Download Audiogram Questionnaire Have you ever had? (Le hacen tener

Audiogram Questionnaire
Have you ever had? (Le hacen tener alguna vez?)
Date Diagnosed:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
18. Y
N
Mumps
Measles
Diabetes
High Fever
Meningitis
High blood pressure
Allergies
Ear infection
Perforation of the ear drum
Drainage from the ear
Ringing in ears
Dizziness
Severe head injury
Arthritis
Recent sinus problems
Diagnosed hearing loss
Hearing loss in family
Before age 50
Wear a hearing aid
(paperas)
__________________
(sustantivo)
__________________
(diabetes)
___________________
(Fiebre alta)
___________________
(meningitis)
___________________
(Presión arterial alta)
___________________
(alergia)
___________________
(Infección del oído)
___________________
(Perforación del timpani)
___________________
(Drenaje del oído)
___________________
(Pitido en los oídos)
___________________
(mareo)
___________________
(Una grave lesión en la cabeza) ___________________
(artritis)
___________________
(Problemas del seno recientes) ___________________
(Diagnóstico de sordera parcial) ___________________
(Pérdida de la audición en familia
Antes de la edad de 50 años) ___________________
(Usa un audífono)
___________________
Have you ever been exposed to: (¿Alguna vez ha estado expuesto a)
1.
2.
3.
4.
5.
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
Loud music
Power tools
Motorcycles
Gun Fire
Military service
If yes, what branch?
(Música a alto volume)
(Herramientas eléctricas)
(motocicleta)
(Fuego de arma)
(Servicio military)
(Si la respuesta es sí, ¿qué rama?) _________________
Occupational History (Historia ocupacional)
1. Y
N
2. Y
N
Use hearing protection (Utilizar protección auditiva)
Plugs____________ or Muffs____________
(tapones u orejeras)
Exposed to noise within the last 14 hours?
(¿Expuestos al ruido en las últimas horas 14?)
________________________________________
__________________________
Employee’s Signature (Employee completo Signature)
Date
(fecha)