Download VI Curso de Extensión de Trasplante de Órganos

EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS EN
TRASPLANTE HEPÁTICO
MARIO URIBE MATURANA
PROGRAMA “TRASPLANTE HEPÁTICO”
Clínica Las Condes
Hospital Luis Calvo Mackenna
Hospital del Salvador
Curso Extensión Sociedad de Trasplante . V Región Julio 2008
PROBLEMAS
Aumento de:
-Bilirrubina
-Fosfatasas Alcalinas
-GGT
-GOT
-GPT
¿ Rechazo?
¿Infección?
¿Vascular?
¿Biliar?
Complicaciones
 Arteriales
 Arteria Hepática
Trombosis
Estenosis
Aneurismas
 Venosas
 Vena porta: Trombosis y estenosis
 Venas Suprahépática : Obstrucción a la
salida
 Vena Cava: Trombosis y Estenosis
 Biliares
 Filtraciones
 Estenosis ( Anastomóticas – Isquémicas )
Trombosis se arteria hepática
 4 -12% adultos / 9 – 40 % niños
- Clínica :
Asintomática
Alteración de la función hepática
Fiebre y Bacteremia
Necrosis de vía biliar
Absceso hepáticos
- Causas: Dificultad técnica
Reconstrucciones arteriales
complejas
Edad Pediátrica
- Factores de riesgo
Flujo inadecuado ( resistencia al flujo )
Estenosis anastomótica
Trombosis de arteria hepática




Laboratorio
Aumento de transaminasas
Caida de T. Protrombina
Colestasia







Diagnostico
Ecografía Doppler (sensibilidad ± 90%)
Flujometría.
Angiografía
TAC de Hígado (necrosis, biliomas, abscesos)
Colangiografía (ERCP, RNM, Sonda de biliostomía)
Biopsia Hepática (necrosis centrolobulillar)
 Tratamiento
 Corrección Quirúrgica (trombectomía y rehacer
anastomosis)
 Retrasplante si hay necrosis masiva.
Ecografía Doppler arteria hepática normal
Ecografía Doppler con arteria hepática sin flujo
Arteriografía con Trombosis de arteria hepática
Angio-TAC
Arteria Hepática permeable
Biopsia Hepática
Hepatitis hipóxica:
Necrosis acidofílica centrolobular sin
necrosis balonada.
Estenosis de Arteria Hepática
( 11 – 13 % )
Diagnóstico +/- 3 meses
Clínica – Laboratorio - Biopsia
 Alteración en la función hepática, estenosis biliar.
 Factores de riesgo: Dificultad técnica, daño en el procuramiento ( Vasos mala
calidad). Daño en la íntima
Diagnóstico
 Eco-Doppler: indice de resistencia.
 Angiografía ( frente a sospecha clínica y ecográfica).
Tratamiento
 Dilatación no invasiva si la estenosis es corta.
 Corrección quirúrgica si la obstrucción es larga.
Estenosis de arteria hepática
( Pobre flujo en parénquima)
Dilatación con balón
Estenosis – Trombosis Arteria Hepática
(Complicación alejada)
Estenosis biliares isquémicas
bilioma
Aneurisma de la ateria hepática
Complicación tardía
producida por infección bacterianao micótica.
Tratamiento : Ressección quirúrgica
Complicaciones venosas
(1 – 13 %)
 Estenosis Vena Porta (generalmente en anastomosis)
 Trombosis Vena Porta (generalmente extra-hepática)
 Causas:
- Técnica
- Vasos de mala calidad
- Hipercoagulabilidad
 Clinica:
- Disfunción del injerto
- Signos de Hipertensión portal (hemorragía digestiva)
 Diagnostico: - Eco Doplpler ,Angio-TAC, RNM, Angiografía
 Tratamiento: Angioplastía ,Rehacer la anastomosis.
Retrasplante ( disfunción severa)
Angio-TAC Vena Porta
Trombosis portal
Obstrucción al flujo de salida
(vena cava)
Estenosis de vena Cava
(1-4%)
Clínica:
-Budd-Chiari(derrame pleural, hepatomegalia, ascitis)
-Edema extremidades inferiores
-Aumento transaminasas.
-Hipertensión portal.
Eco Doppler:
-Turbulencia
-Distensión de V. Suprahepáticas
TAC:
-Estenosis
-Trombosis
-Imágenes de Hipertensión portal
Reconstrucción de vena cava con injerto
Complicaciones Biliares
Filtración y Fistula ( 13 – 19 %)
Factores de Riesgo:
 Factores técnicos, trombosis de arteria hepatica, retiro de
biliostomía
Clínica y Laboratorio:
 Peritonitis o Colangitis, Aumento de BT/FA
Diagnostico :
 Ecografía y TAC , Colangiografía ( ERCP, RNM, Biliostomía), Doppler de
arteria hepática
Tratamiento:
 Antibiótico, Drenaje percutaneo de biliomas
 Drenaje endoscópico (ERCP) Prótesis
 Drenaje Quirúrgicos falla tratamiento endoscópico y rehacer
anastomosis bilio digestiva
Cateter de Colangiografía
Estenosis de la anatomosis biliar
 Ocurre 1 – 4 meses post- Tx
Clínica y Laboratorio:
 Colangitis, Leucocitosis, Aumento de BT/FA
Diagnóstico:
 Ecografía (sensibilidad ± 50%), Colangioresonancia
 Colangiografía (ERCP, ColangioPercutanea biliostomía)
 Biopsia hepática.
Tratamiento:
 Protesis Endoscopica o reanastomosis o anastomosis biliodigestiva según cada caso ( estenosis intrahepática)
Estenosis de la anastomosis
Ascitis ¿Biliperitoneo?
Trasplante Hepático Pediátrico. Diez Años de Experiencia.
Programa Trasplante Hepático Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica las Condes.
Rechazo
Trasplante Hepático Pediátrico. Diez Años de Experiencia.
Programa Trasplante Hepático Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica las Condes.
Tratamiento anti Rechazo
Bolos de Esteroides.
Timoglobulina.
OK T3
Cambio terapia inmunosupresora.
Trasplante Hepático Pediátrico.
Programa Trasplante Hepático Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica las Condes.
PTLD
Infecciosas
42,9%
4,16%
Aumento de Bili, GOT, GPT, FA, GGT
Historia , examen físico
Ecografía Hepática con Doppler (venas y arteria)
Dilatación vía biliar
Bilioma
Irregularidad biliar
Eco normal
¿sospecha de vía biliar?
si
Colangioresonancia
Colangio-percutanea
Colangio por biliostomía
no
TAC abdomen
¿Ínfección?
Biopsia Hepática
ENFOQUE DEL
NIÑOTRASPLANTADO FEBRIL
CONVENCIONALES
Viral
HSV
OPORTUNISTAS
CMV
corioretinitis
inicio CMV
EBV VZV papoa adenovirus
Hongos
TBC Pneumocystis
SNC
Listeria
Aspergillus, nocardia, toxoplasma
Bacterias
Cryptococcus
Herida Op.
Neumonía
Catéter central
Hepatitis
Inicio de hepatitis C
Hepatitis B
ITU:
0
Transplante
ITU:
bacteriemia, pielonefritis
1
2
3
Tiempo, meses
4
5
6
relativamente
benigna
TEMPRANO
 Infecciones herida operatoria y catéteres
venosos:
- por Gram positivo
- por Gram negativo (entèricos)
- por hongos
 Infecciones virales (herpes simple, CMV) y
nosocomiales
INTERMEDIO
Infección de catéteres, si persisten
instalados.
CMV
Varicela zoster
Virus adquiridos en la comunidad
Pneumocystis jiroveci
Toxoplasma gondii
TARDÍO





