Download Multirriesgo Edificio

Ud. podrá en este formulario: Escribir en pantalla, guardarlo en su PC al terminar y enviarlo por correo electrónico luego de guardarlo
USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen
Póliza N°
Endoso N°
Certificado N°
Fecha emisión
MULTIRRIESGO EDIFICIO
Complete este formulario marcando lo que corresponda
Corredor N°
Cliente N°
SOLICITUD DE SEGURO
Cotización N°
SEGURO NUEVO
MODIFICACIÓN DE BIENES
Si el Contratante es una persona distinta al Asegurado, sírvase completar el formulario Datos de Contratante
(F. 2434) y adjuntar al presente.
DATOS DEL ASEGURADO
SELLO DE ENTRADA
Persona Apellidos
C.I.
Nombres
N°
Doc. extranjero
Tipo
Fecha nacimiento
Profesión
RUT
Estado Civil
País
N°
Sexo: femenino
masculino
Empresa Razón Social
Nombre de Fantasía
Giro
Emp. Unipersonal: Sí
No
RUT
Of. Pública N°
Padrón Edificio
Domicilio Particular o Dirección de la Empresa (según corresponda)
Calle
Solar N°
N°
Manzana N°
Unidad
Teléfono
Ruta
Km.
Apto.
Esq.
Celular
C.P.
Localidad
E-mail
Departamento
Si la Dirección de entrega de la Factura no es la misma que el Domicilio Particular o Dirección de la Empresa, llene a continuación
Calle
Solar N°
N°
Manzana N°
Unidad
Teléfono
Ruta
Km.
Apto.
Esq.
Celular
Localidad
E-mail
C.P.
Departamento
Persona Expuesta Políticamente (PEP)
Se entiende por “personas expuestas políticamente” a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de
importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales,
judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales
y otras entidades públicas (Art. 76 de la R.N.S.R.).
1¿Es usted una persona expuesta políticamente? Sí
No
En caso afirmativo, sírvase indicar el cargo desempeñado
2-
¿Está vinculado con una persona expuesta políticamente? Sí
No
En caso afirmativo, sírvase indicar el vínculo
Nota: Si respondió afirmativamente a alguna de las dos preguntas anteriores, deberá completar el formulario correspondiente para
Personas Políticamente Expuestas (Fórm. 3235).
DATOS DEL CONTRATO
Contado
Financiado
Forma de pago Moneda: $
Cant. de cuotas
U$S
aclaración en letras:
Indicar el día fijo del mes para el vencimiento de las facturas
aclaración en letras
Medio de pago Factura a domicilio
Otros
Débito bancario
Tarjeta de crédito
Si es débito o tarjeta, indique: Empresa
detalle
N° de cuenta o tarjeta
Promoción
Vigencia del seguro Anual
Régimen impositivo especial
Fórmula 1926-MULEDI - 23/09/2016
3 años
5 años
Recinto aduanero
Desde
hasta
Recinto portuario
Zona franca
UBICACIÓN DEL RIESGO
Calle
N°
Padrón N°
Solar N°
Manzana N°
Localidad
Unidad
Apto.
Km.
Ruta
Departamento
Relación con el bien asegurado
Propietario
Otros
Arrendatario
Acreedor hipotecario
Deudor hipotecario
(especificar)
Cesión de derechos
Persona Apellidos
Nombres
RUT
C.I.
Empresa Razón Social
¿El terreno es propio? Sí
RUT
No
CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE
Exclusivamente Vivienda Particular o Copropiedad
Complejo de varios edificios en un mismo padrón
Copropiedad Viviendas y Comercios en PB
Tiempo Compartido
Copropiedad Oficinas, Viviendas y eventualmente Comercios
CONSTRUCCIÓN OBJETO DEL SEGURO
LINDEROS
Se cubren únicamente construcciones totalmente sólidas
¿Existen linderos? Sí
No
en caso afirmtivo, sírvase indicar ocupación:
¿Existe comunicación con linderos? Sí
No
en caso afirmtivo, sírvase indicar con cuál:
DEPENDENCIAS APARTE DEL EDIFICIO PRINCIPAL
Si se cubren construcciones aparte del edificio principal, sírvase indicar Características constructivas
y ocupación de las mismas
COBERTURA DE INCLUSIÓN OBLIGATORIA DE INCENDIO DE EDIFICIO A VALOR TOTAL
Cobertura Incendio edificio
4
Capital
COBERTURAS ADICIONALES INCLUIDAS
Huracanes, Tornados y Tempestades y Granizo (HTT)
Precipitaciones de Aviones y Embestida de Vehículos (PAEV)
Tumulto Incendio (TI)
Tumulto Daños Materiales incluye Daño Malicioso (TDM)
2
4
Explosión
4
Humo interior
4
Remoción de escombros hasta el 10% (máximo U$S 100.000)
4
Pérdida de Alquileres hasta el 10% (máximo de U$S 100.000)
4
4
4
4
OTRAS COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO
Capital
Humo exterior
Pérdida de alquileres en exceso del 10%
Inundaciones y Temporales
Remoción de escombros en exceso del 10%
Terremoto
MODALIDAD DE COBERTURA Este seguro se cubre a valor real, en caso de desear cubrir a valor de reposición a nuevo,
deberá cumplir con determinados requisitos y ser previamente aceptado por el Banco.
