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ARTICULO ORIGINAL
MANIFESTACIONES TOMOGRÁFICAS DE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR EN EL HOSPITAL OBRERO
Y LUIS URÍA DE LA OLIVA DE LA CIUDAD DE LA PAZ.
LUNG TB IMAGES AT OBRERO AND LUO HOSPITAL’S, IN THE CITY OF LA PAZ
Dr. Fernando Contreras M. *, Dr. Carlos Pacheco M.** , Dra. Gina Conchari C ***.
* Médico Radiólogo. Hospital Obrero Nº 1. CNS. La Paz
** Médico Radiólogo. Hospital Obrero Nº 1. CNS. La Paz
*** Médico Residente- II. Radiología. Hospital Obrero Nº1. CNS. La Paz.
ABSTRACT
RESUMEN
Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar dependen
Pulmonary TB images depend on diverse aspects:
de diversos factores.
CT happens to be a highly sensitive technique, and better than
La Tomografía computarizada (TC) resulta ser una técnica con una alta
conventional X- Rays films, for active and inactive TB cases detection.
sensibilidad, superior a la radiografía para la detección de casos de
The goal of this communication, is to show the most frequent CT
tuberculosis activa como inactiva.
findings, seen in patients with pulmonary TB,who were diagnosed by
El objetivo del presente trabajo es dar a conocer los hallazgos
bacteriological methods.
tomográficos mas frecuentes observados en pacientes con diagnóstico
bacteriológico de tuberculosis pulmonar.
Bolivia has one of the highest TB rates in South America, reason
Bolivia tiene una de las más altas tazas de incidencia de tuberculosis en
enough to know the recognised facts about this disease, properly.
Latinoamérica, razón por demás suficiente para conocer los patrones
típicos de la enfermedad.
KEY WORDS
Pulmonary TB, active and inactive.
PALABRAS CLAVES
Tuberculosis pulmonar activa, inactiva.
INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis
pulmonar dependen de diversos factores, como la
exposición previa al bacilo de la tuberculosis, la edad y el
estado inmunitario subyacente(1). Como es conocido, la
radiografía simple alcanza una buena sensibilidad para
el diagnóstico de enfermedad pulmonar activa(2,3). Sin
embargo, la tomografía computarizada TC convencional
es superior a la radiografía simple en detectar
cambios radiográficos sugestivos de actividad de la
enfermedad(3).
Se conoce que la TC es más sensible en el diagnóstico
de la cavitación, y con las complicaciones asociadas a la
tuberculosis post- primaria(1,2,4).
La literatura reporta que los hallazgos en TC que se
relacionan con actividad de la tuberculosis son: micro
y macronódulos, cavitación, consolidación del espacio
aéreo y opacidad en vidrio esmerilado, sugiriendo
inactividad la presencia de bronquiectasias por retracción,
enfisema, distorsión broncovascular, cambios fibróticos
y adenopatías mediastínicas calcificadas(4,5). Con la
TC de alta resolución. (HRTC) encontramos nódulos
centrolobulillares, estructuras lineales ramificadas que
significan propagación endobronquial. Estas últimas
eran antiguamente conocidas como árbol en brotes o
yemas(6).
En el presente trabajo damos a conocer los hallazgos
tomográficos más frecuentes encontrados en pacientes
con diagnóstico confirmado de tuberculosis pulmonar
y que han iniciado tratamiento en los Hospitales Luís
Uría de la Oliva y Obrero N-1, dependientes de la Caja
Nacional de Salud. Bolivia tiene una de las más altas
incidencias de tuberculosis en Latinoamérica razón por
demás suficiente para conocer los patrones típicos de la
enfermedad.
Sociedad Boliviana de Radiología
7
Estimaciones recientes de la Organización Mundial
de la Salud sugieren que 1.800 millones de personas en
todo el mundo están infectadas por la tuberculosis (TB),
que hay 7,9 millones de casos nuevos por año, y que 1,8
millones de muertes son atribuibles a la TB cada año(7).
La TC tiene una considerable precisión en la
investigación de la tuberculosis primaria. Puede identificar
focos de enfermedad en el pulmón no detectados
en la radiografía simple(5,6,8). Puede detectarse una
cavitación oculta, especialmente cuando está atrapada
por un derrame pleural. Pueden identificarse por TC
estenosis bronquiales, oclusiones bronquiales y lesiones
tuberculosas endobronquiales polipoideas, que pueden
ser responsables de atelectasia. La presencia de
linfadenopatía hiliar o mediastínica se confirma o detecta
fácilmente. Los ganglios linfáticos en la linfadenitis
tuberculosa, especialmente cuando son mayores de
2cm de diámetro, muestran un centro de baja densidad
con realce en el borde de la periferia(6,8,9).