CMV
Virus Epstein Barr
Varicela zoster
Virus adquiridos en la comunidad
Infección por Gram positivo
(amigdalitis,neumonias)
EVALUACIÓN
Paciente con temperatura axilar
mayor de 385 oC:
Historia clínica, considerando lo
comentado previamente (etapa
temprana, intermedia, tardía)
Examen físico.
Situación epidemiológica del momento
familiar y ambiental(VRS, influenza,
enterovirus)
EVALUACIÓN
Enfrentar de acuerdo a etapa post
trasplante en que se encuentre
Evaluación de situación inmunológica en
relación a CMV y VEB.
Antecedente de uso de anticuerpos
monoclonales o policlonales
Esquema de inmunosupresiòn en uso
Evaluación
Exámenes de laboratorio básico:
hemograma
pruebas hepáticas completas
proteína C reactiva
Evaluación
Período temprano:
- cultivos sangre (para bacterias y hongos)
- cultivos de catéter venosos y biliostomia
- urocultivo
- cultivo de heridas que exuden (no
esperar signos de inflamación)
-ecografía hepática (abscesos,
colecciones)
-col angiografía por catéter
- antigenemia para CMV
- biopsia para descartar rechazo
MANEJO




Hospitalización (generalmente están)
Terapia antimicrobiana de amplio
espectro (se modificará según
cultivos).
Ganciclovir si hay enfermedad por
CMV
Cirugìa se existen colecciones
susceptibles de drenar
Evaluación

PERIODO INTERMEDIO:
-cultivos de catéteres (si están aún)
-antigenemia para CMV
-RPC para virus EB (no IgM IS)
-infecciones oportunistas
-infecciones de la comunidad
-ecografía hepática con Doppler
-col angiografía (si está catéter)
-biopsia hepática
Manejo




Hospitalización
Antibióticos
Hidratación endovenosa
(reserva renal)
Modificar conducta de acuerdo a
exàmenes evaluados
Evaluación
 ETAPA TARDIA:
infecciones de la comunidad
Dependiendo del cuadro: manejo
hospitalizado o ambulatorio.
RECORDAR
 Siempre comunicar al centro de
trasplante la situación del paciente
Trasplante Hepático Pediátrico.
Programa Trasplante Hepático Hospital Luis Calvo Mackenna, Clínica las Condes.
Sobrevida
1 AÑO: 88.5 %
5 AÑOS: 78 %
Verónica
Hepatitis Fulminante
por VHA
C. Hepático Gr. IV
Captor PIC
TH Agosto 2000
2 meses post TX
GRACIAS