Download Acerca de recetas y pacientes: instrumentos de políticas

Medicamentos:
Apuntes para una Propuesta de Política Integral
Roberto Bisang
-
Daniel Maceira
Junio 1999
Introducción
Durante un largo período, la estabilidad macroeconómica ocupó el centro de la
escena en el debate sobre políticas públicas. Las discusiones sobre los aspectos
microeconómicos eran limitadas y se concentraban, esencialmente, en la identificación de
los mecanismos de transmisión entre el fenómeno macroeconómico y sus efectos en el
sector bajo estudio. El debate se ha visto ampliado poco a poco con el afianzamiento de la
estabilidad, brindando la posibilidad de discutir en profundidad tópicos importantes,
dejados de lado en su momento por la resolución de los temas urgentes.
Los denominados sectores sociales (salud, educación, ciencia y técnica, servicios de
justicia, etc.) se han vuelto hoy un tema crucial. El ajuste económico ha tenido fuertes
efectos en la producción y la distribución de la riqueza. La solución propuesta fue la de
instrumentar mecanismos inmediatos que sirvan de contención a las necesidades
insatisfechas hasta que se logre estructurar una solución sostenible (“safety nets”).
Mientras tanto, la sociedad se debe un debate acerca de qué y cómo invertir en
sectores sociales, cómo debe instrumentarse la participación pública, y cómo debe
coordinarse esta tarea con la contribución privada. Este desafío debe ser abordado con un
nuevo set de herramientas que involucran mecanismos de incentivos, métodos alternativos
en el análisis de costo-efectividad, contratos contingentes, etc. En contraposición a la forma
previa de intervención (basada en mecanismos jerárquicos y prestadores públicos) los
nuevos enfoques esperan que los proveedores de bienes y servicios en salud y educación,
motivados por “incentivos correctos” tiendan a prestar los servicios adecuados al menor
costo y con ello se mejore la eficiencia y eficacia del gasto social.
Los objetivos de la sociedad son -obviamente- múltiples y muchas veces
contrapuestos. Sin embargo, ellos se canalizarían a través de un programa de acción desde
el sector público que articule las potencialidades de los actores participantes, defina un
marco regulatorio claro e intervenga en la resolución de problemas provenientes
básicamente de dos esferas, muchas veces entrelazadas: las fallas de mercado, y la
búsqueda de la equidad.
1
Las estrategias de reforma en las áreas sociales en gran parte del mundo intentan
hacer uso de estos nuevos mecanismos de incentivos, reconociendo la necesidad de tener en
cuenta aspectos de efectividad de atención, y no sólo de presupuesto, a la hora de diseñar
planes de acción. Estos nuevos instrumentos de política, sin embargo, han sido
mínimamente aplicados en el área de medicamentos, a pesar de la relevancia de su
participación en el sector salud, como así también en la abundancia de problemas de fallas
de mercado y problemas de equidad que intervienen en su producción, prescripción,
distribución y consumo. Asimismo, el tratamiento de la política en medicamentos ha estado
escasamente relacionado con las estrategias generales implementadas en el sector salud.
Desde esta perspectiva, el objetivo de este trabajo es concentrarse en el análisis de:
(a) La organización de la industria farmacéutica y su interacción con los entes reguladores,
los prescriptores y los consumidores.
(b) La relación del sector farmacéutico con el sistema prestador de salud en Argentina.
(c) Los mecanismos de incentivos presentes en cada una de estas interacciones, a fin de
ordenarlos en función de los objetivos de política posibles, para finalmente presentar un
conjunto de sugerencias para el debate.
Referirnos al sector farmacéutico argentino y sugerir una agenda de tópicos de
política requiere del tratamiento de dos grupos de temas. El primero de ellos es el
conformado por el conjunto de factores que hacen de este sector algo especial y
diferenciado desde la perspectiva económica, si se lo compara con otros mercados
productores de bienes, o con otros mercados relacionados con las prestaciones de servicios
de salud. El segundo grupo de temas a tratar se relaciona con los condimentos
idiosincrásicos del caso argentino, y la influencia de estos factores en el desarrollo del
sector. En la primera sección nos dedicaremos a discutir el primer conjunto de temas, en
tanto que la sección siguiente se centrará en la dinámica de relación entre los diferentes
actores del sector farmacéutico. La tercera sección profundizara en la influencia de esos
elementos idiosincrásicos en las conductas observadas en el mercado argentino, para
posteriormente formular algunas líneas de acción política.
2
Sección 1
Acerca de la salud del mercado de los medicamentos:
algunos síntomas particulares
1.1. Información asimétrica
El mercado farmacéutico, al igual que muchos otros, se caracteriza por la existencia
de asimetría de información entre los diversos actores del mercado. En este caso en
particular, el hecho de ser un mercado relacionado con la salud, magnifica la importancia
del fenómeno.
Un primer tipo de asimetría de información se encuentra en los consumidores y su
relación con los productos y quienes los recetan, los médicos. La relación entre el médico y
el paciente es, por definición, despareja. El paciente recurre al doctor para que éste le
diagnostique la cura a una enfermedad de la cual el primero sólo percibe sus síntomas. A
partir de allí es el médico quien indica al paciente cuál es el tratamiento a seguir para
curarse, siendo los medicamentos parte fundamental de este tratamiento. En otras palabras,
el médico establece qué bien o servicio de salud debe demandarse, a pesar de no ser él
quien lo paga. Este fenómeno, conocido como demanda derivada, constituye el principal
elemento de los mercados de prestaciones de salud.
A su vez, y mirado desde la perspectiva alternativa, el médico, a partir de
determinados diagnósticos, elabora un tratamiento para su paciente. Este tratamiento se
basa generalmente en un enfoque curativo de la enfermedad, que requiere del uso intensivo
de medicamentos. La dinámica del ejercicio profesional frecuentemente le impide al doctor
actualizarse profesionalmente en cuanto a nuevos tratamientos y drogas. Es por ello que una
gran proporción de médicos descansa en la información que les proveen los visitadores, que
son los agentes de venta de los laboratorios productores de medicamentos. Este caso
constituye un ejemplo arquetípico del doble rol de la publicidad como herramienta
informativa y persuasiva (y, por tanto, sesgada) al mismo tiempo.
Finalmente, el paciente recibe una receta y concurre a la farmacia. El farmacéutico,
dependiendo del régimen definido en cada país/circunscripción, se encuentra en
condiciones de cambiar la marca del producto recetado por el médico o no, siempre que se
respete el principio activo de la prescripción. En cualquier caso, el pagador, ya sea
directamente el paciente o su cobertura prepaga/obra social, cuenta con poco control sobre
los esfuerzos del sistema en reducir sus costos en medicamentos. Alternativamente, si el
paciente tiene la potestad de comprar el producto farmacéutico sin receta, generalmente no
adquiere el más barato, a igual equivalencia terapéutica, sino el más conocido, que
generalmente no es el más económico. Estudios recientes muestran que para un conjunto de
cincuenta y seis mercados terapéuticos y para el período 1988-1995, aproximadamente el
ochenta por ciento de los medicamentos vendidos se hacen a un precio entre veinte y
cincuenta por ciento más alto que el de sus substitutos más baratos1.
1
Maceira (1999).
3
En resumen, los problemas de información asimétrica que tanto espacio ocupan en
la literatura sobre organización industrial en general y en tópicos de economía de la salud
en particular, tienen un amplio correlato en el sector medicamentos. Del mismo modo que
en aquellos, el sector farmacéutico está compuesto por una amplia red de principales que
financian tareas llevadas a cabo por agentes que no pueden ser monitoreados. En los
ejemplos anteriores, el paciente actúa como principal al concurrir al médico, quien hace las
veces de agente; pero también es principal la compañía prepaga o la obra social cuando
intenta poner límites al incremento de costos en medicamentos vía vademécumes a los
médicos o los farmacéuticos dependientes de su sistema. Una regla básica a considerar en
este respecto al momento de diseñar reglas de política es que no existe caso de perfecto
monitoreo, es decir, de perfecta información en los mercados de salud y, por tanto, ningún
contrato o sistema regulatorio puede alcanzar a ser óptimo desde el punto de vista
económico. Sin embargo, los esfuerzos para alinear objetivos entre las partes pueden ser
valiosos para alcanzar ganancias de efectividad (ejemplo: aumento de cobertura en
medicamentos, mejoras en la distribución de los mismos o en la calidad en su producción),
al tiempo que se reducen los costos de acceso.
1.2. Costo-efectividad y la discusión entre medicina preventiva y curativa
La introducción de técnicas de costo-efectividad en el área de salud en general y en
el área de medicamentos en particular involucra dos aspectos claves. El primero supone una
toma de posición definida en el debate salud versus enfermedad. El grueso de la provisión
de fármacos está pensado desde la óptica de solucionar un problema ya establecido (la
enfermedad), atacando la situación una vez que ella haya ocurrido. Ello lleva a minimizar
(o directamente eliminar) de partida la alternativa de una medicina basada centralmente (en
acciones y asignación del gasto) en la prevención, comprobadamente más costo-efectiva.
Los fármacos tienen relevancia máxima desde la perspectiva de una mirada al problema
centrada en la enfermedad (economía de la enfermedad), minimizando otra alternativa de
intervención basada en la prevención (economía de la salud). Conviene recordar, que los
sistemas de salud (pensados desde la lógica de la enfermedad), en general, si bien
contribuyen a mejorar las condiciones de salud de las personas lo hacen en menor medida
respecto de otras acciones –por lo general públicas- orientadas a mejorar los niveles y
hábitos alimentarios, los sistemas sanitarios, la educación, etc. Una muestra de ello es que
cualquier indicador básico de salud, tal como la mortandad infantil, la esperanza de vida,
entre otros, se encuentran altamente correlacionados con el ingreso per cápita del país
(aproximadamente un 90%), en tanto que sólo una proporción mínima puede atribuirse a la
organización de los sistemas de salud2.
