Download Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta

Jorge Mauricio Paláu C.
T
r
i
n
a
f
Tratamiento antibiótico en
infección respiratoria alta
t
a
e
c
m
c
i
i
e
ó
n
n
t
o
r
a
e
s
n
p
t
i
i
r
b
a
i
t
ó
o
t
r
i
i
c
a
o
a
l
e
n
t
a
Jorge Mauricio Paláu C.
Pediatra infectólogo
Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio – Bogotá
Para el manejo racional de antibióticos se propone definir objetivos de la terapia y
usar en forma sistemática la información disponible útil para la formulación. Al definir los objetivos de la terapia antibiótica los parámetros utilizados deben considerar los factores que reúnen la expectativa ideal al hacer la terapia. En el momento
actual los parámetros recomendados son:
■ Reducir la carga bacteriana en el sitio de infección buscando la erradicación para
finalmente producir mejor pronóstico clínico, obtener el máximo logro costo/beneficio de la terapia y reducir al máximo la selección de cepas resistentes al antibiótico
■ Reducir los portadores de cepas bacterianas sensibles o resistentes para aminorar el impacto de la diseminación de dichos gérmenes en la comunidad, en especial de las cepas resistentes
En el modelo propuesto, el manejo sistemático de la información disponible se basa en
preguntas que deben ser resueltas en forma
ordenada.
Aplicando los conceptos básicos y respondiendo al modelo racional de formulación de
antibióticos a partir de definición de objetivos y
análisis secuencial de preguntas por resolver,
se hará el ejercicio para formular racionalmente
antibióticos en infecciones respiratorias altas,
partiendo del conocimiento actual.
Es necesario señalar la existencia de múltiples situaciones que afectan en forma directa a
todas las propuestas de tratamiento de estas
enfermedades debido a la incertidumbre originada por nuevos conocimientos y cambios epidemiológicos. Se debe resaltar en nuestro país el
incremento lento pero continuo en la cobertura
vacunal contra Haemophilus influenzae tipo b
(67% en 2002) y la utilización limitada pero sostenida de la vacuna heptavalente contra Streptococcus pneumoniae. Estas coberturas han llevado a reducción de las infecciones invasivas por
ambos gérmenes y a reducción de las infecciones locales y de la condición de portador.
Estos efectos benéficos crean en el clínico la
incertidumbre no resuelta sobre la importancia
de estos agentes microbianos como causales
de enfermedades respiratorias en los niños
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
43
Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta
vacunados. Otro evento significativo es el creciente y progresivo reporte de resistencia de
todos los agentes causales a diferentes
antimicrobianos, con cuantificaciones locales o
nacionales variables. Otro elemento de confusión lo introduce la publicación de estudios de
alta validez realizados en países desarrollados.
antibióticos, indicados solo cuando sucede la
complicación. La neumonía ocurre en el caso de
los virus que producen afecciones globales del
árbol respiratorio (virus sincitial respiratorio,
Adenovirus, Influenza, Parainfluenza o sarampión), pero rara vez en los que producen
rinofaringitis aislada (Rinovirus, Coronavirus).
Conscientes de las limitaciones, se plantean
las alternativas de tratamiento más aceptadas
por los diferentes grupos e instituciones pediátricas que poseen guías o protocolos de tratamiento de estas enfermedades.
Faringoamigdalitis aguda
Rinofaringitis aguda
La rinofaringitis aguda es la enfermedad infecciosa aguda, usualmente viral, autolimitada y
de características benignas que afecta la nariz y
la faringe. Puede ser en raras oportunidades
manifestación de una infección sistémica (sífilis
congénita, sarampión o difteria) o de una infección bacteriana (rinofaringitis bacteriana).
Es la más frecuente enfermedad por la que
consultan los niños. Presenta grandes dificultades en la decisión de emplear antibioticoterapia,
debido a la dificultad de establecer los pocos casos en los cuales es de origen bacteriano y a la
gran heterogeneidad de signos clínicos que se
incluyen bajo los distintos nombres que definen
la patología respiratoria alta, que incluye el resfriado común, la rinofaringitis y la rinosinusitis.
En general, la rinofaringitis no requiere tratamiento antibiótico y al contrario su utilización
conlleva la selección de cepas resistentes que
dificultan el tratamiento en caso de aparecer complicaciones como otitis media, sinusitis y menos
frecuentemente neumonía. Es habitual considerar a la rinofaringitis aislada como responsable
de la aparición de otras infecciones respiratorias, incluida neumonía, siendo este presumible
y bien establecido concepto el que ha llevado erróneamente a un exagerado uso de antimicrobianos
como tratamiento de esta enfermedad.
Es claro que puede presentarse otitis media
aguda (OMA) en 7 a 20% de los niños lactantes
con rinofaringitis viral y sinusitis en 0,5 a 10%
de los niños de 6 meses a 2 años de edad, pero
esto no significa que todos los niños deban recibir
44
Precop SCP
Ascofame
La faringoamigdalitis es la inflamación de origen
infeccioso de las estructuras mucosas y submucosas de la faringe y las amígdalas (faríngea,
adenoides, tubáricas, linguales y palatinas).
La faringoamigdalitis aguda es causada frecuentemente por virus, en especial en menores
de tres años de edad (Rinovirus, Coronavirus,
Adenovirus, Herpes simple 1 y 2, Coxsackie A,
Epstein Barr) y en forma compartida entre virus y bacterias en mayores de tres años, siendo
de mayor significación el estreptococo beta
hemolítico del grupo A (SBHGA).
