto se les conoce como EMA-CO. Diferentes estudios indican que el índice
de remisión con EMA-CO en estas pacientes varía del 76% al 90,6%, El tratamiento es bien tolerado y la suspensión
por toxicidad es rara. Si las pacientes son resistentes al EMA-CO, pueden tratarse con éxito sustituyendo el
ectopósido por cisplatino en el día 8; a esta pauta se le llama EMA-EP e indujo remisión solo, o junto con cirugía en
16 de 21 pacientes que fueron resistentes a EMA-CO.
3. Tratamiento de TTE resistente: Estos esquemas de tratamiento se utilizan para pacientes en las que se demuestra
resistencia a todas las pautas estándares de quimioterapia. Se han probado diferentes combinaciones, sin embargo
no hay un esquema fijo. Entre las combinaciones que se han utilizado están:





Cisplatino, vinblastina y bleomicina: ha mostrado ser un tratamiento eficaz.
Paclitaxel, ectopósido y cisplatino: indujo remisión en dos pacientes con recaída de TTE de alto riesgo.
Floxuridina (FUDR): Logro la remisión completa en el 100% de las pacientes en un estudio de 21 pacientes
quimiorresistentes.
5-fluorouracilo con ActD: indujo la remisión en 9 de 11 pacientes quimiorresistentes (82%).
Trasplante de medula ósea autológo junto con altas dosis de quimioterapia: Se ha comunicado una
remisión completa en paciente con TTE resistentes.
Duración del tratamiento: La poliquimioterapia debe administrarse tan frecuentemente como lo permita la
toxicidad, hasta que la paciente consiga tres valores normales consecutivos de hCG.
Pruebas de hCG falsas positivas
Algunos sistemas de análisis usados por laboratorios comerciales son vulnerables a dar falsos positivos por la
presencia de anticuerpos heterófilos en los equipos de pruebas que utilizan. Este problema se corrige añadiendo
anticuerpos bloqueadores en los sistemas de estas pruebas. Por otro lado, es importante medir tanto la hCG como
sus metabolitos (B-hCG, muescas de hCG, y fragmentos core-B) pues la gonadotropina en los TTE es mucha más
degrada y heterogénea que en las gestaciones normales y estas mediciones permiten por lo tanto determinar con
precisión la carga tumoral.
Otra causa de falsos positivos es la reacción cruzada con la hormona LH, que puede causar confusión al realizar
estudios en mujeres en la perimenopauisa, dando concentraciones hCG superiores aunque ya no exista actividad
tumoral. El uso de hormonas supresoras disminuirá la LH previniendo tratamientos innecesarios. Las pruebas de hCG
falsas positivas secundario a anticuerpos heterófilos o liberación de LH pueden causar confusión en el diagnóstico
de embarazo temprano, de ectópico y del llamado coriocarcinoma “fantasma”. Cuando se tiene la sospecha de una
prueba de hCG falsa positiva se debe realizar una prueba en orina ya que las pacientes con hCG fantasma no tienen
hCG medible en la muestra de orina.
Gestaciones posteriores
1. Gestaciones tras una mola hidatiforme no complicada: es posible conseguir un embarazo normal en el futuro,
sin embargo hay cierto riesgo de complicaciones en embarazos posteriores. Por ejemplo, en un estudio se vio que
de 1137 embarazos hubo 912 nacidos vivos a término, 101 prematuros, 11 gestaciones ectópicas, 7 muertes, 20
molas de repetición, 245 abortos espontáneos de primer y segundo trimestre y en 40 niños se detectaron
malformaciones congénitas mayores y menores.
Además, tras una gestación molar, ya sea parcial o completa, existe un riesgo de 1% a 1,5% de tener otra gestación
molar posterior. Por lo tanto en una paciente con un embarazo tras una gestación molar debe realizarse una
ecografía pélvica en el primer trimestre para confirmar el desarrollo normal del embarazo y una determinación de
hCG a las 6 semanas de haber terminado la gestación para descartar una neoplasia trofoblástica oculta.
2. Embarazo después de un TTE: Las pacientes con un TTE que han sido tratadas con éxito mediante quimioterapia
pueden esperar una concepción normal en el futuro y es tranquilizador que la frecuencia de malformaciones
congénitas no este aumentada, a pesar del potencial teratógeno y mutágeno de los quimioterapéuticos.