Download Diarrea por quimioterapia

SÍNDROME DIARREICO
PRODUCIDO POR
QUIMIOTERAPIA
2ª JORNADA SOBRE URGENCIAS EN ONCOLOGÍA
MESA: ZARAGOZA
MODERADOR: JULIO LAMBEA SORROSAL
AUTOR: Mª NIEVES GALÁN CERRATO
INTRODUCCIÓN vs JUSTIFICACIÓN
► Diarrea: uno de los efectos secundarios más frecuentes de
l quimioterapia
la
i i t
i
► Causas de diarrea en pacientes oncológicos:
• Radioterapia
Radioterapia, quimioterapia
quimioterapia, empeoramiento del estado general
general,
enfermedad injerto contra huésped e infecciones
► Repercusiones:
p
•
•
•
•
Deshidratación, acidosis metabólica, insuf. prerrenal
Afecta la calidad de vida del paciente
Tratamiento QT subóptimo por ajustes
Fallecimiento del paciente (alt. cardiovasculares, colitis
neutropénica…)
► Prevalencia y severidad muy variables
► Esquemas que contienen 5-FU e irinotecán los mayores
í di
índices
d
de di
diarrea
COMMON TERMILONOGY CRITERIA FOR
ADVERSE EVENTS (CTCAE) (v 4
4.02)
02)
NATIONAL CANCER INSTITUTE
Grado 1
Grado 2
Incremento <4 Incremento 4-6
deposiciones/d deposiciones/d
comparado con
nivel basal.
• Colostomía
incremento
leve
• Colostomía
incremento
moderado
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Incremento ≥7
deposiciones/d
• Incontinencia
• Indicada
hospitalización
• Colostomía:
incremento
severo
• Afectación
actividades
diarias
Consecuencias Muerte
que hacen
temer por la
vida del
paciente
Repercusión
hemodinámica
• Indicada
intervención
urgente
TIPOS DE DIARREA
► Diarrea secretora
• Aumento de secreción de electrolitos hacia la luz
• Infecciosa. Hormonas de TNE.
► Diarrea exudativa o inflamatoria
• Daño mucosa intestinal, conlleva p
pérdida de agua
g y
electrolitos, moco, proteínas, algunos eritrocitos y
leucocitos de los vasos.
Diarrea por quimioterapia
► Diarrea
Di
osmótica
óti
Toxicidad
• Tras
que ingesta
afecta a las
decélulas
solutos
en pocremente
división de la cripta
absorbibles
del epiteliocomo
intestinal
aumento de
enzimas intestinales.
lactulosa y/o
lactulosa,
magnesio
magnesio.
Intolerancia
a lactosa y enf
enf. celiaca
ruptura de la capacidad
secretora
y absortiva altera los gradientes osmóticos,
►LaAlteraciones
de la
motilidad
dando mayor
y secreción de fluidos y electrolitos
DIARREA POR QUIMIOTERÁPICOS
Q
► Irinotecán
• Toxicidad limitante de dosis
• 80-90% algún grado de diarrea
• 10-20% diarrea G 3-4. FOLFIRI 11-14% diarrea G3
► 5
5-Fluorouracilo:
Fluorouracilo:
•
•
•
•
•
Toxicidad limitante de dosis. Se asocia a mucositis
Diarrea acuosa, incluso sanguinolenta.
Potenciada por leucovorín y bolus de 5-FU
Más del 50% cuando esquema semanal
Polimorfismos DPD: disminución en el aclaramiento
► Capecitabina:
• Toxicidad limitante de dosis. 50%. Un 11 % diarrea G3-4
• Se asocia a mucositis, pérdida de apetito y deshidratación
• Capecitabina + docetaxel: 14% diarrea G3-4
► Cabazitaxel
• Diarrea en un 46,6%, grado 3-4 en 6,2%
► Topotecán
p
• En el 32% diarrea y dolor abdominal
Cisplatino
Oxaliplatino
Ciclofosfamida
Daunorubicina
Leucovorín
Metotrexate
Paclitaxel
D
Docetaxel
t
l
Raltitrexed
DIARREA POR IRINOTECÁN
► Diarrea temprana
•
•
•
•
Primeras 24 horas
Dosis dependiente
80% leve-moderado. 10% síntomas severos
Efectos colinérgicos:
– Diaforesis, hipersalivación, rinitis, dolor abdominal, miosis
– Duración 30 minutos
– Responden
R
d a ATROPINA
ATROPINA: 0,25-1
0 25 1 mg iiv o sc
► Diarrea tardía
• 60
60-87%
87% de los pacientes
• Tiempo medio de aparición 5-11 días
• Alelos homocigotos para UGT1A1, mayor riesgo de toxicidad
