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Antidepresivos.
Dr. González.
La depresión es una de las enfermedades más importantes por su prevalencia.
Definición de depresión: Un trastorno heterogéneo de curso variable, con respuesta inconsistente
al tratamiento farmacológico y de mecanismo desconocido.
El riesgo de desarrollar depresión según la OMS en todo el mundo se sitúa entre 10-20% para las
mujeres (fijo por el PMS :P) y para los hombres puede ser un poco menor. Cada una vez aumenta
más su prevalencia y debe de empezar a manejarse con más cuidado.
Para el 2020 se espera que sea la enfermedad que tenga más discapacidad y más pérdida de calidad
de vida a nivel mundial.
La enfermedad depresiva mayor puede evolucionar en un período de 3-9 meses, alrededor de la
mitad de los pacientes que la sufren NO van a volver a experimentar otro cuadro depresivo. Si no se
trata, remite pero esto dura alrededor de 1 año. Muchas veces hay cuadros que remiten en 2 ó 3
meses y eso viene a explicar el porqué hay tanto problema en cuanto a los medicamentos con los
que se trata.
Si los episodios nuevos continúan apareciendo esto conlleva el riesgo de que el paciente haga un
cuadro maníaco, y que realmente termine siendo una enfermedad bipolar.
La participación genética existe aunque es relativamente moderada, un 37%.
Los principales tipo de trastornos depresivos:
1. Depresión mayor
2. Depresión persistente
3. Depresiones no especificadas, no cubren la sintomatología como tal.
La depresión mayor tiene mucha somatización genera cefaleas, problemas músculo-esqueléticos
(dolor de espalda), gastrointestinales, taquicardias, trastornos obstétricos, sudoraciones, insomnio
y trastornos de apetito (estos dos últimos son diagnósticos).
Recordar el caso de una señora con dolor de espalda, entonces se le practicaron todos los
exámenes, se le dieron todos los analgésicos, al final le dieron un antidepresivo y respondió, es
importante recordar que los antidepresivos son analgésicos neuropáticos.
Trastorno Depresivo Mayor
Debe de presentarse por al menos 2 semanas. Existen 3 criterios diagnósticos de los cuales siempre
tiene que haber uno en la persona; estos son:
 Anhedonia
 Tristeza
 Pérdida de interés
De los otros criterios diagnósticos menores están: fatiga, problemas para concentrarse, baja
autoestima, sentimientos de culpa, ideas suicidas, trastornos del apetito, trastornos del sueño,
agitación ó retardo psicomotor, disminución de la capacidad para sentir placer.
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Trastorno Depresivo Persistente
Tiene que ser de al menos 2 años se le conocía como la distimia, pero el DSM V le cambió el nombre.
Los síntomas son más atenuados. Más difícil diagnosticarla, se ve como “un ánimo crónicamente
deprimido”. Y además debe de llevar dos de los siguientes criterios: trastornos del apetito,
trastornos del sueño, falta de energía, falta de autoestima, problemas para concentrarse y
desesperanza.
Recordar también que existen muchas causas de depresión secundaria; prácticamente todas las
patologías se han asociado a depresión: diabetes, artritis reumatoide, osteoartritis, tuberculosis,
influenza, infartos del miocardio, accidentes cerebrovasculares, hipovitaminosis, hipotiroidismo
(muy común), anemias, Alzheimer, Parkinson, epilepsias, etc.
Se asocia también secundariamente a depresión por medicamentos, como los interferones. De los
que más se asocian a esto están: los anticonceptivos, los antiplaquetarios, benzodiacepinas, AINES,
barbitúricos, B-bloqueadores, indometacina, peritoína, primidona y alfa metil dopa.
También se asocia a drogas de abuso; como el alcohol, se sabe que este puede agravar además de
producirlas, induce recaídas.
