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CARACTERISTICAS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA DE PACIENTES CON
ARRESTO CIRCULATORIO SECUNDARIO A TRAUMA EN LA CIUDAD DE MEDELLIN
ENTRE 2007 Y 2009.
INVESTIGADORES
Lizeth Múnera Montoya
Daniela Ochoa Alzate
Armando López Sánchez
ASESORES
Luis Felipe Duque Sierra, MD.
Bryan Álvarez Arango, MD. Esp.
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
POSTGRADO EN MEDICINA DE URGENCIAS
GRUPO DE INVESTIGACIÓN: Postgrado Medicina de Urgencias – TAPH
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: Trauma
MEDELLÍN
2011
CARACTERISTICAS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA DE PACIENTES CON
ARRESTO CIRCULATORIO SECUNDARIO A TRAUMA EN LA CIUDAD DE MEDELLIN
ENTRE 2007 Y 2009.
INVESTIGADORES
Lizeth Múnera Montoya
Daniela Ochoa Alzate
Armando López Sánchez
Trabajo Para Aspirar al Título de Tecnólogos en Atención Prehospitalaria
ASESORES
Luis Felipe Duque Sierra, MD.
Bryan Álvarez Arango, MD. Esp.
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN MEDICINA DE URGENCIAS
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
MEDELLÍN
2011
CONTENIDO
Pag.
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
8
1.1.
PLANTEMIENTO DEL PROBLEMA
8
1.2.
JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
8
1.3.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
9
2. MARCO TEÓRICO
10
2.1.
EPIDEMIOLOGÍA
10
2.2.
CONTEXTO LOCAL
11
2.3.
REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
EN
LA
ESCENA
12
PREHOSPITALARIA
2.4.
ARRESTO CIRCULATORIO SECUNDARIO A TRAUMA
3. OBJETIVOS
13
16
3.1.
GENERALES
16
3.2.
ESPECÍFICOS
16
4. METODOLOGÍA
17
4.1.
ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
17
4.2.
TIPO DE ESTUDIO
17
4.3.
POBLACIÓN
17
4.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
17
4.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
18
4.4.
DISEÑO MUESTRAL
18
4.5.
DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
18
4.5.1. TABLA DE VARIABLES
18
TÉNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
24
4.6.1. FUENTES DE INFORMACIÓN
24
4.6.2. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
25
4.6.3. PROCESO DE OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
27
CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
27
4.7.1. ERRORES
27
4.6.
4.7.
4.8.
4.7.2. SESGOS
27
TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
27
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS
28
6. RESULTADOS
29
7. DISCUSIÓN
32
8. CONCLUSIONES
34
9. REFENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
35
10. ANEXOS
37
RESUMEN
Contexto: En nuestro país las muertes por trauma secundario a accidentes de tránsito y
al conflicto armado interno como sus máximos exponentes continúan siendo un problema
de salud pública, que sumando las dos se ubican como la primera causa de mortalidad en
el país por encima de las enfermedades cardiovasculares. La probabilidad de muerte por
accidente de tránsito es superior en Colombia a cualquiera de las otras causas violentas
analizadas separadamente, incluso superior al homicidio. En los últimos años estas
estadísticas no han cambiado y se continúa observando una creciente mortalidad en las
victimas por accidente de tránsito.
Objetivo: Describir las intervenciones realizadas a los pacientes con arresto circulatorio
secundario a trauma (ACST) por parte del Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín en la
escena y durante el traslado primario en Medellín en 2007, 2008 y 2009 y conocer las
características epidemiológicas y demográficas de los pacientes atendidos.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, con base en las historias
clínicas de pacientes victimas de arresto circulatorio secundario a trauma en la base de
datos del cuerpo de bomberos de la ciudad de Medellín durante el año 2010. Se usó
Microsoft Excel 2010 ® (Santa Rosa, CA – EEUU-). Se realizó análisis univariado
calculando las frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y las
medidas de tendencia central y de dispersión para las cuantitativas (mediana y rango
intercuartírico (P25 – P75).
Resultados: Se analizaron 95 historias clínicas, correspondientes a pacientes víctimas de
arresto circulatorio secundario a trauma, atendidos entre enero de 2007 y diciembre de
2009 por el Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín. La mayoría hombres, y con una
mediana de edad de 34 años (RIC 25-48,5). La cinemática más común fue el accidente
vehicular 57% (54 casos) y en general el 59% (56 casos) de eventos ocurrieron en vía
pública. Los primeros respondientes fueron en su mayoría 43% (41 casos) ciudadanos
comunes. Sólo recibieron maniobras de reanimación cerebro cardiopulmonar 13 pacientes
(14%), fueron exitosas 4, logrando retorno a la circulación espontánea, pero sólo un
paciente sobrevivió para el ingreso hospitalario.
Conclusiones: Los pacientes víctimas de ACST en su mayoría son hombres, en edad
productiva, que sufren accidente de tránsito como ocupantes de motocicleta, con una alta
letalidad y en su mayoría no reciben maniobras de reanimación. La atención
prehospitalaria en Medellín, tiene personal calificado para suministrarla y pese a que se
cuenta con implementos, equipos y personal necesario para el momento en que ocurra
uno de estos eventos, hay un déficit de estrategias eficaces para proceder
adecuadamente y no se realizan las intervenciones críticas en la escena, como lo son
rápido tiempo de respuesta, el control temprano de la vía aérea, la determinación de ritmo
cardíaco y signos de vida, las maniobras de RCCP y el aporte de líquidos venosos, esto
último sin retrasar el traslado primario al nivel correspondiente de complejidad. tampoco
se realiza un diligenciamiento adecuado de la historia de atención, lo que trae consigo
riesgos legales para la institución que provee socorro y afecta la calidad de la respuesta
brindada, se deben utilizar herramientas ya diseñadas y validadas para tal fin.