Una segunda perspectiva de análisis está referida a la calidad y función de los
productos (prolongar y/o mejorar la vida), en relación con la capacidad del Estado u otros
Véase Murray, et al (1994) y Maceira (1996). Las excepciones a esta regla están dadas por países como
Costa Rica o Cuba, en el continente latinoamericano, cuyos sistemas se organizan desde la atención preventiva
y la coordinación entre los distintos niveles de complejidad en la prestación de servicios de salud.
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organismos sin fines de lucro para proveer acceso a servicios de salud y medicamentos a
aquellas franjas de población sin capacidad financiera propia. Esta perspectiva lleva a un
desafío sanitario concreto: el parámetro de medida es la efectividad y en el caso del sector
de medicamentos éste a menudo está teñido por las percepciones sobre los adelantos que los
fármacos significan para la sociedad.
Esta discusión está acompañada por un debate acerca de cuáles son los criterios de
equidad que lleva o debería llevar a cabo el Estado en materia de provisión de servicios de
salud y medicamentos y cuáles son los métodos más efectivos para maximizar los
beneficios de intervención pública.
1.3. Propiedad intelectual e investigación y desarrollo
Un aspecto adicional en el sector farmacéutico, con especiales ramificaciones en el
caso argentino, es el de la protección a los derechos de propiedad en el diseño de productos
farmacéuticos y el desarrollo de la industria local, tema ampliamente desarrollado en la
literatura económica (Bisang, 1991; Katz y Groissman, 1988, entre otros). El debate surge a
partir del trade-off generado por cualquier sistema de incentivos a la invención: al mismo
tiempo que promueven el desplazamiento de la frontera del conocimiento, generan el
establecimiento de estructuras de mercado poco eficientes. Este fenómeno ha sido estudiado
en EEUU, cuya ley de patentes farmacéuticas asegura un período de monopolio cercano a
los diecisiete años a aquellos productores líderes que lanzan al mercado sus innovaciones.
El problema, sin embargo, se extiende más allá de ese período: una vez que la patente
expira, generando la entrada de nuevos productos genéricos, el líder, basado en su
reputación – léase calidad percibida, aunque no necesariamente real – es capaz de mantener
su liderazgo con altas proporciones en las ventas (cercanas al setenta por ciento) y más aun,
a aumentar sus precios. El fenómeno, estudiado por Frank and Salkever (1998) se explica
por un corte en las preferencias de los consumidores: mientras que el grueso de ellos se
mantiene fiel a la marca, abonando mayores precios, una proporción menor, basada en un
principio de costo-efectividad, prefiere pagar menos y comprar un sustituto genérico. A
pesar de todo, el precio promedio del mercado cae.
Estudiando el mismo fenómeno en Argentina, Maceira (1999) encuentra que en los
casos en que el liderazgo se mantiene (56 de los 88 mercados analizados), el líder, a pesar
de no contar con protección a su marca, mantiene ampliamente el liderazgo, al punto que
también en este caso es capaz de incrementar sus precios con la entrada de nuevos
productos. Sin embargo, un mercado sin patentes – y sin estructuras regulatorias claras,
salvo espasmódicos instrumentos como controles de precios y de certificados – genera un
típico efecto oligopólico, con mercados diferenciados vía publicidad directa e indirecta. El
resultado es llamativo: alrededor del 80% del mercado sigue estando en manos de –en este
caso a diferencia del ejemplo de EEUU – cuatro productores, al tiempo que el precio
promedio se incrementa con el tiempo. En síntesis, la falta de patentes genera diversidad,
pero la falta de regulación adecuada más que compensa la posibilidad pro-competitiva de
un sistema sin protección.
5
1.4. ¿Hacia dónde se dirige una política en medicamentos?
En resumen, el diseño de un programa de políticas en medicamentos debe estar
basado en tres grandes conceptos. El primero, es el de corregir fallas de mercado, y generar
un cuerpo regulatorio saludable, lo que constituye el marco general de política. El segundo
se asocia con la capacidad del Estado de desarrollar medidas tendientes a un acceso más
equitativo de productos farmacéuticos, ya sea desde la mayor diseminación de información
hasta el desarrollo de programas focalizados de cobertura a grupos de menores recursos.
Este aspecto puede considerarse como el foco de la política en medicamentos. Finalmente,
estas políticas deben coordinarse dentro de una estrategia en el sector salud, de la cual se
desprenda una lógica de atención, una lógica de contexto. La selección de las acciones de
política que tiendan a cubrir estos objetivos generales depende de las características de cada
uno de los actores participantes, y de las posibilidades del estado de generar respuestas
originales a viejos problemas, materia de discusión en la sección siguiente de este trabajo.
¿Cómo enfocar un tema tan vasto y complejo? Una posibilidad está dada por
establecer paralelos entre aspectos económicos y sanitarios. Desmintiendo las apariencias,
la economía y la medicina tienen -entre otros- un rasgo analítico común: ambas disciplinas
operan -con sus especificidades- en cuatro etapas con lógicas casi idénticas:
Primero, ambas dirigen sus esfuerzos a establecer un marco general tendiente a
explicar el funcionamiento del objeto de análisis (el cuerpo humano y las relaciones
económicas en cada caso), ilusionados en descifrar el universo si logran desentrañar el
funcionamiento de la unidad individual; los estudiantes de medicina con la anatomía y la
fisiología y los de economía con el modelo de equilibrio general.
Años más tarde, comienzan a indagar sobre las razones que hacen que el mundo no
sea -ni parecido- al modelo ideal del libro de textos previamente estudiado. Los futuros
médicos ingresan al estudio de las enfermedades -patologías- y los economistas comienzan
a lidiar con las llamadas distorsiones del mercado (externalidades, bienes públicos, etc.). Se
trata, en ambos casos de indagar sobre la pérdida del equilibrio -la salud en un caso y el
óptimo en la asignación de recursos en el otro-, sus causas y sus consecuencias.
Posteriormente, ambos, pasan a un tercer estadio, o sea a plantear las soluciones.
Los futuros médicos estudian las prácticas para restaurar la salud (cirugía, traumatología,
farmacología, etc.) y los economistas se orientan al diseño de soluciones teóricas (política
económica). La complejidad del objeto analítico obliga, en ambos casos, a las
especializaciones. Ambos cuentan, además, con un nutrido arsenal para lograr sus fines
(medicamentos, aparatología, residencias médicas, etc. en un caso y, aranceles, subsidios,
controles de precios, tasas de interés, emisión de moneda, etc. en otro).
Finalmente, desde ambas disciplinas se pregona la necesidad de prevenir las
distorsiones ya sea a través de la medicina preventiva y epidemiológica y/o de diseños de
6
adecuados marcos regulatorios como forma de mejorar la asignación de recursos. Sin
embargo, el grueso de la intervención termina centrado en aplicar caras terapias a sucesos
que podrían haberse evitado.
Seguiremos en este trabajo un esquema similar en las secciones posteriores: primero
la anatomía, luego las patologías y finalmente la receta para las curaciones.
Sección 2:
La industria farmacéutica y el caso argentino
2.1. Actores, objetivos y estrategias. Anatomía del mercado de los medicamentos
A diferencia de los mercados bien comportados donde la perfecta información lleva
a que productores y consumidores (con sus respectivos costos y utilidades marginales) se
enfrenten a comerciar bienes en pos de satisfacer necesidades, el mercado de los
medicamentos tiene rasgos especiales. Por diversas razones que examinaremos a lo largo
del trabajo existen, al menos en una visión simplificada, cuatro grandes actores que
conforman el espacio donde se inscribe el gasto efectuado por una comunidad en
medicamentos. Estos actores son: la oferta, el sistema de prescriptores, las organizaciones
de financiación- que llamaremos genéricamente los terceros pagadores- y el paciente.
Detrás de cada uno de estos actores existen estructuras concretas (tamaños, origen
del capital, formas de organización, etc.) e historias que permiten ir modelando conductas,
rutinas, en respuesta a un conjunto de incentivos que hacen al funcionamiento del mercado
y con ello a la eficiencia (desde la óptica asignativa de recursos dados objetivos prefijados)
y la eficacia (desde la visión de la adecuación de la producción a las necesidades reales de
la demanda).
2.1.1 La oferta
La oferta de medicamentos está conformada por distintos grupos -con sus
consecuentes niveles de (des)integración vertical-: las farmacias, los mayoristas y los
laboratorios productores.
Las farmacias cuentan con una amplia cobertura territorial y son abastecidas por los
mayoristas -las droguerías, mandatarios y/o representaciones-. Estos intermediarios son
abastecidos por los laboratorios y/o, en menor medida, por la importación de productos
7
terminados. En ambos casos funciona habitualmente una lógica de incentivos basados en
las ganancias obtenidas a través de un porcentaje sobre las ventas3.
Los laboratorios son empresas productoras que centralmente adquieren a terceros los
principios activos y otros insumos, los formulan, acondicionan y liberan a la cadena
comercial. En algunos pocos casos se trata de empresas integradas que producen sus
propios principios activos; un paso posterior es el desarrollo de las moléculas químicas base
de los principios activos, hecho que demanda, por lo general, ingentes esfuerzos en IyD.
Cuando las empresas desarrollan todas las fases productivas y se integran, nos encontramos
en presencia de grandes firmas con fuertes intereses internacionales y una cercanía
productiva con la industria química4.
La estructura de la oferta puede analizarse desde distintas alternativas. Un “corte“
por origen del capital indicaría que en general, las firmas locales se especializan en la
formulación sobre la base de la importación de principios activos desde mercados con
débiles sistemas de reconocimiento de los derechos de propiedad intelectual;
complementariamente, las subsidiarias de empresas multinacionales se abastecen de sus
matrices en un poco transparente mecanismo de fijación de precios de transferencia. A
partir de ello ambos conjuntos de firmas tienen lógicas de funcionamiento distintas en lo
que atañen a formas de fijación de precios, orígenes de sus ganancias, horizontes de
planeamiento, cobertura geográfica, articulación con las actividades de investigación, etc.