En menores de tres años el 98% de los casos de faringoamigdalitis son de causa viral y
en mayores de tres años el 95% son causadas
por SBHGA, diferencia que marca claramente
la edad a la cual se debe considerar el uso de
antibióticos como parte del tratamiento.
SBHGA tiene importancia clínica no solo por
ser el germen más frecuentemente causal de
faringoamigdalitis en niños mayores de tres años,
sino por las complicaciones que puede originar:
■ Complicaciones supuradas, que incluyen
OMA, sinusitis, celulitis o absceso periamigdaliano o retrofaríngeo y linfadenitis supurada
■ Complicaciones no supuradas mediadas por
respuesta inmune, como fiebre reumática o
glomerulonefritis (con poca frecuencia asociada con faringoamigdalitis), o mediadas
por toxinas, como ocurre en escarlatina y el
síndrome similar al choque tóxico
Este grupo de complicaciones hace necesario al tratar al paciente la faringoamigdalitis por
este agente que se deba orientar fundamentalmente a su erradicación.
El período de incubación varía de uno a cuatro días. El cuadro clínico se caracteriza por
Jorge Mauricio Paláu C.
odinofagia, fiebre generalmente alta (39 a
39,5ºC) de comienzo súbito, cefalea, náuseas
con vómito o sin él y dolor abdominal asociado
con marcada adinamia.
Para el diagnóstico clínico se deben considerar cuatro categorías semiológicas dependiendo del tipo de lesión faringoamigdaliana predominante que orienta al diagnóstico causal:
■ Congestiva (congestión con edema de faringe y amígdala, pilares anteriores y, en ocasiones, de úvula)
■ Exudativa (congestión y supuración en placas de color blanco en especial sobre
amígdalas)
■ Ulcerativa (vesículas o úlceras circulares o
irregulares en paladar blando, amígdalas y
faringe posterior)
■ Membranosa (membrana adherente en amígdalas y en ocasiones en pilares anteriores)
En la tabla 1 se resumen algunos aspectos
de la faringoamigdalitis.
Cuando el cuadro clínico se asocia con tos
intensa, rinorrea, conjuntivitis y mialgias intensas con malestar general y diarrea es más probable que la causa no sea estreptocócica.
Lesiones petequiales en paladar blando y pilares, ganglios linfáticos de cadenas anteriores
agrandados y dolorosos, con faringoamigdalitis
exudativa, sugieren causa estreptocócica, la cual
es más posible si hay brote cutáneo escarlatiniforme o franca escarlatina.
El diagnóstico clínico de la faringoamigdalitis
aguda por SBHGA es difícil de hacer, por compartir manifestaciones clínicas con las infecciones virales, excepto si hay algunos eventos que
la pueden sugerir: comienzo súbito del cuadro
clínico, noción de contagio para cuadros clínicos similares en familiares y ausencia de afectación de otra localización (conjuntiva, rinorrea,
tos intensa).
El exudado purulento en placas sobre las
amígdalas con adenopatías locales dolorosas
(cervicales anteriores) sumado a lesiones petequiales en paladar blando y brote cutáneo escarlatiniforme (poco frecuente), sugieren el diagnóstico. La búsqueda de una tabla de puntuación que permitiera al clínico correlacionar la
historia y los hallazgos clínicos con la predicción de aislamiento de SBHGA, como la escala
de Breese o el nomograma de Komaroff no han
Tabla 1. Causa, formas clínicas y diagnóstico clínico de la faringoamigdalitis
Agente causal
Forma clínica
Frecuencia
Enfermedad
Congestiva
20-40%
Rinofaringitis aguda
Rinovirus y Coronavirus
Congestiva o exudativa
20-50%
Rinofaringitis aguda
Fiebre faringoconjuntival
Herpes simple 1 y 2
Ulcerativa o exudativa
20-30%
Faringitis con
gingivoestomatitis o sin ella
Coxsackie A
Ulcerativa
90%
Herpangina
Epstein Barr
Membranosa o exudativa
40-50%
Mononucleosis infecciosa
Parainfluenza
Congestiva
90%
Laringotraqueítis
Estreptococo beta hemolítico
del grupo A
Exudativa
90%
Faringoamigdalitis, escarlatina
Otros estreptococos (C, G)
Congestiva o exudativa
80%
Faringoamigdalitis
Corynebacterium diphteriae
Membranosa
50%
Difteria
Adenovirus
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
45
Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta
dado buenos resultados para la predicción (valores entre 50 y 77%).
La regla de oro en diagnóstico de faringoamigdalitis por SBHGA es la documentación del agente causal en el exudado de garganta mediante:
■ Detección de antígeno A del Streptococcus
o prueba rápida (Test Pack Strepto A por
ELISA): esta prueba es altamente específica
(95%) con sensibilidad aceptable (90%)
■ Cultivo de garganta
El objetivo del tratamiento luego de hacer
el diagnóstico causal es la erradicación del
SBHGA para evitar las complicaciones supuradas y no supuradas.
El tratamiento de primera elección es la penicilina benzatínica, que logra los mayores niveles en la erradicación de SBHGA (98%). No
hay aún informe de resistencia. Se recomienda
en dosis de 600.000 U/dosis única IM en menores de 25 kg y de 1.200.000 U/dosis única
IM en mayores de 25 kg.