Palabras claves:
Mortalidad, accidente de tránsito, arresto circulatorio secundario a trauma, Medellín.
ABSTRACT
Background: In our country, trauma deaths secondary to traffic accidents and the internal
armed conflict and its exponents remain as public health problem, adding this two, they
stand as the leading cause of mortality in the country over the cardiovascular disease. The
chance of death by accident in Colombia is more than any other violent causes analyzed
separately, even higher than homicide. In recent years these statistics have not changed
and
continues
to
see
increased
mortality
in
traffic
accident
victims.
Objectives: To describe the interventions for patients with circulatory arrest secondary to
trauma (ACST) by the Medellin Fire Department at the scene and during transport, in
Medellin in 2007, 2008, and 2009 and understand the epidemiological and demographic
characteristics of patients attended.
Methods and materials: Retrospective descriptive study, based on the medical records of
patients suffering from circulatory arrest secondary to trauma in the database of the
Medellin Fire Department in 2010. We used Microsoft Excel 2010 ® (Santa Rosa, CA USA-). Univariate analysis was performed by calculating the absolute and relative
frequencies for qualitative variables and measures of central tendency and dispersion for
quantitative (median and interquartile range (P25 - P75).
Results: We analyzed 95 clinical records from patients suffering from circulatory arrest
secondary to trauma, attended between January 2007 and December 2009 by the
Medellin Fire Department. Most of them were men, with a median age of 34 years (IQR 25
to 48,5). The most common kinematics was car accident 57% (54 cases) and overall 59%
(56 cases) of events occurred on public roads. The first responders were mostly 43% (41
cases) common citizens. Only 13 patients (14%) received cardiopulmonary resuscitation, 4
of which were successful, achieving return of spontaneous circulation, but only one patient
survived to hospital admission.
Conclusions: Patients on circulatory arrest secondary to trauma are mostly men of
working age, who suffer traffic accident, mainly as motorcycle occupants with high
mortality and most do not receive resuscitation. The prehospital care in Medellin, has
qualified staff and although they have implements, equipment and personnel, there is a
lack of effective strategies for proper procedures and critical interventions are not
performed in the scene, such as short response time, the early airway control, the
determination of heat rhythm and signs of life, cardiopulmonary resuscitation maneuvers
and intravenous fluid infusion, the latter without delay transferring to primary
corresponding level of complexity. There in not a proper history of attention, which brings
legal risks for the institution that provides prehospital care and affects the quality of the
response provided, they should be using designed and validated tools for this purpose.
Key words:
Mortality, Traffic Accident, Circulatory Traumatic Cardiac Arrest, Medellin.
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Si bien la ciudad de Medellín es una de las pocas ciudades de Colombia que tiene un
sistema de atención de emergencias articulado, y con la atención prehospitalaria liderada
por técnicos profesionales y tecnólogos en el área a través del Cuerpo Oficial de
Bomberos de la ciudad, el incremento del parque automotor, de la violencia y en general,
de todos los tipos de trauma, hacen cada vez mayor la necesidad de atención
prehospitalaria, pero con la dificultad de recursos económicos, logísticos y de personal
limitados, que sacrifican la oportunidad y la calidad de la atención brindada.
No conocemos con certeza que tan comúnmente el personal de salud prehospitalario, se
ve enfrentado arrestos circulatorios secundarios a trauma (ACST), y mucho menos que
intervenciones se realizan durante la atención en la escena prehospitalaria de éstos
pacientes, teniendo en cuenta la alta letalidad de esta situación.
1.2. JUSTIFICACIÓN
En nuestro entorno geográfico y social, las muertes por trauma son un problema de salud
pública, que impacta a la población económicamente más activa. La ciudad cuenta con un
sistema de atención prehospitalaria en crecimiento y desarrollo, que atiende a estos
pacientes y se ve enfrentado a pacientes en arresto circulatorio secundario a trauma. Si
bien la mortalidad asociada a esta entidad es muy alta, ésta se puede impactar con la
oportuna y académicamente correcta atención; teniendo en cuenta los pilares de
identificación de cinemática, signos de vida, intubación orotraqueal prehospitalaria,
detección temprana del ritmo, tiempos de estancia cortos en la escena, y traslados
primarios al nivel adecuado de complejidad. Es por esto que es importante conocer las
características de la atención prehospitalaria de los pacientes con arresto circulatorio
secundario a trauma en la ciudad de Medellín, ya que nos permitirá tener datos
epidemiológicos para la toma de decisiones de salud pública, además de la elaboración
de guías para el adecuado registro y atención de pacientes con arresto circulatorio
secundario a trauma.
1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las intervenciones realizadas durante de la atención prehospitalaria de los
pacientes con arresto circulatorio secundario a trauma en la ciudad de Medellín en 2010?
2. MARCO TEÓRICO
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
Con el pasar de los siglos, las causas de muerte de los seres humanos han venido
cambiando, y ese cambio inicialmente representó virar de las muertes por enfermedades
infecciosas a enfermedades crónicas cardiopulmonares, sin embargo con el incremento
en la población urbanizada, el mayor acceso de medios de transporte de alta velocidad y
las crecientes tasas de violencia han logrado para nuestro infortunio que el trauma se
constituya en general y en todos los grupos de edad como una de las causas más
frecuentes sino la primera causa de mortalidad. Esta realidad mundial es igualmente
evidente en Colombia, contando con un patrón de morbimortalidad mixto en cual
confluyen características un país en vías de desarrollo, por aquello de las enfermedades
infectocontagiosas y de un país industrializado en donde prima el trauma y las
enfermedades crónicas.
