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Hepatitis B
Diagnóstico-Tratamiento
Dra. Katherine González Lagos
Hosp. Clínico U de Chile
Cl. Santa María
VIRUS B
•
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•
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•
DNA virus,42 nm, Hepadnaviridae
Doble cápsula:
envoltura externa: HBsAG
nucleocapside interna o core :HBcAg -HbeAg
Único reservorio: seres humanos.
Infectados en el mundo: 2.000 Millones
Infección Crónica: 400 millones.
Muertes por complicaciones: 1.2 millones personas por
año.
Ciclo de Vida
CHILE:
PORTACIÓN CRÓNICA < 1%
RIESGO DE INFECCIÓN <20%
Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)
GENOTIPOS
América del Sur : F
AFRICA
A
NORTE EUROPA
USA:
A-B-C-D-F-G
ASIA: B, C
MEDITERRANEO-INDIA: D
AFRICA CENTRAL: E
Kuo A, Gish R. Chronic hepatitis B infection. Clin Liver
Dis. 2012 May. 16(2):347-69
Journal of Hepatology 2015 62, S76-S86DOI: (10.1016/j.jhep.2015.01.018)
Prevalencia
Genotipos
VHB en SantiagoChile
3,8 % 3,8 %
6,1 %
2,3 %
84 %
N = 131
Genotipo A
Genotipo B
Genotipo C
Genotipo D
Genotipo F
Venegas et al, Arch Virol 2008; 153: 2129-32.
Importancia del Genotipo de
VHB
Lin CL et al. J Gastroenterol Hepatol 2011, 26: Suppl. 1; 123–30
VHB: Exámenes Serológicos
 HBsAg: usado como marcador principal de infección.
 Anti-HBs: usado para establecer recuperación o inmunidad a infección
por post vacuna
 Anti-HBc Total (IgG+IgM): Indica contacto con VHB
 Anti-HBc IgM: marcador de infección aguda (o reagudización de la
infección crónica)
 HBeAg: Indica replicación activa del virus (infectividad). Se utiliza
para el seguimiento del tratamiento antiviral
 Anti-HBe: Indica baja replicación. Sin embargo, el paciente puede
tener aún el HBsAg positivo.
Vias de Transmisión
Grupos de riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relaciones Sexuales: Mas fcte
Transfusiones sanguíneas. Menos fcte
Transmisión perinatal: Mas fcte en países
de alta prevalencia
Drogas Inyectables
Tatuajes, Piercing.
Accidentes cortopunzantes.
RN de madres HbeAg(+)
Trabajadoras sexuales
Relaciones sexuales con varias personas
Drogadictos EV
Tatuajes-Piercing
Personal de Salud
Politransfundidos
Pobl cerradas ( cárcel)
Viajeros a zonas de alta endemia, con
estadía prolongada
Cuadro Clínico
Hepatitis Aguda
Hepatitis Crónica
• ALT elevados
• Marcadores serológicos:
HbsAg (+)
IgM Anti HBc(+)
Anti –HBc total: (+)
Marcadores serológicos:
HbsAg (+) > 6 meses
•
Hepatitis Fulminante ( 0.1-0.5%)
Adquisición
RN >90 % :
Hepatitis Cr
Adulto 5%:
Síntomas
HBeAg
Anti-HBe
DNA
Títulos
Curso de infección aguda por
VHB con recuperación (90-95 %)
Anti-HBc Total
Anti-HBc IgM
HBsAg
Anti-HBs
ventana
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36
Semanas Post Exposición
52
100
Curso de infección por VHB con
progresión a cronicidad (5 –10%)
Aguda (6 meses)
HBeAg
Crónica (Años)
AntiHBe
Títulos
HBsAg
AntiHBc
Total
DNA
Anti-HBc IgM
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
52
Semanas Post Exposición
Años
Fases de Hepatitis Cr
•
INMUNO-TOLERANCIA:
HBeAg(+)
HBV DNA
ALT Normales
•
Portador HBsAg Inactivo
•
BAJA REPLICACION: Anti Hbe (+)
HBV DNA
(< 2.000 UI/ml)
ALT Normales
(>20.000 UI/ml)
Infectividad
Actividad histológica
Duración: Mas larga en Infectados perinatales
•
INMUNO-REACTIVA:
Seroconversión
Replicación
Actividad tejido hepático
•
•
Progresión a cirrosis a HCC <1% de pac por año
15% : Incidencia anual seroconversión de HBeAg (+) a
(-) y Ac anti Hbe(+)
•
REACTIVACION :
HBeAg (+)
HBV DNA : variable (>20.000 UI/ml)
ALT: Anormales
Inmunotolerancia se pierde.
Transición a pacientes con Hepatitis Activa
Necro-Inflamación Hepática
Progresión de cirrosis a HCC : 2-4 % de pac por año
Anti HBe (+)
HBV DNA :variable
ALT :Anormales
Recurrencia de la viremia .