COBERTURA DE INCLUSIÓN OBLIGATORIA DE RESPONSABILIDAD CIVIL INMUEBLES
Esta cobertura no ampara antenas de más de 10 metros, ni comerciales, ni radioaficionados.
La cobertura amparará reclamaciones hasta el límite solicitando tanto sea por reclamaciones debidas a daños a personas o cosas. En caso
de siniestro, los límites indicados no se agotan soportando hasta una reposición durante la vigencia sin pago de premio adicional.
Otras características del inmueble Número de plantas incluyendo Subsuelo y PB
COBERTURA ADICIONAL
¿La longitud de la fachada principal del edificio es superior a 25 mt.?: Sí
No
¿El edificio posee piscina?: Sí
No
¿Hay antenas con altura inferior a 10 metros instaladas en el edificio?: Sí
No
Adicional Daños Materiales por Incendio y Explosión a Terceros
¿La cobertura básica deberá extenderse a cubrir reclamaciones por daños materiales a consecuencia de incendio / explosión: Sí
No
Sub límite (el sub límite no puede superar el límite de la RC Inmueble)
COBERTURA DE INCLUSIÓN OPCIONAL DE RESPONSABILIDAD CIVIL ASCENSORES
Sí
No
Sí
No
Sírvase indicar la cantidad de ascensores (incluyendo de servicio)
Monto del límite a cubir
COBERTURAS DE INCLUSIÓN DEL CONTENIDO DE ESPACIOS COMUNES
Cobertura: Incendio Contenido a Valor Total, se cubre dentro de la cobertura básica
Huracanes, Tornados y Tempestades y Granizo (HTT)
Precipitaciones de Aviones y Embestida de Vehículos (PAEV)
Tumulto Incendio (TI)
Tumulto Daños Materiales incluye Daño Malicioso (TDM)
4
Explosión 4
4
Humo interior 4
4
Limpieza de Restos hasta el 10% (máximo de U$S 100.000) 4
4
Otras coberturas adicionales con costo
Humos exterior
Limpieza de restos en exceso: Capital
Inundaciones y Tempestades
Hurto a Valor Total
Terremoto
COBERTURAS DE INCLUSIÓN OPCIONAL DE CRISTALES A PRIMER RIESGO
Sí
No
Cobertura a primer riesgo para los cristales comunes a todo el edificio (palier, descansos, escaleras).
Capital (expresado en U$S)
HISTORIA SINIESTRAL (últimos 5 años)
Fecha
Tipo de siniestro
Monto
Fecha
Tipo de siniestro
Monto
3
PLURALIDAD DE SEGUROS
Sírvase indicar si existen otros seguros sobre los bienes a asegurar
Capital
Bien
Compañía
IMPORTANTE
La aceptación de este seguro, está condicionada al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad exigidos por el Banco de Seguros del
Estado para la suscripción del seguro, los cuales podrán determinar el rechazo de la presente solicitud, a criterio exclusivo del Banco. Salvo
indicación en contrario, y en caso de no existir observaciones sobre la información aportada, el seguro entra en vigencia al mediodía
siguiente de aceptada esta solicitud.
Regla proporcional: Cuando en el momento del siniestro los bienes asegurados a Valor Total por la presente póliza tengan un valor real o
reposición a nuevo -según la modalidad de cobertura- superior al que han sido asegurados, el Asegurado será considerado como su propio
asegurador por el exceso.
DECLARACIÓN
Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las cláusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de
Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que
hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta.
Fecha
Firma del Asegurado
C.I.
Aclaración de firma
DECLARACIÓN DEL CORREDOR
Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información.
Corredor N°
BANCO DE
SEGUROS
DEL ESTADO
Firma del Corredor
Aclaración de firma
En Uruguay nadie te da
más seguridad.