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RETRASO MENTAL: REFLEXIONES PARA SU ABORDAJE.
Katia Torres Diaz.
Departamento de Humanidades
Facultad de Ciencias Sociales y Humanísticas de la Universidad Agraria de La Habana, Cuba.
E-mail: katiatd@isch.edu.cu
PALABRAS CLAVE: Retraso mental, Criterios diagnósticos, Abordaje multidisciplinar.
RESUMEN:
El retraso mental es uno de los trastornos que requiere de un mayor número de actuaciones
profesionales de diversos órdenes en todos los aspectos de la intervención, representa un ejemplo
vivo de acercamiento interdisciplinar y de avanzada en la búsqueda de servicios (educativos,
médicos, psicológicos). Esta necesidad de establecer intervenciones desde diferentes y variados
ámbitos y disciplinas para configurar el marco global de atención a este tipo de pacientes, supone
un gran compromiso para los profesionales de la salud mental.
Hoy día, el retraso mental ha adquirido una entidad importante en lo que respecta a su
conceptualización, clasificación y posibilidades de diagnóstico. Propuestas educativas, políticas y
sociales innovadoras, y cambios legislativos importantes, entre otros, han aumentado la
sensibilidad social, modificado valores y principios éticos, y promovido un mayor acercamiento de
los pacientes con retraso mental a la comunidad, que los percibe, siente y acepta de manera más
natural, reconociéndolos como integrantes de la misma.
Los niños con retraso mental pueden presentar una sintomatología muy variada y muy dependiente
del grado de profundidad del mismo. Este trabajo muestra una caracterización del cuadro clínico de
estos pacientes y propone criterios diagnósticos imprescindibles para su atención integral,
evolución, complicaciones y tratamiento. Además, subraya la importancia del abordaje
multidisciplinar, por configurar este un marco global de atención para estos pacientes.
Introducción
El retraso mental es uno de los trastornos que requiere de un mayor número de actuaciones
profesionales de diversos órdenes en todos los aspectos de la intervención, como afirma Bellock
et.al, representa un ejemplo vivo de acercamiento interdisciplinar y de avanzada en la búsqueda de
servicios (educativos, médicos, psicológicos). Esta necesidad de establecer intervenciones desde
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diferentes y variados ámbitos y disciplinas para configurar el marco global de atención a este tipo
de pacientes, supone un gran compromiso para los profesionales de la salud mental.
Hoy día, el retraso mental ha adquirido una entidad importante en lo que respecta a su
conceptualización, clasificación y posibilidades de diagnóstico. Propuestas educativas, políticas y
sociales innovadoras, y cambios legislativos importantes, entre otros, han aumentado la
sensibilidad social, modificado valores y principios éticos, y promovido un mayor acercamiento de
los pacientes con retraso mental a la comunidad, que los percibe, siente y acepta de manera más
natural, reconociéndolos como integrantes de la misma. Ello significa que la situación social del
retraso mental ha evolucionado significativamente. Se sabe que las leyes de Esparta y de la
antigua Roma incluían disposiciones para el exterminio, durante la infancia, de los niños con grave
retraso mental, una práctica recientemente repetida durante el régimen nazi. En Europa medieval,
los retrasados mentales fueron, a lo sumo, tolerados como bufones y monstruos por naturaleza, y
en el peor de los casos, considerados como malas criaturas aliados con el diablo. En contraste,
algunos líderes religiosos de Asia (Confucio y Zoroastro) defendieron un tratamiento humano de los
retrasados mentales en sus enseñanzas. Los sabios talmúdicos judíos absolvían de
responsabilidad criminal a estas personas. Es importante señalar en este sentido los aportes de
Locke y Kanner. Así, hacia nuestros días se ha ido dando, cada vez más, un vuelco o cambio
radical hacia nuevas formas de abordar dicho problema.
Esto no significa que se haya agotado la búsqueda hacia nuevos enfoques, por el contrario,
configura nuevos retos en lo que se refiere al tratamiento multidisciplinar o en red para avanzar en
el presente y futuro y para lograr la mayor independencia posible de las personas que sufren
retraso mental, dentro de sus posibilidades, con terapias encaminadas a la adquisición de
habilidades sociales, aumento de la autoestima y el autoconcepto, disminución de la ansiedad,
educación a los padres, etc., además de acompañarlos con actitudes de cariño, respeto y
aceptación, que les procuren un incremento de la calidad de vida y una mayor integración social.