La segunda elección puede ser un macrólido,
un azálido o una cefalosporina, considerando
que los niveles de erradicación son aceptables
(90 a 96%), pero ya hay reportes de resistencia.
Las recomendaciones más frecuentes de
segunda elección y los resultados de erradicación en diferentes metaanálisis son:
■ Azitromicina 10 mg/kg/día VO en una dosis
por tres días (93 a 98%)
■ Cefradina 50 a 75 mg/kg/día VO en tres o
cuatro dosis por diez días (93 a 97%)
■ Cefadroxilo 25 a 50 mg/kg/día VO en tres o
cuatro dosis por diez días (94 a 97%)
■ Claritromicina 15 mg/kg/día VO en dos dosis por diez días (94 a 96%)
■ Eritromicina 30 a 50 mg/kg/día VO en tres
dosis por diez días (90 a 95%)
■ Cefalexina 25 a 50 mg/kg/día en cuatro dosis por diez días (88 a 91%)
El seguimiento de los pacientes con faringoamigdalitis por SBHGA no es requerido en la
mayoría de los casos.
46
Precop SCP
Ascofame
Las complicaciones de la infección faringoamigdaliana por SBHGA son:
■ Complicaciones supuradas: absceso periamigdaliano, absceso retrofaríngeo, que requieren tratamiento hospitalario conjunto de
Pediatría y Otorrinolaringología
■ Complicaciones no supuradas: fiebre reumática (la más frecuente) y nefritis en
raras ocasiones
■ Falla en el tratamiento inicial o faringoamigdalitis recurrente
La falla en el tratamiento inicial o la recurrencia puede deberse a:
■ Pobre adherencia y cumplimiento del tratamiento oral
■ Flora bacteriana de faringe productora de
betalactamasas
■ Resistencia de SBHGA a tratamientos alternos (eritromicina, cefalosporinas) o tolerancia
a penicilina
■ Dosis, duración y antibiótico seleccionado
para tratamiento inicial inapropiado
■ Reinfección por contactos
■ Condición de portador no enfermo
Si hubo cumplimiento del tratamiento adecuadamente formulado, las otras causas del fallo o
de la recurrencia se deben tratar con modelos
de tratamiento diferentes. Las propuestas más
aceptadas son:
■ Penicilina benzatínica en dosis de tratamiento más rifampicina 20 mg/kg/día (máximo
600 mg/día) en dos dosis VO por cuatro días
■ Clindamicina 20 mg/kg/día (máximo 900
mg/día) en tres dosis VO por diez días
■ Amoxacilina más ácido clavulánico 40 mg/
kg/día (máximo 1,5 g/día) en tres dosis VO
por diez días.
Otitis media aguda
La OMA es la inflamación infecciosa o no de
la mucosa del oído medio con aparición súbita de signos y síntomas (otalgia, inflamación del tímpano, hipoacusia con otorrea o
sin ella o fiebre), con una duración no mayor de tres semanas.
Jorge Mauricio Paláu C.
El diagnóstico de OMA es el más frecuente
en la niñez y origina la mayor formulación de
antibióticos, correspondiendo a 25% de los
antibióticos formulados ambulatoriamente en
países como Estados Unidos.
La presentación de cuadros de OMA es muy
temprana: antes del primer año 63% de los niños
han tenido un episodio, a los tres años 86% han
tenido un episodio y 30% tres episodios o más y a
los siete años 100% han tenido un episodio y 45%
tres episodios o más. La mayor incidencia es entre seis y quince meses, con un segundo aumento en la incidencia entre cinco y seis años de edad.
Los factores que predisponen a un episodio
de OMA son:
■ Historia de OMA en los padres
■ Presencia de hermanos en el mismo cuarto
■ Suspender el alimento materno tempranamente
■ Alimentarse de biberón acostado
■ Padres fumadores
Los episodios únicos de OMA deben ser diferenciados de otitis media con efusión o derrame
(OME), definida como líquido en el oído medio
sin signos o síntomas de infección. Las OMA
recurrentes son comunes en niños con OME, los
cuales tienen mayor frecuencia de trastornos del
lenguaje, del aprendizaje y del desarrollo
cognitivo. Por lo anterior, aunque OME no es
infecciosa, predispone a episodios de OMA recurrente (más de tres episodios de OMA en seis
meses o seis episodios de OMA en un año con
intervalo asintomático mayor de un mes), considerándose como una complicación de gran
significado del episodio aislado de OMA.
Los factores que predisponen a OMA recurrente
son:
■ Primer episodio de OMA antes de los seis
meses de edad
■ Anomalías craneofaciales
■ Inmunodeficiencias
■ Trastornos en mecanismos de deglución o
reflujo gastroesofágico
■ Ingreso precoz a guarderías
La terapia antibiótica ha mejorado el pronóstico en relación no solo con complicaciones
como OME, sino que ha reducido la incidencia
de mastoiditis de 20 a 0,1% y de 2,5 a 0,01%
las complicaciones endocraneanas.
La causa de OMA es más frecuentemente
bacteriana, siendo los agentes bacterianos más
frecuentes Streptococcus pneumoniae (18 a
42%); Haemophilus influenzae (14 a 32%), de
los cuales los no tipificables son los más frecuentes (90%) y Moraxella catarrhalis (5 a 16%).