Es así como para el año 2008, las muertes por agresión con disparo de otras armas
fuego, se constituyó en la segunda causa de mortalidad en Colombia, más
específicamente en el departamento de Antioquia, los homicidios y los accidentes de
transporte constituyeron respectivamente la segunda y séptima causa de mortalidad
representando en su conjunto cerca del 13.4% de todas las muertes registradas en el año
2008. (1)
En cuando a la mortalidad según grupos de edad, el trauma en general (accidentes de
transportes de motor, otros accidentes, caídas, homicidios, lesiones autoinflingidas
intencionalmente, intervención legal y operaciones de guerra) se constituye en la primera
causa de mortalidad entre los 1 y los 44 años, y la segunda entre los 45 y 59 años. (1)
2.2. CONTEXTO LOCAL
En nuestro medio, la atención prehospitalaria de emergencias, hasta hace relativamente
poco tiempo fue prestada por los cuerpos de bomberos voluntarios de cada municipio, la
Cruz Roja Colombiana y la Defensa Civil de Colombia, entre otros de reconocimiento y
operación local. Solo un puñado de ciudades de Colombia, cuenta hoy día con cuerpos
oficiales de bomberos y con sistemas organizados de atención prehospitalaria calificada.
La atención prehospitalaria “comprende el conjunto de acciones de salvamento, atención
médica y rescate que se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia
del hecho o durante su transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un
centro asistencial a otro. Esta atención la realiza personal capacitado y equipado que
busca fundamentalmente interrumpir el daño a la salud, estabilizar las condiciones del
paciente y transportarlo de forma segura a un hospital”,(2) y eso solo es en este siglo
cuando surgen en nuestro país programas técnicos y tecnológicos para la formación en
atención prehospitalaria, contando la ciudad de Medellín con 4 de ellos ofrecidos por la
Corporación Universitaria Adventista de Colombia (UNAC), El Servicio Nacional de
Aprendizaje (SENA) en convenio con la Universidad de Antioquia (U de A), la Fundación
Salamandra y la Universidad CES.
Es a medida que se aportan egresados de estos programas a la ciudad que se da la
reorganización de la atención prehospitalaria en la ciudad de Medellín, incluyendo tanto a
los organismos oficiales como civiles voluntarios en la atención de urgencias,
emergencias y desastres, lo que coincide con el incremento de la población urbana, la
motorización de los ciudadanos y la el resurgimiento de la escalada violenta en la ciudad,
desafiando al máximo a los sistemas de atención prehospitalaria y a cada organismo para
el logro de atención de calidad y sobretodo oportuna.
2.3. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN LA ESCENA PREHOSPITALARIA
La muerte debida a Infarto agudo de miocardio, constituye a nivel nacional la primera
causa de mortalidad sin discriminar por grupos de edad con 25612 muertes a nivel
nacional en 2008,(3) en el ámbito departamental, ésta proporción se mantiene y
representa la primera causa de muerte específicamente entre los mayores de 45 años (1);
es por esto que la capacitación en soporte vital básico y avanzado es requisito para
laborar en los servicios de urgencias de todas las complejidades según lo previsto en el
Sistema único de habilitación. (4)
Un concepto bajo el cual se centran algunas de las más importantes recomendaciones en
reanimación extra hospitalaria es que entre el 43% y 56% las victimas de paro cardiaco
fuera del hospital presentan fibrilación ventricular el algún momento luego del colapso,(5)
y que la sobrevivencia depende directamente de la respuesta inmediata de quienes
rodean a la víctima y la activación temprana de la cadena de supervivencia,(6) ya que por
cada minuto que trascurre sin reanimación básica, las posibilidades de supervivencia
disminuyen entre un 7 y 10% pero al realizarse maniobras por los testigos del colapso,
solo disminuye la supervivencia entre un 3 y 4% por cada minuto que pasa.(7)
Éste concepto es muy importante en los pacientes en quienes el origen del colapso es
cardiovascular, ya que el tiempo de instauración del soporte vital y su éxito dependen de
las diferentes fases eléctricas de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular,(8)
que en su conjunto constituyen los ritmos más frecuentes en los pacientes con
enfermedad coronaria, que como se anoto es de gran importancia epidemiológica como
causa de muerte en nuestro entorno.
Sin embargo lo anterior, en el paciente víctima de trauma y que por consecuencia de éste,
presenta arresto circulatorio, los ritmos de paro más importantes no son la fibrilación
ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, sino la actividad eléctrica sin pulso y los
ritmos bradisistólicos, en estos dos ritmos, el manejo inmediato de las causas
directamente causantes del colapso como la hipoxia, la hipovolemia, la hipotermia entre
otras es crucial.(9) Además el grupo epidemiológico en el cual ocurren las muertes por
trauma está integrado por personas jóvenes en su mayoría, en los cuales el corazón está
generalmente en buenas condiciones previas, y el uso del enfoque ACLS no tiene cabida,
ya que medidas como el uso de medicamentos y terapia eléctrica serán inútiles en un
sistema cardiovascular exangüe.
2.4.
ARRESTO CIRCULATORIO SECUNDARIO A TRAUMA
En 1983, el Dr. Trunkey, describió la clasificación trimodal de las muertes por trauma, en
donde aclaraba como en la primera hora (fase inmediata), morirán cerca del 50% de los
pacientes, básicamente por lesiones mayores y generalmente fatales en la escena. El
50% restante de los pacientes que mueren, lo harán el 30% en las primeras 4 horas
posteriores al trauma (fase temprana), básicamente por lesiones que pueden ser
controladas en el sistema de atención prehospitalaria y en la atención inicial de urgencias.