Otra posibilidad pasa por agruparlas por tamaños, donde los problemas de escala, por lo
general, les vedan a las más pequeñas el acceso a la producción farmoquímica y a las
integración masiva con cadenas comerciales5.
Ambos grupos, comparten en cambio un aspecto central: sus acciones se inscriben
dentro de la lógica económica pura. Se trata de un sector productor industrial regido por las
reglas del mercado, sobre la base de beneficios. Otros objetivos son el prestigio, el
mantenimiento de ciertos valores intangibles (como las marcas, el prestigio a largo plazo, el
crecimiento paulatino y sostenido, etc.), que también están asociados al mantenimiento de
cierta porción del mercado. Como tales apelan a las tradicionales armas comerciales en la
3
Habitualmente ello redunda en que la cadena comercial explique alrededor del 45% del precio final del
medicamento.
4
Dinámicamente, el proceso de desarrollo admite dos variantes. La primera se conforma a partir del
descubrimiento de una molécula, su producción industrial, su incorporación a un medicamento y la fase final
a nivel de laboratorio. La otra posibilidad es un desarrollo evolutivo comenzando por la importación o la
actividad farmacéutica, para posteriormente pasar a la formulación a nivel de laboratorios en base a
principios activos adquiridos a terceros (incluso importados); Finalmente en este caso puede avanzarse hacia
el desarrollo de los procesos de producción de moléculas e incluso de las moléculas químicas. En el caso de
las firmas de capital nacional el camino elegido fue el segundo, siendo la importación la vía casi obligada de
abastecimiento. En este proceso, tiene relevancia el sistema de cobertura de los derechos de propiedad
intelectual, dado que afecta el ritmo de incorporación tecnológica y con ello el desarrollo de las diversas
etapas de la cadena productiva.
Un tema decisivo en este corte es la relación entre tamaño y sistemas de controles de calidad, por lo cual la
puesta en vigencia de normas muy restrictivas -deseables socialmente y defendidas enfáticamente por la
profesión medica- pueden excluir a una porción relevante de la oferta.
5
8
competencia: el dominio de la tecnología, la diferenciación de productos, la generación y el
mantenimiento de activos intangibles, el control y la liberación restringida de la
información técnica generada en la actividad, etc. En ese sentido tienden a mimetizar un
aspecto clave: la difusión de la información objetiva se mezcla con la publicidad del
producto y se convierte en un arma de inducción al consumo.
¿Cómo compiten los laboratorios?. Por lo general y ayudados por una relación
tradicional en los medicamentos -si es caro debe ser bueno- las estrategias utilizadas tratan
de evadir la competencia por precios. Para ello apelan a dos caminos complementarios:
a) La diferenciación de productos tratando de establecer una marca en reemplazo de la
denominación técnica de los principios activos contenidos en el fármaco6. Ello se logra
a través de distintas acciones (la publicidad directa, la publicidad focalizada en los
médicos, etc. ). Una de las manifestaciones más potentes de este accionar es el sistema
de visitadores médicos.
b) La combinación de principios activos en un mismo fármaco, hecho que resta
homogeneidad a la competencia por precios (a la vez puede introducir problemas de
corte sanitario).
Finalmente cabe mencionar que los laboratorios producen secundariamente un
caudal de información muy grande referido a los productos de su incumbencia. Por lo
general la difusión y calidad de la información técnica tiene cierta relación con la estrategia
comercial adoptada por las empresas. Sientan de esta forma las bases para la presencia de
asimetría en la información, respecto de los usuarios y de los eventuales entes de
regulación.
2.1.2. Los prescriptores
El sistema de salud está articulado sobre la base de un agente central que es el
médico. Este detenta una serie de conocimientos, formados inicialmente en la Universidad,
convalidado por un título, y complementados por el ejercicio de la profesión. Se trata de
una figura intermedia entre el artesano y el trabajador calificado, que conserva -a diferencia
de otras profesiones- una alta capacitación no separable de la persona.
El grado de complejidad del conocimiento y el propio funcionamiento de los
sistemas de salud lleva a una alta especialización, muchos de los cuales actúan con un
complemento significativo de bienes de capital. Con estas heterogeneidades sus conductas
tienen los siguientes rasgos:
a) El proceso comienza con una consulta médica donde el paciente le informa de manera
imperfecta de una serie de síntomas, a partir de los cuales el médico debe efectuar un
6
Ud. es un habitual consumidor de Bayaspirina, pero difícilmente se le ocurriría pedir ácido acetil salicílico.
9
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
diagnóstico, y a la que el medico debe dar una respuesta haciendo uso de un arsenal de
conocimientos y equipos.
Los conocimientos provienen de su formación profesional, de su experiencia, de la
capacitación y de la experiencia de terceros profesionales (interconsulta); aún así, se
trata de conocimiento fragmentado que el propio médico debe ir compatibilizando y que
proviene de oferentes que tienen mayor información (asimetría). Y todo ello para
atender casos difícilmente normatizables (en el límite, cada paciente es un caso);
El diagnóstico7 tiene un alto grado de discrecionalidad y sólo es sometido al juicio de
pares y muy lateralmente al de los términos jurídicos convencionales (casos de mala
praxis);
Ejecuta sus acciones en tiempo limitado y con imperfecta información;
Por lo general en su sistema de toma de decisiones no interviene la percepción del costo
de las acciones (consumo de medicamentos, análisis clínicos, uso de aparatología, etc.)
ni de los respectivos sistemas de precios absolutos y relativos. Algo similar ocurre
respecto a las condiciones de contexto –tanto sociales del paciente como generales del
sistema de salud-. Es decir, opera en un contexto donde se diluye la noción de
restricción presupuestaria;
Su sistema de motivaciones (función de utilidad) tiene múltiples aristas (sentido de
servicio, económica, prestigio académico, prestigio profesional, prestigio social).
Sobre la base de ello su sistema de incentivos monetarios abarca una amplia gama, que
se extiende desde el salario fijo hasta la posibilidad del pago por acto médico contra un
determinado resultado establecido ex –ante, bonos, y otro incentivos no-monetarios de
diversos tipos (los premios morales también forman parte de su sistema de incentivos)
llegado el momento de armar su función de producción para enfrentar una patología,
por lo general utiliza el medicamento como parte de la terapéutica en un instrumento
que es la receta8
¿Cómo arma su arsenal de medicamentos? Utiliza los conocimientos de la formación
profesional, la experiencia –propia y de terceros- y toda información adicional. El
grueso de esta última viene provista por la propia oferta a través de sus múltiples
sistemas de publicidad.
En suma se trata de un agente del sistema que opera bajo condiciones muy
particulares. Por un lado, tiene un poder delegado del paciente para solucionar un problema
de especificación incompleta (en una típica relación principal-agente). Por otro cuenta con
un arsenal de acciones y equipos -medicamentos, equipamiento, infraestructura, etc.- para
definir el diagnóstico y detectar la solución. En el marco de ambos polos trata de
compatibilizar sus objetivos personales, pero con una fragmentada información respecto al
contexto en el que se desenvuelven los factores intervinientes (las condiciones sociales del
paciente, el sistema de salud, la totalidad de la información del estado del arte de cada uno
de los componentes que hacen a su función de producción, los precios y las calidades de los
Es decir, la formulación de la función de producción tendiente a solucionar el motivo de la consulta. El
facultativo en este caso tiene un gran poder de mercado, que es percibido por los oferentes de los distintos
insumos que componen la función de producción a fin de captar su voluntad a la hora de prescribir.
a) En el caso local, es atribución del médico.
7
10
respectivos factores de dicha función de producción). En otras palabras, opera con asimetría
de información respecto de los abastecedores de la cadena. Tampoco cuenta con una clara
idea sobre el alcance presupuestario emergente de sus decisiones, toda vez que tal alcance
se desdibuja por los pagos efectuados por el ente financiador o el propio paciente.
Cuando este accionar se traslada al mercado de los medicamentos, el instrumento es
la receta donde prescribe, por marca comercial, el producto que debe consumir el paciente y
la restricción presupuestaria del paciente se desdibuja por los sistemas de cobertura.
2.1.3. El tercer pagador
Dado que las enfermedades –y las consecuentes demandas de atención- son de
difícil predicción, se han desarrollado distintos esquemas institucionales destinados a
reducir estos riesgos. Se trata de organizaciones que funcionan a partir del principio de
aportes a fondos comunes -con reglas conocidas ex ante- que permitan financiar
eventualidades.
Estructuralmente hay amplias heterogeneidades en estas organizaciones. Algunas
son de corte público y se financian a través de impuestos; otras son semipúblicas y se
financian con aportes porcentuales de la nómina salarial; finalmente un tercer conjunto es
de corte privado y reciben sus fondos vía cuotas de los particulares.
Funcionalmente, comparten en todos los casos y desde una óptica organizacional
una estratificación interna basada en cuatro tipos de agentes, cada uno de los cuales puede
tener una lógica interna de funcionamiento y articulación con el mercado de los
medicamentos:
a) los directivos de la organización,
b) los profesionales de la institución, que por lo general son quienes normatizan las
prestaciones y los procedimientos y acotan las demandas de los usuarios, generando
con ello las ofertas internas a los asociados
c) los profesionales, técnicos y demás integrantes que llevan adelante las prestaciones
d) el sistema de apoyo administrativo y operacional.
Cada uno de estos cuatro agentes tiene una serie de restricciones, funciones
objetivos y respuesta a incentivos que no son necesariamente generalizables a los otros y
que como tales se articulan de diversas formas con el sistema de salud en general y con el
subsistema de medicamentos en particular.
En el ámbito de los directores si se trata de organizaciones públicas o semipúblicas,
las cuestiones políticas tienen relevancia; en cambio si se trata de una organización privada,
el lucro aparece en escena y como tal tiende a modelar sistemas de incentivos y reglas de
gobernabilidad internas orientadas en ese sentido.