Depresiones en niños
(Habla sobre un caso clínico)
Caso Clínico: Madre muy exigente con su hijo cuando este estaba pequeño, principalmente en lo
académico y el niño no podía cumplir con todas las expectativas de su progenitora. El niño desarrollo
una depresión psicótica, escuchaba una voz a la que llamaba Satanás que lo trataba mejor que su
madre (el Dr menciona que por eso los factores ambientales son tan importantes; sobretodo es
determinante el embarazo y termina mencionando que por eso es que todos estamos un poco
psiquiátricos) Esto es lo que le decía la voz: La voz me controlaba para hacer cosas malas, desde los 8
años me controlaba los impulsos y así le pegaba a otros niños; no le contaba a mis compañeros pues
tenía miedo de que se rieran y de mi mamá xq me podían inyectar. Era una voz real, que salía dentro
de mí; mis compañeros dicen que soy malo y cuando se reúnen hablan de mí; la voz dice que soy un
buen niño y no me grita, pero mamá si, si yo no hago caso me dice: maldito niño de…, solo una vez
cuando tenía 8 años Satanás se enojó, puesto no le hice caso; yo iba corriendo y me dijo: aquí te vas a
caer pues no me hiciste caso; y me fracturé. Me dijo que no le contara a nadie de él ya que si no me
castigaría de nuevo.
Es un ejemplo de un niño con una depresión psicótica, queda claro que influyen los factores
ambientales, en este caso la insistencia de la madre lo ha inducido aunque el tenga ya un trasfondo.
Hay que controlar a los padres.
Las drogas de abuso, como la marihuana, se asocian a desencadenar, cuando existe un trasfondo;
por eso es que hoy en día vemos cada vez más. Cada 40 segundos se mata alguien por depresión
entonces es muy importante recordar el riesgo de suicidio.
Costa Rica se comporta como el resto del mundo, casi siempre se matan igual (durante toda la vida),
el riesgo de ser hombre es mayor. La mayoría se suicidan al final de la adolescencia y en la adultez
joven. Los pensionados se suicidan más como entre los 60-70años. Si estuviéramos hablando de
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intentos de suicidios, estos son mayores en las mujeres. Somos más eficientes los hombres para
matarnos (entre otras cosas ;) ).
Mecanismo de acción de Antidepresivos
La farmacología es la que ha ayudado realmente a dilucidar como es la fisiopatología de la
depresión. Es una teoría que viene desde los años 50 prácticamente sin cambio alguno.
La planta de Rauwolfia serpentina era de donde se extraía el alcaloide llamado reserpina; y se
utilizaba como antihipertensivo. Algunos médicos observaron que las personas tratadas con esto
llegaban a desarrollar depresión. Investigadores se dieron cuenta que la reserpina causa depresión
debido a que esta entra a la neuronas sobretodo serotoninérgicas y noradrenérgicas, y bloquea la
incorporación de catecolaminas a las vesículas, por ende estas vesículas con reserpina están vacías
o con muy poco NT. A partir de acá se desarrolla la teoría monoaminérgica de la depresión que
todavía existe y es la que más ha servido para desarrollar fármacos.
Teoría monoaminérgica de la depresión
Esta teoría dice que la depresión está basada en un déficit de neurotransmisor en el espacio
sináptico sobretodo de serotonina y noradrenalina; entonces el tratamiento sería aumentar los NT,
que se dé una inhición de la recaptura (inhibir el metabolismo, inhibir las enzimas como la MAO y la
COMT), aumentar la liberación (no funcionaron muy bien). Cuando se dice que hay antidepresivos
nuevos, no es cierto ya que todos se basan en la misma teoría. El último que sacaron es la
agomelatina no ha resultado muy efectivo. Los más eficaces son los recaptores duales de recaptura.
Por lo que vamos a bloquear la bomba de recaptura e inhibir la MAO mitocondrial. Se ha explotado
más el primer mecanismo debido a que al inhibir la bomba aumentamos la disponibilidad de los NT
sobretodo en serotonina y noradrenalina.
Más del 95% son bloqueadores de recaptura, otros son IMAOS y otros tienen efectos varios.
Se observó después que los antidepresivos y también la terapia electroconvulsiva (TEC), al
aumentar la señal de transducción; van a aumentar la generación de factores neurotróficos, sobre
todo el factor neurotrófico derivado de cerebro. Se supone que los antidepresivos pueden estar
bloqueando mecanismos de apoptosis y a la vez aumentar la disponibilidad de este factor
neurotrófico que retardaría o mantendría la vitalidad de las neuronas.