El restante 20% de los pacientes morirá con el pasar de los días y semanas (fase tardía),
en las cuales aparecen las infecciones y la falla multiorgánica como causa básica de la
muerte.(10)
Con respecto a ese 80% de pacientes que mueren inmediata y tempranamente, y para
todos los tipos de trauma, la hemorragia y el subsecuente choque hipovolémico
representa la segunda causa más importante de mortalidad, superada solo por el
neurotrauma. Éste generalmente es devastador y deja poco que ofrecer en la escena
prehospitalaria para el incremento en la supervivencia; en contraste, la hemorragia y el
choque hipovolémico representan entre el 30% y 40% de las muertes por trauma, y son
susceptibles de ser intervenidos tanto en la atención prehospitalaria como en la sala de
urgencias, con la consecuente reducción de la morbimortalidad asociada al trauma.(11)
La supervivencia de los pacientes que sufren arresto circulatorio secundario a trauma,
varía entre el 0% y el 3.7% dependiendo de la serie revisada, sin embargo, pueden
encontrarse tasas tan alentadoras como del 7.5%.(12)
En el paciente con arresto circulatorio, el corazón estructural y funcionalmente sano
mantiene actividad contráctil, o intentos de ésta, pero ante la hipovolemia o la obstrucción
al flujo (taponamiento, neumotórax) epidemiológicamente menos común, se encuentra sin
pulso y sin respiración, es por esto que los ritmos de paro más comunes son la actividad
eléctrica sin pulso, inicialmente rápida y luego bradisistólica, y si el curso no se detiene,
asistolia.(13)
La mayoría de los sobrevivientes de arresto circulatorio secundario a trauma los
constituyen aquellos pacientes jóvenes, que epidemiológicamente son la mayoría;
victimas de trauma penetrante, mejor pronóstico con 1 solo órgano lesionado; a quienes
se les realiza intubación orotraqueal en la escena prehospitalaria y quienes son
transportados rápidamente a un centro de trauma para la pronta intervención
quirúrgica.(14)
Basado en lo anterior, la NAESMP recomienda no iniciar maniobras de resucitación en la
escena prehospitalaria del paciente víctima de arresto circulatorio secundario a trauma, si
se trata de un paciente con trauma penetrante en paro pero sin otros signos de vida como
movimientos espontáneos, reflejo pupilar, o ritmo eléctrico organizado (mayor de 40 QRS
por minuto);(15) paciente con trama contuso y en apnea, si el tiempo de transporte a
centro de trauma toma más de 15 minutos o si se alcanzan los 15 minutos de reanimación
en la escena. (16,17)
Sin embargo hay 4 grupos de pacientes en paro cardiaco asociado a trauma que lo
constituyen: los pacientes víctimas de arresto cardiopulmonar, por causas médicas o
cardiovasculares, que secundario a esto presentan trauma; los pacientes víctimas
inmersión e hipotermia, ya que trata de reanimaciones con tiempos de respuesta
diferentes; los pacientes victimas de electrocución y los pacientes con contusión
miocárdica en quienes las arritmias de difícil manejo son la causa de arresto.(13,18)
Para la adecuada atención en la escena, y con base en lo anteriormente expuesto es
importante verificación de la cinemática del trauma y si las condiciones del paciente
coinciden con ésta, en caso de no ser así, sospechar una causa médica como
desencadenante del arresto y del subsiguiente trauma. Verificación de signos vitales y
signos de vida, si se confirma arresto, e independiente de la causa desencadenante, la
intubación temprana resuelve una de las causas de arresto, que es la hipoxia, pero
además permite una ganancia de entre 5 y 14 minutos para la sobrevida de los pacientes.
La identificación temprana del ritmo permite, determinar si se trata de un ritmo organizado,
mayor de 40 complejos por minuto, en cuyo caso la reanimación debe proseguir, ritmo
desfibrilable en el subgrupo de pacientes con contexto de contusión cardiaca(18),
electrocución (19), o arresto de origen cardiaco(20); o si es asistolia o ritmo menor a 40
complejos minuto, en cuyo caso se detendría la reanimación (16).
El uso de medicamentos por vía venosa, no aporta en la reanimación de estos pacientes
ya que en su mayoría cuentan con corazones estructural y funcionalmente sanos, a su
vez, el uso de líquidos venosos tiene cabida en el paciente con trauma penetrante ya que
en el trauma contuso es deletéreo. Obtener una vía venosa no indicada o no en la
escena, retrasa el traslado primario por lo que tal vez el único procedimiento en la escena
deberá ser la intubación. Es muy importante controlar el tiempo en la escena, que no
deberá ser mayor de 10 minutos, pero tampoco se recomienda “recoger y correr”, si bien
el paciente se beneficia de tiempos de traslado cortos, se beneficia más si durante el
traslado se implementan las secuencias criticas de reanimación ya expuestas, siguiendo
una estrategia de “recoger y tratar” y haciendo un traslado primario al nivel superior de
complejidad. (13)
3. OBJETIVOS
3.3. GENERAL
Describir las intervenciones realizadas a los pacientes con arresto circulatorio secundario
a trauma (ACST) por parte del Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín en la escena y
durante el traslado primario en Medellín entre 2007 y 2009.
3.4. ESPECÍFICOS

Determinar el número de ACST atendidos por el Cuerpo Oficial de Bomberos de
Medellín en el periodo de estudio.

Conocer las características epidemiológicas y demográficas de los pacientes
atendidos.

Determinar las intervenciones realizadas durante la reanimación y el traslado
primario.
4. METODOLOGÍA
4.1.
ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN
Con los resultados de éste proyecto se pretende caracterizar a los pacientes victimas de
ACST, y las intervenciones realizadas, para contar con epidemiología local, y en el
mediano plazo unificar un registro de atención prehospitalaria de paro cardiorrespiratorio
que permita posteriores estudios epidemiológicos y toma de decisiones políticoadministrativas.
4.2. TIPO DE ESTUDIO
Observacional Descriptivo, retrospectivo.
4.3. POBLACIÓN
Todas las Victimas de ACST en la ciudad de Medellín entre 2007 y 2009 atendidos por el
Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín.
4.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Haber presentado ACST en el contexto prehospitalario, presenciado por primeros
respondedores o por equipos de rescate.

Haber sido atendido por el Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín.

Contar historia clínica o registro de atención completa.
4.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Datos incompletos, de la identificación del paciente.

Paro atendido por el Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín, fuera de la ciudad.
4.4. DISEÑO MUESTRAL
La muestra la constituye las victimas de ACST en la ciudad de Medellín entre 2007 y 2009
atendidos por el Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín, luego de aplicar criterios de
exclusión.
4.5. DESCRIPCIÓN DE VARIABLES
4.5.1. TABLA DE VARIABLES
Nivel
No. Nombre
Definición
Naturaleza
de Columna
Medición
1
Codificación
Años de vida
1
Edad
cumplidos
al
momento
del
evento
Razón
Cuantitativa
Discreta
Abierta
Nominal
2
Sexo
Genero
Cualitativa
Dicotómica
1
Femenino
Comuna
2
Masculino
0
No dato
1
Popular
2
Santa Cruz
3
Manrique
4
Aranjuez
5
Castilla
6
12 de Octubre
7
Robledo
8
Villa Hermosa
9
Buenos Aires
10
La Candelaria
o
Corregimiento
Lugar
3
Ocurrencia
de donde
ocurrió
el evento
Nominal
Cualitativa
Politómica
Laureles
11
Estadio
12
La América
13
San Javier
14
Poblado
15
Guayabal
16
Belén
17
San Cristóbal
San
18
Palmitas
19
AltaVista
San
Sitio
4
ocurrencia
de Sitio especifico
donde
S.
A.
20
Prado
21
Santa Elena
0
No dato
1
Vía publica
Nominal
Cualitativa
Politómica
de
de
aconteció
el
evento
2
Sitio publico
3
Residencia
4
Trabajo
5
Ambulancia
6
Carretera
99
Otro
0
No dato
1
Agresión
2
Inmersión
3
Autolesiones
4
Explosión
5
Incendio
6
Caída
7
Electrocución
Mecanismo
causante
del
paro, tipo de
5
Cinemática
evento
Nominal
Cualitativa
Politómica
Accidente
Si
Accidente
6
transito
en
5
de respuesta
8
8
Vehicular
99
Otro
1
Ocupante auto
2
Ocupante Moto
la
fue
Nominal
Cualitativa
Politómica
Ocupante
3
bicicleta
4
Ocupante Bus
5
Peatón
99
Otro
0
No dato
si
en
5
la
respuesta
7
Violencia
fue
1
Nominal
Cualitativa
Politómica
Arma
1
cortopunzante
2
Arma de fuego
3
Explosivos
Trauma
Persona
4
Contuso
99
Otro
0
No dato
que
brinda
8
Primer
cuidados
respondedor
iniciales
Nominal
Cualitativa
Politómica
Ciudadano
1
común
2
Socorristas
3
Médicos
Policía, FFAA,
4
DAS
5
Bomberos
6
Transito
99
Otro
0
Sin dato
1
Primer nivel
2
Segundo nivel
3
Tercer nivel
4
Cuarto nivel
Nivel de la IPS
que recibe al
9
Destino
paciente
Tiempo
Cuantitativa
Ordinal
en
minutos
transcurrido
Tiempo
10
respuesta
de entre
despacho
Menos
y Cuantitativa
Intervalo
1
minutos
de
5
llegada
Entre 6 y 10
2
minutos
más
Tiempo
11
Tiempo
en
minutos
de
de estancia en la
estancia
escena
de
3
Minutos
0
Sin dato
10
Razón
Cuantitativa
Discreta
Abierta
Control de la para el control
Nominal
Maniobra FM /
vía aérea
Politómica
Mecanismo
12
de la vía aérea Cualitativa
1
TM
Cánula
2
orofaríngea
Cánula
3
Nasofaríngea
tubo
4
endotraqueal
Máscara
13
14
Determinación
Ritmo inicial de
Nominal
de ritmo
paro detectado Cualitativa
Politómica
RCCP
Se
realizaron Cualitativa
Nominal
5
laríngea
6
Combitubo
7
Tubo laríngeo
99
Otro
1
No evaluado
2
Desfibrilable
3
No desfibrilable
1
Si
maniobras
de
Dicotómica
reanimación
Si
en
15
de
ciclos
Se
Cristaloides
Cuantitativa
en
Cualitativa
total
Volumen
infundido
en
infundido
litros
Desfibrilación
19
20
en
Discreta
Abierta
0
Sin dato
1,
que
de
tipo
usado
uso
1
Si
2
No
0
Sin dato
Nominal
Cualitativa
en
respondió
Dicotómica
18
desfibrilador se
descargas
No
Nominal
Cualitativa
respondió
de Si
2
aplicaron
Desfibrilador
Numero
Si
Razón
Cuantitativa
desfibrilador
Si
1
1,
descargas con
18
Dicotómica
16
volumen
Se
Abierta
Nominal
respondió
17
Discreta
aplicaron
endovenosos
Si
sin dato
Razón
líquidos
16
0
1,
de numero
ciclo
No
14
respondió
Número
2
Dicotómica
18
Razón
1, Cuantitativa
Discreta
Externo
1
automático
2
Convencional
0
Sin dato
Abierta
cuántas
descargas
se
realizaron
Cuál
21
Resultado
fue
el
desenlace
Nominal
Cualitativa
Politómica
1
RCCP exitosa
fallece
2
traslado
fallece
3
a
la
en
el
entrega
fallece
4
en
sitio
4.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
4.6.1. FUENTES DE INFORMACIÓN
Registros de atención del Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín: Historia Clínica de
Atención Prehospitalaria.
