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REV MED POST UNAH
Vol. 7 No. 3 SeptiembreDiciembre, 2002.
MENINGITIS BACTERIANA: FRECUENCIA, EVALUACIÓN Y MANEJO
BACTERIAL MENINGITIS: FREQUENCY, EVALÜATION AND
MANAGEMENT
Denis Velásquez*, Francisco Cleaves-Tomé**
RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la frecuencia,
evaluación y manejo de la meningitis bacteriana.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio
descriptivo, retrospectivo y prospectivo de casos de
meningitis bacteriana en niños mayores de 1 mes y menores de 5 años de edad, diagnosticados en el Bloque
Materno Infantil del Hospital Escuela de Honduras,
durante el período de junio de 1997 a Septiembre del
2001.
Se incluyeron 141 pacientes (55 en el estudio retrospectivo durante el período de julio de 1997 a junio de 1999,
y 86 casos prospectivos en el período de Julio de 1999 a
Septiembre de! 2001).
Los datos se recolectaron del expediente clínico de cada
paciente y de los archivos del laboratorio centra!. Dichos
datos fueron vertidos en una ficha preelaborada, siendo
organizados y analizados de acuerdo a las variables
establecidas.
RESULTADOS. Se estudiaron 141 pacientes, encontrándose una edad promedio de 31.2 meses (rango de 160 meses) , con una mayor sensibilidad a presentar meningitis bacteriana en el rango de 0-6 meses (47%). La
manifestación clínica más frecuente fue la fiebre,
seguida por vómitos y convulsiones. Se estableció una
asociación entre aspecto turbio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la positividad de su cultivo. Los gérmenes
más frecuentemente aislados fueron: Syreptococcus
pneuntoniae 32.3% (10/31), Haemophilos influenzae
25.8% (8/31), Stafilococo coagulosa negativa y
Neisseria meningitidis en 9.7% (3/31). Ninguno de los
pacientes con cultivo positivo había recibido vacuna anti
Hib.
La mortalidad fue del 21.3% (31/141). Se encontró una
relación de mortalidad, con el hecho de no haber
recibido tratamiento previo a su ingreso,
(p=0.0002712, 0.05 IC 95%)
Se observó que el tratamiento antibiótico más utilizado
fue: Penicilina cristalina más cloramfenicol intravenoso.
De los pacientes tratados con este esquema murieron
22/30 (77.3%), con la salvedad que el 95.5 % de ellos
21/22 no recibieron tratamiento previo al ingreso.
CONCLUSIÓN. El grupo de edad más afectado es e! de 1 ■
12 meses, no encontrándose diferencia significativa er
relación al sexo. Se encontró relación entre aspecto purulento del LCR y positividad del cultivo. El agente etiológico más frecuente es el S. pneuminiae seguido por H. influenzae, Stafilococo coagulasa negativo y N. meningitidis.
El tratamiento más frecuente fue a base de penicilina
cristalina ív más cloranfenicol iv. La mortalidad fue de
21.3%.
PALABRAS CLAVE: Meningitis bacteriana, líquido
cefalorraquídeo (LCR).
ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine frequency,
evaluation and management of bacterial meningitis.
MATERIAL AND METHODS. A descriptive, retrospecüve and prospective sludy of bacterial meningitis in
children older than 1 month and under 5 years of age
attended *md diagnosed at the Hospital Escuela from
June, 1997 to September, 2001 was realized 141 patients
were included (55 patients in the retrospec-tive study
from July, 1997 to June, 1999 and 86prospective cases
from July, 1999 to September, 2001). Data were
gathered from the clínica! record of each paiient and
from the central lab files. These data were collected in a
preelaborated file, organized and analyzed accord-ing to
established variables.
RESULTS. 141 patients were studied, the mean age was
11.2 months (range: 1-60 months) with a higher inci-
* Residente III año Postgrado de Pediatría. Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
** Departamento de Pediatría. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.
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dence of bacterial meningitis in the age range of 0-6
months (47%).
The most common clínica! manifestation wasfever, followed by vomiting and seizures. A possible association
between cloudy appearance of cerebrospinal fluid (CSF)
andposiüve cultures was established.
