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VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO.
VACUNACIÓN
JESSICA NOGUEIRA GARCÍA, R4
SERVICIO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Albacete, 7 de Febrero de 204
-Familia Papillomaviridae
-Pequeños virus de ADN circular doble cadena
-Más de 100 tipos
Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44,
545, 61, 70, 72, 81
-Infección persistente por VPH alto riesgo: responsable
del 99,8% cáncer cervical
-VPH bajo riesgo : es detectado en 90% verrugas genitales
-EPIDEMIOLOGÍA VPH
La infección previa por el VPH es condición necesaria para el
cáncer de cuello uterino.
ADN viral en 99,8 % de los tumores de cérvix.
- El 38% de las mujeres
resultan infectadas por VPH
al cabo de un año del inicio
de las relaciones sexuales.
- La prevalencia de infección
por VPH en las mujeres es
máxima entre 19-25 años.
- Se trata de patógeno intracelular estricto
- Secuela a largo plazo de una
infección de transmisión sexual no
resuelta por genotipos oncogénicos
del VPH
-HISTORIA NATURAL DEL VPH
-Si infección inicial no se resuelve y persiste en el
tiempo
CIN 1, CIN2, CIN 3 CIS
- Mayoría reversibles 80% CIN1 en 1 er año
90% CIN 1 en el 2º año
20% CIN 2, CIN3 CIS
Normalidad del epitelio
-Cofactores medioambinetales: ACO, tabaquismo, paridad,
coinfección con VIH, clamidia, VHS2
-Cofactores virales: Genotipo VPH, carga viral , integración viral
-Cofactores del huésped: Susceptibilidad genética, respuesta inmune
Mujeres de 18 a 45 años : ca cérvix 2º cáncer + común y 2ª
causa de mortalidad por cáncer en Europa
-Proteina p 16 : Marcador de enfermedad
( Inhibidor quinasa dependiente de ciclina)
Sobre-expresión en tejidos cervicales precancerosos y
cancerosos
Sólo se expresa en lesiones intraepiteliales que
experimentan una transformación oncogénica hacia cáncer
cervical
Buen candidato a marcador de proliferación neoplásica
( Detectable por tinción inmunohistoquímica)
ESTUDIO CLEOPATRE
( España)
Estudio Epidemiológico de base Poblacional
3261 ♀
(18-65 años
- Objetivo: Estimar la Prevalencia global y estratificada
por edad de infección VPH y genotipos + frecuentes
-Inicio más temprano de RRSS y >nº compañeros sexuales en las mujeres
más jóvenes.
Importancia
-Prevalencia infección VPH en España : 14,3%
de programas
-18-25 años: 29%
-56-65 años : 7%
de vacunación
-VPH 16 ( + prevalente)
-Mujeres monógamas : 8,9%
-Mujeres con 10 ó más compañeros sexuales : 44,6%
contra VPH en
mujeres
jóvenes antes
del inicio de
las RRSS
-Utilizan como inmunógenos los antígenos de la cápside (
L1)
-Forman partículas semejantes al virus : VLP
Desprovistas de ADN
( carecen de capacidad infectiva, pero al
ser semejante a los viriones :
potente respuesta humoral )
La Agencia Europea de Regulación de Medicamentos aprobó en el
año 2006 el uso de dos vacunas frente al VPH.
En España, la vacunación a adolescentes está implantada desde el año
2007, siendo distintas, según cada Comunidad Autónoma, tanto la edad,
como a la variedad de vacuna administrada
1) Cervarix ( GloxoSmithKline)
VPH 16/ 18 Bivalente
( i.m. 0,5 ml en 3 dosis : 0-1-6 meses)
2) Gardasil ( MSD)
VPH 6/11/16/18 Tetravalente
( i.m 0,5 ml en 3 dosis : 0-2-6 meses)
Son completamente distintas:
composición, carga antigénica,
adyuvante, sistema de expresión
y conformación del VLP.