La causa viral reportada es de 17% (virus respiratorio sincitial, Rinovirus, Influenza y Adenovirus). En Colombia, el más representativo estudio señala que en 29% de las OMA se aisló H.
influenzae no tipificable, en 22% Streptococcus
pneumoniae, en 7% H. influenzae b y en 1%
Moraxella catarrhalis.
El cuadro clínico generalmente está precedido de rinofaringitis sobre el cual se suman otros
signos y síntomas. En estudios amplios de OMA
las manifestaciones son: rinitis (90%), tos (78%),
astenia (64%), irritabilidad (56%), fiebre (55%) y
otalgia (47%). En los niños menores de seis meses el cuadro clínico es más inespecífico (fiebre,
irritabilidad, vómito, apatía, anorexia y diarrea).
El diagnóstico se basa en la observación clínica de los cambios de la membrana timpánica
vista por otoscopia. La sensibilidad de la otoscopia
no es alta en el caso de niños pequeños: 58% en
menores de un año, 66% en pacientes de uno a
tres años y 73% en mayores de tres años.
Los criterios de diagnóstico por otoscopia son:
■ Alteraciones de las relaciones anatómicas del
tímpano: pérdida del cono luminoso, indiferenciación entre la pars flácida y la pars tensa y desaparición de la inserción del martillo
por abombamiento
■ Pérdida del color nacarado o perlado del
tímpano
■ Pérdida de la transparencia timpánica, eritema y edema del tímpano (miringitis)
■ Niveles líquidos o derrame en oído medio
en fases iniciales o tardías de la enfermedad
■ Pérdida de la movilidad timpánica por otoscopia neumática
En los casos de ruptura timpánica, el drenaje de secreción seropurulenta hace el diagnóstico de OMA supurada. El diagnóstico diferencial
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
47
Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta
de OMA se debe hacer con miringitis por barotrauma o trauma directo por cuerpo extraño
o golpe.
La utilización de imágenes o pruebas de laboratorio como apoyo diagnóstico en el primer
episodio o en OMA recurrente no se requieren
para el diagnóstico.
El tratamiento de pacientes con OMA tiene
como objetivos:
■ Reducir los efectos locales de inflamación
■ Favorecer el buen funcionamiento de la
trompa de Eustaquio y de los mecanismos
normales de drenaje para evitar la persistencia de derrame ótico que perpetúe la inflamación y origine las formas recidivantes
secundarias a OME
■ Impedir la diseminación de la infección a
estructuras contiguas en el mismo oído
(mastoiditis) o a estructuras vecinas, como
el sistema nervioso central (meningitis, absceso cerebral o trombosis de senos)
Todos los objetivos se pueden reunir en la
búsqueda de la erradicación del agente causal
que desencadena y perpetúa el fenómeno inflamatorio y facilita su diseminación por contigüidad o por vía hemática, mejorando el pronóstico clínico y reduciendo el surgimiento por selección de cepas resistentes.
Todos los trabajos recientes relacionados con
la terapia apropiada y eficaz señalan la erradicación como el pilar fundamental para evitar el
fracaso clínico y sus implicaciones en complicaciones y secuelas. El éxito bacteriológico va
acompañado de resolución rápida de los signos
y síntomas, con falla clínica baja (3-7%), comparada con alta falla clínica (37-38%) cuando
hay falla bacteriológica, acompañada de resolución lenta de los signos y síntomas.
La utilización generalizada de antibióticos
para el tratamiento de pacientes con OMA se ha
cuestionado en la última década en trabajos de
casos y controles europeos que demuestran que
hasta 50% de los pacientes se curan clínicamente
de OMA sin antibióticos, pero dichos estudios
no evalúan las complicaciones de los pacientes
que no curaron y por tal motivo aún no se acepta
48
Precop SCP
Ascofame
que la conducta expectante propuesta por estos trabajos sea la adecuada.
Pero lo que sí es reconocido es que el consumo de antibióticos es un factor de riesgo para
portar Streptococcus pneumoniae resistente a
penicilina con alto riesgo relativo (2 a 6) en el
caso de aminopenicilinas o a otros antibióticos
como cotrimoxazol (2,5 a 7,2) o eritromicina
(8,5 a 12).
Las investigaciones de la última década han
llevado a clarificar las indicaciones de tratamiento más racionales de la terapia antibiótica en
pacientes con OMA. Ellas se basan en la demostración de eficacia antibiótica a partir de la
correlación de la farmacocinética y la farmacodinamia sérica de los antibióticos con la concentración inhibitoria mínima (CIM) de los diferentes organismos causales, tanto en modelos
animales como en estudios clínicos.
Estudios latinoamericanos determinaron la
susceptibilidad de patógenos respiratorios a
valores de punto de corte relacionando farmacocinética (PK) con farmacodinamia (PD), como
se indica en la tabla 2.
Según los datos previos el tratamiento antibiótico de primera elección en niños que no han
recibido en el último mes antibióticos es amoxacilina en dosis de 40 a 50 mg/kg/día por VO en
tres dosis por cinco a siete días en casos no
complicados y con buena evolución clínica y de
diez días en los casos considerados de riesgo
según evolución. La mayoría de los pacientes
mejoran en 48 a 72 horas de su sintomatología, momento en el cual se debe reevaluar
y si no hay mejoría se debe revisar el paciente
con el otorrinolaringólogo.