The most frequently isolated bacterial agents were:
Streptococcus pneumoniae, 32.3% (10/31), Haemophilus
influenzae 25.8% (8/31), negative coagulase Staphilococcus and Neisseria meningilides, 9.7% (3/31). Of a/l
the patients with positive culture, none of them had receivedcmti Hib vaccine mortality was of21.3% (31/41).
An association between the fact of had not received
treatment befare admission and mortality was found
(p=0.0002712, 0.051C95%).
The most utilized treatment was intravenous penicillin G
plus intravenous cloramphenicol. A mortality of 77.3%
(22/30) was found in the group of patients that received
these treatment, bul 95.5% (21/22) ofthem had not been
received a previous treatment.
CONCLUSIÓN. The most ajfected age group is in the
range of 1-12 months. There was no signiflcative difference related to sex. A relationship between to cloudy
appearance of CSF and positive cultures was found. The
most frequent etiologic agent was S- pneumoniae,
followed by H. influenzae, negative coagulase
staphilococcus andN. meningitides
The most used treatment was intravenous penicillin G
plus intravenous cloranphenicol.
Mortality was 21.3%.
KEY WORDS: Bacterial meningitis, cerebrospinal fluid
(CSF).
INTRODUCCIÓN.
La meningitis bacteriana, es una inflamación de las
meninges que se caracteriza por un aumento anormal de las células blancas sanguíneas en el liquido
cefalorraquídeo (LCR), más la evidencia de un
patógeno bacteriano en el mismo; puede ocurrir
sola o acompañada de sepsis. Las consecuencias
son altamente variables y dependen del organismo
infectante y délas condiciones del paciente (l).
La meningitis bacteriana continua siendo un gran
problema de salud en la mayoría de los países subdesarrollados, con una mortalidad que alcanza hasta
un 30% (2). Con la aparición de la vacuna contra el
Haemophilus influenzae, ha disminuido en los países que disponen de ella. En los Estados Unidos
entre 1986 y 1995, la incidencia en menores de 5
años disminuyó en un 87% (3) y en Cuba, la inci-
dencia disminuyó en un 56.1% en menores de 5
años y en un 70.5% en los menores de 1 año (4).
Durante los primeros meses de vida las bacterias
que producen la meningitis son las propias del ambiente de la flora materna o del ambiente del lactante (Streptococos del grupo B, Bacilos intestinales
gram negativos y Listeria monocylogenes). En los
lactantes el H. influenzae y de los 12 meses a 12
años de edad suele deberse a H. Influenzae tipo b, a
Streptoccocus pneumoniae ó Neisseria meningitis
(5).
Actualmente el Streptoccocus pneumoniae es el
agente etiológico más frecuentemente aislado en
niños ó adultos con diagnóstico de meningitis bacteriana, presentando una emergente resistencia a los
antibióticos, alterando la respuesta a los mismos;
indicándose el uso de medidas preventivas como la
vacuna conjugada antineumocócica para reducir su
frecuencia (6,7).
Las mayoTes manifestaciones en los niños son cefalea y la hiperestesia, en los lactantes irritabilidad y
letargía (5). La fiebre y los signos de inflamación
meníngea ocurren en 85% de los casos (3).
El diagnóstico de meningitis aguda se confirma
mediante el análisis de LCR, el cual debe realizarse
previo al inicio de los antibióticos, pues la esterilización puede ocurrir tan pronto como 2 a 4 horas
después del inicio de los mismos (8).
La determinación de los niveles séricos de la Proteína C Reactiva (PCR) es considerada una de las
pruebas más utilizadas para diferenciar entre la
meningitis bacteriana y la meningitis aséptica (9). El
tratamiento efectivo de la meningitis depende de
una pronta y agresiva terapia de soporte y una selección apropiada en la terapia empírica de antibióticos (10). En Honduras durante el periodo de
1995-1997 se registraron en las unidades de la
Secretaria de Salud 774 casos, de los cuales 152
(20%) se catalogaron como virales y 622 (80%)
como bacterianas, de éstas, en 96 % de los casos
(598/622) no se estableció el agente etiológico,
encontrándose H.influenzae en seis casos y Streptococos en cinco casos; la mayoría de los casos en
donde no se identificó el agente etiológico se relacionó con baja calidad del recurso humano o falta
de insumos para las pruebas correspondientes (11).