Desde el punto de vista que hemos venido siguiendo, el retraso mental puede ser considerado
como un problema médico, educativo o psíquico, pero en última instancia, primordialmente, se trata
de un problema social. Se estima que el 3% de la población mundial padece de retraso mental. La
inmensa mayoría (85%) es educable. Los entrenables constituyen el 10% de los casos. Los
custodiables constituyen el 5% del total.
El retraso mental es considerado como un síndrome que comprende muchas entidades clínicas. Su
principal característica es el déficit de la función intelectual. Según algunos autores se trata de un
estado de desarrollo mental incompleto, que el individuo es incapaz de adaptarse, por sí mismo, al
medio ambiente normal de sus compañeros.
Para Martínez, C. la definición es: Funcionamiento general subnormal, particularmente centrado en
la capacidad intelectual, caracterizado por déficit en la capacidad adaptativa, alteración en la
maduración (del lenguaje y motora) y que se origina antes de que se complete el desarrollo.
Según Muñoz (2000), referido por Serrano Parra y Mendoza de la Rosa, el retraso mental es "un
desorden del desarrollo, diferente de los estados de inhibición asociados a patologías psíquicas, y
ocasionados por deterioro de las funciones superiores. De etiología primariamente biológica o
psicosocial, o de ambas en interacción y debido a la combinación de los diversos factores que lo
conforman, existe gran variedad de manifestaciones clínicas diferentes". Se confirma así la
necesidad de que este problema sea tratado de forma multidisciplinaria.
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Desarrollo temático
Cuadro clínico:
Los niños con retraso mental pueden presentar una sintomatología muy variada y muy dependiente
del grado de profundidad del mismo. Entre los aspectos clínicos que siempre están manifiestos,
tenemos:
. La capacidad intelectual por debajo del promedio, y que se define como un cociente intelectual
inferior a 70.
. El déficit significativo en la capacidad adaptativa, referida a la eficacia que muestra la persona en
determinadas áreas de su comportamiento, habilidades sociales, aprendizaje, comunicación,
posibilidades de resolver problemas cotidianos, independencia y responsabilidad social.
Otros aspectos que no siempre están presentes o síntomas asociados, dependen muchas veces
de la causa. El no reconocimiento de estos aspectos puede dar lugar a hiperactividad, irritabilidad y
evitación. Esto provoca, en muchos casos, dificultad para integrarse a grupos. Muchas veces
también demuestran baja tolerancia a la frustración, produciendo reacciones catastróficas, con gran
desorganización de su conducta ante un momentáneo retraso a una gratificación, una ligera
reprimenda o el bloqueo de una conducta indeseable. Algunos niños con hipersensibilidad evitan
estas situaciones, desentonando con el entorno y permaneciendo sin respuesta. La conducta
agresiva suele verse también relacionada con lo anterior o con un bajo control del impulso. El
sentimiento de insuficiencia y de baja autoestima pueden provocar una depresión manifiesta o
conducta antisocial.
Criterios diagnósticos imprescindibles:
Los cuatro criterios para el diagnóstico de retraso mental son:
. Capacidad intelectual por debajo del promedio.
. Déficit en la capacidad adaptativa.
. Presencia de los síntomas antes de los 18 años.
. Su Zona de Desarrollo Próximo.
Se debe hacer énfasis en la anamnesis para profundizar en los antecedentes prenatales, los
antecedentes patológicos familiares y el desarrollo psicomotor. Las condiciones socioeconómicas y
culturales de la familia deben conocerse a profundidad, ya que un niño procedente de un ambiente
subcultural o disfuncional está en desventajas con respecto a los niños de su edad y, posiblemente,
su rendimiento sea menor a lo real. Los factores emocionales desempeñan un papel muy
importante, ya que los niños sometidos a fuertes presiones de este tipo pueden bloquearse y dar la
impresión de tener menos capacidad intelectual. La historia escolar puede darnos una valiosa
información.