Entonces el principal mecanismo va a ser el inhibir la bomba de recaptura y de ahí se va a dar un
aumento en la concentración. Se observó que hay aumento del BCL2 y disminución del BDA (esto
no estoy seguro de que sea correcto) que eran factores relacionados con vías apoptóticas, por lo
que podrían reducir la muerte neuronal por esta vía.
En la parte de inhibición del eje hipófisis-hipotálamo-suprarrenal, se cree que es más por una causa
de tipo secundaria, ya sea por medicamentos u otro tipo de trastornos. Un 43% de las personas con
depresión son positivos al gen de supresión de la dexametasona, el cual se usaba como criterio
diagnóstico, sin embargo se evidenció que una gran parte de los depresivos no eran positivos, pero
un grupo importante de pacientes con depresión dan inhibición con 1mg de dexametasona en la
noche. La depresión entonces se ha asociado a hipercortisolemia. Entonces hipercortisolemia y
stress provocan muerte neuronal y se ha asociado a daños en el hipocampo, pero no en todos los
pacientes; está relacionado con uno de los efectos de la depresión de disminuir las neuronas en el
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hipocampo y cada episodio puede asociarse a neurotoxicidad. Un estudio muestra leve reducción
a nivel entonces de hipocampo en pacientes con depresión.
Con respecto al tratamiento entonces más o menos va así: tenemos el paciente que que “está
normal”, empieza con una crisis de cuadro depresivo, llega al clímax de la sintomatología y se le
inicia la medicación. Se inicia en la fase aguda y el paciente empieza a recuperarse. Al final de la fase
aguda lo que se trata es de llegar idealmente a una remisión completa, aunque en esta fase eso casi
nunca se da. Cuando hay remisión se continua el tratamiento para evitar recaídas (20% hace
recaídas después de 2 meses de haber respondido). Finalmente el paciente se recuperó y ya se va
terminando el tratamiento, pero si el paciente tiene antecedentes o no se recupera del todo se sigue
el tratamiento en fase de mantenimiento puede durar por varios años o de por vida. No es como la
mayoría de medicamentos que es por varios días, en este caso va de meses a años.
Entonces resumiendo las fases: una fase aguda de por los menos 6-12 meses, la de continuación de
4-9 meses y habrá que valorar si hay fase de mantenimiento o no.
La parte más importante entonces es la inicial y se supone que deberíamos ir recuperando al
paciente entre 6-12 semanas.
Un primer episodio entonces puede requerir tratamiento desde 4-12 meses (antes dijo 6 -12 pero
para fase aguda, acá dijo episodio).
Un ejemplo: Si estamos hablando de depresión psicótica, sólo la fase de continuación puede durar
todo 1 año (no 4-9 meses como se dijo anteriormente), y en la fase de mantenimiento aún cuando
se sigue dando tratamiento sólo hay una reducción del 70% en las recurrencias, lo anterior es
bastante y por eso se recomienda seguirlo.
En un estudio se observa como en la fase de continuación se le da sertralina a un grupo de pacientes
y al otro grupo se le cancela y se le da placebo. El primer grupo 87% se mantiene, 15% recae con
tratamiento adecuado después de remisión de fase aguda (un pequeño % con casi que todos los
fármacos recaen); pero si se lo suspendemos antes de tiempo casi el 50% recae.
En fase de mantenimiento, con el antidepresivo, el 74% se mantiene. Si se lo corto y lo dejo sólo con
placebo, sólo se mantiene el 43% de los pacientes. El 57% recaen. Esto justifica la fase de
continuación y la fase de mantenimiento.
¿Cuáles son los pacientes candidatos para la fase de mantenimiento?
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Los que cursan con 3 o más episodios.
Los que tengas reportes familiares
Los que tuvieron episodio el año anterior.
Los que tuvieron episodio con manifestaciones psicóticos.
La respuesta nunca fue óptima y quedan síntomas residuales, lo hace parecer a una distimia.
