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Antibioterapia en la infección
urinaria recurrente
Dra. I. Fernández González
DEFINICIÓN
• Son ITUs sintomáticas que siguen a la resolución
de un episodio anterior, generalmente después
de un adecuado tratamiento
• La IU recurrente (IUR) se define como tres o más
episodios de IU durante un período de 12 meses
o dos episodios en los últimos seis meses
• Reinfección / Persistencia bacteriana
DEFINICIÓN DE RECURRENCIA
• Recurrencia microbiológica
1. Un urocultivo positivo de > 100 000 bacterias/ml
con separación o identificación del agente
responsable
2. Si existe piuria más síntomas más > 10 000
bacterias/ml)
• Recurrencia clínica
1. Disuria
2. Polaquiuria
CLASIFICACIÓN
• ITU no complicada
• ITU complicada
Espectro bacteriano en la ITU no complicada en la comunidad
•
•
•
E. coli 80%
Staphylococcus saprophyticus 5% - 15% y es especialmente prevalente en
las mujeres jovenes con cistitis
Klebsiella, Proteus y otras enterobacterias 5-10% .
Espectro bacteriano en la ITU complicada nosocomial
• Gram – y Gram + (geográfica, en el tiempo, y entre distintas
especialidades en el mismo hopspital)
FACTORES DE RIESGO EN MUJERES
PREMENOPAÚSICAS
• Frecuencia de coito
• Uso de espermicidas
• Edad de la primera IU (menos de 15 años
indica un riesgo mayor de IUR)
• Antecedentes de IU en la madre
FACTORES DE RIESGO
POSTMENOPUASIA
• el prolapso vesical
• la incontinencia
• el residuo de orina postmiccional
OTROS FACTORES DE RIESGO
• Serotipo no secretor de los grupos sanguíneos
(expresan en las membranas de sus células epiteliales dos
únicos globósidos, sialosil-galglobósido (SGG) y diasialosil-lgalglobósido (DSGG) que actúan como receptores de E. coli
uropatogénico )
• Antecedentes de IU antes de la menopausia
deben confirmarse mediante otras
investigaciones
PATOGÉNESIS
Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. personal use. Gal Finer and Daniel Landau. The Lancet .
Infectious Diseases Vol 4 October 2004
Morphological plasticity as a bacterial survival strategy. Sheryl S. Justice, David A. Hunstad, Lynette Cegelski and Scott J. Hultgren.
Nature, Februar y 2008 | volume 6
Evaluación de las mujeres con síntomas de infección
del tracto urinario
*—In women who have risk factors for
sexually transmitted infection, consider
testing for chlamydia. The U.S.
Preventive Services Task Force
recommends screening for chlamydia in
all women 25 years or younger and
women of any age with more than one
sex partner, a history of sexually
transmitted infection, or inconsistent
use of condoms.
†—A UTI that occurs in a patient with a
functional or anatomic abnormality of
the urinary tract.
‡—The only physician examination
finding that increases the likelihood of
UTI is costovertebral angle tenderness,
and physicians may consider not
performing this test in patients with
typical symptoms of acute
uncomplicated UTIs.
Recurrent Urinary Tract Infections in Women: Diagnosis and Management. CHARLES M. KODNER, and EMILY K. THOMAS GUPTON.
American Family Physician September 15, 2010 ; Volume 82, Number 6
Evaluación de la ITU recurrente
Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. Can Urol Assoc J
2011;5(5):316-22
PREVENCION DE LA ITU RECURRENTE NO
COMPLICADA
1. Tratamientos no farmacológicos
2. Tratamiento antibiótico
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
• Incrementar la ingesta de líquidos con el objeto
de diluir y eliminar con micciones abundantes y
frecuentes las bacterias que alcancen la vejiga.
• Limpieza anal post-defecación en la mujer
siempre en sentido antero-posterior, con
intención de no aportar microbiota fecal al área
periuretral.
• Ducha vaginal postcoital o, mejor incluso, micción
postcoital.
•Corrección del estreñimiento
•Ingesta de zumo de arándanos. Alto contenido de
flavonoides (proantocianidinas) en el arándano, y su
eventual capacidad de acidificar el pH de la orina. Además,
al ser eliminados por la orina, se fijan a los receptores de las
fimbrias bacterianas de las células uroteliales de la vejiga
impidiendo la adherencia bacteriana.