Desde el punto de vista médico Martínez, C. (2001) plantea que "en el examen físico se deben
buscar signos asociados a la enfermedad de base. En el examen neurológico se comprobará que
la incidencia y gravedad de los signos neurológicos aumentan generalmente en proporción directa
al grado de retraso; pero hay niños con retraso mental severo sin anomalías neurológicas, y niños
con parálisis cerebral que tienen una inteligencia normal".
Es importante, ahora, hablar de las clasificaciones que según CIE-10 y DSM IV, diferencian los
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niveles de gravedad siguiendo el criterio de Cociente Intelectual.
. Leve 50/55-70
. Moderado 30/40-50/55
. Grave o Severo 20/25-35/40
. Profundo por debajo de 20/25
Retraso Mental Leve:
Incluye a la mayoría de las personas afectadas por el trastorno, un 85%, este es un tipo de
problema considerado como educable, podríamos decir que aquellos individuos cuyas
manifestaciones han sido detectadas procedente, pueden desarrollar habilidades adaptativas en
otros terrenos cuando gozan de oportunidades y adiestramiento adecuados, por lo que a partir de
cierto momento, no presentan ya el grado de afectación requerida para ser diagnosticados de
retraso mental. Ello significa que pueden que pueden ser autónomos en cierta medida en su vida
adulta en condiciones de equilibrio. Pero pueden necesitar supervisión y orientación, además de
asistencia especial en situaciones de conflicto social o familiar, estrés, etc.
Retraso Mental Moderado:
Constituye aproximadamente el 10% de la población con retraso mental, la mayoría de los
individuos de este nivel son capaces de adquirir habilidades de comunicación en los primeros años
de su infancia, ya que no progresan mucho más. Una vez alcanzada la edad adulta en su mayoría
son capaces de realizar trabajos no calificados o semicalificados, siempre con supervisión, bien en
talleres protegidos o en el mercado general del trabajo. Se suelen adaptar bien a la vida en
comunidad, si no existen otros tipos de trastornos asociados.
Retraso Mental Grave:
Incluye el 3-4% de los individuos con retraso mental, adquieren un lenguaje comunicativo escaso o
nulo. En la edad escolar pueden aprender a hablar y también pueden ser adiestrados en
habilidades elementales de cuidado personal en los cuales adquieren una ligera familiaridad. En
cuanto a la enseñanza se benefician solo limitadamente, de materias preacadémicas (alfabeto,
cálculo simple, lectura global de algunas palabras imprescindibles para la supervivencia). Pueden
realizar tareas simples con una estrecha supervisión en instituciones. La mayoría se adaptan bien a
la vida en familia y en comunidad, a no ser que tengan alguna discapacidad asociada que requiera
cuidados o asistencia especializada.
Retraso Mental Profundo:
Este supone aproximadamente el 1-2% de la población diagnosticada con retraso mental; la
mayoría presentan una enfermedad neurológica asociada que explica el retraso. En los primeros
años desarrollan muy variadas alteraciones del funcionamiento sensoriomotriz. En un ambiente
muy estructurado, con apoyo y supervisión constantes pueden adquirir un desarrollo inmejorable.
Algunos de ellos con mucho adiestramiento y supervisión estrecha pueden llegar a realizar tareas
simples en instituciones protegidas.
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Diagnóstico Diferencial:
Los defectos visuales pueden llevar a errores de diagnóstico. La disminución auditiva de alta
frecuencia que dificulta el desarrollo del lenguaje, también puede confundir. La dislexia puede
conducir a un diagnóstico erróneo. Cuando un niño, aparentemente inteligente, no aprende a leer
debe sospecharse. Los niños con disgrafía son diagnosticados en ocasiones como retrasados
mentales. Un medio ambiente sin estímulos (infraestimulado) producirá una privación, lo cual
dificulta gravemente la función intelectual. Las enfermedades crónicas, por lo general, van a crear
bajo rendimiento que puede confundirse con retraso mental, el estudio clínico detallado hará el
diagnóstico. Es necesario tener en cuenta los trastornos emocionales para determinar si son la
causa de un bajo rendimiento.