Presencia de Variantes HBV
Necro- Inflamación: aumentada o moderada
Fig. 5. Stages of chronic HBV infection. Chronic HBV infection is thought to go through immune tolerant, immune clearance, and
immune control (no disease progression) phases. In this latter phase, the degree of ongoing liver damage can vary from none to
signif...
Christoph Seeger, William S. Mason
Molecular biology of hepatitis B virus infection
Virology, Volumes 479–480, 2015, 672–686
http://dx.doi.org/10.1016/j.virol.2015.02.031
Evolución Virológica y Bioquímica
de la Hepatitis Crónica B
ADN
VHB
ALT
Estado inmune Depuración
tolerante
inmunológica
Portador
inactivo
Reactivación
HBeAg
Anti-HBe
Adaptado de Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:1682-1683.
Progresión a Cirrosis y HCC
 Huesped:
•
Edad de Contagio.
•
Género
 Virus:
•
Replicación:
HBeAG (+)
Niveles DNA
•
Genotipo:
Asia: C
NA : D
 Co-Infección:
•
HCV
•
HIV
OH

•
•
•

Comorbilidades
Diabetes
Obesidad
Sd. Metabólico
Historia Fmlar : HCC
HBV - HCC
HBeAg (+)
Incidencia de HCC
• DNA Niveles
Principal determinante
1169/ 100.000 Hab/año : HBsAg(+) HBeAg(+)
324 / 100.000
39 /100.000
Hab/año : HbsAg(+) HbeAg (-)
Hab/año : HbsAg(-)
Portadores HBsAg(+) c / Carga Viral Baja y ALT
Normales:
5 veces mayor riesgo de HCC respecto a HBsAg (-)
Genotipo de VHB y
Hepatocarcinoma
Livingston SE et al. J Infect Dis 2007;195:5–11
Carga Viral VHB y Hepatocarcinoma
Chen CJ et al. JAMA. 2006;295:65-73.
Diagnóstico
HBsAg
(+)
(Elisa)
ISP (+)
(Elisa y
Neutralizacion)
GES
Decisión tto
?
Tratamiento
• Objetivos:
Mejorar Sobrevida y Calidad de vida:
Tratamiento
Inhibir
Replicación
VHB
Remisión Bioqca
ALT Normales
Mejoría
Histológica
Disminución
Fibrosis
Evaluación
Historia y Ex Fsco
Lab:
HBeAg - Anti–HBeAg
Carga Viral (UI/ml)
Fibrosis
(Genotipo)
VHC
HIV
P.Hepáticas
Hemograma, etc
Decisión tto
ESTUDIO DE LA FIBROSIS
Selected non-invasive tests to assess for stage of liver fibrosis
APRI = * (AST/ULN) x 100) / platelet count (10^9/L)
FIB-4 = (age (yr) x AST (IU/L)) / (platelet count (10^9/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan
Journal of Hepatology 2015 63, 237-264DOI: (10.1016/j.jhep.2015.04.006)
INICIO TERAPIA SEGÚN CARGA VIRAL
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON CV >2.000 UI/ML
SEGÚN HBeAg , ALT y cirrosis
HBeAg
CV >2.000UI/ml
ALT
Cirrosis
Conducta
+
+
N
No
No tratar/obs
+
+
>2v
No
Tratar
-
+
N
No
No tratar/obs
-
+
>2v
No
Tratar
+/-
+
>2v
SI
Tratar
Ventajas y Desventajas Peg-IFN v/s AN
Recomendación tto inicial ,
según el paciente y virus
Genotipos de VHB y respuesta
al tratamiento antiviral
Selección de candidatos para
PegIFN
 Pacientes jóvenes
 Enfermedad hepática compensada
 Transaminasas elevadas > 2 veces VN
 Carga Viral <109 cp/mL, HBeAg(+)
 Genotipos A y B…….F?
Lau GK et al. NEJM
2005;352:2682-95.
HBeAg (-) con Anti HBeAg (+): 62%
HBsAg (-) con Anti HBSAg (+): 31%
M,Venegas et al
Antiviral Therapy 2015;20:453-456
Genotipos de VHB y respuesta
al tratamiento antiviral
Pérdida del HBsAg: 266 pacientes tratados con Peg-IFNα
62 %
31 %
F
(n = 29)
Flink HJ, et al. Am J Gastroenterol 2006;
101:297–303
Venegas M, et al. Antivir Ther 2015;20(4):453-6.
Incongruencias entre la Carga viral VHB y
exámenes serológicos durante la terapia
Serología
Carga Viral
HBsAg, HBeAg
negativa
Hepatitis B: Ciclo de Vida
POSIBLES NUEVAS
TERAPIAS
Vacunación
1990: Personal de salud de > riesgo: Diálisis
2010:Todo el personal de salud . 0-1-6 meses
PAI: 2005: 2-4-6 y 18 meses
•
A pesar de Vacunación:
10 % de RN de madres HBsAG(+) con cargas virales > 7 log 10 copias/ml
30%
Cargas virales > 9 log 10 copias / ml
Manejo Accidente Corto-Punzante
con persona HBsAg(+)
GRACIAS