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Bienvenido a Back on Track Family Chiropractic!
Información Confidencial del Paciente
Nombre _______________________________ # de Seguro Social _______________ Teléfono de Casa______________
Dirección ___________________________________________________________ Teléfono Celular _________________
Dirección de Calle
Ciudad
Estado
código postal
Mejor Número de teléfono para comunicarse con usted durante el día: □ Casa □ T a ajo □ Celula □ Ot o____________
Email ________________________ Edad ___ Fetcha de Nacimiento __/____/_____ Altura ____ Peso ___ Sexo □M □F
Estado civil: C S V D ¿Cuántos hijos? ___ Referido a nuestra oficina por ___________________________________
Ocupación ___________________________ Empleador _______________________ Teléfono ___________________
Nombre del Cónyuge _________________________ Empleador ______________________ Teléfono _______________
Contacto de Emergencia _______________________ Relation_________________ Teléfono ____________________
Estado actual:
Por favor marque las áreas que están en el dolor o de la que usted está preocupado en el cuerpo por encima.
En una escala a la derecha, cuánto dolor está usted ahora? ___/10 Usando la misma escala, cuánto dolor esta
el máximo con este problema? ___/10
Información de Historia de Salud:
Principal problema físico que le preocupa ________________________________________________________________
¿Qué causó su condición:
□ Auto / T a ajo A ide te
□ Inicio Gradual □ Movimiento Repetitivo/ postura
□ Desconocido □ Pregunta no se Aplica
□ Caída/traspié Dónde ___________________?
□ Esfuerzo Excesivo, Tirar, etc
□ Otro _________________________________
Fecha que apareció síntoma(s)? _______________ Son Síntomas: □ Empeorando □ Mejorando □ Mantenerse Mismo
¿Has visto a ot o
édi o o
espe to a esto? □ S □ N No
e___________________________ Cua do _____________
¿Ha tenido radiografías de la espalda / uello o á ea ue usted está te ie do p o le as o el? □ Sí □ No E aso
afirmativo, ¿cuándo? Resultados? ______________________________________________________________________
¿Ha tenido alguno de los siguientes (por favor marque todas las que correspondan):
□ Anemia
□ Artritis
□Diabetes
□ Neuritis
□ Cirugía de la Espalda □ Asma
□ Problemas del Seno □ Cáncer
□ Trastornos Digestivos□ Desmayos □ Nerviosismo
□ Enfermedad del corazón/derrame cerebral
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?:□ Dolor de cabeza □ Visión borrosa
□ Dificultad para concentrarse
□ Problemas de memoria □ Zumbido en los oídos □ Depresión
□ Nerviosismo
□ Ansiedad
□ Mareado
□ Dificultad para dormir□ Fatiga
□ Fácilmente Enfermarse □ aumento de la irritabilidad
□ Dolor de espalda superior □ Dolor de espalda media □ Dolor de Cuello□ Dolor de espalda baja □ Entumecimiento de Manos/Brazos
□ Dolor de Pelvis/Cadera □ Dificultad para Respirar □ Dolor de Pecho □ Ardor de Estómago □ Entumecimiento en las Piernas/Pies
□ Exceso de Gases
□ Estreñimiento
□ Diarrea
□ Malestar Estomacal □ Cambios/dificultad para Orinar
□ Dolor en la ingle
□ Hemorroides
□ Ciática
□ Dificultad Tener un Deseo Sexual/Realización Sexual
□ Hormigueo en Piernas/Pies □ Hormigueo en Manos/brazos □ Debilidad en Piernas/Pies
□ Debilidad en Bazos/Manos
Otras problemas en las manos/brazos o piernas/pies _______________________________________________________
Otros síntomas que crees que puede o no estar relacionada con el problema actual: _____________________
__________________________________________________________________________________________
Allergies___________________________________________________________________________________________
Las lesiones o cirugías en su vida (incluir fechas de la cirugía) ________________________________________________
hospitalizaciones_______________________________________Accidents/Falls_________________________________
Medicamentos actuales: _____________________________________________________ ¿Está e a azada? □ S □ N
¿Cuántas horas de sueño se puede conseguir una noche?_________¿Son las horas de irse a dormir y