4.6.2. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
4.6.3. PROCESO DE OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN
Se visitó el archivo de Historias clínicas del Cuerpo Oficial de Bomberos de Medellín y se
revisarán los registros de atención de los años 2007, 2008 y 2009, aplicándole el
instrumento a las historias que cumplan criterios de inclusión, luego se descartarán las
que cumplan criterios de exclusión.
4.7.
CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
4.7.1. ERRORES: Para evitar errores de digitación y diligenciamiento de datos se diseño
un instrumento de recolección de información de datos en el programa EXCEL 2010 ®
(Santa Rosa, CA – EEUU-), se realizó doble chequeo entre los integrantes del grupo de
manera aleatoria y se verificó con la base de datos del Centro Regulador de Urgencias y
emergencias.
4.7.2. SESGOS: Existe un sesgo de selección importante debido a que existe un gran
grupo de pacientes con arresto circulatorio por trauma que los constituyen las víctimas de
la violencia no incluidas en este estudio, las cuales en su mayoría son trasladados de
manera primaria por la policía o ciudadanos comunes. Además que faltaría la información
de los otros grupos de atención pre hospitalaria no tenidos en cuenta en el estudio. Otro
sesgo importante, es el sesgo de información, secundario a la deficiente iinformación
registrada por el personal de Bomberos de Medellín,
4.8. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
Los datos se almacenará en una base de datos y se procesarán con el software Microsoft
Excel 2010 ® (Santa Rosa, CA – EEUU-).
Se realizará el análisis univariado calculando las frecuencias absolutas y relativas para las
variables cualitativas y las medidas de tendencia central y de dispersión para las
cuantitativas (mediana y rango intercuartírico (P25 – P75).
Los resultados se mostrarán en tablas y gráficos de barras, pastel e histogramas.
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Considerando que de acuerdo al Art. 11 de la Resolución 8430 de 1993, el presente
estudio por ser descriptivo, sin intervenciones sobre el paciente y completamente
anónimo, no implica riesgo alguno para los sujetos de investigación; el comité de
Investigaciones de la Universidad CES nos dispensó de solicitar el Consentimiento
informado, según lo consagrado en el Art. 16 Parágrafo Primero de la Resolución 8430 de
1993.
6. RESULTADOS
Previa aceptación del protocolo de investigación por parte del comité de investigaciones
de la Facultad de Medicina de la Universidad CES, y con la autorización del Cuerpo
Oficial de Bomberos de la Ciudad de Medellín se revisaron las historias clínicas
correspondientes al período comprendido entre el 1 de Enero de 2007 al 31 de Diciembre
de 2009, de todo tipo de incidentes atendidos por el Cuerpo Oficial de Bomberos de la
ciudad de Medellín, se hallaron en total 147 historias clínicas donde los pacientes fueron
víctimas de arresto circulatorio secundario a trauma (ACST).
Siguiendo todos los criterios de exclusión se determina prescindir de 52 historias clínicas
encontradas, ya que no contaban con los datos necesarios para el estudio, quedando así
con una muestra a analizar de 95 pacientes victimas de ACST.
En su mayoría los pacientes con ACST hacen parte de la tercera década de la vida, con
un porcentaje del 34%, pero con una mediana de edad de 34 años (RIC 25 – 48.5)
también se encuentra que el género masculino es el más afectado con un marcado 84%
equivalente a 80 casos.
La mayor cantidad de ACST registrados sucedieron en la comuna 14 (Poblado) con un
16%, seguido de cerca por la comuna 16 (Belén) y la comuna 11(Laureles), con un 13% y
12% respectivamente.