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Tomando en cuenta la alta incidencia de esta patología, desde el punto de vista de morbimortalidad
en la población pediátrica, y la pobre información
estadística sobre su comportamiento y su impacto
social en nuestro medio; consideramos de importancia realizar la investigación sobre frecuencia,
aspectos clínicos, evolución y manejo de la meningitis bacteriana, con la finalidad de contribuir al
conocimiento de nuestra propia casuística en relación a esta patología y determinar la pauta para su
mejor manejo.
cuente y reali2ación de cambio de cobertura según
antibiograma.
Se diseñó una base de datos para su posterior análisis con el programa informático Epi-Info v.ó.Ob
(CDC, Center for Disease Control, Atlanta , USA),
utilizando los módulos EPED, ENTER, Anáíysis y
STATCALC v.1.0 y aplicación de Chi cuadrado
con el método de corrección de Mantel-Haenszel y
confiabilidad para el 95% (alfa=0.05).
RESULTADOS
MATERIAL V MÉTODOS.
El estudio se llevó acabo en el Bloque Materno
Infantil del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras es de tipo descriptivo y transversal; desarrollado
durante el período de junio de 1977 a septiembre
del 2001; con un grupo de pacientes estudiados de
modo retrospectivo de Julio de 1997 a Junio de
1999 (n=55), y otro grupo estudiado de modo prospectivo de Julio de 1997 a Septiembre del 2001
(n=86), para un total de 141 pacientes.
Los criterios de inclusión fueron: Edad mayor de un
mes y menor de 5 años, que acudieron espontáneamente ó referidos de otros establecimientos, a quienes se les diagnosticó meningitis bacteriana por
laboratorio.
Se estudiaron 141 pacientes con diagnóstico de
meningitis bacteriana, de ellos 54 (38.3%) pacientes estudiados de modo retrospectivo y 87 (61.7%)
de modo prospectivo. En relación al sexo se observó, en 50.4% pacientes del sexo masculino
(70/141), y 49.6% (70/141) femenino, sin diferencia
significativa y no se encontró relación alguna entre
sexo y mortalidad.
El grupo de estudio fue de una edad promedio de
11.2 meses; no se encontró asociación entre edad y
mortalidad; siendo el grupo de edad mas vulnerable
el de los menores de 6 meses con 66/141 (47%)
(Cuadro 1).
Se excluyeron los casos con malformaciones del
tubo neural, derivaciones ventriculoperitoneales o
ventrículoatriales, pacientes con meningitis tuberculosa, menores de un mes y mayores de 5 años.
Se diseñó un instrumento de recolección de datos,
donde se vaciaba la información procedente de los
expedientes clínicos y del archivo del laboratorio de
bioquímica del Hospital Escuela,
Las variables incluidas fueron: Procedencia, edad,
sexo, días de hospitalización, signos, síntomas,
leucograma, características de LCR, cultivo de
LCR, tratamiento previo al ingreso, tratamiento
antibiótico intrahospitalario, complicaciones y condición de egreso.
A todos los pacientes del grupo prospectivo se les
realizó punción lumbar, Gram y cultivo procesado
en el laboratorio central; se les inició terapia antibiótica empírica de acuerdo a la etiología más fre-
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron:
Fiebre 70.2% (99/141), convulsiones 57.7%
(81/141), fontanela abombada 35.4% (50/141),
irritabilidad 35.4% (50/141).
La media de la cuenta leucocitaria para todo el grupo de estudio fue de 13,750 leucocitos por campo,
(rango de 3,200-31,000). No se observó diferencia
significativa con la cuenta leucocitaria del grupo de
no fallecidos y fallecidos. No estableciéndose aso-
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dación entre cuenta Ieucocitaria y peligro de muerte.
Dentro de los reportes de cultivos del LCR se registró una negatividad del 50.4% (92/141); con un
21.9% (31/141) de cultivos positivos, y un 27.6%
(39/141) de casos no consignados, este último dato
registrado en el estudio retrospectivo (Cuadro 2).
Se estableció una relación entre aspecto macroscópico turbio del LCR con positividad del cultivo por
bacterias patógenas; se reportó un 83.9 % de cultivos positivos cuyo aspecto era turbio, p-0.0000051,
alfa =0.05,IC 95%), como se expresa en el cuadro
3.