OBJETIVO:
-A largo plazo: Prevención de cáncer invasor de cérvix.
Asociado a prevenir cáncer de vulva, vagina, ano, pene,
orofaringe.
-A Medio plazo: Prevenir lesiones Precursoras de ca. cérvix
(CIN)
-A corto plazo: Disminuir resultados citológicos cervicales
anómalos, ASCUS, SIL, etc.
Demostrar: EFICACIA
PROFILÁCTICA
NO VALOR TERAPÉUTICO
EFICACIA DE LAS VACUNAS
GARDASIL ( Tetravalente)
1. Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo:
FUTURE II ( Prevenir lesiones cervicales de alto grado )
12.167 mujeres 15 – 26 años aleatorizadas a:
– 5305 vacuna
– 5260 placebo
Seguimiento medio, 3 años
L. Koutsky for the FUTURE II Study Group: Quadrivalent vaccine against human
papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. NEJM 2007; 356: 1915 - 27
2. Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo:
FUTURE I
(Prevenir enfermedades anogenitales, vaginales y vulvar
)
5455 mujeres 16 – 24 años aleatorizadasEficacia
a: % ( 95% IC)
–2723 vacuna
Mujeres sin
Todas con /sin
– 2732 placebo
exposición (PP)
Infección (ITT)
S. Garland for the FUTURE I Study Group: Quadrivalent vaccine against human
papillomavirus to prevent anogenital diseases. NEJM 2007; 356: 1928 - 43
Cervarix ( Bivalente)
Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con vacuna Hepatitis A:
PATRICIA (Evaluar la eficacia para prevenir lesiones
precancerosas 18644
VPH mujeres
16-18) entre 15-25 años.
7
Ensayos: 44.142♀
(15-26 años)
Intención de tratar
Seguras, bien toleras.
Vacunación de
adolescentes antes
del inicio sexual :
medida más eficaz de
salud pública para
prevenir enf.
Precancerosas y
cáncer cérvix
Lu B, et al BMC Infect Dis 2011: 11-13
Update on Vaccination Clinical Trials for HPV-Related
Disease
Búsqueda bibliográfica
PubMed "vacunación contra el VPH",
Ensayos clínicos en los últimos 6 años más relevantes y a
mayor escala
La vacunación es más efectiva cuando se
administra a una edad más temprana y antes
de la actividad sexual y la exposición al VPH
Clin Ther. 2014 Jan 1;36(1):8-16. doi: 10.1016/j.clinthera.2013.11.003
2007
Programa de Vacunación Pública Gratuita para el HPV con la
vacuna tetravalente que incluye a las niñas adolescentes de 12- 13 años y un
Programa de Rescate para mujeres de hasta 26 años
Cobertura
Vacunal
73%
2012:
Tras vacunación….
2008 :
Verrugas en 50%
2011:
Verrugas en 90%
Mujeres < 21 años :
Mujeres 21-30 años :
Verrugas 93%
verrugas 73%
PROTECCIÓN CRUZADA
Eficacia de la vacuna frente a tipos oncogénicos
no vacunales de VPH
Confieren protección adicional frente a lesiones precursoras de ca. cérvix
causadas por virus en los que la vacuna no actúa directamente.
La protección cruzada demostrada con Cervarix se traduce en un
11-16% de protección adicional frente al cáncer de cérvix
COBERTURA
VACUNAL
Cobertura de vacunación
frente a virus del
papiloma humano.
Año 2011
Cobertura de
vacunación VPH
(3 dosis
niñas 11-14 años).
Comunidades
Autónomas.
Año 2012.