La adenopatía focal de este tipo en un niño o en un
joven es muy indicativa de tuberculosis. La tuberculosis
primaria puede complicarse con meningitis tuberculosa
o tuberculosis miliar(8). La tuberculosis miliar puede
detectarse mediante TC, especialmente en la TC de alta
resolución, en una etapa en la que la radiografía de tórax
puede ser normal(9).
Algunas de las indicaciones de la TC y los posibles
hallazgos son:
La presencia de cavidades sugiere que el proceso de
la enfermedad está activo, especialmente si el margen
externo del proceso cavitario está mal definido y hay
“rosetas” centrolobulillares satélites de infiltrados en el
pulmón adyacente. La pared interna de una cavidad
tuberculosa es lisa e irregular, y las cavidades sólo
contienen habitualmente una pequeña cantidad de
líquido. La detección por TC de un proceso cavitario
subyacente y oculto por un gran derrame pleural puede
ser indicador importante para el diagnóstico de pleuresía
tuberculosa(1,2,3,5,6,9).
La TC detecta infiltrados que no se ven en radiografías,
y pueden ayudar a explicar la presencia de adenopatía
hiliar o mediastínica, especialmente en pacientes
adultos. La calidad del patrón de nódulos pulmonares es
bastante variable. Los propios ganglios pueden mostrar
los rasgos característicos de la densidad baja central
y el realce del reborde. En una etapa posterior puede
detectarse la calcificación(1, 2, 3, 5, 6,9).
La TC es más sensible que las radiografías normales
para la detección de TB miliar(9).La bronquiectasia
en asociación con tuberculosis se detecta fácilmente
mediante TC(5, 8,9).
8
La cavitación, especialmente si es extensa e irregular
con una pared gruesa o en un área de consolidación,
es muy sospechosa. Sin embargo, las áreas adyacentes
del pulmón deben estudiarse con cuidado, puesto que
pueden ser hallazgos asociados importantes. Entre
estos están el engrosamiento septal interlobulillar,
opacidad en vidrio deslustrado y el engrosamiento y la
nodulación broncovasculares que producen opacidades
ramificadas, aspecto de “árbol en brote” y rosetas de
infiltración centrolobulillares. La infiltración miliar de los
pulmones es un indicador absoluto de actividad. La
asociación de derrames pleurales y pericárdicos con
cambios parenquimatosos de tuberculosis es un fuerte
indicador(5,8).
En el hilio y el mediastino, la actividad esta indicada por
ganglios linfáticos que muestran una densidad central baja
con realce en el borde. Los cambios traqueobronquiales
indicativos de actividad son el engrosamiento irregular
de la pared con estrechamiento u obstrucción, realce
con contraste de la pared engrosada y formación de
manguitos peribronquiales periféricos indicativos de
extensión periférica de la enfermedad(5,8).
Entre los criterios tomográficos que sugieren actividad
en la tuberculosis pulmonar y mediastínica tenemos:
A nivel del parénquima: Nódulo centrolobulillar
o estructura ramificada.
Aspecto en “árbol en
brote”, micronódulo, opacidad en vidrio deslustrado,
consolidación,
cavitación,
engrosamiento
septal
interlobulillar, nódulos miliares, derrames pleurales y
pericardicos, engrosamiento pleural(5,8,9).
Los ganglios linfáticos se encuentran con una
atenuación baja central, realce de borde periférico, el
20% se puede presentar calcificados.
En tráquea y bronquios existe estrechamiento
irregular, engrosamiento de la pared con realce con
contraste, obstrucción con manguitos peribronquiales
periféricos. Los signos que indican inactividad son en
parénquima pulmonar calcificación, bronquiectasias,
distorsión broncovascular, engrosamiento o retracción
pleural, fibrosis, cavitación(5,8,9).
Los ganglios linfáticos tienen una densidad
homogénea y se encuentran calcificados en un 80%.
La tráquea y los bronquios presentan un
estrechamiento generalmente liso, un engrosamiento de
la pared mínimo o ausente y obstrucción sin manguitos
peribronquiales periféricos(5,9).
MATERIAL Y MÉTODOS
Con la finalidad de conocer los hallazgos tomográficos
en relación a tuberculosis activa e inactiva. Se revisaron
Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
en forma retrospectiva, los estudios tomográficos de
pacientes de los Hospitales Luis Uría de la Oliva y Obrero
Nº 1 CNS. El período de estudio comprendió desde enero
a septiembre del 2008.
Cuadro Nº 1
Criterios tomográficos de actividad.
Hospital Obrero- LUO. CNS.
Ingresaron al estudio pacientes con diagnóstico
de tuberculosis pulmonar confirmado por métodos
bacteriológicos que se realizaron TC y que se
encuentran realizando algún esquema de tratamiento,
también pacientes internados y de consulta externa con
diagnóstico de tuberculosis pulmonar confirmada en los
Hospitales Luis Uría de La Oliva y Obrero Nº 1 y con
diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar Post primaria que
han presentado complicaciones.
