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Cáncer de próstata: antígeno prostático específico.
Dr. Valverde
Para resaltar algunos puntos importantes se trato de ejemplificar la clase con un caso de un
paciente que es enviado a urología con las siguientes características:
Paciente de 55 años, APE = 3,1 ng/ml, tacto rectal no hecho
¿Qué es importante evaluar en este paciente?
Primero la historia clínica y examen físico destacando los siguientes puntos:
1.
2. Antecedentes heredofamiliares: son de suma importancia como ya se ha visto.
3. APnP: Tabaquismo, es un factor de riesgo.
4. APP: Cirugías previas, cáncer previo.
5. Padecimiento actual: especial énfasis en los síntomas irritativos y obstructivos
urinarios, también cualquier síntoma que pueda hacer pensar en enfermedad más
diseminada. Siguiendo el ejemplo de la clase tenemos que este es un paciente
asintomático.
6. Averiguar en qué circunstancias se hace el APE ya que hay que tener cuidado en
algunas condiciones que lo elevan sin ser cáncer como:
a. Eyaculación 1-2 días antes puede dar falsos positivos
b. Prostatitis
c. Trauma
7. Adecuado examen físico: ojo que nos vamos a topar pacientes que no quieran
hacerse el tacto rectal, se debe explicar la importancia del tacto rectal y anotar en el
expediente que se negó el paciente y tomar las decisiones basados en el APE. Para el
ejemplo de la clase el paciente tenía una próstata grado 1 suave con bordes libres no
dolorosa.
8. ver si ya tenía APE previo, ya que se puede ver un patrón de elevación normal menor
de 0,75ng/ml por año, pero entre 0,5 y 0,75 por año OJO mejor repetir el examen. En
el caso del paciente no tenía un examen previo
9. ¿Qué hacer en este ejemplo? (recordando paciente 55 años con elevación de APE,
tacto rectal próstata grado 1 bordes libres no dolorosa y sin APE previo).
a. Repetir APE: el resultado fue de 3,2 ng/ml por lo que el siguiente paso sería?
i. Ultrasonido rectal: NO, no ha todos se les va a hacer.
ii. Dar tratamiento: NO, pacientes asintomáticos no está indicado dar
tratamiento. Pero si el paciente hubiera tenido disuria, polaquiuria,
tenesmo, disminución del calibre del choro, si se le da tratamiento por
21 días de una quinolona + un alfa bloquedor se puede agregar ya que
ayuda a que penetre el ATB la capsula prostática. Se repite el examen a
las 4-6 semanas. Si el antígeno baja, NO necesitará biopsia.
iii. Biopsia: SI, en este caso tiene indicación para biopsia ya que tiene un
valor por encima de lo que se considera normal. Hay que descartar o
corroborar que tenga un cáncer y en este caso estaríamos haciendo
un diagnóstico temprano.
Indicaciones de biopsia transrectal
1-tacto rectal no sospechoso + APE elevado.
2-tacto rectal anormal.
2
Para el procedimiento se introduce un transductor a través del
recto y se toman muestras de la zona periférica tanto del lado
derecho e izquierdo. Se divide en sextantes (zona basal,
intermedia, ápex) y se toman dos muestras de cada zona de 5 x
mm cada fragmento.
Causas de elevación de APE:
Prostatis.
ITU.
Estreñimiento crónico.
Trauma importante.
El punto corte de 3 ng/ml se determinó ya que se ha visto que los pacientes entre 2,5-4 al
término de 5-8 años llegan a desarrollar cáncer de próstata, por lo que mejor se bajo el corte
a 3 y así se hace el diagnóstico temprano a un grupo mayor de pacientes. Ojo que en la CCSS
los laboratorios que se reportan el valor corte indica 4ng/ml, no guiarse por esto.
El Dr. menciono que el valor corte para menores de 70 es de 2,5 ng/ml y mayores de 70 es de
3 ng/ml sin embargo las guías de la caja solo hablan de 3. La medición del APE se inicia a partir
de los 40 si tiene AHF, etnia negra. Y sin factores de riesgo a partir de los 50.
Tratamiento del cáncer de próstata.
1-prostatectomia radical supra-púbica.