11
El segundo componente, “los normatizadores”, son claves en la determinación de
los flujos de qué y cómo comprar insumos para abastecer a la función de producción que
arman los profesionales. Encargados de identificar las cartillas de medicamentos, los
protocolos de determinadas prácticas médicas y contando, por lo general, con información
agregada (que permite establecer patrones comunes pos tratamiento y con ello operar sobre
los desvíos), se encuentran bajo los sistemas de gobernabilidad e incentivos de la
institución pero son, además, permeables a la acción de los demás jugadores del sistema
(especialmente a la oferta).
Los profesionales que operan el sistema también tienen márgenes de acción propios
aun con las limitaciones que puedan tener por parte de la propia institución; aun en
instituciones altamente normatizadas y con controles, los mecanismos de excepción existen.
Esta conformación se enfrenta con una demanda que -sobre la base de la promesa de
cobertura contra riesgo- tiene una leve percepción de la restricción presupuestaria de
cualquier servicio de salud9. En otros términos, la población cubierta por estos sistemas,
rápidamente olvida –más aún si existen mecanismos automáticos de descuento como las
cuotas salariales y/o los impuestos generales- la restricción presupuestaria y modela su
conducta consumista bajo la lógica de moral hazard, ampliando en ocasiones el gasto
innecesariamente. Una vez establecido el problema, las restricciones de las instituciones
conlleva al consecuente sistema de copagos (o cobertura parcial del medicamento con
cargos crecientes para el paciente) o de replanteo del sistema normativo interno.
2.1.4. Los pacientes
El cuarto agente del mercado es el paciente que en este caso tiene, desde la óptica
del consumidor, un perfil particular. Inicialmente hay una amplia dispersión estructural en
términos de edades, niveles culturales, ingresos e inserción en los sistemas formales de
salud y con ello de cobertura de medicamentos. Esta diferencia estructural afecta la
conducta de los pacientes, incluso pensada desde ciertas categorizaciones -por clase social,
dispersión geográfica, nivel de instrucción, patologías, etc.-. En este contexto existen rasgos
prototípicos del paciente como consumidor:
a) Tiene un mínimo de conocimiento respecto a su cuerpo como para identificar síntomas
de una enfermedad; en ello hay un alto grado de subjetividad y de duda. Si tiene que
cubrir su duda con gasto de bolsillo, percibe rápidamente la restricción y probablemente
se vuelva reticente a ingresar al sistema de salud.
Se tata de una visión simplificada de este tipo de agentes. La profundización del tema obliga necesariamente
a identificar distintas tipologías dentro de estas organizaciones –prepagos privados, sistemas de seguro
publico, OS, etc.- cada una de las cuales tiene complejidades adicionales (que ampliaremos en la versión
definitiva del presente trabajo).
9
12
b) En cambio si se encuentra cubierto institucionalmente por un sistema de tercer pagador,
rápidamente descuenta que debe tener asistencia medica y como tal traduce la duda en
una demanda concreta e ingresa al sistema10;
c) Ingresado al sistema delega su soberanía de consumidor en el médico;
d) Conserva, sin embargo, cierta autonomía del conocimiento y evalúa en todo caso por
resultados para una próxima vez. Sus posibilidades de elección futura dependen del
sistema en el que opera;
e) Cuando el médico le dictamina la función de producción que va a solucionar el
problema, el paciente por lo general acata las indicaciones y ello se traduce en una
demanda cierta; allí sus ocasiones de elección son mínimas;
f) Sus posibilidades de volver efectiva dicha demanda dependen del sistema de seguro y/o
de su nivel de ingreso o de la suma de ambos. En ambos casos el paciente queda
claramente atrapado por la asimetría de información,
En suma, el paciente como consumidor pierde soberanía y como tal se ve
involucrado de manera directa o indirecta sin posibilidad de ejercer presión sobre que y
como comprar.
El análisis precedente se refiere a pacientes con cierta capacidad económica que les
permita ingresar al sistema. Cabe señalar, además, la probable existencia de un conjunto de
individuos totalmente excluidos del mercado, y como tales son objetivo de política publica.
Su incorporación al sistema sanitario –y con ello al mercado de fármacos- constituye un
plan en sí mismo y tiene estrecha relación con las fuentes de financiamiento y el tipo de
cobertura actualmente vigentes.
2.1.5. Los entes de regulación
Esta actividad tiene, además, y en cada sociedad en particular una serie de normas
que afectan la estructura y conducta del mercado11. A grandes rasgos las mismas se refieren
a:
a) Sistemas de acreditación de las profesiones indicando en cada caso los ámbitos de
acción de cada profesión en particular; en el caso concreto, el médico tiene un título
habilitante que le permite monopolizar el acto de la receta de acuerdo a su real saber y
entender. Legalmente nadie puede cambiar el contenido de la receta una vez que esta
fue confeccionada. En otro extremo, los farmacéuticos tienen la responsabilidad y
exclusividad de la dispensación del medicamento no pudiendo cambiar el contenido de
la receta;
En relevante identificar claramente la motivación y puerta de acceso del paciente al sistema dado que una
vez ingresado, el sistema tiende a operar automáticamente.
11
Existe un gran numero de organizaciones dedicados a estos menesteres con lo cual el sistema de regulación
tiende rápidamente a fragmentarse hecho que atenta contra la efectividad de las regulaciones.
10
13
b) Los productos deben ser autorizados por un ente público que garantiza,
simultáneamente, su seguridad y efectividad en un título de propiedad llamado el
certificado del medicamento;
c) Las aprobaciones de los medicamentos incluyen la marca bajo la cual se dispensa;
d) Existen derechos de propiedad tanto de lo certificados como de las tecnologías de
producto y proceso de los principios activos de los fármacos y de sus procesos de
producción;
e) Existen diversas regulaciones sanitarias referidas al proceso de producción y para
algunos casos de dispensación de los medicamentos.
2.1.6. Hacia una visión de conjunto
A partir de la identificación de la estructura y conducta de los principales agentes
que operan en el mercado de los medicamentos, como asimismo de algunos lineamientos
mínimos de las intervenciones públicas en la materia cabe analizar como funciona el
mercado. La estructura y conducta, como asimismo, los sistemas de incentivos que activan
los comportamientos son expuestos en el Cuadro 1.
Una rápida revisión de ello, permite evaluar la existencia de múltiples mecanismos
de asimetrías de información y la presencia de eventuales conductas de agencia en cada
uno de los cuatros actores entre los que se inscribe el gasto en medicamentos. Como se
puede observar en el Cuadro 2, el sistema de incentivos puede operar en diversas
direcciones activando y relacionado las conductas de los participantes. En ese sentido y en
pos de lograr sus objetivos la oferta genera un sistema de incentivos sobre los médicos a fin
de recetar una determinada marca. Ello va tanto de la acción de los visitadores médicos
sobre los facultativos -identificados éstos por especialidad y relevancia dentro de los
servicios- hasta acciones directas de pagos por recetar sus productos pasando por otros
mecanismos menos evidentes -tales como los financiamientos de congresos, viajes,
simposios, etc.-. La oferta además incide en algunos casos sobre los profesionales que
cumplen funciones en las organizaciones de los terceros pagadores, a fin de incluir sus
productos dentro de las coberturas de estas instituciones. Nuevamente existe un amplio
arsenal de herramientas para tales fines. A su vez las organizaciones de tercer pagador, a
menudo introducen restricciones en el uso de los medicamentos de forma directa –
formularios y sus respectivos mecanismos de excepción- o indirectas –vía cláusulas
restrictivas en los contratos que vincula la institución con los prescriptores- como
respuestas a los problemas de costos.
Finalmente el paciente tiene armas limitadas de defensa y cede, por lo general, su
poder de compra a una tercera institución y su soberanía del consumidor al médico cuando
concurre al consultorio. Sin embargo, y como fue mencionado anteriormente, su selección
en base a “calidad percibida” también genera distorsiones, pese a que el paciente se
14
encuentra en muchas oportunidades ante la posibilidad de seleccionar el medicamento más
económico dentro de los substitutos con igual principio activo.
15
Cuadro 1. Estructura, conducta e incentivos de los actores del mercado de medicamentos
Actor
ESTRUCTURA
OBJETIVO
INCENTIVOS
INSTRUMENTOS
Restricciones
Oferta
Laboratorios
Origen del Capital
Tamaño
Tecnología
Tasa de ganancia
Crecimiento
Estabilidad
% sobre capital
Dif producto por marca
Dif producto por mezcla
Acción s/ prescriptores
Acción s/ normatizadores
Información/publicidad
Regulaciones
Nivel de ingreso demanda
Otras
Droguerías
Tamaño
Cobertura regional
Beneficio
Crecimiento
Estabilidad
Mantenimiento K
% sobre ventas
Por acto
Financiación
Pronto entrega
Paquetes de productos
Sistema de cadenas
Regulaciones
Nivel de ingreso demanda
Otras
Farmacéuticos
Cobertura
Tamaño
Beneficio
Mantenimiento K
Morales
% sobre ventas
Por acto
Financiación
Otros incentivos de 3eros
Pronto entrega
Calidad
Atención
Información
Regulaciones
Nivel de ingreso demanda
Tiempo
Atención cliente
Especialidad
Distribución espacial
Prestigio
Morales
Beneficio económico
Prestigio académico
Otros
Pago por consulta
Pago por capita
Salario (con/sin adic.)
Por contrato
Otros incentivos de 3eros
Receta
Información
Calidad atención
Prestigio
Temporal
Información imperfecta
Regulatorias
Respuesta paciente
Costo
Profesionalidad
Managment
Origen del K (pub. o priv.)
Beneficio económico
Rol político
Rol social
Otros
Salario (con/sin adic.)
Otros incentivos de 3eros
Cobertura
Cubre objetivos de mandat.
Subcontratación
Restricción presupuestaria
Legales
Otras
Profesionalidad
Antigüedad /jerarquía
Beneficio económico
Prestigio académico
Salario (con/sin adic.)
Otros incentivos de 3eros
Manuales y protocolos
Revisión
Normativas internas
Regulatorias profesión
Prescriptores
Tercer Pagador
Directivos
Normatizadores
17
Rol Social
Mecanismo excepción
Información
Profesionales
Profesión
Antigüedad/jerarquía
Beneficio económico
Salario (con/sin adic.)