CATALUÑA
ANDALUCIA
VALENCIA
ASTURIAS
** Nacidas a
partir del
01/01/1994
COBERTURA DE VACUNACIÓN
EN PAÍSES EUROPEOS
PERSISTENCIA DE PROTECCIÓN POSTVACUNAL
-Duración definitiva de la protección vacuna VPH: DESCONOCIDA
( Corto plazo de seguimiento de programas de vacunación)
Demostrado: Elevada Inmunogenicidad con títulos de Ac 40-100
veces superiores que en la infección natural
98,8% mujeres vacunadas con Cervarix:
-Seropositivas frente 16, 18 ( títulos 11-13 veces superiores que tras
infección natural después de 7 años seguimiento
Títulos de Ac de Gardasil para VPH16 se mantiene por encima de la inmunidad
natural en el 98% a los 60 meses. Y 60% seropositivas a partir 44 meses VPH18
EFICACIA
Radica en la inducción de títulos elevados de AC
neutralizantes
SEGURIDAD DE LAS VACUNAS
1. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS):
Programa de EEUU de vigilancia de la seguridad posterior a la comercialización, la
recopilación de información sobre los eventos adversos después de administrar
una vacuna.
En las 32 muertes comunicadas no se
encontró un común que pudiera sugerir
relación con la vacuna. En los casos en los
que se realizó autopsia la muerte pudo ser
explicada por otros factores.
2. Vigibase. ( base de datos mundial de la OMS)
No se ha confirmado relación entre sucesos
raros o no conocidos (encefalomielitis, parálisis
facial, neuritis óptica etc.) y la vacunación
Estudio realizado en USA y Europa para valorar la seguridad de
Gardasil en uso diario.
Objetivos: Evaluar la seguridad
1.-Visitas a Urgencias y hospitalizaciones .
2.-Aparición de procesos autoinmunes
89.629 ♀
Al menos una
dosis de
Gardasil
Síncopes y reacciones
locales en el lugar de la
inyección
Dolor el lugar de inyección a : 83,- 93,4% en los grupos vacuna
75,5 a 87,25% en los grupos control
Dolor de cabeza y la fatiga : 50-60% de los participantes en ambos
grupos.
Síntomas transitorios y se resolvieron espontáneamente y no
aumentó con el número de dosis.
La evidencia acumulada en seguridad
es tranquilizadora
DECLARACIÓN DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS EN
RELACIÓN A LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO, 3 de octubre de 2012
Según consta en las fichas técnicas de las dos vacuna
actualmente disponibles, aprobadas por las Agencias
Europea y Española de Medicamentos, las reacciones
adversas más frecuentemente registradas son molestias
locales en el lugar de inyección (dolor, hinchazón,
rubor, prurito) y/o un ligero síndrome Pseudogripal
(cefalea, cansancio, febrícula), siempre leves y de corta
duración.
Estas reacciones adversas son las habituales después de la
administración de cualquier vacuna
Los ACONTECIMIENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS
GRAVES (AAS):
- Son raros
- Incidencia similar en vacunados / control
Condiciones médica significativas
Nuevas enfermedades crónicas
Enfermedades autoinmunes
-Ninguno casos raros de muerte se asoció a
vacunación
-La incidencias de AAS es independiente de la
existencia de infección VPH antes de la vacunación.
SEGO, AEPCC : Recomiendan
1- Vacunar a niñas y adolescentes 9-15 años y mujeres de 16-26 años
2- Inicialmente antes de iniciar RRSS
3- Vacunación mujeres sexualmente activas ( pueden no haber estado
expuestas aún)
4- Informar que la vacuna no tiene efecto terapéutico frente a
alteraciones citológicas, verrugas, infección VPH.
5- No necesidad de dosis de recuerdo
6-Informar que se debe continuar con Programa de Cribado ca. cérvix
- No protegida de otros subtipos no incluidos en la vacuna
- No beneficiarse completamente si no 3 dosis
7- No se recomienda realizar cribado sistemático de VPH previo a
vacunación
( Probabilidad infectada de 4 serotipos a la vez es 0%, por lo que siempre
tendrá un potencial preventivo)
8- Vacunar i.m. en músculo deltoides ( no en glúteo)