2- Radioterapia con acelerador líneal.
3-braquiterapia: radioterapia intracavitaria.
4-quimioterapia: para cáncer metastásico.
Guía de la caja
a) Factores de riesgo:
Probables
Edad: principal factor de
riesgo, después de los 50
aumenta incidencia.
Historia familiar: El riesgo
relativo de padecer
cáncer de próstata es 2-3
veces mayor cuando existe
un familiar en primer grado
(Padres o hermanos) con
dicho diagnóstico, y 5
cuando existen dos.
Herencia: portadores de
BRCA1
Los hombres de raza negra
tienen un riesgo 1.3 a 1.6
veces
más
alto,
en
poblaciones
Afroamericanas.
Posibles
Factores dietéticos.
No asociados
Consumo diario de grasas.
Alto consumo diario de Obesidad.
proteína.
Alto consumo diario.
Actividad sexual.
Enfermedades
transmisión sexual.
de
B. Recomendaciones para prevención:
a) Determinación de grupos e individuos de riesgo para cáncer de próstata debe considerar
únicamente la edad, la historia familiar y la etnia.
b) Recomendaciones asociadas con estilos de vida saludable son siempre oportunas por su
asociación con otras enfermedades crónicas.
c) No se recomiendan intervenciones para la prevención del Cáncer de Próstata, basadas en
el uso sistemático de Inhibidores de la 5 alfa reductasa, antiinflamatorios no esteroideos,
selenio y/o vitamina E y C (grado B).
A pesar de considerar 3.0 ng/mL como el valor máximo aceptable o “normal” de APE, existen
condiciones benignas que pueden producir una elevación del antígeno y que deben ser
consideradas siempre cuando se realiza la valoración clínica de la persona. Las cuales se
detallan a continuación:
1. Síntomas del tracto urinario inferior: Combinación de síntomas irritativos (urgencia,
incontinencia, frecuencia, nicturia y disuria) y Obstructivos (dificultad para orinar, tenesmo
vesical, pujo, chorro intermitente e incontinencia).
2. Síntomas de infección tracto urinario inferior: Estranguria, frecuencia, urgencia,
polaquiuria.
3. Retención aguda de orina.
4. Biopsia prostática en últimos 30 días.
5. Resección transuretral de próstata en últimos 30 días.
6. Eyaculación en últimas 72 horas.
7. Prostatitis en los últimos 30 días.
Todas las condiciones anteriores producen un aumento clínicamente significativo del APE, por
lo cual al momento de la valoración clínica deben investigarse. De identificarse alguna, debe
recibir el tratamiento correspondiente o bien esperar el tiempo suficiente para que el antígeno
se normalice.
C. Recomendaciones
a) Utilizar el tacto rectal y el APE de manera combinada cuando se decida realizar valoración
para la detección temprana de cáncer de próstata.
b) Los hallazgos del tacto rectal que se consideran sospechosos de cáncer son el aumento de
consistencia, el borramiento de bordes y la presencia de nódulos.
c) Hombres sanos con un valor de APE ≥ 3.0 ng/mL deben ser sometidos a confirmación
diagnóstica.
d) Hombres sanos con un valor basal de APE < 3.0 ng/mL, que presenta una velocidad de
incremento ≥ 0.4 ng/mL por año, en al menos 3 determinaciones en un lapso estimado de
18 meses, deben ser sometidos a confirmación diagnóstica
e) Hombres con un valor de APE ≥ 3.0 ng/mL e infección urinaria, retención aguda de orina,
síntomas del tracto urinario inferior, deben recibir el tratamiento correspondiente y
realizarles un control de APE a las 6 semanas de iniciado el tratamiento. Si posterior al
tratamiento el APE no ha descendido por debajo de 3.0 ng/ml, la persona debe ser sometida
a pruebas de confirmación diagnostica.
f) Para la realización del APE es necesario considerar:
i) Abstinencia eyaculatoria de al menos 72 horas. Debido a que la eyaculación
produce un aumento clínicamente significativo por 48 a 72 horas después.
ii) Tanto la RTU como la biopsia de próstata pueden elevar en forma significativa el
APE, por al menos 30 días posteriores al procedimiento.