Evolución:
La evolución estará en relación con factores biológicos y ambientales. Si la anomalía orgánica es
estática, la evolución dependerá de la influencia ambiental. Sin embargo, puede darse el caso en
que la anomalía tenga una evolución desfavorable y el medio contribuya al desarrollo del individuo,
también puede darse el caso de que ambos factores, estrechamente ligados, apunten en una u otra
dirección.
Complicaciones:
Las personas que sufren retraso mental son particularmente vulnerables a la explotación por otras
personas, al maltrato físico y sexual o a la negación de derechos y oportunidades. Son frecuentes
en ellos los trastornos depresivos, psicóticos y de personalidad.
Una manera sugerente de abordar el problema:
Gordon plantea un modelo de patrones funcionales de salud y Serrano Parra y Mendoza de la
Rosa presentan un esquema muy interesante de dichos patrones alterados en el retrasado mental,
es decir, procesos a todos los niveles que se afectan en las personas con este trastorno y que
refiero a continuación por parecerme una forma muy interesante de ver la problemática:
1. Percepción - control de salud
2. Nutricional - metabólico
3. Eliminación
4. Sueño - descanso
5. Actividad - ejercicio
6. Cognitivo - perceptivo
7. Percepción de sí mismo
8. Sexualidad - reproducción
9. Afrontamiento - tolerancia al estrés
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Percepción - control de salud
Nutricional - metabólico
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Eliminación
Sueño - descanso
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Cognitivo - perceptivo
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Percepción de sí mismo
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Sexualidad - reproducción
Afrontamiento - tolerancia al estrés
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Este es un buen modelo para el diagnóstico del retraso mental desde un enfoque multidisciplinar,
también para su tratamiento pues se pueden trazar estrategias de apoyo, instrumentales y
educativas ante la alteración del crecimiento y desarrollo, alteración de los procesos familiares,
deterioro de la comunicación verbal, alto riesgo de violencia, afrontamiento individual ineficaz
relacionado con la resolución de problemas y exigencias ante roles sociales, deterioro de la
interacción social, trastorno de la autoestima, alteración del patrón de sueño, déficit de las
actividades recreativas, ansiedad y otros más específicos del nivel profundo , el cual requiere
mayor cuidado y dependencia. Aunque sería conveniente hacer énfasis o por lo menos tener en
cuenta la Zona de Desarrollo Próximo (ZDP), categoría elaborada por Vigotsky que centra su
atención en las potencialidades de los sujetos. La ZDP se refiere a la distancia que existe entre el
desarrollo real de un individuo y su desarrollo potencial, en su relación con los otros. Esto,
indudablemente, cambia las concepciones que hasta ahora se tenían de las personas con retraso
mental pues incorpora la idea de que deben verse como personas capaces, que pueden alcanzar
determinado desarrollo personal.
Tratamiento:
Nuestro sistema de salud, las organizaciones de masas y los medios de comunicación garantizan
que la población conozca las ideas acerca de los principales factores de riesgo, no solo del retraso
mental sino también de otras patologías frecuentes como la hipertensión arterial y las posibilidades
para evitarlos. La importancia de una adecuada nutrición en el embarazo y las virtudes de la
estimulación verbal temprana deben ser divulgados, así como los riesgos obstétricos de la
prematuridad y los errores innatos del metabolismo, detectables con la atención pre y perinatal. Las
medidas médicas preventivas como la mejora de los cuidados prenatales, la disminución de los
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embarazos en la adolescencia y en mujeres de más de 35 años, la prevención de la prematuridad y
de los conflictos Rh, la regulación de la diabetes gestacional, el tratamiento adecuado de la
toxemia, la sífilis y otras infecciones se reconocen como piedra angular en la prevención del retraso
mental.