El tratamiento posterior si hay la falla clínica
del tratamiento de primera elección (máximo al
tercer día de tratamiento) debe llevar a aumentar la dosis de la amoxacilina a 70 mg/kg/día en
dos o tres dosis; a cambiar de antibiótico, pasando a amoxacilina/ácido clavulánico en dosis
de 70 mg/kg/día de amoxacilina o a la utilización de acetilcefuroxima en dosis habitual.
La primera elección en niños que han recibido antibióticos en el último mes o en meno-
Jorge Mauricio Paláu C.
Tabla 2. Porcentaje de susceptibilidad de patógenos respiratorios a valores de punto de corte PK/PD basado en datos de la NCCLS
Antibiótico
S. pneumoniae
(n = 429)
H. influenzae
(n = 374)
M. catarrhalis
(n = 23)
Amoxicilina/ácido clavulánico
97
98
100
Amoxicilina/ácido clavulánico en dosis altas
99
10
100
Amoxicilina
96
82
26
Cefaclor
41
7
4
Cefixima
58
100
100
Cefproxil
82
45
4
Cefuroxima
81
92
65
Eritromicina
84
<2
NA
Azitromicina
84
<2
100
Trimetropim/sulfametoxasol
46
52
83
Clindamicina
90
NA
NA
Doxiciclina
70
48
100
Levofloxacina
99
100
100
NA: no aplica
res de dos años con episodios repetidos y frecuentes de OMA es amoxacilina en dosis de 70
a 80 mg/kg/día en tres dosis o amoxacilina/ácido clavulánico en dosis de 70 mg/kg/día de
amoxacilina en tres dosis.
En caso de falta de respuesta en este contexto se recomienda la utilización de cefalosporina
de tercera generación (ceftriaxona) en dosis de
50 mg/kg/día vía IM por cinco días o clindamicina
en dosis de 30 mg/kg/día por siete a diez días.
Si a pesar del segundo modelo de elección
persiste la sintomatología y no hay mejoría clínica, es obligada la evaluación por Otorrinolaringología para hacer miringotomía o timpanocentesis. Las indicaciones de timpanocentesis son:
■ Falta de respuesta al tratamiento de segunda elección
■ Síntomas persistentes después de 72 horas
de iniciado el tratamiento
■ Inmunodeficiencia
■ Edad neonatal
■ Complicaciones temporales o intracraneales
El tratamiento de soporte consiste en controlar la fiebre y el dolor utilizando analgésicos
como acetaminofén en dosis de 10 a 15 mg/kg/
dosis o antiinflamatorios no esteroideos como
ibuprofén en dosis de 5 a 10 mg/kg/dosis, sin
pasar de 30 mg/kg/día, ambos por corto tiempo (tres días), más la reducción de la obstrucción nasal, especialmente en los lactantes por
medio de limpieza y lavado de las secreciones
utilizando suero salino.
La utilización de descongestionantes o antihistamínicos sistémicos no ha demostrado que
mejore la evolución de pacientes con OMA.
Su utilidad se limita al tratamiento de OME al
igual que el uso de descongestionantes locales, que tampoco demuestran mejoría de la
evolución de OMA y sus indicaciones son más
de carácter anecdótico.
El seguimiento es justificado y la base del
adecuado tratamiento de esta enfermedad con
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
49
Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta
revisión a las 72 horas en todos los casos de
OMA, para determinar si hay pobre respuesta
al tratamiento. Otras revisiones posteriores se
indicarán si:
■ Se hizo cambio de terapia inicial
■ Aparece supuración a pesar del tratamiento
■ Al finalizar el tratamiento hubo ruptura
timpánica
■ El paciente es menor de seis meses
■ Si hay empeoramiento clínico en cualquier
momento de la evolución, buscando la posibilidad de complicaciones en hueso temporal (mastoiditis) o en SNC (meningitis,
absceso o trombosis de senos)
Siempre se debe considerar la posibilidad de complicaciones de la OMA, siendo
las más importantes:
■
■
■
■
■
■
■
Persistencia del derrame (OME)
OMA recurrente
Mastoiditis
Laberintitis
Petrositis
Parálisis facial
Intracraneanas (meningitis, absceso cerebral, trombosis de seno lateral)
La OME es la complicación más frecuente al
terminar el tiempo de tratamiento (diez días).
Cursa con derrame ótico que puede persistir
hasta tres meses y solo tendrá importancia su
presencia si:
■ Hay sintomatología clínica de infección, en
cuyo caso se debió tratar con medicamentos
de primera y segunda elección y está indicada la timpanocentesis para cultivar y detectar
gérmenes insospechados o resistentes, permitiendo así el tratamiento adecuado
■ No hay sintomatología clínica de infección,
en cuyo caso se suspenderán los antibióticos
y se vigilará clínicamente cada quince días.
El uso profiláctico de antibióticos preconizado en los años 80 se ha suspendido como recomendación porque estudios a largo plazo demostraron que incrementaban la resistencia y los
efectos adversos con complicaciones mayores.
El uso de antihistamínicos, descongestionantes y esteroides no muestran evidencia de
50
Precop SCP
Ascofame
mejoría en la evolución del derrame. Si el derrame
persiste por más de tres meses de diagnosticada la OME se debe remitir al otorrinolaringólogo para evaluar tratamiento quirúrgico (adenoidectomía o tubos de aireación). Previamente a
la remisión se hará timpanometría o audiometría;
radiografía de senos paranasales y cávum y
pruebas de alergia si hay factores predisponentes
que lo justifiquen.