Otros incentivos de 3eros
Receta
Información
Calidad atención
Prestigio
Normativas internas
Temporal
Información imperfecta
Regulatorias
Respuesta paciente
Personal de Apoyo
Antigüedad/jerarquía
Beneficio económico
Salario (con/sin adic.)
Otros incentivos de 3eros
Rutinas de trabajo
Normativas internas
Paciente
Estructura de ingreso
Edad
Distribución geográfica
Recuperar salud
Prevención
Información parcial
Experiencia previa
Efecto publicidad
¿Libre acceso?
¿Posibilidad de elección?
18
uadro 2. Actores e incentivos en el mercado de los medicamentos.
19
En definitiva es un mercado donde quien paga no ordena y quien ordena no
paga12, todo ello enmarcado en una restricción económica general y de un sistema de
prestación de salud determinado. En él cada uno de los agentes intervinientes tiene un set de
objetivos, responde a determinados incentivos y trata de optimizar su situación bajo las
restricciones que le impone el contexto. Una parte sustantiva de las condiciones referidas a
la eficiencia y eficacia del mercado funcionando con estos rasgos dependerá del sistema de
incentivos que resulten de las políticas públicas.
La pregunta central -desde la óptica de la formulación de políticas públicas- es
cómo diseñar un conjunto de incentivos que aporten al logro de determinados propósitos
de política pública preestablecidos. Se trata de definir un marco regulatorio que no sólo
atenúe los efectos perversos de funcionamiento de corto plazo sino que tienda a modificar
las estructuras de los mercados y las conductas de los agentes.
2.2. Patología
Si el mercado naturalmente tiene estas imperfecciones (patologías) es dable esperar
que existan severas distorsiones con sus respectivas sintomatologías. Al respecto pueden
citarse al menos cinco fácilmente identificables cuando predomina el criterio de no
intervención:
a) Problemas sanitarios emergentes de la liberación a consumo de combinaciones o de
monodrogas que, o bien son placebos (o de baja efectividad) o tienen severas
contraindicaciones (que no son evidenciados en el mercado por los problemas de
asimetría de información);
b) Tanto en el ámbito mundial como local -aunque probablemente con distintos ritmos y
por diversas razones- el precio de estos bienes tiende a crecer históricamente; por lo
general el grueso del aumento es cubierto por el bolsillo del consumidor (con particular
énfasis en aquellos de menores recursos).
c) En el mercado existen productos de idéntica composición química, procedimiento de
producción y formulación (pero distintas marcas) con precios sustancialmente distintos;
d) Existe una tendencia a la sobre venta –sin real consumo- dado que las dosis son
dispensadas en función del consumo necesario (el efecto del medicamento en el
botiquín del baño);
e) En simultáneo y desde una óptica social, existe sobreconsumo de algunos
medicamentos en simultáneo con amplios espectros de la población que no tiene
cobertura alguna de los fármacos.
La expresión corresponde al Senador Kafauver en una presentación ante el Senado de los Estados Unidos en
el año 1962 en relación con el episodio de la talidomida.
12
20
En suma, la imperfección del mercado tiene entonces dos tipos de consecuencias.
Por un lado, da como resultado una asignación errónea de los recursos de la sociedad y
por otro, puede afectar aspectos sanitarios esenciales dado que los productos o bien
pueden ser ineficaces o bien perjudiciales. Hecho el diagnóstico sobre la base de los
síntomas que presenta el mercado y diagnosticada la patología, cabe pasar revista en la
próxima sección al herramental de soluciones que se pueden recetar13. En otros términos,
previo a establecer algunos lineamientos de política es necesario detenernos sobre un
diagnóstico -breve- más preciso del caso argentino.
Sección 3:
Acerca de recetas y pacientes: instrumentos de políticas públicas
3.1. El caso argentino: ¿un paciente particular?
Examinaremos brevemente algunos rasgos centrales (la historia clínica) del mercado
de los medicamentos en la Argentina, el tratamiento que la política pública le ha brindado
en los últimos años y sus resultados.
3.1.1. La Oferta
Los rasgos principales de la oferta de medicamentos en la Argentina son los
siguientes:
a) La oferta está conformada por unos 7.600 productos que son provistos por alrededor de
250 laboratorios que operan en el mercado local; de estos laboratorios, las 15 mayores
empresas detentan el 62% del mercado;
b) Emplean poco más de 17000 personas con un nivel de facturación anual del orden de
los 3.600 millones de pesos (a nivel de las droguerías) que implican un gasto final en
medicamentos ubicado en el entorno de los 5.000 millones de pesos anuales; venden
aproximadamente unos 405/410 millones de unidades;
c) Sus niveles de exportaciones alcanzan casi los 200 millones de dólares contra
importaciones del orden de los 650 millones, el grueso de las cuales se refiere a
principios activos. La producción local de principios activos es escasa –estimada en
menos del 5% del consumo total- y en varios casos se efectúa sobre la base de
intermediarios de síntesis también importados;
Antes cabe analizar algunos síntomas particulares del caso local dado que previa esta consulta el paciente
visitó otro facultativo con suerte escasa.
13
21
d) Los últimos años han sido pródigos en el ingreso de capitales externos que absorbieron
a empresas locales medianas y pequeñas; alianzas entre laboratorios nacionales y
multinacionales e internacionalización, aun para los grandes laboratorios de capital
local. En general hay un dinámico proceso de inversiones en facilidades productivas
finales y un desmejoramiento de las actividades farmoquímicas;
e) Del precio final, aproximadamente un 45% corresponde a la cadena de distribución, un
porcentaje similar a producción, mientras que el resto son impuestos;
f) La cadena comercial se conforma por las farmacias y los mayoristas (droguerías);
ambos grupos operan sobre la base de porcentajes sobre sus respectivos precios de
compra;
g) Recientemente se ha verificado una fuerte concentración en la cadena de distribución a
manos de un número acotado de laboratorios que se integran hacia la
comercialización14;
h) Existe un nutrido arsenal de sistemas de incentivos desde la oferta hacia el sistema
prescriptor y normatizador de los entes de financiación
¿Cómo califica internacionalmente este perfil productivo? De acuerdo con Balance,
Pogany and Forstner (1992), la industria farmacéutica en el mundo puede dividirse en cinco
categorías en términos de su nivel de desarrollo. Ellas eran:
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Diez países con industria farmacéutica sofisticada y una sólida base de investigación
y desarrollo15.
Diecisiete países con industrias que cuentan con capacidades innovativas, entre los
cuales se incluye a la Argentina16.
Catorce países con capacidades reproductivas en la producción de ingredientes
terapéuticos y productos terminados.
Naciones con capacidades reproductivas sólo en la fabricación de productos
terminados.
Países sin industria farmacéutica.
Esta clasificación sitúa a la industria farmacéutica argentina en un lugar
privilegiado. Mas aun, si consideramos a la Argentina como país ubicado alrededor del
puesto 30 en el ranking de naciones según su PBI per cápita para esa misma fecha, se podría
concluir que la industria farmacéutica tiene una mejor performance que el país que la
alberga, y que, de algún modo, la política aplicada en el sector ha generado sus frutos.
Ello significó, además, una ruptura de cierto equilibrio político previo entre productores y
comercializadores –base de varias políticas públicas- a favor de los primeros.
15
Alemania, Bélgica, Estados Unidos, Francia, Holanda, Italia, Japón, Reino Unido, Suecia y Suiza.
16
Los autores completan el grupo con Australia, Austria, Canadá, China, Corea del Sur, Dinamarca, España,
Finlandia, Hungría, India, Israel, México, Portugal, y las antiguas URSS y Yugoslavia.
14
22
Si bien esta información ayuda a comprender el nivel relativo de desarrollo
industrial del sector farmacéutico en el país, es interesante observar su impacto desde una
perspectiva alternativa. El Cuadro 3 muestra al gasto en medicamentos, dentro del contexto
de América Latina. Argentina es el segundo país desde el punto de vista del consumo de
medicamentos en dólares de 1995, aunque medido en términos de gasto per cápita es
largamente el primero, con 105 dólares por persona, mayoritariamente pagada por el
bolsillo del paciente. Salvo Uruguay, el resto de las naciones latinoamericanas gastan
menos de la mitad que la Argentina en este mismo renglón.
Cuadro 3
Mercado Farmacéutico* y Sistemas de Salud
En América Latina
(en U$S 1995)
País
. Sector Farmacéutico.
Gasto
% Gasto Esperanza Indice de
Gasto
Gasto Gasto
Total Medicam. De Vida
Costo
Privado Total Total
en Salud sobre
al Nacer Efectividad
.
p/cápita p/cápita Salud
(**)
.
Brasil
5.416
6.908
Argentina
3.173
3.681
México
2.205
3.223
Colombia
1.047
1.341
Venezuela
512
620
América Cntrl. 441
586
Perú
356
517
Chile
369
424
Uruguay
252
303
Ecuador
200
254
Rep. Dom.
170
201
Total
14.141 18.058
43,45
105,17
35,03
36,24
28,18
17,76
21,54
30,29
101,00
23,09
25,13
41,23
280
795
160
140
229
103
128
331
516
71
77
240
15,52
13,23
21,90
25,89
12,31
17,24
16,83
9,15
19,57
32,52
32,63
17,18
67
73
72
70
71
68
66
72
73
69
71
69
5,63
6,38
4,94
5,13
4,70
4,23
4,65
4,74
6,32
4,55
4,54
5,36
.
(*)
(**)
Precios salida de fabrica (U$S millones 1995)
Logaritmo natural del gasto per cápita en medicamentos sobre esperanza de vida al
nacer.
Fuente: Elaboración propia en base a PAHO (1998) y World Bank (1997).