Jugo de arándano rojo
Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD001321
PROBIÓTICOS
• “ Microorganismos vivos que cuando son administrados en
cantidades adecuadas confieren un beneficio de salud en el
huésped”
L rhamnosus GR-1
L fermentum B-54
•1 óvulo semanal: 6 vs 1.6 por año
•1 ingesta diaria: disminuye % de
uropatógenos en vagina
PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA
• En lo que a la profilaxis antibiótica respecta,
deberíamos conocer
1.Régimen de antibióticos
2.Duración óptima de la profilaxis
3.Incidencia de eventos adversos
4.Recurrencia de las infecciones después de la
profilaxis
5.Cumplimiento con el tratamiento
ANTIBIÓTICOS VERSUS PLACEBO
Los antibióticos muestran una eficacia mayor
que el placebo en la reducción de las
recurrencias clínicas y microbiológicas durante
el tratamiento
• Recurrencias que se presentaron durante el período de
profilaxis activa según criterios microbiológicos
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrota C.. Antibióticos para la prevención de la infección urinaria recurrente
en mujeres que no están embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:
El rango de la tasa de RMPA fue de 0 a 0,9 personas/año en el grupo de antibiótico y entre
0,8 y 3,6 infecciones/personas/año en el grupo placebo. RR para RMPA es de 0,21 y para RC
0,15
Para las pacientes con placebo los aumentos en la frecuencia de coito estuvieron
significativamente relacionados con los aumentos en la tasa de infección (r = 0,8; P = 0,004).
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrota C.. Antibióticos para la prevención de la infección urinaria recurrente en mujeres
que no están embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford
•Generalmente, el número de pacientes con ITUS
recurrentes disminuyó OCHO VECES cuando se
compara con el período de tiempo antes de la profilaxis
y en comparación con el placebo por CINCO VECES.
•Los episodios de ITU por paciente-año se redujo en
general un 95% durante la profilaxis antimicrobiana en
comparación con el período de tiempo antes de la
profilaxis.
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrota C.. Antibióticos para la prevención de la infección urinaria recurrente
en mujeres que no están embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford
COMPARACIÓN ENTRE DOS ANTIBIÓTICOS DIFERENTES
Los resultados individuales
de estos estudios no
muestran un beneficio claro
de un antibiótico sobre otro.
El único ensayo que mostró
un efecto (Brumfitt 1985), que
comparó nitrofurantoína 100
mg/24 h versus trimetoprima
100 mg/24 h y presentó un
RR de sufrir recurrencias
microbiológicas de 3,58 a
favor de nitrofurantoína.
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J,
Gosalbes V, Perrota C.. Antibióticos para la
prevención de la infección urinaria recurrente
en mujeres que no están embarazadas
(Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
Comparación entre el mismo antibiótico
pero con diferente régimen
Guibert 1995 comparó pefloxacina 400
mg/semana versus pefloxacina 400
mg/mes. En este ensayo individual la
pefloxacina semanal fue más efectiva
que el tratamiento. mensual. El RR de
sufrir una recurrencia microbiológica fue
de 0,31(IC del 95%: 0,19 a 0,52) a favor
del régimen semanal.
El seguimiento posterior a la intervención
no mostró diferencias entre los grupos
con relación al riesgo de sufrir una
recurrencia microbiológica.
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J, Gosalbes V,
Perrota C.. Antibióticos para la prevención de la
infección urinaria recurrente en mujeres que no están
embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
ANTIBIÓTICO POSTCOITAL
En Melekos 1997, las mujeres
sexualmente activas con IU
relacionada con el coito
recibieron ciprofloxacina 125 mg
postcoital versus ciprofloxacina
125 mg/24 h durante 12 meses
La diferencia en la tasa de
infecciones urinarias y la tasa de
efectos secundarios entre la
administración postcoital o diaria
no fue significativamente
diferente (RMPA = 0,46 versus
0,42; P = 0,8) después del
período de profilaxis activa.
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J,
Gosalbes V, Perrota C.. Antibióticos para la
prevención de la infección urinaria
recurrente en mujeres que no están
embarazadas (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 2.
ANTIBIÓTICOS VERSUS OTRA INTERVENCIÓN
• Pacientes con al menos una recurrencia microbiológica
durante la profilaxis
Albert X, Huertas I, Pereiró I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrota C.. Antibióticos para la prevención de la infección urinaria recurrente en mujeres que
no están embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
• La administración de antibióticos (cotrimoxazol,
nitrofurantoína, cefalexina, norfloxacina/cinoxacina)
reduce el número de recurrencias clínicas y
microbiológicas en comparación con placebo en mujeres
pre y postmenopáusicas con IUR.