El germen más frecuentemente aislado fue: Streptococcus pneumoniae 32.3% (10/31), seguido por
HAnjluenze con 25.8% (8/31) (no habiendo recibido
la vacuna anti-Hib ninguno de estos pacientes) y
Stafílococos coagulasa negativo en 3/31 (9.7%).
La mortalidad del grupo de estudio 213% (30/141).
No se pudo establecer relación entre agente etiológico y mortalidad.
Las complicaciones más frecuentes fueron: Efusión
cerebral e hidrocefalia con 18.5% cada una, seguida
por sepsis con 11%, con menor frecuencia alteraciones electrolíticas como hipopotasemia e hiponatremia en 3.7% cada una (Cuadro 4).
Se encontró que 28/30 (93.3 %) de los pacientes
fallecidos no habían recibido tratamiento previo al
ingreso, estableciéndose una asociación con la falta
tratamiento previo y la posibilidad de fallecer
(p=0.00131524, p<0.05, aunque no se pudo establecer la razón de ventaja (OR:8.38, 1.77<OR<53.53).
Se observó que el tratamiento empírico más utilizado fue la combinación de dos antibióticos; penicilina cristalina y cloranfenicol intravenoso. De los 30
pacientes que fallecieron 22 fueron tratados con
este esquema (77.3%); con la salvedad que de estos
22 pacientes 21 no recibieron tratamiento previo al
ingreso. Por lo que no se encontró asociación alguna entre la utilización de este tratamiento y la posibilidad de fallecer.
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fuerte asociación entre no haber recibido tratamiento
previo y la posibilidad de fallecer. En un 77.3%
(22/30) de pacientes fallecidos el esquema de tratamiento antibiótico empírico fue a base de penicilina y cloranfenicol intravenoso, con la salvedad
que de estos 22 pacientes 21 no recibieron tratamiento previo a su ingreso por lo que es difícil establecer cuál es el factor asociado que se refleja en
esta situación, pensamos que podría tener influencia
sobre este resultado la conocida resistencia del estreptococo a la penicilina y que ha sido ampliamente reportada por la literatura, que recomienda incluso el tratamiento empírico con una cefalosporina de
tercera generación más vancomicina (2,5,14-16).
CONCLUSIÓN!
DISCUSIÓN.
Una vez analizados los datos se observó que la meningitis bacteriana según sexo se presenta una relación de 1:1, esto no está de acuerdo con la literatura
médica en donde el sexo masculino predomina sobre el femenino (3,5), salvo un estudio realizado en
Madrid, España, en agosto del 2000 sobre meningitis neumocóccica se encontró una relación de 1:1
(12). Esto podría obedecer quizás al aumento de la
incidencia de casos por Streptococcus pneumoniae
en los últimos años.
El grupo de edad más vulnerable es el de menores
de 6 meses de edad, con 47% de frecuencia, lo que
va de acuerdo con la literatura (4,5,10).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron:
La fiebre y los signos de irritación meníngea; lo que
está acorde con lo reportado por la literatura (3,5,10).
El germen causal que más frecuentemente se aisló
fue el Streptococcus pneumoniae, con 32.3% de los
casos, seguido de Haemophilus influenzae con
25.8% hallazgo que está acorde con la literatura
médica (23,5,10). Las complicaciones más frecuentes en este estudio fue en orden de frecuencia efusión cerebral, hidrocefalia y sepsis que están dentro
de los rangos citados por la literatura (3,5,13).
La mortalidad del grupo de estudio fue 21.3%, por
debajo de lo que refiere la literatura médica de países desarrollados (3,5,10), pero dentro del rango de
mortalidad para países pobres (2). Se encontró una
La meningitis continúa siendo un problema serio de
salud pública. Se presenta por igual en el sexo masculino que en el femenino. El grupo de edad más
vulnerable es el de menores de 6 meses, con un
47% de frecuencia. El germen más frecuentemente
aislado fue el Streptococcus pneumoniae con 32.3%
de casos, seguido por H. influenzae con 25.85.%.
La mortalidad registrada fue de 21.3%. El tratamiento empírico más utilizado fue la combinación
de penicilina cristalina y cloramfenicol, encontrándose una relación entre falta de tratamiento previo
al ingreso y mortalidad.
Consideramos que debe de establecerse una forma
continuada de estudio de esta entidad para poder
establecer exactamente su comportamiento en nuestro medio para implementar estrategias con la finalidad de disminuir la morbimortalidad.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
2.