Considerando el gasto en salud per cápita, la perspectiva cambia radicalmente: el
argentino promedio consume en medicamentos una proporción relativamente baja de su
23
canasta en salud, comparado con el promedio regional. ¿Son estos indicadores una señal de
sobreconsumo, de sobreprecio o de mejor estándar de salud? De acuerdo con la ultima
columna de la misma tabla, el gasto en medicamentos en Argentina no parece ser costo
efectivo. Es decir, que luego de dividir el gasto corregido17 per cápita en medicamentos por
la esperanza de vida al nacer para cada país, Argentina se ubica como el que más gasta por
año de vida.
3.1.2. La Demanda
Varias son las características de la demanda que la diferencian nítidamente de otros
productos:
a) La conformación de la demanda muestra un alto grado de heterogeneidad y
superposiciones;
b) En el ámbito público existe una fuerte falta de coordinación entre los diversos grupos
que compran medicamentos; dicha disparidad se refiere no solo a que comprar –con lo
respectivos formularios que aplica cada uno de ello- sino también al diseño
institucional de compra (por licitación, acuerdo con empresas, etc.).
c) Casos puntuales que por su relevancia definen las grandes tendencias del mercado son
el PAMI, y en menor medida algunas OS provinciales. En estos casos las negociaciones
de abastecimiento son con los propios laboratorios (siempre a través de las tres Cámaras
que los agrupan);
d) Visto en perspectiva, los entes de financiación también exhiben una alta heterogeneidad
en lo referido a cómo manejar el problema de los medicamentos. Por lo general,
inducidos por sus respectivas restricciones presupuestarias, apelan a limitar la cobertura,
principalmente vía la introducción de copagos (crecientes en el tiempo).
3.1.3. La política pública en los últimos años
Habida cuenta de las patologías (distorsiones) de este mercado, las medidas
implementadas por el actual gobierno tendieron a introducir la lógica del mercado en
reemplazo del modelo intervencionista previo. Las principales medidas fueron:
a) Eliminación de los controles de precios y márgenes de comercialización;
17
La esperanza de vida al nacer no puede considerarse como una variable lineal, ya que el incremento de un
año más en una población con una esperanza de vida de 75 años es más “costoso” que lo que puede ocurrir en
una nación con una esperanza de vida de 65. En otras palabras, cuanto mayor es la esperanza de vida, mayor
es la inversión necesaria para extenderla. A fin de corregir la diferencia, el numerador tomado en cuenta en la
confección del índice de costo-efectividad en la Tabla 1 fue el logaritmo del gasto per cápita en
medicamentos.
24
b) Eliminación de las restricciones operativas de algunos componentes de la oferta
(obligación de contra con planta propia, ubicación de las farmacias, etc.);
c) Mayores facilidades en la aprobación de productos si previamente estos estaban
aprobados por sus respectivos países (para un conjunto seleccionados de orígenes);
d) Eliminación de las restricciones al comercio exterior, especialmente las referidas a los
controles de precios de importación de los principios activos;
e) Centralización y control presupuestario de algunos entes descentralizados que son
fuertes demandantes de medicamentos con los consecuentes ajustes presupuestarios;
f) Aprobación de una ley de patentes;
g) Medidas de corte general que también afectaron el sector (libre movimiento de capitales
con la consecuente corriente de inversiones directas, reducción de aranceles y
modificación de la tasa de protección efectiva en contra de la producción farmoquímica,
etc.);
¿Cuáles fueron las reacciones del mercado frente a estas medidas?
a) La liberación de los controles de precios llevó a un acelerado crecimiento. Así los
precios promedio (total de facturación a nivel de droguería respecto al número de
unidades vendidas) pasó de 3.71 en 1990 a poco más de 9.3 en 1997. Los lanzamientos
de nuevos productos tienen, en 1988, un precio promedio de los 25 $.
b) La industria pasó de facturar unos 1.100 millones de pesos en 1992 a poco más de 3.600
en 1997, mientras que la cantidad de unidades vendidas osciló en el entorno de los 405
millones anuales.
c) La importación no fue freno para el aumento de precios de los productos finales toda
vez que el circuito de prescripción por marca no varió (sino que tendió a fortalecerse al
operar la oferta con mayor rentabilidad).
d) Los cambios en los precios relativos desalentaron la producción farmoquímica y con
ello incentivaron una mayor dependencia externa en esta actividad.
e) El aumento del gasto en medicamentos afectó de distinta manera a los diversos
participantes del sistema. En el ámbito de los laboratorios, creció la tasa de beneficios
impulsando el desarrollo de una serie sustantiva de nuevas inversiones; en otros casos,
llevó a valorizar fuertemente los activos que se reflejó en los niveles de precios
alcanzados en las compra-ventas de varios laboratorios. La demanda reaccionó
principalmente a partir de reducciones en los niveles de cobertura (también inducidos
por el incremento de copagos) o, para los sectores menos favorecidos, la imposibilidad
de consumo.
25
En suma, frente a las distorsiones intrínsecas del mercado y los defectos de la
regulación previa, la receta del libre mercado empeoró sustancialmente al paciente. En otras
palabras el remedio fue peor que la enfermedad.
Sección 4:
Sobre recetas magistrales y políticas públicas:
Apuntes para una discusión
4.1. Objetivos
La identificación de los objetivos a lograr –como punto de llegada deseable de la
política económica- señala la existencia de una amplia gama de posibilidades y conlleva
necesariamente la necesidad de diferenciar la relevancia de ellos, como asimismo
identificar cuáles son los instrumentes y las estrategias a utilizar. En otros términos, la
consecución de ciertos objetivos –por ejemplo, medicamentos baratos- puede estar en
oposición con otros –como el caso de conseguir una industria farmacéutica con elevados
niveles de IyD y generación de empleo-. En función de ello es clave contar con una clara
identificación de las metas a lograr como punto de partida para la instrumentación de una
política pública. En ese intento comienzan a aparecer tensiones entre los aspectos sanitarios
y los de corte económico.
Un breve listado de objetivos indicaría:
a) La cobertura de contingentes poblacionales hoy marginados del mercado (en otros
términos, la ampliación de la demanda en base a planes públicos) dejando de lado lo
que ocurra en el resto del mercado.
b) El mejoramiento de la calidad de los productos para el mercado actual (de corte
netamente sanitario).
c) La reducción del gasto que efectúa la sociedad para la porción de la población hoy
cubierta. Ello a su vez tiene dos alternativas la primera se refiere a la reducción de
precios y la segunda a la eliminación del consumo superfluo. Además, cabría pensar
en la eliminación de fraudes en algunos de los actores del sistema18.
d) La consecución de objetivos de corte netamente económico, tales como una mejora
en el balance de pagos del rubro fármacos (afectado no sólo por el problema de
balance comercial sino por el pago al exterior de servicios por uso de marcas
patentes), la generación de empleo (recordemos que hay un amplio espectro de
PYMES en el sector), el desarrollo tecnológico (con todo el abanico de temas que
plantea el desarrollo y mayor impulso de la industria farmoquímica y su relación con
el aparato científico y universitario)y la expansión externa de los laboratorios
18
Por ejemplo, el problema de los canjes de troqueles en el sistema de obras sociales o en el Pami
26
locales vía inversiones directas del exterior (verificado en gran medida en los
últimos cinco años).
Como puede vislumbrarse, cada uno de estos objetivos –con posibilidad de
cuantificarse ex ante en el diseño de una política pública- puede no ser compatible
plenamente con los restantes y como tales requieren de una articulación previa. Su
consecución demanda, además, la utilización de herramientas distintas y estrategias
variadas en su implementación. En otros términos remite a una estratificación de objetivos
y a la focalización de políticas sobre distintos vértices del esquema de funcionamiento de
mercado que planteáramos en la sección inicial.
4.2. Instrumentos, estrategias y realidades
Inicialmente cabe preguntarnos qué aprendimos de la historia de la regulación previa
en la Argentina en el mercado de los medicamentos.
a) Las políticas fueron instrumentadas –salvo muy esporádicas acciones- por un
fragmentado sector público para enfrentar un cartelizado sector privado. En este
contexto la visión sanitaria y la visión económica estuvieron largamente disociadas
en la formulación de políticas públicas, mientras que los interlocutores privados
siempre se conformaron a partir de tres Cámaras empresarias que, por lo general,
operaron con una cierta homogeneidad (a pesar de las rivalidades obvias en algunas
cuestiones puntuales);
b) Las políticas públicas en lo económico estuvieron altamente centralizadas y
desembocaron en un número muy acotado de reparticiones que fueron el centro de
presión política (por ejemplo la Secretaría de Comercio en el control de precios, o la
ANMAT- Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología) en
los aspectos técnico-sanitarios). En otro orden, si bien existieron importantes
políticas en el ámbito provincial, las mismas no se articularon con los niveles
centrales de manera sistemática y efectiva. Cabe señalar, además, la existencia de
múltiples acciones a nivel de municipios y/o agentes particulares del sistema (caso
de algunas OS o de hospitales públicos de cierta envergadura) que instrumentan
micropolíticas en el tema de medicamentos pero sin la coordinación necesaria que
garantice grados de efectividad sustentables temporalmente;
c) Algo parecido ocurre en el ámbito sanitario donde las políticas públicas se
concentran a nivel nacional o se descentralizan pero sin coordinación. Todo ello
conlleva a la presencia de puntos neurálgicos en la regulación que a la corta o a la
larga son pasibles de operar incorrectamente19;
En los hechos significa que un sector que factura poco más de 3.600 millones de dólares anuales sea
controlado por niveles intermedios de la administración pública que cuenten con recursos presupuestarios y
humanos claramente inferiores en términos relativos.