La otitis media recurrente, definida como
más de tres episodios de OMA en seis meses o
seis episodios de OMA en un año con intervalos asintomáticos mayores de un mes, es otro
evento que debe reducirse al hacer terapia adecuada, pero de ocurrir debe recordarse que la
causa y el tratamiento de cada episodio es similar a la de un episodio de OMA aislado, pero
obliga a la búsqueda y control de los factores
predisponentes de la recurrencia.
Los estudios complementarios que se deben
hacer son: hemoleucograma y sedimentación;
niveles de inmunoglobulinas; pruebas de
opsonización y fagocitosis; radiografías de senos paranasales y cávum; timpanometría y pruebas de alergia. Una vez estudiado se remitirá al
otorrinolaringólogo para evaluar tratamiento quirúrgico (adenoidectomía o tubos de aireación).
Sinusitis aguda
La sinusitis aguda se define como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales
secundaria a obstrucción de los orificios de drenaje y alteración de la función ciliar por infección. La alergia respiratoria es factor predisponente de sinusitis. Otros factores ambientales como contaminantes inhalados y barotrauma; obstrucciones nasales (pólipos, desviaciones de tabique y trauma); cuerpos extraños,
alteraciones en la calidad del moco (mucoviscidosis) e infecciones dentales podrían
ser predisponentes.
La incidencia reportada en relación con
rinofaringitis aguda es de 0,5 a 5% de los casos, encontrándose agente bacteriano solo en
60 a 75% de los pacientes. Los agentes causales
más frecuentemente reportados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y
Jorge Mauricio Paláu C.
Streptococcus pyogenes. Los virus más frecuentes son: Coronavirus, Parainfluenza, Rinovirus,
Adenovirus, virus de influenza, virus sincitial
respiratorio.
La coinfección virus bacteria se ha reportado en 12 a 22% de los casos de sinusitis en
niños. Se debe resaltar que la infección por
Coronavirus, Rinovirus, Parainfluenza e Influenza predispone a la infección por Streptococcus
pneumoniae; Adenovirus predispone a infección
por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae y virus sincitial respiratorio a
Haemophilus influenzae y Staphylococcus
aureus. La demostración de esta asociación
puede tener importancia clínica debido a que se
ha comprobado que cuando ocurre se reduce
la destrucción bacteriana por alteración de la
quimiotaxis y muerte intracelular; hay mayor
reducción de la actividad ciliar; se elevan los
niveles titulares de citocinas con mayor destrucción tisular y se prolonga la infección con
reducción de la disponibilidad tisular y penetración de los antibióticos a los tejidos.
El cuadro clínico es dependiente de la edad,
siendo muy inespecífico en los niños pequeños,
pero en escolares y adolescentes es similar al del
adulto. Los hallazgos más frecuentes son:
■ Rinorrea serosa o mucopurulenta persistente
(más de diez días) luego de superar un cuadro de rinofaringitis aguda (80 a 95%)
■ Halitosis (80 a 93%)
■ Tos seca de predominio nocturno (50 a 80%)
■ Fiebre (más de 38,5ºC) (25 a 30%)
■ Cefalea (15 a 20%)
■ Dolor facial a la palpación (10 a 12%)
■ Edema palpebral matutino (10 a 15%)
Hay dos formas clínicas de presentación de
la sinusitis en niños:
■ La forma más común, caracterizada por la
persistencia de rinitis mucopurulenta y tos
más frecuente en las primeras horas de la
mañana y al acostarse. Suele haber leve afectación general, fiebre de baja intensidad,
halitosis y malestar o dolor periorbitario con
edema matutino sin signos inflamatorios. En
mayores de seis años es común cefalea
■ La menos frecuente se caracteriza por rinofaringitis con afectación general más grave,
fiebre alta persistente, descarga nasal purulenta abundante, edema periorbitario matutino sin signos inflamatorios, dolor facial o
dentario (seno maxilar), o del puente nasal o
interocular (etmoidal), o supraciliar (frontal)
Recientemente se propuso una escala de criterios diagnósticos de utilidad que orientan al
diagnóstico. Determina tres criterios mayores
(escurrimiento posterior purulento, secreción
nasal purulenta y tos) y seis criterios menores
(halitosis, edema periorbitario matutino, cefalea, dolor facial, fiebre y otalgia). La presencia
de dos criterios mayores o un criterio mayor y
dos criterios menores pueden hacer el diagnóstico clínico de sinusitis.
El apoyo diagnóstico en formas no complicadas no se requiere. La radiografía convencional en sus proyecciones mentonasoplaca (Water)
y frontonasoplaca (Caldwell) permite visualizar
los senos maxilares la primera y etmoidales y
frontales la segunda. La correlación de opacidad completa del seno o mucosa con grosor
mayor de 4 mm o nivel hidroaéreo en el seno
comparada con la tomografía axial computarizada (TAC) es de 70 a 75%, excepto en los niños
menores de tres años, en los cuales la correlación
no supera 55 a 60%. A su vez, la TAC de senos,
aunque se ha considerada el estándar de oro
del diagnóstico, se debe hacer solo en los casos
de presumible complicación o para descartar
extensión de la afección o lesión tumoral, debido
a que su correlación con el diagnóstico es de 55
a 66% en menores de dos años y de 85 a 92%
en mayores de dos años.