Aquellos que tienen trastornos de ansiedad asociados.
Cuando los cuadros depresivos son muy prolongados.
Los que tienen historia que recaen meses después de suspender el tratamiento.
Los que abusan de drogas
Los que tuvieron intentos de suicidio.
La dosis recomendada es mantener la misma dosis, la más eficaz de la fase aguda. Se continua en las
siguientes fases, de acuerdo a los factores de riesgo que tenga.
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¿Cuál es la respuesta?
Para que un fármaco antidepresivo se diga que tuvo respuesta, debe de existir una mejoría de los
síntomas del 50% en fase aguda.
Respuestas parciales, o menos de 25%, se dice que no es respuesta adecuada.
¿Cómo vamos a evaluar la magnitud de esa respuesta?
Se utilizan escalas para tener una impresión más objetiva. OJO estas escalas miden acción de
medicamentos y psicoterapia. El paciente puede usar las escalas por sí mismo.
Se recomienda utilizar varias escalas, 2 o 3, antes de darle el tratamiento, y después se vuelve a
citar volvérselas a pasar para ver cómo evoluciona su respuesta.
Con fármacos 2/3 pueden tener respuesta clínica y se observa que hay hasta un 70% de respuesta
farmacológica. De estos 1/3 puede tener remisión completa, y otro porcentaje de más o menos 1015%, no va a responder y significa que tienen una respuesta menor al 25%.
Un ejemplo: en los de remisión completa, evalúo a pacientes por 2 meses. El 25% que se le dio
placebo tiene remisión. Por lo general las personas que se les dio el tratamiento por mes y medio, se
suspendió, y luego no tienen nada, no es porque sea un súper medicamento, sino porque su
sintomatología no era tan relevante, y no se les dio el tratamiento por mínimo 2 meses.
En los niños y adolescentes y más o menos igual la respuesta a la medicación. Pero además como
también se emplea la psicoterapia de manera concomitante, se acepta que un 60% de los niños
responden al tratamiento.
Las escalas que más se utilizan son la de Hamilton para la depresión, la escala de impresión global
clínica, la de Montgomery Asberg (son las 3 que más se usan), y la escala de Beck también.
LOS ANTIDEPRESIVOS SON DIFERENTES DE OTROS FARMACOS PORQUE NO FUNCIONAN
AGUDAMENTE entonces vamos a tener lo siguiente:
 Tiene rápidamente efectos adversos: se sigue sintiendo mal al inicio, mientras le hace el
efecto. Este sigue siendo el problema de la farmacoterapia en la depresión.
 No tienen efectos antidepresivos agudos: puede durar de 3 a 5 semanas para dar sus efectos
antidepresivos máximos. Lo más rápido q se ve es en 2 semanas, en promedio 4 semanas.
 Limitación farmacológica que tienen los medicamentos.
 No se pueden cambiar con menos de 4 semanas.
¿Cómo inicio la terapia, cuál es el fármaco de elección?
Puedo definir un poco con el perfil de síntomas, que tan severa es o no es, entonces hay que ver la
sintomatología que más molesta o afecta al paciente.
Existe una gran cantidad de pacientes que aquejan problemas para dormir, no vienen sólo para que
se les medique contra la depresión, sino algo que les ayude a dormir. Se le complace con
antidepresivos con efectos sedantes muy fuertes. También es muy importante tratar
comorbilidades, se sabe que hasta un 40% tienen trastornos de ansiedad. Hay antidepresivos que
tienen mayores efectos sobre trastornos de ansiedad. Son los antidepresivos los fármacos de
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elección para trastornos de ansiedad. Se debe de tomar en cuenta además, las preferencias del
paciente ya que esto ayuda a la adherencia del tratamiento.
En depresiones leves o moderadas la psicoterapia si está aceptada. Le puedo dar medicamentos,
puedo combinarlos si tiene un poco más de problemas; y TEC en algunos, depende de la
sintomatología del paciente. Con síntomas más severos sin síntomas psicóticos la psicoterapia sola
no es suficiente, los medicamentos sí. Los puedo combinar. No se da TEC. Si tiene síntomas
psicóticos se manda a TEC cuando no quiero esperar (respuesta urgente, revertir síntomas
severos), puede asociarse a psicoterapia combinada con tratamiento farmacológico. Los debo
combinar con antipsicóticos también.