19
27
d) La casi totalidad de las medidas se pensaron desde la perspectiva de controlar de
manera directa a la oferta (vía precios, control de certificados, etc.).
e) No hubo mayores esfuerzos, ni menos aún resultados, en programar y coordinar
estas políticas.
f) Luego de un lapso de aceptable funcionamiento, este tipo de control comenzó a
mostrar signos de fatiga de materiales dando lugar a fugas de eficiencia (son casi
célebres las circunvalaciones a los certificados y a los controles de precios).
g) El Estado siempre estuvo en desventaja informativa para tomar decisiones usando
este tipo de enfoque de políticas públicas. Se hizo sentir con toda rigurosidad en el
tema de la asimetría de información entre controlados y controlantes.
h) Los márgenes de acción –desde lo político- se asociaron casi siempre a la
posibilidad de introducir cuñas en la oferta (la distribución versus la producción, los
laboratorios nacionales versus los multinacionales, etc.). Ello se sustentaba en un
modelo donde la producción se dividía –por estructura, conducta y perfomanceentre laboratorios locales e internacionales y la comercialización era un conjunto
medianamente homogéneo de agentes con intereses distintos a los productores. Hoy
dichas estructuras están en un proceso de rápido cambio y como tales deben
replantearse las condiciones de implementación de políticas públicas.
i) Finalmente las políticas públicas en muy pocos casos ha logrado retrotraer estados
de situación del pasado (por ejemplo muy puntualmente lograron reducir los
precios o acotar las coberturas) por el contrario en el mejor de los casos impidieron
que crezcan con mayor dinamismo a futuro.
El análisis de los instrumentos generalmente aplicables en las políticas públicas
(para mejorar la salud de este complejo paciente) puede efectuarse siguiendo la lógica
planteada en el Cuadro 2. Efectuaremos una breve descripción de ellas, con sus pro y sus
contras.
4.3. Políticas sobre la oferta
4.3.1. Controles de precios y márgenes de comercialización
Consiste en fijar los niveles de precios de venta al público sobre la base de
estructuras de costos, a nivel de salida de precios de los laboratorios. La solución se plantea
desde lo económico aunque tenga posteriormente efectos sanitarios. Desde la perspectiva
analítica previa la idea es atacar los efectos nocivos del mal funcionamiento del mercado
28
pero sin modificar sustancialmente las causas20. En el mejor de los casos, eliminada la
medida de política pública el sistema vuelve al mal funcionamiento21. Estos controles se
articulan a partir de los costos de producción, de los niveles de beneficios totales, o a partir
del control de precios de importación de materias. Por lo general ello va acompañado de
sistemas similares pero referido a porcentajes sobre el precio de salida de laboratorio. En
estos casos se establecen porcentajes sobre ventas, Otra posibilidad es establecer un monto
fijo por dispensación, independiente del valor del fármaco.
Pros y contras
a) Implica un mecanismo cierto de fijación de precio único y permite algún grado de
control a corto plazo.
b) Permite controlar el impacto total de gasto en fármacos sobre el sistema de salud.
c) Su mantenimiento temporal ayuda a mitigar los problemas de asimetría de información.
d) Exige una gran cantidad de información.
e) Demanda una infraestructura pública honesta, de cierta envergadura, consistente
temporalmente en sus objetivos y alejada de los mecanismos automáticos de políticas
públicas.
f) Requiere la existencia de sistemas ex ante para flexibilizar el control (como mover los
precios relativos, como ingresar nuevos productos y evitar la circunvalación, etc.).
g) Es válido para punir situaciones puntuales (un precio o productor que se dispara) pero
es inefectivo cuando el sector en su conjunto tiene conductas anómalas.
h) Su persistencia temporal bajo condiciones de reducción de beneficios empresarios
sustantivos tiende a generar conductas perversas en los diversos agentes que circunvalan
de diversas formas los controles.
i) Requiere de ciertos equilibrios políticos para su implementación y posterior
funcionamiento no sólo a nivel del sector público sino de aliados en la cadena de
producción y distribución.
Se trata sin duda de un instrumento muy potente pero que requiere de una serie de
condiciones centrales para su exitosa aplicación (un estado fuerte, una tecnocracia
funcional entre los distintos estamentos del sector público, corrupción cero, agilidad
administrativa y prolijidad operativa, etc.). Pero esencialmente se trata de un instrumento de
política que no contribuye a modificar positivamente la estructura y el funcionamiento del
mercado ni las conductas de los agentes; por lo general la persistencia temporal en su
aplicación deriva en conductas adaptativas tendientes a circunvalar los controles. Además,
cabe mencionar que los controles se efectúan a partir de ciertos niveles que ya tienen las
variables con lo cual pueden convalidar distorsiones ya existentes.
Si rebalsa la pileta del agua y la causa es que la canilla está abierta una solución de este tipo implica retirar
el tapón de la pileta y/o establecer una salida adicional del agua pero no modifica el hecho central que es que
la canilla está abierta.
21
En definitiva, introduce una serie de mecanismos de incentivos que no modifican ni la conducta de los
agentes ni la estructura de los mercados. Antes bien, como los agentes aprenden y reaccionan, tiende a generar
otras conductas perversas.
20
29
4.3.2. Controles sobre los productos farmacéuticos
La regulación en este caso proviene centralmente desde la visión sanitaria en base a
suponer que las asimetrías de poder e información inducen a los laboratorios a vender
productos que son nocivos, o que son placebos. Una interpretación desde lo económico
enfatizaría en los efectos nocivos de las políticas de diferenciación basada en recetar por
marca y no por el nombre del principio activo (además de las mezclas de drogas). Las
alternativas son:
a) El control del ingreso vía certificado.
b) El establecimiento de formularios terapéuticos acotando el número de principios activos
y sus formulaciones (ello tiene, además, variantes polares como los formularios de
marca –donde sólo se habilitan las drogas pero cada oferente puede utilizar la marca o
criterio más estrictos donde todo debe expenderse por el nombre de la droga).
c) Liberar –pero ateniéndose al control de los certificados- la venta, pero que sea efectuada
únicamente a través del nombre genérico.
Pros y contras
a)
Quien y como se determina el paquete inicial de un formulario terapéutico plantea uno
de los desafíos centrales de este tipo de política. Ello replantea, además, la necesidad de
sistemas de actualizaciones que sean lo suficientemente expeditivos para incorporar el
progreso técnico. Desplaza la atención de la oferta sobre el selecto grupo de policy
makers que habilitan o restringen tanto el listado inicial como las variaciones
posteriores;
b)
Requiere de la existencia de una oferta capaz de abastecer la demanda. Esto es, que el
sector privado esté dispuesto a convalidar el nuevo esquema y ello deriva en la
necesidad de cierto equilibrio interno de la firma desde el punto de vista de mantener su
rentabilidad deseada; en caso contrario no está obligado a producir y el esquema no pasa
de la normativa.
c)
Uno de los ejes centrales es la actitud de los médicos para incluir en la receta este tipo
de fármacos;
d)
Algo similar ocurre con el sistema comercial; habitualmente éste opera sobre la base de
incentivos materializados en porcentajes sobre ventas, lo cual está atado al precio de los
fármacos; trabajar con genéricos y/o un número acotado de medicamentos reduce el
capital inicial y los niveles de rentabilidad, abriendo las puertas para redireccionar los
esfuerzos de la oferta para incentivar este segmento del mercado;
e)
Los pacientes tampoco están habituados a este tipo de lógicas, por lo general demandan
el producto de marca dado que tienden a asociar el prestigio de la marca y su elevado
precio a la efectividad;
30
f)
Finalmente ese tipo de políticas –y los eventuales incentivos que se introducen a fin de
facilitar su plena instrumentación- tiende a introducir modificaciones de conducta (en
los diversos agentes) y estructura (en los mercados) de forma más permanente desde la
perspectiva de erradicar las distorsiones de los mercados.
En suma, determinar qué es un medicamento, su relevancia, categoría de uso y otros
temas es sin duda materia de diversidad de opiniones, muchas de ellas teñidas de intereses
sectoriales. Ello amerita la creación de mecanismos ágiles para el manejo del tema, donde,
además de las instancias convencionales en el ámbito organizativo tengan participación
expertos externos ajenos a los múltiples intereses de los diversos actores del mercado.
4.3.3. Políticas focalizadas en la producción
El eje central de este ítem es como compatibilizar en una economía capitalista el
deseo del beneficio del productor con los intereses sociales del sistema de salud. El tema
tiene relevancia cuando se considera que se trata un sector productivo con cierto nivel de
desarrollo, un gran arraigo histórico y una creciente expansión externa. Alternativas de
medidas concretas de políticas:
a) Si el objetivo es impulsar el uso de genéricos una posibilidad es subsidiar (con fondos e
instrumentos ya disponibles en el actual sistema de promoción industrial) su
producción, por ejemplo, garantizando la presencia de compras públicas para cubrir
sectores adicionales de la demanda hoy con total desprotección.
b) Implementar, acuerdo mediante, mecanismos de segmentación de mercado entre
productos de marca y genéricos, donde los primeros sean rentables y circulen en el
circuito normal y los segundos sean a costo mg y circulen dentro del circuito público.
c) Aplicar sistemas de promoción (del circuito científico tecnológico) para desarrollar
productos y/o procesos de bajo costo y alta utilidad social.
d) Rehabilitar y coordinar la actividad de laboratorios públicos –por lo general de corte
provincial- en el marco de estrategias nacionales.
Pros y contras
a) Uno de los graves problemas de impulsar políticas que incentiven la segmentación del
mercado –sea vía redireccionamiento de las compras públicas o de mecanismos
contractuales- es la rápida percepción de dos niveles de prestación de salud
(medicamentos de marca para ricos ves genéricos para pobres) con las consecuentes
tensiones e inestabilidades de mediano plazo que ello involucra; en el fondo ambos
31
mercados tienden a transvasarse a mediano plazo por interés mutuo de oferentes y
demandantes;
b) Estas políticas tienen un costo social que debe ser evaluado previamente y en
comparación con los eventuales beneficios a obtener;
c) La definición del horizonte temporal del mantenimiento de estas políticas introduce la
necesidad de repensar cuál es la microeconomía empresaria que sustenta la producción
por parte de laboratorios privados de genéricos de bajo costo.