Los objetivos del tratamiento en sinusitis
aguda son:
■ Rápida curación clínica y bacteriológica
■ Prevenir el desarrollo de complicaciones
supurativas orbitarias o intracraneales
■ Prevenir la cronicidad
Al igual que en las otras infecciones respiratorias, el control de la fiebre y el dolor utilizando analgésicos como acetaminofén en dosis de
10 a 15 mg/kg/dosis es recomendable, al igual
que la reducción de la obstrucción nasal, especialmente en los lactantes por medio de la limpieza y el lavado de las secreciones utilizando
suero salino.
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
51
Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta
Los descongestionantes o antihistamínicos
sistémicos no han demostrado claramente que
mejoren la evolución de la sinusitis. Los descongestionantes locales pueden producir mejoría
de la evolución por reducción de los síntomas,
pero utilizados por corto tiempo (3 a 5 días); se
pueden utilizar agentes adrenérgicos tópicos
como oximetazolina 0,05% o fenilefrina al 1% en
micronebulización. La combinación de oximetazolina más betametasona se ha utilizado en nuestro medio con resultados satisfactorios, pero con
resultados no concluyentes en la literatura.
El tratamiento específico con antibióticos
es similar al de OMA y al igual que en ella
hay recomendaciones de algoritmos de trabajo que toman como punto de partida la
utilización reciente de algún tipo de antimicrobiano. En las figuras 1 y 2 se resumen los
algoritmos recomendados.
En el caso de sinusitis, los antibióticos de
segunda elección planteados en la literatura son:
■ Cefaclor en dosis de 40 mg/kg/día en tres
dosis por diez días
■ Eritromicina sulfisoxazol 50 mg/kg/día en
tres dosis por diez días
■ Ácido clavulánico más amoxacilina en dosis de 40 mg/kg/día VO en tres dosis por
diez días
■ Ampicilina más sulbactam en dosis de
100 mg/kg/día VO en tres dosis por diez
días. Los efectos gastrointestinales deben
ser considerados
■ Claritromicina 15 mg/kg/día VO en dos dosis por diez días
■ Ceftibutén 9 mg/kg/día VO en dos dosis por
diez días
■ Loracarbef 30 mg/kg /día VO en dos dosis
por diez días. Su utilización estaría supeditada al objetivo planteado por el clínico y
depende de investigaciones sobre el modelo
de concentración tisular y de la experiencia
clínica que su utilización o no-utilización futura pueda ser recomendada.
En cualquier momento de la evolución se
propone que se deba hacer evaluación por
otorrinolaringólogo, siendo claramente indicado en los siguientes casos:
Figura 1. Tratamiento de otitis media o sinusitis aguda en niños que no han recibido antibióticos en el último mes
Fuente: Fairbanks D. Antimicrobial therapy in Otolaryngology—Head and Neck Surgery. American Academy of Otolaryngology.
Disponible en: http://antimicrobial.entlink.net/Aao/aao882/me.get?web.home
52
Precop SCP
Ascofame
Jorge Mauricio Paláu C.
Figura 2. Tratamiento de otitis media o sinusitis aguda en niños que sí han recibido antibióticos en el último mes
Fuente: Fairbanks D. Antimicrobial therapy in Otolaryngology—Head and Neck Surgery. American Academy of Otolaryngology.
Disponible en: http://antimicrobial.entlink.net/Aao/aao882/me.get?web.home
■ Dolor intenso que no responde al tratamiento
■ Paciente gravemente enfermo o con apariencia tóxica
■ Respuesta inadecuada al tratamiento
■ Complicaciones supuradas
■ Paciente inmunodeficiente
El seguimiento obliga a evaluación por pediatra si:
■ Persiste la sintomatología por más de 72
horas a pesar del tratamiento
■ Hay empeoramiento clínico en cualquier
momento del tratamiento con persistencia
de aparición de edema orbitario, toxicidad o
signos de afectación neurológica
■ Si después de mejorar con el tratamiento hay
recidiva de los síntomas o hay recurrencia
de la sinusitis
El pediatra evaluará la posibilidad de complicaciones, en cuyo caso hará tratamiento
hospitalario.
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
53
Tratamiento antibiótico en infección respiratoria alta
Lecturas recomendadas
American Academy of Pediatrics. Report of the Committee on
infectious disease. En: Pickering LK, Peter G, Baker CJ et al, ed.
Red Book 2000. Elk Grove Village: American Academy of
Pediatrics; 2000: 526-536.
Bernal L. Resfriado común. En: Correa J, Gómez JF, Posada R. Fundamentos
de Pediatría. Tomo V. Medellín: CIB; 1995: 2260–2263.
Bisno A. Acute Pharyngitis: Etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;
97 (6): 949–954.
Craig W, Andes D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
antibiotics in otitis media. Ped Infect Dis J 1996; 15: 255-259.
Dagan R, Leivobotz E, Greenberg D, et al. Early erradication of
pathogens from middle ear fluid during treatment of acute otitis
media is associated with improved clinical outcome. Ped Infect
Dis J 1998; 17: 776-782.
54
Gómez JF. Otitis media. En: Correa J, Gómez JF, Posada R. Fundamentos
de Pediatría. Tomo V. Medellín: CIB; 1995: 2252-2259.