Tipo de fármacos utilizados en depresión
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Antidepresivos tricíclicos.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.
Inhibidores de recaptura de noradrenalina y los de dopamina-noradrenalina.
Inhibidores de recaptura de serotonina y noradrenalina.
Moduladores de serotonina y noradrenalina
Inhibidores de MAO.
Todos los tenemos en Costa Rica.
*Atomoxetina: indicada en TDAH como sustitución del metilfenidato. No es tan eficaz como este. Sin
embargo tiene estructura de antidepresivo. Es un Inhibidor de recaptura de noradrenalina y los de
dopamina-noradrenalina.
Antidepresivos tricíclicos
Los que deben de conocer que hay acá en el país:
 Imipramina, su metabolito activo es desipramina.
 Clomipramina, su metabolito activo es desmeticlomipramina. Tiene un mayor perfil de
bloqueo de serotonina, y es por esto que se utiliza más en trastornos de ansiedad, incluso en
el TOC.
 Amitriptilina, su metabolito activo nortriptilina.
Sus metabolitos activos, desipramina y nortriptilina se han usado en USA como antidepresivos
desde hace tiempo, con un mejor perfil de efectos adversos, estos para manejo de depresión solos
en Costa Rica nunca han existido.
Tienen 3 ciclos en su estructura, son aminas terciarias (sus metabolitos son aminas secundarias)
Son de los fármacos menos selectivos que hay, bloquean receptores colinérgicos, receptores de
histamina, receptores α adrenérgicos (sobre todo periféricos) causando una gran gama de efectos
adversos:
 Estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, xerostomía, confusión, afectan la memoria,
hipotensión ortostática, sedación, estimulo del apetito
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En general son mas tóxicos que los inhibidores de la recaptura de serotonina, tienen muchos
efectos a nivel cardiovascular:
 Retardan la repolarización por bloqueo de canales de sodio, generando arritmias que
pueden provocar muertes.
 Taquicardia por bloqueo de la recaptura de noradrenalina y bloqueo muscarínico.
 Hipotensión postural por bloqueo α1 periférico.
Por estas razones es que en cardiópatas se recomienda buscar otro tipo de antidepresivos.
Dato al azar: Casi todos los antidepresivos pueden provocar cuadros maníacos en pacientes
bipolares. El bupropion es uno de los que menos induce pero también se ha reportado su efecto.
Inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS)
Fluoxetina
El defecto que tienen es que muchos pacientes tienen un efecto tope, como ya vimos en las curvas
de dosis-respuesta.
A más de 20 responde muy poco, a 40 no aumenta la respuesta y menos a 60. Casi la mitad de los
pacientes responden así.
Inicialmente estos fármacos pueden agravar la ansiedad y el insomnio en algunos pacientes,
después de unas semanas esto se quita y empieza a producir efectos ansiolíticos (son los fármacos
ansiolíticos de elección).
El efecto adverso más común son las náuseas, y como grupo es el que más induce disfunción sexual.
También pueden inducir pérdida de peso o por lo menos no-ganancia de peso.
Característi
ca
T1/2 (h)
T1/2
metabolito
Escitalopra
m
29
Sí
Citalopra
m
33
3d
Fluoxetina
5d
10d
Norfluoxeti
Paroxeti
na
21
0
Inactivos
Sertralina
Venlafaxina
21
5
2,5-4,3d
11
Desmetilsertrali Desmetildesvenlafa
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T
8
estacionari
o (d)
Unión
a 56
proteínas
-
na
21-50
6
na
7-10
xina
3
-
94
95
98
27
La vida media de la fluoxetina es la más larga (5 días), mientras que las demás son de cerca de 1 día,
menos la venlafaxina. Esto quiere decir que requiere 20 días para mantener niveles estables en
sangre, no se puede estar cambiando la dosis de este medicamento cada 10 días por ejemplo
porque si no, no tengo niveles estables en sangre para valorar el efecto.
