Download formulario de reclamación por cáncer

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR CÁNCER
Complete este formulario en su totalidad para evitar demoras en el trámite de esta reclamación.
RECLAMACIÓN PRESENTADA POR (marque todo lo que corresponda):
Cáncer
Cáncer con Incapacidad
Cáncer con Hospitalización
Número de la Póliza de
Cáncer
Número de la Póliza de Incapacidad a
Corto Plazo / Cláusula Adicional por
Enfermedad
Número de la Póliza de
Indemnización por
Hospitalización
Fallecimiento- Fecha de Fallecimiento: /
Número de la Póliza de Cuidados
Intensivo en un Hospital
/
Número de la Póliza de Vida
INSTRUCCIONES:
Complete y firme la Sección A: Información del Titular de la Póliza/Paciente.
Solicite a su médico que complete y firme la Sección B: Declaración del Médico (páginas 2 y 3).
Este Formulario de Reclamación por Cáncer debe completarse en o después de la fecha inicial de su hospitalización y/o cirugía. Los formularios
que se completan antes de la fecha inicial, podrían retrasar el trámite de esta reclamación.
Debe acompañar su primera reclamación el informe de patología diagnosticando el cáncer. (El hospital o el médico le proporcionarán a su
solicitud este reporte.). Si el diagnóstico de cáncer se realizó basado en información clínica en vez de resultados patológicos, por favor
presente la evidencia que estableció el diagnóstico de cáncer.
 Presente todas las facturas con esta reclamación, entre ellas, ambulancia, tratamientos con radiaciones y quimioterapia, etc. Todas las
facturas deben estar desglosadas e incluir el diagnóstico, los servicios recibidos y los cargos actuales del servicio. Si está reclamando por
quimioterapia, las facturas desglosadas deben incluir también el nombre de los medicamentos.
 Si el paciente falleció, incluya por favor una copia certificada del acta de defunción.
Si se realizó cirugía, incluya una copia de la factura del cirujano o del informe quirúrgico.
Estos documentos pueden obtenerse directamente de su(s) proveedor(es) de servicios médicos para el cuidado de la salud, solicitando
una UB04 (factura de hospital) o HCFA1500 (factura miscelánea).
Asegúrese de anotar su número(s) de póliza(s) en todos sus documentos.
Información del Titular de la Póliza
(Escriba con letra de imprenta).
Nombre
Inicial
Apellido
Dirección Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Marque la casilla si ésta es
una dirección nueva permanente:
Número de Seguro Social
Número de Teléfono
Información de Paciente
(Escriba con letra de imprenta).
Nombre
Inicial
Parentesco:
Titular de la Póliza
Hijo dependiente
Apellido
Sexo:
Cónyuge
Masculino
Fecha de Nacimiento
Femenino
del Paciente:
/
/
Marque aquí si el hijo dependiente es estudiante de tiempo completo (si es mayor de 19 años, por
favor escriba el nombre de la escuela e información de un punto de contacto).
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un
formulario de solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta
para el pago de una pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o
pérdida, incurrirá en un delito grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con
una multa de no menos de cinco mil ($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o
encarcelamiento por un término fijo de tres (3) años, o con ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias
agravadas, el encarcelamiento fijo establecido podría aumentarse a un máximo de cinco (5) años; si
prevalecen circunstancias atenuantes, dicho encarcelamiento podría reducirse a un mínimo de dos (2) años.
FIRMA DEL RECLAMANTE
PARENTESCO, SI NO ES EL TITULAR DE LA PÓLIZA FECHA
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Attention: Claims Department • Worldwide Headquarters • 1932 Wynnton Road • Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-877-44-AFLAC (1-877-442-3522)
S00220PRESP
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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR CÁNCER- DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Complete este formulario en su totalidad para evitar demoras en el trámite de esta reclamación.
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un
formulario de solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta
para el pago de una pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o
pérdida, incurrirá en un delito grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con
una multa de no menos de cinco mil ($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o
encarcelamiento por un término fijo de tres (3) años, o con ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias
agravadas, el encarcelamiento fijo establecido podría aumentarse a un máximo de cinco (5) años; si
prevalecen circunstancias atenuantes, dicho encarcelamiento podría reducirse a un mínimo de dos (2) años.