levanta se o siste te? □ S □ N ¿Con qué frecuencia hace ejercicio? _________Tipo de ejercicio ________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Co e saluda le? □ S □ N Tipos de alimentos que usted come? ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Fu a? □ S □ N ____ ajetillas al día. ¿Be e al ohol? □ S □ N _____ vez por semana
¿Bebe Ud. más de 3 bebidas en una sola ocasión? □ S □ N
¿To a algu a d oga? □ S □ N Cuáles so los ue usted to a y o ué frecuencia? __________________________
Historia Familiar: (esto sólo se aplica a los abuelos, padres, hermanos, hijos y nietos)
¿Tiene alguna historia familiar de cáncer, diabetes, presión arterial alta, colesterol alto, problemas de corazón,
problemas de tiroides o problemas similares a los que usted está presentando hoy en día, cualquier otro
p o le a de histo ia fa ilia ? □ Sí □ No En caso afirmativo, quién y qué son los problemas? ______________
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Información del Seguro de Salud: (por favor, rellene aunque vamos a obtener una copia de la tarjeta)
Compañía Principal _______________________________ # de ID_________________ # de Grupo _________________
Dirección _____________________________________________________________ Telefono____________________
Dirección de Calle
Ciudad
Estado
código postal
Nombre del asegurado________________________ fecha de nacimiento ________________ SSN __________________
Dirección del asegurado _____________________________________ Telefono _________Relación al Paciente______
Dirección de Calle
Ciudad
Estado
código postal
Compañía Secundaria ______________________________ # de ID_________________ # de Grupo _________________
Dirección _____________________________________________________________ Telefono____________________
Nombre del asegurado________________________ fecha de nacimiento ________________ SSN __________________
Dirección del asegurado _____________________________________ Telefono _________Relación al Paciente______
Dirección de Calle
Ciudad
Estado
código postal
Pólizas: Toda la información que he proporcionado es correcta y entiendo que se va a utilizar para ayudar a determinar el cuidado
quiropráctico adecuado para mi condición. Yo autorizo la realización de radiografías y otros procedimientos de diagnóstico y
terapéuticos para fines de tratamiento para mí o para mis dependientes. También reconozco el recibo de la notificación requerida
por el gobierno federal de prácticas de privacidad.
AUTORIZACIÓN DE SEGUROS: Autorizo Back on Track Family Chiropractic (BTFC) el uso de mi firma en las presentaciones de
reclamación de seguros para solicitar el reembolso y la liberación de toda la información necesaria para el tratamiento, pago u
operaciones de atención médica. Por la presente, le aconsejo a todas las empresas de seguros que proporcionan beneficios de
cualquier términos de mi/nuestra póliza es para el tratamiento prestado por (BTFC) para pagar la totalidad de la factura por los
servicios prestados por BTFC después de su recepción de la factura por los servicios en la medida en que son pagaderos en los
términos de mi/nuestra póliza de beneficios menos los montos que yo/nosotros debo personalmente que no son pagaderos bajo los
términos de la póliza. Entiendo que si mi compañía de seguros niega o retrasa pago(s) 60 días desde la fecha de la notificación que
seré responsable de pagar BTFC total por los servicios prestados y solicitar el reembolso directamente de mi compañía de seguros.
RESPONSABILIDAD FINANCIERA: Estoy de acuerdo en que la responsabilidad por el pago de todos los servicios disponibles
en esta oficina, para mí o mis dependientes(s), es mío y se espera que en el momento del servicio a menos que se tomen otras
medidas. Entiendo, además, que un cargo financiero 1,5% (18% anual) se añadirá a cualquier saldo de más de 30 días. En caso de
incumplimiento, me comprometo a pagar los intereses legales de la deuda, junto con los costes de recaudación por un monto no
inferior al 33,33% ni más del 50% del saldo de capital honorarios de abogado debido y razonable y costas judiciales que sean
requerida para efectuar recogida de esta nota.
Firma de Persona Responsable ____________________________________________
Fecha _____________________