La fluoxetina tiene un metabolito activo que dura 10 días en sangre. Si quitan el medicamento, aun
una semana después tendrán efectos terapéuticos. Esto explica por qué a algunos pacientes se les
quita la fluoxetina porque dicen que no sirve para nada, se les da un medicamento nuevo y a los 8
días dicen que tienen efectos antidepresivos; no es que el nuevo sea buenísimo si no que ahora
tiene 2 AD. Esto también podría complicar las interacciones y explica el síndrome serotoninérgico
que se ha visto con solo un medicamento.
Los ISRS son famosos por inhibir varios citocromos pero el más importante es citocromo 2D6.
 Escitalopram casi no inhibe.
 Fluoxetina: efecto inhibidor por 5 semanas
 Paroxetina: 1 semana
 Sertralina: 1-2 semanas.
Como muchos AD no llegan al 50% de resolución de los síntomas, muchos médicos lo que hacen es
sumarle un AD de otro grupo.
Tomando esto en cuenta, puede tomarse una menor dosis de AD o dar inicialmente una menor
dosis.
Sertralina 50mg/dl
Fluoxetina 20mg/dl
↑concentración AD tricíclico en sangre 58-150%
↑concentración AD tricíclico en 110375%
Efectos Adversos
Los ISRS, al mezclarlos con AINES, parece que aumentan el riesgo de sangrado digestivo.
Se decía que no son cardiotóxicos, pero ahora se ha visto que la Fluoxetina a 10 veces las dosis
usuales bloquea canales de calcio y prolonga el QTc
El Citalopram también se ha relacionado con cardiotoxicidad, por lo que ahora en la población
general no se recomienda pasarse de 40 mg y está contraindicado en cardiópatas.
La depresión por sí misma induce la disfunción sexual pero los ISRS son famosos por provocarla en
hombres y mujeres y a todo nivel hasta en un 40%. Para esto se recomienda:
 Bajar la dosis de AD. Dependiendo de la fase en que se esté, se arriesga a que se den recaídas.
 Cambiar de AD si desde el inicio se niega o si cada vez le afecta más y está en riesgo de
abandonar el tratamiento
 Usar buspirona
 Usar sildenafil o algún otro de los fármacos de su tipo.
En pacientes con depresiones severas y en hospitalizados, los AD triciclos (duales) parecen
funcionar mejor que los que solamente actúan por medio de recaptura.
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Eficacia y tolerabilidad
En un estudio de eficacia y tolerabilidad entre fármacos nuevos, lo que quedó claro fue que:
- Reboxetina: es muy malo. Es inefectivo y más bien potencialmente peligroso. Duró en el
mercado como 10 años por errores o sesgos de publicación (si en un estudio los resultados
eran malos demostrando ineficacia, estos no se publicaban)
- Venlafaxina, Sertralina, Citalopram: buena eficacia y tolerabilidad.
Bupropión








Todos los AD bajan el umbral convulsivo, este lo baja aun más con dosis mayores a 400mg por
lo que está contraindicado en pacientes epilépticos depresivos.
Es de los que menos se asocia a inducir cuadros maníacos en bipolares.
Es de los que menos riesgo de disfunción sexual tiene (22-25% contra paroxetina 41%) por lo
que puede considerarse más en pacientes jóvenes sexualmente activos para que no dejen el
tratamiento cuando empiezan a mejorar. Puede usarse desde el inicio o como cambio de
medicamento (pero existe el riesgo de que no le funcione igual para la depresión)
No recomendado para trastornos de ansiedad (a diferencia de los tricíclicos y los ISRS)
Es una ayuda para la supresión del fumado porque disminuye los síntoma de abstinencia la
nicotina.
Ligero efecto estimulante atribuido al efecto de dopamina; por eso aparece como antidepresivo
estimulante. Por lo tanto es mejor en depresión con fatiga y somnolencia.
Los AD tienen efectos sobre el peso; este tiene un menor efecto en ese sentido.