Número de Póliza:
Nombre del Titular de la Póliza:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
SECCIÓN B: DECLARACIÓN DEL MÉDICO: Favor de responder cada pregunta COMPLETAMENTE.
NOMBRE DEL MÉDICO
NÚMERO DE TELÉFONO
(
)
NÚMERO DE FAX
(
)
DIRECCIÓN POSTAL
CIUDAD
ESTADO
1. ¿Ha sido diagnosticado el paciente con cáncer?
Sí
CÓDIGO POSTAL
No
Tipo de cáncer:
código ICD:
2. Fecha del diagnóstico inicial:
/
/
Por favor, entregue al paciente una copia del informe de patología que diagnosticó el cáncer, el cual es requerido para todas
las reclamaciones iniciales.
3. Fecha de la primera consulta médica por esta condición de salud:
4. ¿Fue referido el paciente por otro médico?
/
Sí
/
No
Si respondió sí, nombre del médico:
Dirección del médico que lo refirió:
Número de teléfono:
Información de la Hospitalización
¿Estuvo hospitalizado el paciente como resultado de este diagnóstico?
por favor adjunte una copia de la factura desglosada.
Fecha de Admisión
Fecha de Alta
Diagnóstico de Admisión/
Código ICD
Sí
No
Sí existen fechas adicionales,
Nombre del Hospital (Incluya cuidad y estado)
(DECLARACIÓN DEL MÉDICO CONTINÚA EN PÁGINA 3)
FIRMA DEL MÉDICO
FECHA
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Atención: Claims Department • Worldwide Headquarters • 1932 Wynnton Road • Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-877-44-AFLAC (1-877-442-3522)
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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN POR CÁNCER- DECLARACIÓN DEL MÉDICO
Complete este formulario en su totalidad para evitar demoras en el trámite de esta reclamación.
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa en un formulario
de solicitud del seguro, o que presente, asista, o haya presentado una reclamación fraudulenta para el pago de
una pérdida u otro beneficio, o que presente más de una reclamación para el mismo daño o pérdida, incurrirá en
un delito grave y, tras ser declarado culpable, será penalizado por cada violación con una multa de no menos de
cinco mil ($5,000) dólares y no más de diez mil ($10,000) dólares, o encarcelamiento por un término fijo de tres (3)
años, o con ambas sanciones. Si prevalecen circunstancias agravadas, el encarcelamiento fijo establecido
podría aumentarse a un máximo de cinco (5) años; si prevalecen circunstancias atenuantes, dicho
encarcelamiento podría reducirse a un mínimo de dos (2) años.
Número de Póliza:
Nombre del Titular de la Póliza:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Información sobre la Cirugía: ¿En dónde se realizó la cirugía?
Consultorio
Hospital para Pacientes Ambulatorios
Centro Quirúrgico
Hospital para Pacientes Internos
Nombre del centro:
¿Se realizó cirugía en el paciente debido a esta condición?
Sí
No
Si
existen fechas adicionales, por favor adjunte una copia de la factura desglosada.
Fecha del
Servicio
Diagnóstico/
Código ICD
Cirugía/
Código CPT
Descripción de la Cirugía
Nombre del Centro
Costo
Información sobre la Quimioterapia
¿Ha recibido quimioterapia el paciente?
Fecha
Sí
Código HCPCS/CPT
No Si existen fechas adicionales, por favor adjunte una copia de la factura desglosada.
Nombre del Medicamento y Método Administrado
Costo del
Medicamento
Información sobre la Radioterapia
¿Ha recibido radioterapia el paciente?
Fecha
FIRMA DEL MÉDICO
Sí
No Si existen fechas adicionales, por favor adjunte una copia de la factura desglosada.