Las medidas obstétricas incluyen la buena preparación técnica y ética del médico encargado del
parto, reducción del uso de fármacos anestésicos, cuidadoso manejo de la apnea neonatal
transitoria, mejor control de los signos vitales, menor uso de fármacos durante el embarazo y uso
de la inmunoglobulina anti Rh. Las medidas pediátricas incluyen: mejora en las técnicas de
reanimación, detección precoz de los trastornos convulsivos y mejoría de los cuidados neonatales,
la vacunación contra la parotiditis, rubéola, sarampión, difteria, tos ferina, meningoencefalitis,
hepatitis, tétanos y poliomielitis; y la detección y tratamiento precoz de las enfermedades que
afectan el Sistema Nervioso Central.
Entre las medidas de prevención secundaria se encuentran el diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno. Si recordamos que hay enfermedades enzimáticas que, de no ser detectadas a tiempo,
producen un daño irreversible, pero que diagnosticadas de manera precoz y tratadas en forma
adecuada, no producen daño cerebral, resulta posible valorar la importancia del diagnóstico precoz,
no solo en la prevención sino también para poder intervenir tempranamente con todas sus ventajas
conocidas. Ejemplos son la fenilcetonuria y la galactosemia, que con una dieta libre de fenilalanina
y galactosa, respectivamente, puede evitarse la aparición del retraso mental. Así sucede con el
hipotiroidismo congénito que en nuestro país se trata en el recién nacido y se continúa su evolución
hasta que esté fuera de peligro de padecer este trastorno.
Debe hacerse todo lo posible para ayudar a la familia , comprender los sentimientos particulares
del niño y satisfacer sus propias necesidades. Al comienzo muchos padres intentan negar la
realidad. Este período suele ir acompañado de otro de frustración, desorganización, autoacusación
e interrogantes, en el cual los temores y ansiedades acerca del futuro llegan a ser abrumadores.
Los sentimientos de culpabilidad deben disolverse. El niño puede quedar privado de las
experiencias normales, debido al exceso de condescendencia o descuido que sufre, puede ser
insuficientemente estimulado. Debe recordarse que muchos padres solo oyen, recuerdan y
comprenden parcialmente, por lo que las explicaciones deben ser claras, de acuerdo al nivel de
escolaridad, y dadas de conjunto a ambos padres. Siempre que se pueda se deben resaltar las
potencialidades del niño.
Un programa para el tratamiento debe tener como aspectos principales:
1. Enseñanza dentro de los límites de su capacidad mental 2. Corrección de defectos físicos 3.
Prevención y corrección de problemas emocionales.
Al niño debe enseñársele el cuidado de su persona y las normas sociales. La enseñanza debe ser
específica. El tipo de enseñanza debe ser decidido por el Centro de Diagnóstico y Orientación
especializados. El tratamiento psicofarmacológico estará dirigido a aliviar los síntomas.
Conclusiones
Subrayar la importancia del abordaje multidisciplinar, por configurar este un marco global de
atención para este tipo de pacientes, que deberá establecer intervenciones desde diferentes
ámbitos: familiares, comunitarios, sociales, educativos, asistenciales, laborales, etc.
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Dicho marco global de atención multidisciplinaria viene condicionado por la propia definición del
trastorno y que permite conseguir desde diversos ámbitos o perspectivas su objetivo nuclear.
El objetivo nuclear es conseguir la capacidad adaptativa más alta, dentro de su nivel intelectual, el
máximo potencial de autonomía y la mayor integración a la sociedad.
Bibliografía
- Belloch, A.; Sandin, B; Ramos, F. (1995) Manual de psicopatología. Vol. II. Madrid.
- CIE10 (1992).
- Colectivo de autores. (1985) Fundamentos de defectología. Editorial Pueblo y Educación. Ciudad
de La Habana.
- DSM IV (1995).
- Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B.(1984) Tratado de Psiquiatría Tomo 2 Editorial Científico Técnica. La Habana, Cuba.
- Martínez Gómez, C. (2001) "Afecciones más frecuentes de la psiquis" en Tratado de medicina
general integral. Vol. II: Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social.
Editorial Ciencias Médicas. La Habana.
- Serrano Parra, M. D. y Mendoza de la Rosa, M. B. (2000) "Plan de cuidados al paciente con
retraso mental" en Enfermería S21 Vol.: Enfermería en Psiquiatría y Salud Mental. Editorial DAE
(Grupo Paradigma).
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