En este plano conviene no perder de vista que el productor privado se maneja con
incentivos asociados con los beneficios y que como tal es necesario considerar la presencia
de un nivel de ganancias aceptable como dato del problema (y no como única variable de
ajuste); ello lleva a la necesidad de plantear estrategias que permitan, por un lado, obtener
ciertos niveles de beneficios, pero que simultáneamente, posibiliten la cobertura de aspectos
sociales.
4.3.4. Política sobre los prescriptores
Inicialmente las acciones del Estado en el campo de los prescriptores tienen un
amplio campo que va desde el control del ingreso al mercado –el mecanismo de
otorgamiento de títulos en sus diversos niveles- hasta algunas normas sobre su
funcionamiento. Pero sin duda el mayor mecanismo que tiene el Estado para intervenir en el
mercado de los prescriptores se viabiliza a través de las condiciones establecidas en los
contratos de trabajo de los médicos con el aparato prestador público.
A grandes rasgos los diversos sistemas de intervención pública en este perfil de
agente son los siguientes:
a) Mecanismos legales que regulen el contenido de la receta (por acción u omisión); en el
primero de los casos varias experiencias introducen la obligación de prescripción por el
nombre genérico de la droga, la obligación de colocar uno o más sustitutos al producto
recetado originalmente; la cantidad de renglones que contiene la receta y con ello la
introducción de una restricción de cantidad en el número de productos a recetar, etc. Un
caso límite es la legislación que permita cambiar el contenido de la receta al
farmacéutico siempre que respete el principio activo prescripto.
b) Un conjunto de incentivos a fin de obtener determinados resultados que constan en los
respectivos contratos laborales. En este caso suelen estipularse el uso de un determinado
conjunto de fármacos, debiéndose justificar ante autoridades internas las normas de
excepción a la regla. En estos casos, de manera directa o inducida, se trata de
contrarrestar la acción de los laboratorios en términos de establecer una mayor igualdad
en las condiciones de negociación.
32
c) Aportes de información a fin de reducir la asimetría existente se constituye en otra
forma –de corte más voluntario y de adhesión- de regulación sobre estos agentes. En
este caso la información puede referirse no sólo a aspectos terapéuticos sino también a
precios y costos/efectividad de distintos tratamientos y combinaciones;
d) Campañas de educación referidas al uso racional de los medicamentos;
Pros y contras
a) Trabajar con incentivos en el ámbito de los prescriptores requiere de un afinado aparato
de información y de un diseño de institución claramente diferenciado del actual (con un
alto grado de descentralización operativo y alta capacitación).
b) El uso del contrato como medio para viabilizar este conjunto de instrumentos tiende a
generar problemas considerando que el grueso de las instituciones públicas de salud se
rige –dentro de la lógica del sector público- con sistemas escalafonarios basados en la
estabilidad del empleo. Parece menos complejo, en cambio la introducción en
instituciones descentralizadas -tipo PAMI o algunas OS provinciales- donde las
relaciones laborales tienen mayor flexibilidad. El propio mecanismo de contratos
requiere de una aceitada administración y control dada su especificidad, pero introduce
una lógica que permite mejorar la productividad;
c) En el otro extremo, las regulaciones sobre las recetas trae aparejado, a menudo, la
oposición de los médicos por razones que van desde la preservación de la mística
profesional hasta la reducción de algunos beneficios asociados con el sistema previo;
d) En otro orden, abrir la posibilidad de que los farmacéuticos puedan cambiar el
contenido de la receta genera tensiones entre estos y los médicos a la vez que abre la
posibilidad de que sean incentivados desde la oferta (como ocurre actualmente con los
médicos).
4.3.5. Políticas sobre los terceros pagadores
Las entidades de terceros pagadores, por lo general tienden a sufrir directamente las
consecuencias de las distorsiones de los mercados. Varias son las medidas que desde
distintas perspectivas adoptan –por lo general de manera descentralizada y sin coordinación
alguna respecto de sus pares o del sistema público en su conjunto-:
a) A menudo tienden a implementar su propio sistema de control sobre la base de adoptar
formularios terapéuticos.
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b) Los sistemas de contratos con los médicos contienen cláusulas restrictivas sobre el uso
de los medicamentos; de manera directa o indirecta tienden a reducir el espectro de
fármacos especialmente en aquellos casos donde los precios son elevados.
c) En el caso de la existencia de copagos, los porcentajes de cobertura operan como
disuasores/impulsores en determinados consumos de productos.
d) A menudo es dable observar presiones de la oferta sobre el estamento encargado de
normatizar los formularios y sus procedimientos de excepciones; en respuesta, si la
entidad es pública, pueden establecerse mecanismos de auditorías externos que
monitoreen no sólo los aspectos técnicos sino también los niveles de gastos por
patologías y/o los protocolos de tratamientos.
e) Desde otro ángulo estas instituciones a su vez deben lidiar con los problemas de sobre
consulta y medicación por parte de los asociados (efecto de moral hazard ); varios son
los sistemas para frenar este tipo de problemas, entre los que se cuentan los sistemas de
copagos, las restricciones en la cantidad a recetar, la identificación de patologías sin
coberturas, etc.
f) Finalmente, en instituciones de este tipo donde el sistema de ingreso es por adhesión, la
gran llave de intervención es la regulación del contrato que liga a la entidad prestadora
con los adherentes; en este caso no sólo se establece la cobertura mínimas sino también
Pros y contras
a) Los mayores problemas en estos casos giran en torno a las dificultades de establecer
mecanismos de articulación y control entre los diversos estamentos que conforman estas
instituciones. Si se trata de entes con financiamiento público, las restricciones provienen
de los niveles presupuestarios exógenos –el presupuesto nacional o provincial-, el
elenco de dirección no cuenta con mayores incentivos al ahorro toda vez que percibe
que ello redunda en una reducción del período siguiente. A su vez los normatizadores
no siempre perciben la real dimensión de la restricción presupuestaria ni tienen
relacionados sus ingresos con los ahorros que produzcan.
b) Tiene, en el otro extremo, la virtud de descentralizar el problema y de establecerse un
sistema de control inducido vía incentivos, tender a establecer conductas que por si
solas tiendan a regular el mercado eliminado el problema emergente de sistemas de
control centralizado ante la cauterización de la oferta.
Resulta esencial modificar el sistema de incentivos sobre estos dos actores centrales
del mercado de fármacos. Más allá de la presencia de sistemas formales de control -tanto
sobre las instituciones como sobre las matrículas profesionales- o de corte ético, es dable
34
observar conductas no esperadas, que responden a sistemas de incentivos erróneos (bajos
salarios, salarios disociados de productividad, etc.) que necesariamente deben ser
reformulados. La idea es que los sistemas de incentivos a establecer refuercen los
mecanismos formales o éticos de control.
4.3.6. Políticas sobre los pacientes
Las medidas de políticas públicas sobre los pacientes apunta a modificar su
posicionamiento en pro de recuperar total o parcialmente la soberanía del consumidor que
han cedido cuando ingresaron al sistema. Las principales medidas apuntan a:
a) Informar al paciente sobre los diferenciales de precios de productos de idéntica
composición química pero de marcas distintas.
b) Posibilitar, en connivencia con los farmacéuticos, que el paciente pueda elegir el
producto a partir de las monodrogas especificadas en la receta con la certeza de que se
trata de productos idénticos pero con marcas y precios distintos.
c) Restringir las conductas tipo moral hazard derivadas de la presencia de sistemas de
seguros sin restricciones al uso de los servicios. Un caso especial lo constituye la
limitación en la cantidad de medicamentos que pueden liberarse por acto o por receta (el
sistema de eliminar renglones de la receta que obliga a una nueva receta y limita o al
menos condiciona la prescripción de un número elevado de fármacos).
d) Campañas de concientización sobre el paciente referida al uso racional del medicamento
explicando el sistema y abriendo las puertas al uso de genéricos.
e) Campañas de educación destinadas a eliminar la automedicación y el consumo masivo
y abusivo de productos de venta libre.
4.3.7. ¿Quién es el policy maker?
Finalmente cabe efectuar una serie de consideraciones no menores desde la lógica
del diseño de las políticas públicas referida a quien y como desarrollan las políticas
públicas de intervención (en pro de mejorar la salud del sistema de salud). Al respecto cabe
señalar que:
a) El grueso de las instituciones nacionales, provinciales o municipales que implementan
políticas han consolidados estructuras y rutinas de funcionamiento a lo largo de décadas
que no necesariamente pueden ser compatibles con el diseño de nuevas políticas
públicas actualizadas; en algunos casos conforman intereses propios dentro del sistema
de salud y del circuito de los medicamentos.
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b) Operan con un alto grado de descentralización (especialmente a nivel del diseño,
programación y evaluación de las políticas) y bajo diversas jurisdicciones de los
distintos estamentos de la administración pública.
c) En algunos casos las propias instituciones del sistema indirectamente se convierten en
policy makers en la medida que instrumentan soluciones parciales para problemas
puntuales sin introducir en el modelo una racionalidad mayor.
Partiendo de esta realidad las políticas sobre el propio sector público –modelado
sobre la lógica de un determinado tipo intervención aparecen como requisitos
indispensables para la efectividad de la intervención y tienen como aristas centrales los
siguientes temas:
a) Revisión crítica de rutinas, funcionamiento y estructuras de los principales organismos
del sistema de salud como paso previo a procesos de reestructuración organizacional.
Algunos casos –como el del PAMI y/o algunas OS provinciales opera como suerte de
guías del circuito de los medicamentos y como tales modificaciones en sus estructuras y
conductas son esenciales en el diseño de un nuevo modo de regulación de este mercado.
b) Aparece clara la necesidad de contar con un marco general –llámese plan, programa, o
estrategia de mejora social- que articule los esfuerzos de los distintos actores públicos
involucrados en el diseño y la ejecución de las políticas públicas.
c) Un capítulo posterior es la coordinación operativa posterior a niveles concretos 0contar
con un único formulario entre los principales actores públicos; coordinar mínimamente
las compras entre grandes usuarios, normatizar los modelos de contratos médicos con
las consiguientes cláusulas en el capítulo referente a medicamentos, etc.
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