El sitio de ocurrencia con mayor frecuencia es la vía pública con un 59% (56 casos),
seguido por residencia con un 21% (20 casos). Este último sitio, se divide en cuatro
cinemáticas, las cuales son caída y autolesiones que ambas obtuvieron un 43% (9 casos);
y electrocución y explosión que obtuvieron un 7% (equivalente a un paciente por cada
una). (Grafica 4)
Cabe destacar que la cinemática más común para este estudio es accidente vehicular, ya
que el 57% (54 casos) de los casos se debe a esta cinemática; teniendo en cuenta que se
han excluido por falta de datos en las historias clínicas un total de 37 casos por esta
misma cinemática; siendo los ocupantes de motocicleta los más afectados con un total de
48% (26 casos), seguido de un 24% (13 casos) correspondiente a peatones, y con un
13% (7 casos) a los ocupantes de bicicleta que casi son igualados por los ocupantes de
automóvil los cuales son representados por un 11% (6 casos). (Grafico 5)
El análisis da cuenta que la forma de agresión que condujo a la mayoría de los pacientes
a ACST fue la agresión por arma de fuego con un 80% (4 casos), y el
porcentaje
restante que equivale a 1 caso, se debe a arma corto punzante. (Grafico 6)
En su mayoría los primeros respondedores en los incidentes atendidos por el cuerpo
oficial de bomberos Medellín, son ciudadanos comunes con un 43% (41 casos) del total,
comparándolo con un 30% (28 casos) de incidentes donde los primeros respondedores
son integrantes de la Policía Nacional, siendo lo restante directamente atendido por el
cuerpo de bomberos.(Gráfica7)
El porcentaje de tiempo de respuesta arrojado por el estudio puede ser sesgado, debido
a que en un 97% de los casos (92) se desconoce dicho dato y en el 3% adicional (que
equivale a 3 pacientes) es menor de 5 minutos. (Grafica 8)
Este mismo fenómeno ocurre en el tiempo de estancia, donde en un 89% (89 casos) se
desconoce este dato, y el porcentaje restante lo ocupan los siguientes tiempos: De 1630min en un caso que equivale al 1%, de 31-60min 3 casos que equivalen al 3%, de 61120min 4 casos que equivalen al 4% y finalmente más de 120min que equivalen a 3 casos
igual al 3%. (Gráfica 9)
El dispositivo o maniobra más utilizados para el control de la vía aérea de los pacientes
con ACST, fue la cánula orofaríngea con un 22% (21 casos), seguido por un 2% (2 casos)
por la cánula nasofaríngea, el bajo porcentaje de la utilización estos dispositivos se dio
por falta de datos en las historias clínicas, esto es explicado por un 74% que representa a
70 casos donde hay dato vacío. (Gráfica 10)
Se observa una falta en la determinación del ritmo, llevándose consigo un porcentaje del
97 (92 casos), un 2% (2 casos) le corresponde a ritmo desfibrilable y un 1% (1 caso) a
dato vacío. (Grafica 11), ese 2% de pacientes fue valorado usando un Desfibrilador
externo automático y se les realizó descarga.
Con respecto a la realización de masaje, solo el 14% (13 casos) lo recibieron, y en su
mayoría con un 86% (82 casos) a los pacientes no se les dio RCCP. Dentro del 14% de
casos a los que se les dio RCCP que equivale a 13 pacientes, sólo en seis de los casos
se consignó el número de ciclos proporcionados. (Gráfica 15)
En cuanto a cristaloides se encuentra que al 94% (89 casos), no se le administran
líquidos, evidenciando un mínimo porcentaje 5% (5 casos) donde se realiza la utilización
de estos. (Gráfica16)
Encabezando la lista del resultado final de los pacientes atendidos durante 2007-2009,
está el fallecimiento en la escena, representado por un porcentaje del 96% equivalente a
91 pacientes, seguido del fallecimiento en la entrega del 3% (3 casos), y un solo caso
(1%) presenta RCCP exitoso, con sobrevida al ingreso hospitalario, teniendo como común
denominador un RCCP no exitoso. (Gráfica17)
7. DISCUSIÓN
La labor realizada por parte del cuerpo oficial de bomberos Medellín y otras instituciones
que no fueron objeto de nuestra investigación es de suma importancia para la atención
prehospitalaria, especialmente de las víctimas de trauma.
El seguimiento de dicha labor, a través de este, un estudio observacional retrospectivo
realizado por estudiantes de la tecnología en atención prehospitalaria y asesorado por
médicos residentes de urgencias de la Universidad CES permite sugerir que es pertinente
una mayor capacitación del personal en cuanto a la atención de pacientes con ACST para
tratar de impactar en la mortalidad en el lugar de los hechos, pues a pesar de que se
cuenta con disponibilidad de recursos para tal fin, hay falencias en la utilización de los
mismos y en el registro de las intervenciones realizadas; sería relevante desarrollar
mecanismos de registro de datos, a través de métodos existentes específicamente en el
ámbito de la atención prehospitalaria del paro cardíaco, como lo son el método
Utstein,(21) y su adaptación a nuestro contexto realizado por el grupo de atención
prehospitalaria de Bogotá.(22). Lo importante de hacer el adecuado registro es que
permite una mejor calidad en la atención, en las intervenciones realizadas, el control del
riesgo legal y la realización de investigación y toma de decisiones fundamentales para la
salud pública.
También, sería interesante desarrollar campañas preventivas y de cultura ciudadana,
tanto en seguridad vial, como en solución pacífica de conflictos, para reducir los niveles
de alta accidentalidad y violencia, conocidos y observados que conllevan a ACST,
convirtiéndose en un problema de salud pública.
Se debería pensar en el entrenamiento a la fuerza pública en atención prehospitalaria y a
los ciudadanos comunes sobre maniobras básicas de reanimación y sobre los niveles de
complejidad de la atención hospitalaria para reconocer el sitio más adecuado para
trasladar al paciente, ya que la mayoría de las veces estos dos son los primeros
respondedores y estas maniobras podrían cambiar positivamente el desenlace del
paciente.
Cabe destacar que dentro de los cuatro pacientes que presentan RCCP exitosa
encontramos, uno que responde a las maniobras efectuadas y logra el ingreso
hospitalario con vida y tres que fallecen al momento de la entrega en el servicio de
urgencias. Con respecto a la caracterización de estos pacientes, se encontró que se les
realizó control de vía aérea con cánula orofaríngea, no se determinó el ritmo, no se
aplicaron descargas, sólo a dos de estos se les realizo masaje cardíaco externo, y solo a
uno se le suministraron cristaloides, En el caso del paciente que sobrevive al ingreso
hospitalario, se le realizó control de vía aérea con cánula orofaríngea, no se determinó el
ritmo, pero se realizaron maniobras de reanimación por 15min y se suministran
cristaloides. En este último caso entonces, se implementaros dos de las intervenciones
críticas, que son la reanimación y la aplicación de líquidos venosos, no queda claro en el
registro, cuánto tiempo se permaneció en la escena, lo que sería importante a tener en
cuanta, ni el volumen de líquidos infundidos.