– Disminución en la g
glucuronización del metabolito SN-38
– Acúmulos del metabolito activo SN-38 en el lumen intestinal
– Mecanismo: daño directo de mucosa
• Manejo inmediato: loperamida 4mg seguido de 2mg/2h
DIARREA POR TERAPIAS DIRIGIDAS
► Inhibidores EGFR
– Antireceptor: Cetuximab
Cetuximab, panitumumab
– Más de 21% diarrea grado 2
– 1-2% diarrea grado 3
– Inhibidores de tirosina cinasa: Erlotinib
Erlotinib, gefitinib
gefitinib, lapatinib
– Diarrea más del 60%
– Un 6-9%
presenta
diarrea
grado 3 POR TERAPIAS DIRIGIDAS
PATOFISIOLOGÍA
DE LA
DIARREA
INDUCIDA
– Aumenta con radioterapia
Niveles incrementados
de receptores
de crecimiento
epidérmico en
►1.Inhibidores
multidianas
de la tirosina
cinasa
mucosa inflamada, particularmente en las células caliciformes
• Imatinib diarrea en un 30% p
pero raramente causa g
grado 3
• Sorafenib, sunitinib, pazopanib
– Diarrea en un 30-50%
– Diarrea grado
g
3 menos del 10%
► Inhibidores mTOR
– Tensirolimus y everolimus
– Causan diarrea en un 40%, diarrea severa menor al 5%
EVALUACIÓN
► Factores contribuyentes
•
•
•
•
•
•
•
Dieta: lácteos, fibra, suplementos alimentarios
Infecciones: bacterianas, víricas y parasitarias
Factores inflamatorios: E Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, S. colon irritable
Malabsorción: E Celiaca, intolerancia a lactosa, S. intestino corto
Fármacos: laxantes, colchicina, antirretrovirales,
Factores neuroendocrinos: TNE, diabetes, hipertiroidismo.
F t
Factores
psicológicos:
i ló i
ansiedad
i d d o estrés
té
► Factores de riesgo
g
Dependiendo del paciente
Dependiendo del tratamiento
>65 a. Mujer.
j ECOG ≥2
Patología o tumor intestinal
Polimorfismos genéticos
Obstrucción biliar
Irinotecán y 5-FU
Esquemas semanales
Bolus 5-FU
Antecedentes diarrea por QT o RT
MANEJO DE DIARREA POR QUIMIOTERAPIA
Q
EVALUACIÓN
• Duración de diarrea
• Características
C
t í ti
de
d lla di
diarrea: di
diarrea acuosa, sanguinolenta,
i l t nocturna
t
• Esquema de tratamiento QT y otros fármacos
• Hábito dietético
• Presencia de complicaciones asociadas
NO COMPLICADA
Grados 1 y 2
≥1
complicaciones
COMPLICADA
Grados 3 y 4
Grados 1 y 2 con
complicaciones
Dolor espasmódico abdominal moderado-severo
Empeoramiento
p
del estado g
general
Grado ≥ 2 náusea/vómito
Fiebre
Sepsis
Neutropenia
Rectorragia
Deshidratación
DIARREA NO COMPLICADA, G1-2
TRATAMIENTO
► Modificaciones dietéticas:
• Suprimir alimentos con lactosa, fibra vegetal, grasas, embutidos,
guisos, fritos, especies, …
• Toma
T
de
d escasas cantidades
tid d d
de alimentos
li
t repetidas
tid veces:
arroz, zanahoria, plátanos, sémola, …
• Hidratación oral: Ingesta de 2-3 litros de líquidos que contengan
electrolitos,
l t lit
b
bebidas
bid d
deportivas,
ti
…
• Introducir progresivamente: pollo o pescado hervido, pan
tostado
► Tratamiento médico:
• Dosis estándar de loperamida: dosis inicial 4 mg seguido de 2
mg cada
d 4h
horas o d
después
é d
de cada
d d
deposición
i ió (h
(hasta
t un
máximo de 16 mg diarios)
DIARREA NO COMPLICADA. EVALUACIÓN
REEVALUACIÓN TRAS 24 HORAS
Mejoría
Diarrea no resuelta
•Modificaciones en la dieta
•Añadir alimentos sólidos
•Interrumpir loperamida tras
12 horas sin diarrea
(9-30%) Progresión
•Loperamida
L
id 2 mg cada
d 2h
•Noche: 4mg/4h
•Iniciar antibioterapia:
p
ciprofloxacino 500 vo/12h x7 d
Diarrea G 3-4
+/Complicaciones
•Diarrea por RT: no iniciar AB
Mejoría
Progresión
REEVALUACIÓN TRAS 24 HORAS
Diarrea persistente
persistente.
G1
G1-2.