3.
Davis G. Nichols; Mirón, Yaster MD; Dorothy G.
Lappe, J. Alex Haleer. Meningitis and Sepsis. In:
Golden Hour the Handbook of Advanced Pediatrics.Life support 2nd. Ed Philadelphia. USA. Mosby
YearBook, I996.p:303-321.
Nathan : BR: Scheld, VM. New advances in the
pathogenesis and pathophysiology of bacterial men
ingitis. Curr Infect Dis Rep 2000 Aug 2 (4) 322-336.
Ralph D. Feigin; Joseph H. Schneider. Bacterial
Meningitis beyond the newbom period. In: Julia
McMülan MD, Catherine D. De Angelis, MD Ralph
D. Fergiii MD, Joseph B. Warshaw, MD Oski's Pediatric Principies and Practice 3ra . ed. Philadelphia,
Pennsylvania, USA. Lippincott Williams & Wilkins
1999. p:855-863.
4.
Félix O.Díckínson ; Antonio E. Pérez; Miguel A.
Galindo; Ibrahin Quintana.. Impacto de la vacunación
contra Haemophilus Influenzae tipo b en Cuba. Rev.
Pan Am /Public Health 2001 10(3)169-173.
5. Charles G. Prober. meningitis bacterianas agudas pa
sado el período neonatal. En Richard E. Behrman
M.D. f Robert M Kliegman M.D., Ann M. Arvin
M.D., Waldo E. Nelson M.D., Nelson Tratado de
Pediatría. 15a ed. México D.F., McGraw Hill ínteramericana, 1997, p 886-896.
6. Paradis F; Corti G, Cinelli.R. Streptococcus pneumonic as an agent of nosocomial infection; treatment
in the era of penicillin-resistant strains. Clin microbial infect. 2001;7 suppl 4:34-42.
7. Short, WR; Tunkel AR. Changing Epidemiology of
Bacterial Meningitis in the United States. CÜTT Infect
Dis Rep 2000 Aug: 2 (4): 327-331.
8. Kanegayen JT, Soliemanzadeh P; Bradley. JS. Lum
bar puncture of pediatric bacterial meningitis; defining the time interval for recovery of cerebral spinal
fluid pathogens after parenteral antibiotic pretreatment. Pediatrics 2001 Nov; 108(5): 1169-74.
9. Tatara, r; Imai H. Serum C reactive protein in the
diferential diagnosis of childhood meningitis. Pediatr
Inf200ÜOct; 42(5)541-6.
10. Jay Tureen . Meningitis. In; Abraham Rudolph MD,
Julien LE, Hoffman MD, Colin D Rudolph MD,
Paul Sagan. Rudolph's Pediatrics 20a1. Ed. Stanford .
Connecticut. USA. Appleton and Langue.
1996.p:544-548.
11. Protocolo de Investigación de Meningitis Bacteriana
e Incidencia de Haemophilus Influenzae. Subsecreta
ría de Riesgos Poblacionales, . Secretaría de Salud
Pública Honduras. Patrocinado por : Organización
Panamericana de Salud (OPS). 1988.
12. Bartolomé S, Mencía; Casado Flores, J; Marín Barba
C; González Vicent, M; Ruiz López MJ, Pneumococcal meningitis in children, review of 28 casos. An
Esp Pediatr 2000 Aug; 53(2):94-9.
13. Martínez M; León FJ; Garcia Martín, MI; Martínez
M; Valverde Martínez, A. Meningitis Bacteriana.
Estudio Clínico Epidemiológico; Revisión de 8 años
1988-1995. An Esp Pedvol. 48 No. 1 1998; 277-28L
14. Amerant Gimeno, Berenguer I, Perero; Solares Ba. ñez, J; Martí Saurí, V. Análisis del tratamiento anti
biótico previo sobre eí impacto de la enfermedad meningocóccica en niños de la comunidad Valenciana.
An Esp Pediatr 1999; 50:17-20.
15. Roos KL. Bacterial Meningitis. Cuir Treta Options
Neurol 1999 May; l(2):147-56.
16. Selman S; Hayes D; Perin LA; Hayes WS. Pneumococcal conjúgate vaccine for young chiídren. Mang
Care 2000 Scp;9(9)". 49-52.