Observamos también que las cinemáticas de agresión y autolesión se llevaron en este
estudio un muy bajo porcentaje, esto es meritorio describirlo ya las agresiones ocupan el
segundo lugar en las causas de mortalidad en lo local, regional y nacional,(1,3) estos
pacientes en su mayoría son trasladados a un centro hospitalario por la fuerza pública o
considerados muertos por los policías en la escena; esto conlleva a que no sean incluidos
en nuestro estudio y exista así un sesgo. Ahora bien, es evidente como se debe reiterar la
necesidad creciente de que la fuerza pública reciba instrucción en atención
prehospitalaria, incluso conformando grupos con formación tecnológica.
Si bien éste estudio tiene diferentes dificultades, en cuanto a su carácter retrospectivo, los
diferentes sesgos de información y selección, es sustancial la evidencia que la atención
prehospitalaria del arresto circulatorio secundario a trauma en la ciudad de Medellín, por
parte de los integrantes del Cuerpo Oficial de Bomberos tiene múltiples falencias, tanto en
la realización de las intervenciones críticas para la atención adecuada de éste tipo de
pacientes, como en el registro de los procedimientos realizados.
8. CONCLUSIONES
Se atendieron entre 2007 y 2009 por parte del cuerpo oficial de bomberos de la ciudad de
Medellín un total de 147 casos de ACTS, sin embargo por el inadecuado registro de su
atención sólo se pudieron analizar 95. El no diligenciamiento adecuado de la historia de
atención trae consigo riesgos legales para la institución que provee socorro y afecta la
calidad de la respuesta brindada, se deben utilizar herramientas ya diseñadas y validadas
para tal fin.
El ACST afecta en su mayoría a población en edad productiva y de género masculino, la
cinemática que más se observa es por accidente vehicular donde los ocupantes de
motocicleta son los más afectados, las zonas geográficas donde se concentraron los
hechos fueron las comunas Poblado, Belén y Laureles-Estadio, quizás por la afluencia de
vehículos que se presenta en estas comunas.
La atención prehospitalaria en Medellín, tiene personal calificado para suministrarla y
pese a que se cuenta con implementos, equipos y personal necesario para el momento en
que ocurra uno de estos eventos, hay un déficit de estrategias eficaces para proceder
adecuadamente y no se realizan las intervenciones críticas en la escena, como lo son
rápido tiempo de respuesta, el control temprano de la vía aérea, la determinación de ritmo
cardíaco y signos de vida, las maniobras de RCCP y el aporte de líquidos venosos, esto
último sin retrasar el traslado primario al nivel correspondiente de complejidad.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Único de Procedimientos de habilitación de la Resolución 1043 de 2006, abril 13. de
2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones. Bogotá: El Ministerio;2006.
3. Diez primeras causas de defunción según departamento. Año 2008. Estadísticas
Vitales. Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas DANE.
4. Colombia. Ministerio de la Protección Social de Colombia. Anexo Técnico 1. Manual
Único de Estándares y de verificación de la Resolución 1043 de 2006, abril 13. de
2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras
disposiciones. Bogotá: El Ministerio;2006.
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survival” concept. A Statement for health professionals from the ACLS Subcommittee
and the Emergency cardiac Care Committee, AHA. Circulation 1991;83:1832
7. Valenzuela TD et al. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic
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9. Kloeck WG. A practical approach to the etiology of pulseless electrical activity: a
simple 10-step training mnemonic. Resuscitation 1995;30:157
10. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Basic and
advanced Prehospital Trauma Life Support. 6th Edition. Elsevier Mosby. 2006.
11. Kauvar DS et al. Impact of hemorrhage on trauma outcome: An Overview of
epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma
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12. Lockey et al. Traumatic Cardiac Arrest: Who Are the Survivors? Ann Emerg Med.
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15. Powell DW at al. Is Emergency Department Resuscitative Thoracotomy Futile Care for
the Critically Injured Patient Requiring Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation? J
Am Coll Surg 2004;199:211.215
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Prehospital Traumatic Cardiopulmonary Arrest. J Am Coll Surg 2003;196(3):475-481
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18. McGillicuddy D, Rosen P. Diagnostic Dilemmas and Current Controversies in Blunt
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19. 2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency
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20. 2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency
cardiovascular care. Part 7.2: Management of Cardiac Arrest. Circulation 2005;112;5866
21. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac
arrest: The Utstein style. Ann Emerg Med 1191;20(8):861-874
22. Navarro-Vargas JR. Registro de paro cardíaco en el adulto. Rev Fac Med Univ Nac
Colomb 2005;53(3):196-203
10. ANEXOS
Gráfica 1. Distribución por década de vida de las víctimas de ACST.
Gráfica 2. Clasificación de las víctimas de ACST según lugar de ocurrencia.
Gráfica 3. Clasificación de las víctivas de ACST según sitio de ocurrencia.
Gráfica 4. Distribución de las cinemáticas de trauma en víctimas de ACST.
Gráfica 5. Frecuencia de cinemáticas de trauma ocurrido en residencia.
Gráfico 6. Distribución según característica del paciente, víctima de accidente de tránsito.
Abreviatura: O. = Ocupante.
Gráfica 7. Distribución según arma implicada en la cinemática de trauma, tanto en
agresión como autolesiones.
Gráfica 8. Distribción de casos, según primeros respondientes.
Gráfica 9. Frecuencias de uso de estrategias para el control de la vía aérea.
Gráfica 10. Realización de maniobras
Gráfica 11. Distribución según determinación
de reanimación cardiocerebro
del ritmo de paro.
pulmonar básica.
Gráfica 12. Utilización de cristaloides en las víctimas de ACST.
Gráfica 13. Desenlace de la atención de las víctimas de ACST.