2 Sin
DIARREA
PERSISTENTE
NOcomplicaciones
COMPLICADA
MANEJO AMBULATORIO
DIARREA PERSISTENTE NO COMPLICADA
► Estudio
– Sangre oculta, presencia de leucocitos
– Coprocultivo: toxina Clostridium difficile
difficile, E coli,
coli Shigella,
Shigella Salmonella
Salmonella,
Campilobacter
– Analítica completa: hemograma, electrolitos
– Exploración abdominal
► Medidas generales: dieta y reposición hidroelectrolítica
► Tratamiento
– Colitis pseudomembranosa:
• Metronidazol 500 mg/8horas vo o 250 mg/6. Alternat: Vancomicina
– Inicio de antibioterapia oral profiláctico si no se ha iniciado previamente
• Fluorquinolona: Ciprofloxacino 500 mg/12 horas vía oral x 7 días
– Suspender loperamida e iniciar segunda línea de tratamiento:
– Octreótida 100-150 mcg sc / 8h con aumentos de dosis de hasta 500
mcg/8h
/8h
– Otras segundas líneas: budesonida 9mg/d x 3-5 d o tintura de opium
– +/- racecadotrilo 100 mg/8h vo durante máximo 7 días
► Diarrea por RT: continuar loperamida
DIARREA SEVERA
► HOSPITALIZACIÓN
► Estudio
– Sangre oculta, presencia de leucocitos
– Coprocultivo: Clostridium difficile, E coli, Shigella, Salmonella,
Campilobacter
– Analítica completa: hemograma, electrolitos
– Exploración abdominal
– Hemocultivos
H
lti
sii fiebre
fi b
– Individualizar pruebas de imagen
generales: dieta astringente
g
y reposición
p
hidroelectrolítica
► Medidas g
► Tratamiento (mantener 24 h después de la última deposición)
– Octeótride: 100-150 mcg sc / 8h o (25-50 mcg/h iv) con aumentos de
dosis de hasta 500 mcg/8h o 25-50mcg/h
25 50mcg/h hasta control síntomas
– Iniciar fluidoterapia y antibióticos iv (fluoroquinolonas)
► Suspe
Suspender
de QT
Q hasta
asta resolución
eso uc ó de ssíntomas
to as
COLITIS NEUTROPÉNICA
► SOSPECHAR: Diagnóstico
g
clínico
– En pacientes que presenten fiebre, neutropenia y dolor abdominal
asociados a diarrea acuosa sanguinolenta
– Especialmente durante el nadir tras la QT
► Necrosis del ciego (tiflitis) y colon ascendente
– Edema y sangrado
– Sobrecrecimiento bacteriano: Clostridium septicum,
septicum Gram -,
Gram + y hongos
► Pruebas complementarias:
– Rx simple abdomen: distensión de asas, aumento de densidad en ciego
con áreas de neumatosis
– Ecografía o TC: engrosamiento de la pared del ciego, dilatación de asas
o líquido
lí id lib
libre pericólico
i óli
– Hemocultivo +: bacilos aerobios gramnegativos
– No realizar pruebas invasivas como endoscopias, enema opaco por
riesgo de perforación
perforación, sangrado y sepsis
COLITIS NEUTROPÉNICA. TRATAMIENTO
► Diagnóstico diferencial:
– Diarrea p
por q
quimioterapia,
p , colitis p
pseudomembranosa,, colitis isquémica,
q
,
diverticulitis y apendicitis
► INICIALMENTE: Tratamiento conservador
– T
Tratamiento
t i t con AB empírico
í i de
d amplio
li espectro
t
• Piperacilina/tazobactam + metronidazol
• Cefalosporina de 4ª generación + aminoglucósido + metronidazol
• Carbapenem
– Dieta absoluta
– Sonda nasogástrica
– Nutrición parenteral
– Individualizar: trasfusión de hemoderivados y G-CSF
– Valorar la asociación de anfotericina por sospecha de infección fúngica
► Considerar
C
id
iintervención
t
ió quirúrgica
i ú i sii no mejoría
j í ttras 24h
de AB o evolución a perforación, peritonitis o
empeoramiento general
CONCLUSIONES
► Monitorizar la toxicidad digestiva
digestiva, especialmente la diarrea
diarrea, en
los pacientes en tratamiento con 5-FU e irinotecán. Aplicar
reducción de dosis del 15-20% de irinotecán o 5-FU en caso de
diarrea grado ≥ 3
► La diarrea temprana por irinotecán, se trata con atropina para el
síndrome colinérgico
g
y la diarrea tardía con loperamida
p
► El tratamiento de la diarrea no complicada se realizará
ambulatoriamente con dieta y loperamida.
► El tratamiento de la diarrea complicada se trata en medio
hospitalario con octreótide, fluidos y antibióticos intravenosos
► Descartar
D
t colitis
liti neutropénica
t é i cuando
d se asocie
i fifiebre,
b
neutropenia y dolor abdominal a la diarrea por quimioterapia