Código CPT
Descripción
FECHA
Costo
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Atención: Claims Department • Worldwide Headquarters • 1932 Wynnton Road • Columbus, GA 31999
Para obtener información o asistencia para presentar su reclamación, por favor llámenos gratuitamente al 1-800-99-AFLAC (1-800-992-3522)
En español: 1-800-SI-AFLAC (1-800-742-3522) o visite nuestro sitio en Internet en aflac.com
Línea gratuita para faxes: 1-877-44-AFLAC (1-877-442-3522
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Autorización de Reclamación Para Obtener Información
Instrucciones para completar este formulario de reclamación de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad del Seguro de la Salud de 1996, (HIPAA, por sus siglas en inglés):
1. Todas las áreas de este formulario deben ser completadas.
2. Este formulario debe ser firmado y fechado por el reclamante/paciente indicado abajo.
3. IMPORTANTE: Si está presentando una reclamación en nombre de una persona fallecida, por favor
marque aquí
4. Si usted es el Representante Autorizado, por favor firme abajo e indique su parentesco con el
reclamante/paciente/fallecido. Además, incluya una copia de los documentos legales que le autorizan
para actuar en su nombre.
5. Envíe por fax este formulario al 1-877-442-3522 o por correo a Aflac, Attn: Claims Department,
Worldwide Headquarters, 1932 Wynnton Road, Columbus, GA 31999, lo antes posible para acelerar el
trámite de su reclamación.
Nombre del Titular de la Póliza:
Número(s) de Póliza(s):
Fecha de Nacimiento:
Dirección del Titular de la Póliza:
Nombre del Reclamante/Paciente (si es diferente del titular de la póliza
arriba nombrado):
Esta autorización será válida por un período de dos
años a partir de la fecha de la firma, a menos que se
indique un plazo de tiempo menor. Fecha de
Vencimiento Alternativa:
Fecha de Nacimiento:
Nombre y dirección del/de los proveedor(es) de
servicios para el cuidado de la salud, compañía o
persona autorizada a revelar la información
solicitada:
(esta sección será completada por Aflac):
Propósito de Divulgación: Evaluar reclamaciones
por beneficios durante el tiempo que es válida esta
autorización.
Yo, o mi representante autorizado, solicito que la información con respecto a mi condición de salud física o mental
(excluyendo notas de psicoterapias), empleo, otra cobertura de seguros o cualquier dato no médico de mí pasado,
presente o futuro sea revelada a American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac) o cualquier
otra persona o entidad que actúen de su parte. Esto incluye, pero no se limita, a cualquier profesional médico,
institución de cuidados médicos, aseguradora (incluyendo a Aflac con respecto a otras coberturas del mismo),
reaseguradora, agencia gubernamental (incluyendo departamentos de seguridad pública y departamentos de
vehículos motorizados), agencia de informes al consumidor o empleador.
Entiendo que:
1. La información de salud médica protegida puede incluir información y expedientes protegidos bajo la Ley
Federal y Estatal como: alcohol, consumo de drogas, salud mental, pruebas o tratamiento de SIDA o VIH, o la
presencia de una enfermedad contagiosa o no contagiosa.
2. Mi tratamiento, pago o elegibilidad por beneficios no pueden ser condicionados por firmar esta autorización.
3. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento escribiéndole a Aflac, Claims
Department, Worldwide Headquarters, 1932 Wynnton Road, Columbus, GA 31999, excepto en la medida
que:
a. Aflac haya tomado acción dependiendo de esta autorización, u
b. Otra ley le proporcione a Aflac el derecho a refutar una reclamación bajo la póliza o la póliza por sí
misma.
4. Si el solicitante o receptor no es un proveedor de un plan médico o de servicios para el cuidado de la salud, la
información publicada puede no estar protegida por regulaciones federales sobre la privacidad y se puede
volver a divulgar.
5. Es recomendable que guarde una copia de este formulario firmado para mi expediente, entendiéndose que
una copia es tan válida como el original.
Firma del reclamante/paciente, tutor o representante autorizado
Fecha
_______________________________________________________________________________________
Nombre del reclamante/paciente, tutor o representante autorizado en letra imprenta
Parentesco
American Family Life Assurance Company of Columbus (Aflac)
Worldwide Headquarters  1932 Wynnton Rd  Columbus, Georgia 31999
1-800-742-3522  aflac.com
S00216ESP
rev. 04/09