LA ACCIÓN SOBRE LA IU
ES CORTA
60% : 3-4 meses
• La decisión de iniciar a una paciente en los
antibióticos es una tarea difícil
¿ PRIMERA ELECCIÓN?
•Patrones de resistencia locales
•Coste
•Eventos adversos
¿ Qué régimen utilizar?
• En las mujeres sexualmente activas con IU
relacionada con el coito el método postcoital puede
ser una opción mejor que la administración diaria.
¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO DEBE
ADMINISTRARSE LA PROFILAXIS?
• No se ha considerado la profilaxis por más de
12 meses
¿ UMBRAL PARA COMENZAR EL
TRATAMIENTO ?
• dos IU/año - seis episodios de IU/año
¿ QUÉ PACIENTES PUEDEN
BENEFICIARSE MÁS ?
• mujeres con mayores frecuencias de
coito/semana
EFECTOS SECUNDARIOS
•
•
•
•
•
Candidiasis vaginal y oral
Erupción cutánea
Náusea
Abandonos y retiros (tasas mayores de 20%).
La nitrofurantoína mostró el número más alto de
retiros, seguida de cefalexina y pefloxacina semanal.
Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana de IU
recurrente no complicada en las mujeres
(IA)
Antibióticos en baja dosis de forma continua
Régimen estándar:
• Nitrofurantoína 50 mg / día
• Nitrofurantoina macrocristales 100 mg / día
• Trimetoprim-sulfametoxazol 40/200 mg / día o tres veces por
semana
• Trimetoprim 100 mg / día
• Fosfomicina trometamil 3 g/10 días
Infecciones “avanzadas”:
• Ciprofloxacina 125 mg / día
• Norfloxacina 200-400 mg / día
• pefloxacino 800 mg / semana
Durante el embarazo:
• Cefalexina 125 mg / día
• Cefaclor 250 mg / día
Fosfomicina trometamol (FT), 3 g cada 10 días durante 6 meses
• Disminuye los episodios de ITU por paciente y año: (0,14 vs 2,97)
• Aumenta el tiempo para la primera recurrencia (38 días frente a 6 días)
• Disminuye los episodios de ITU por paciente durante 6 meses de tratamiento (0,07 vs 1,44) y durante
los 6 meses de seguimiento (0,55 vs 1,54)
Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana de IU
recurrente no complicada en las mujeres
(IA)
POST-COITAL (DENTRO DE 2 HORAS)
•TMP/SMX (40 mg/200 mg to 80 mg/400 mg)
•Ciprofloxacin (125 mg)
•Cephalexin (250 mg)
•Nitrofurantoin (50 mg–100 mg daily)
•Norfloxacin (200 mg)
•Ofloxacin (100 mg)
Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana de
IU recurrente no complicada en las mujeres
AUTOTRATAMIENTO: opción adicional
Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young
women. Ann Intern Med. 2001;135:9–16.
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN
Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary
tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001;135:9–16.
ITU RECURRENTE EN LA MUJER
POSTMENOPAÚSICA
Relationship between estrogen and the vaginal
flora and pathophysiology of urinary tract
infections in elderly women
Estrógenos via oral versus placebo
Estrógenos via vaginal versus placebo/no tratamiento
Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women (Review) 18. 2008 The Cochrane
Estrógenos via vaginal versus antibiótico
La heterogeneicidad entre ambos grupos no permite hacer
una comparación entre la administración de estrógenos vía
vaginal y antibióticos
Efectos secundarios:
• Sensibilidad en los senos
• Sangrado o manchado vaginal,
Secreción vaginal no fisiológica
• Irritación vaginal, ardor y picor
El estrógeno vaginal también es recomendado por
la SOGC para el tratamiento de la vaginitis
atrófica no siendo necesaria la vigilancia del
cáncer de endometrio (estrógeno-asociado)
El tipo de estrógeno vaginal se debe determinar por la
preferencia de la paciente.
• 0,5 mg de crema vaginal de estriol cada noche / 2 semanas y
luego dos veces por semana durante 8 meses.