Hernández M, Martínez R. Otitis media, sinusitis, amigdalitis. En:
Álvarez E, Paláu JM. Infecciones en Pediatría Prevención,
diagnóstico y tratamiento. 2ª ed. Santafé de Bogotá: McGraw
Hill; 1997: 272-288.
Kaiser L, Lew L. Effects of antibiotic treatment in the common cold.
Lancet 1996; 347: 1507-1510.
Parra W, Valencia M. Faringoamigdalitis aguda. En: Gómez JF, Gómez
LF, González D, ed. Pautas de tratamiento en Pediatría. Medellín:
U. de A.; 1994: 153-156.
Pelton S. Acute otitis media in an era of increasing antimicrobial
resistance and universal administration of pneumococcal
cinjugate vaccine. Ped Infect Dis J 2002; 21: 599-604.
Rubio L, Posada R. Sinusitis En: Correa J, Gómez JF, Posada R. Fundamentos
de Pediatría. Tomo V. Medellín: CIB; 1995: 2264-2270.
Drusano G. Pharmacodynamics of antiinfectives. En: Finch R,
Greenwood D, Ragnar Norrby S, ed. Antibiotic and Chemotherapy:
Anti-Infective Agents and Their Use in Therapy. 8ª ed. EUA:
Churchill Livingstone; 2003: 48-58.
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on management of
sinusitis. Clinical practice guidelines. Pediatrics 2001; 108 (3):
798-808.
Fairbanks D. Antimicrobial therapy in Otolaryngology—Head and Neck
Surgery. American Academy of Otolaryngology. Disponible en:
http://antimicrobial.entlink.net/Aao/aao882/me.get?web.home
Trujillo H, Pérez M. Amigdalofaringitis aguda. En: Correa J, Gómez JF,
Posada R. Fundamentos de Pediatría. Tomo V. Medellín: CIB;
1995: 2271-2273.
Finch R. Infections of the upper respiratory tract. En: Finch R,
Greenwood D, Ragnar Norrby S, ed. Antibiotic and
Chemotherapy: Anti-Infective Agents and Their Use in Therapy.
8ª ed. EUA: Churchill Livingstone; 2003: 633-639.
Trujillo H, Callejas, Mejía GI, et al. Bacteriology of middle ear fluid
specimenes obtained by tympanocentesis from 111 colombian
children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1989; 8(6):
361-363.
Precop SCP
Ascofame
examen consultado
Jorge Mauricio Paláu C.
12 Los siguientes son factores significativos
recomendados en el momento actual
para definir los objetivos de una terapia
antibiótica racional. Señale el factor
menos significativo:
A. Reducir la carga bacteriana en el sitio de
infección
B. Reducir la diseminación de cepas resistentes
en la comunidad
C. Reducir los síntomas clínicos rápidamente
D. Reducir los portadores de cepas resistentes
E. Obtener el máximo beneficio con el menor costo
13
En un paciente con faringoamigdalitis la
edad en la cual es posible iniciar
tratamiento antibiótico en forma empírica,
dado que Streptococcus pyogenes es la
causa más frecuente de la infección, es:
A.
B.
C.
D.
E.
14
El porcentaje de erradicación de
Streptococcus pyogenes de garganta
de algunos de los antibióticos de
segunda elección es variable. ¿Cuál
antibiótico tiene índice de
erradicación superior a 97% de los
casos con tratamiento completo?
A. Azitromicina 10 mg/kg/día VO en una dosis
por tres días
B. Cefradina 50 a 75 mg/kg/día VO en tres o
cuatro dosis por diez días
C. Claritromicina 15 mg/kg/día VO en dos dosis
por diez días
D. Cefalexina 25 a 50 mg/kg/día en cuatro dosis
por diez días
15
Según los parámetros de “índice de
concentración pico en el tejido CEM
sobre CIM”, ¿cuál de las siguientes
secuencias es la correcta en el
tratamiento de pacientes con otitis
media aguda teniendo como
predominante el objetivo de
erradicación del agente causal?
A. Claritromicina > Cefaclor > Amoxicilina
B. Amoxicilina > Amoxacilina/Ácido clavulánico
> Azitromicina
C. Claritromicina > Cefaclor > Amoxicilina
D. Amoxicilina/Ácido clavulánico > Amoxicilina
> Acetil cefuroxima
E. Amoxicilina > Claritromicina > Amoxicilina/
Ácido clavulánico
16
Un niño con diagnóstico de sinusitis
aguda se presenta a los catorce días de
cuadro clínico grave de infección
respiratoria por Adenovirus que recibió
por motivos no muy claros tratamiento
con penicilina cristalina por siete días
por neumonía basal izquierda. El mejor
tratamiento de este niño es:
Todas las edades
Mayor de un año
Mayor de dos años
Mayor de tres años
Mayor de cinco años
A. Amoxicilina en dosis de 30 a 50 mg /kg/día en
tres dosis por diez días
B. Ampicilina /Sulbactam en dosis de 30 a 50 mg/
kg/día de ampicilina en dos dosis por diez días
C. Amoxicilina/Ácido clavulánico en dosis de 40 a
60 mg/kg/día de amoxicilina en dos dosis por
siete días
D. Amoxicilina/Ácido clavulánico en dosis de 70 a
90 mg/kg/día de amoxicilina en tres dosis por
diez días
E. Acetilcefuroxima en dosis de 30 a 50 mg/kg/
día en tres dosis por siete días
CCAP Año 2 Módulo 4
diciembre de 2003
55