Contraindicado en bulimia: las pacientes bulímicas tienen una contracción de compartimentos y
órganos más pequeños de lo usual por lo que aumenta la concentración plasmática y se eleva el
riesgo de convulsiones.
Inhibidores de la recaptura de Serotonina y Norepinefrina
Venlafaxina
Dosis limitada: en la escala de Hamilton no hay diferencia entre 150-225 mg y pasarlo a 300-375
mg. No hay diferencia en la respuesta clínica al pasarlo a más de 300 mg.
En la escala de impresión clínica global se ve lo mismo: subir la dosis a más de 200 y pasarlo a 375
no aumenta la eficacia, si no que lo que se hace es elevar el riesgo cardiotóxico.
Duloxetina
Como hay tantos AD y son tan parecidos, se le han buscado otros usos.
Aprobado para:
- Dolor neuropático (como en DM), lo cual no es nuevo porque los tricíclicos se utilizaban con
este fin. La diferencia radica en que la duloxetina tiene estudios dirigidos exclusivamente
para eso.
- Trastorno de ansiedad generalizada crónica.
- Fibromialgia: más reciente (también milnacipram). Los tricíclicos también se usaban con
este fin
- Dolor de osteoartritis
Inhibidores de la MAO
Al inhibir la MAO se aumentan los niveles de serotonina y noradrenalina. Funcionan bien, incluso
en depresiones severas.
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No son de primera linea, porque los primeros inhibian las dos MAOs (A y B)
Hay una sustancia llamada Tiramina, que se encuentra en los alimentos (vino tinto, quesos
añejados, natilla, pasas, yogurt, cerveza, aguacate, bananos, etc) y que es metabolizada por la MAO.
Al dar un IMAO, no se metaboliza y se acumula en el cuerpo, teniendo efectos simpaticomimeticos
aumentando la PA (algunos pacientes murieron de crisis hipertensivas).
Si se usa uno no selectivo, hay que hacerlo con restriccion dietetica y viendo los alimentos es poco
probable que se siga (además nadie hace caso).
Los más nuevos son selectivos – RIMA (reverse inhibitor MAO-A) Estos no afectan la B, que
entonces degrada la Tiramina y esto causa menos interacciones
Ej. Moclobemida, Selegilina (para Parkinson y en parche para depresión).
Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
Muy promocionada para la depresión
Hay igual numero de metaanalisis que dicen que si funciona como numero de los que dicen que no
funciona  quiere decir que es una sustancia con muy poca eficacia
Es un inductor enzimatico muy fuerte de 3A4, interacciona con warfarina, digoxina, ciclosporina,
anticonceptivos, etc.
Los AD no se pueden suspender bruscamente, porque tienen sindrome de supresion. Hay que
bajarlos lentamente entre 2 y 6 semanas.
Es más probable que aparezca con Paroxetina. No se presentan tanto con fluoxetina porque este
medicamento presenta una vida media larga. Entre los síntomas neuropsiquiátricos que se pueden
presentar están: insomnio, irritabilidad, cefalea, mareos, nauseas, parestesias y alteraciones visuales.
Hasta un 25% de los pacientes pueden llegar experimentar algún síntoma.
Selección de Antidepresivos
Se utiliza el perfil y las comorbilidades del paciente. Recordar que si ya probamos con uno
antidepresivo y con este se obtuvo respuesta es innecesario probar con otro.
No recomendado
Glaucoma de ángulo ADT
cerrado
Hipertensión arterial ADT,
venlafaxina,
desvenlafaxina
Prostatismo
ADT
Epilepsia
Bupropión
Cardiopatía
Demencia
Dolor
ADT,
Bupropion,
ADT
Recomendación
Sertralina,
Bupropion,
Flouxetina
ISRS
ISRS: bupropión
Precaución
con
los
demás. (recordar que
todos bajan el umbral)
Citalopram, ISRS
Venlafaxina,
ADT
duloxetina,
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Depresión Bipolar
Litio o lamotrigina + AD
En cuadros maniacos se puede adicionar un antipsicótico.