• El anillo liberador de estrógenos (Estring , Pharmacia and
Upjohn), debe cambiarse cada 12 semanas para un total de 36
semanas
• El efecto de los estrógenos vaginales en la reducción de la ITU
puede tardar hasta 12 semanas y se debe informar para evitar
la discontinuidad del tratamiento
GUIDELINE PARA EL MANEJO DE LA ITU
RECURRENTE COMPLICADA
•
Una sola muestra de orina con un recuento cuantitativo de al menos 105
unidades formadoras de colonias por ml es compatible con el diagnóstico de
infección urinaria en pacientes asintomáticos.
•
Si clínicamente es factible, la iniciación de la terapia antimicrobiana debe
retrasarse hasta los resultados de los cultivos de orina.
•
El tratamiento antibiótico parenteral está indicado si los pacientes no pueden
tolerar la terapia oral, han deteriorado la absorción gastrointestinal, tiene
inestabilidad hemodinámica, o si el organismo de la infección se conoce o se
sospecha de resistencia a los agentes orales.
•
La duración del tratamiento debe ser de siete días para los pacientes con
síntomas del tracto urinario inferior, y de 10 a 14 días para los pacientes
con síntomas del tracto urinario superior o sepsis.
•
Los pacientes con uso crónico de los dispositivos urológicos debe recibir la
menor duración posible de la terapia antimicrobiana para limitar la
presión que conduce a la resistencia.
•
Siempre que sea posible, las anomalías genitourinarias deben ser
corregidas.
•
La terapia profiláctica antimicrobiana para prevenir infecciones urinarias
recurrentes, no se recomienda para pacientes con infecciones urinarias
complicadas.
•
La terapia antimicrobiana supresora está indicada para prevenir
infecciones frecuentes, recurrentes en pacientes seleccionados con
anomalías genitourinarias persistentes.
•
Para las mujeres jóvenes con ITU debidas a un catéter, el tratamiento de la
bacteriuria que persiste 48 horas después de la remoción del catéter
puede ser considerado.
Nicolle L; AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J
Infect Dis Med Microbiol. 2005;16(6):349-360.
OTRAS ESTRATEGIAS
INMUNOACTIVACIÓN
Porcentaje de pacientes sin infección urinaria al final del estudio. Favorece a
la vacuna ( OM-89)
Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of
Antimicrobial Agents 33 (2009) 111–119
Cepas de E. coli
P. mirabilis
M. morganii
K. pneumoniae
E. faecalis.
Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents 33
(2009) 111–119
¿ EL FUTURO?
OBJETIVOS ACTUALES DE INVESTIGACIÓN
• Mejorar las sustancias conocidas en términos de mayor
biodisponibilidad, vida media más larga, mejor PK / PD, otras
formulaciones (formulación de liberación gástrica; formulación
liposomal).
• Evaluar sustancias conocidas para el tratamiento de la infección del
tracto urinario.
• Buscar nuevos derivados de sustancias conocidas con el fin de ampliar
el espectro bacteriano y mejorar la biodisponibilidad.
• Desarrollo de nuevas clases de sustancias que deben tener nuevas
dianas moleculares.
• Nuevas estrategias para aumentar la susceptibilidad bacteriana
•
•
•
Desarrollo de nuevas estrategias para frenar la aparición de
resistencia a los antimicrobianos.
Investigación de sustancias alternativas a los antimicrobianos
Desarrollo de nuevas vacunas para la ITU complicada y no complicada
ANTIBIÓTICOS EMERGENTES
¿ QUÉ PARÁMETROS SE DEBEN EVALUAR EN LA NUEVA
DROGAS PARA SER INCLUIDO EN EL TRATAMIENTO DE
LA IU?
• Cobertura del espectro bacteriano respectivo
(ITU no complicadas y complicadas)
• Actividad antimicrobiana en orina ácida y alcalina
• Concentración / Excreción urinaria suficiente de la
droga
Estimuladores del AMPc:
Forscolina
TLR4 initiated and cAMP mediated abrogation of bacterial invasion of the bladder. Jeongmin Song, Brian L. Bishop,
Guojie Li, Matthew J. Duncan, and Soman N. Abraham.Cell Host Microbe. 2007 June 14; 1(4): 287–298.
BACTERIOFAGO
“esta estrategia implica mecanismos evolutivos altamente conservados
que han demostrado ser
eficaces en la naturaleza durante millones de años“
G.W. Hanlon / International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 118–128
NUEVAS VACUNAS
Virulence factors of the gram-negative
uropathogens E. coli and P. mirabilis.
Jacobsen S M et al. Clin. Microbiol. Rev. 2008;21:26-59