Depresión psicotica
AD + antipsicótico atípico
Depresión con TOC
ISRS
Trastorno pánico
ISRS
Agitado
Antidepresivo sedante (amitriptilina o mirtazapina)
RPM
(retraso AD no sedante o ISRS (bupropion)
psicomotor)
Resistente al medicamento ECT (terapia electro-convulsiva)
Fumador
Bupropión (indicado para los síntomas de abstinencia de la
nicotina)
Si la depresión es resistente o la respuesta no adecuada se valora en tiempo prudencial entre 4 a 8
semanas según el fármaco. Hablamos de una buena respuesta es hay una mejoría del 50%. Si se da
el tratamiento adecuado con las dosis adecuadas hay que revisar que el diagnostico no esté errado.
Se puede pensar en cambiar el medicamento según las condiciones del paciente. Si no hay
respuesta al medicamento se puede cambiar dentro del mismo grupo y puede haber respuesta. Se
dice que con el
cambio de otro medicamento aunque sea del mismo grupo hasta un 45% de los pacientes responde.
Después ya no se prueba con un fármaco tercero del mismo grupo. Lo mejor es que si después del
cambio de medicamento no hay respuesta, se puede pasar a un grupo farmacológico diferente.
Si un selectivo no responde se cambia, pero no a un IMAO, se puede cambiar a otro ISRS o inhibidor
de serotonina y adrenalina, o también a un tricíclico, o a Bupropion. Los IMAO se dan solo cuando
no haya respuesta a ninguno de los anteriores o en situaciones atípicas, pero por la espera para ver
el resultado de cada prueba es mejor hacer electroshock.
Si no hay respuesta después del cambio de grupo se utiliza la terapia de aumento, que consiste en
agregar otro fármaco promoviendo un efecto aditivo. Si se adiciona otro medicamento las
respuestas pueden ser del 56%. Para la terapia de aumento se quiere agregar otro antidepresivo,
que no sea un IMAO, puede agregarse un ISRS, un triciclico o un inhibidor de la recaptura de
Serotonina y Noradrenalina. Si no se quieren agregar antidepresivos se puede hacer terapia de
aumento con Cabonato de Litio, hormona tiroidea, o antipsicóticos de segunda generación.
(Olanzapina). También se han utilizados dosis bajas de estimulantes como metilfenilato
Síndrome Serotoninérgico
Se da por un aumento sustancial de los niveles de serotonina por intoxicación, dosis muy altas de
fármacos con mecanismo serotoninérgico, o combinación de fármacos con mecanismos
serotoninérgicos. Se presentan en 14-16% de las intoxicaciones con ISRS. El hecho de que solo sea
un 15% es bastante curioso ya que si la causa solamente fuera un aumento de los niveles de
serotonina, este porcentaje debería ser del 70 -80%. Por lo tanto se puede concluir que existe un
predisposición para que aparezca. También se ha reportado en interacciones con medicamentos
como inhibidores de la MAO, dextrometorfano.
Se caracteriza por mioclonus de extremidades con o sin estimulo, hiperreflexia, hipertermia,
disautonomía, taquicardia, diaforesis, midriasis, borborismos. Puede ser muy ligero y puede no
notarse, a veces puede tener mioclonus en manos solamente. Los mioclonus son lo más
característico.
60% de los casos se presentan 6 horas después de un cambio en la terapia. Esto depende de la vida
media del fármaco pero la mayoría es 6 horas por lo que se dice relativamente rápido.
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La mayoría remite quitando los fármacos que lo producen en 1 o 3 días. Lo que se recomienda es
suspender toda la medicación del paciente, porque es probable que sean los medicamentos los que
están interactuando y se dice que la mayoría son por interacciones. Por esto es importante saber
que
fármacos
son
serotoninérgicos:
ISRS
Acido Valproico
Antidepresivos tricíclicos
Ergotamina (Migraña)
Venlafaxina
Drogas de abuso
IMAOs
Fitofármacos
Analgésicos (Tramal)
Dextrometorfano
Litio
Citalopram con Linezolid
Transcrito por: Santiago Batalla, Sebastián Ureña. (miembros de GDM)
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