Durante este tiempo se realizaron 37 estudios
tomográficos de tórax a pacientes con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar.
Cuadro Nº 2
Criterios tomográficos de inactividad.
Hospital Obrero- LUO. CNS.
Fueron revisados un total de 32 estudios tomográficos
de pacientes con tuberculosis pulmonar con diagnóstico
bacteriológico confirmado, y que han iniciado los
esquemas de tratamiento. No se incluyó a pacientes
en los que no se había confirmado el diagnóstico
bacteriológico (5 estudios).
Todos los estudios fueron realizados en la unidad de
Tomografía, Servicio de Diagnóstico por Imagen Hospital
Obrero N-1, el cual cuenta con un TC Helicoidal Philips
Brilliance TM – 10 cortes.
El protocolo de estudio para TC de tórax convencional
es el siguiente: Colimación de 1,5mm, 120Kvp y 250mA,
index de 10mm. Pich 0.9. Tiempo de rotación 0.5.
La TC convencional se realizó en 29 pacientes.
27 Estudios fueron estudios contrastados, y sólo 2 se
realizaron en fase simple. Por indicación del medico
tratante.
Sólo en 3 pacientes se realizó Tomografía de Alta
Resolución (HRTC).
RESULTADOS
El estudio estuvo conformado por 21 varones (66%)
y 11 Mujeres (34%), con un rango de edad entre los 30 y
75 años. Con una edad media de 58 años con un desvió
estándar (DE) 20.
La localización de lesión más frecuente encontrada
fueron los lóbulos superiores. (Figura 1 y 2).
Figura Nº 1
Reconstrucción multiplanar coronal y MIP.
Área de condensación que ocupa LSD.
(Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS).
Se revisó los estudios tomográficos (TC convencional
y HRTC) de estos 32 pacientes en la estación de
trabajo. Los estudios fueron informados por dos médicos
radiólogos.
En esta revisión se realizaron reconstrucciones
bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) con
proyecciones multiplanares y en algunos casos con
proyecciones de máxima intensidad (MIP).
En base a estos informes se realizó una tabla de
datos con los hallazgos típicos para tuberculosis activa e
inactiva. Se clasificó estos estudios según los hallazgos
encontrados en cada informe.
Sociedad Boliviana de Radiología
9
Figura Nº 2
Reconstrucción multiplanar coronal
Patrón intersticial destructivo en LSI
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
Figura Nº 3
TC de Tórax. Corte Axial. Zonas de
Consolidación. (Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS).
Figura Nº4
TC de Tórax. Corte Axial. Zona de
condensación con broncograma aéreo.
(Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS).
De los 32 estudios revisados, 19 (59%) cumplieron
con los criterios de actividad, 13 estudios (41%) tenían
criterios de inactividad.
Recogimos los siguientes resultados según la tabla
de datos confeccionada para los criterios tomográficos
de actividad
Cuadro Nº 3
Criterios tomográficos de actividad.
(Hospital Obrero- LUO. CNS. Elaboración propia).
El Infiltrado micronodular fue el segundo hallazgo
más frecuente, observada en 11 estudios (58%) (Figura
5, 6a y 6b).
El hallazgo más frecuente de tuberculosis activa
fue la consolidación, observada en 12 estudios (63%)
(Figura 1, 3 y 4).
10 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
Figura Nº5
TC ALTA RESOLUCIÓN (HRTC)
Corte Axial. Opacidades nodulares mínimas
(Cortesía Hospital Obrero Nº 1 CNS).
Figura Nº.- 6 b
(Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS).
El derrame pleural se presentó en 6 estudios (31%).
(Figura 7, 8 a y 8b)
Como el tercer hallazgo de actividad más frecuente.
Según la literatura actual las Proyecciones de máxima
intensidad (MIP) pueden identificar nódulos pulmonares
pequeños (de 1 a 3mm), como demostramos en las
figuras 6 a y 6b.
Figura Nº 7
TC. Cortes axiales V. Mediastínicas.
Derrame pleural basal izquierdo
(Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS).
Figura Nº 6 a
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
Sociedad Boliviana de Radiología
11
Figura Nº 8 a
MIP. Derrame Masivo con colapso pulmonar
(Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS).
Figura Nº 9
(Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS).
Figura Nº 10
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
Figura Nº 8b
MIP. Derrame Masivo con colapso pulmonar
(Cortesía Hospital Obrero Nº1. CNS).
La cavitación fue observada en 4 estudios (21%)
(Figuras 9 y 10), como masas cavitadas de pared gruesa.
Una de las lesiones observadas presentaba una imagen
hipodensa en relación a necrosis (Figura 10).
La opacidad en vidrio esmerilado se observó en 4
estudios (21%). (Figura Nº 11)
12 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
Figura Nº 11
Tc. Cortes Axiales. Opacidad
en vidrio esmerilado basal bilateral.
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
Los hallazgos tomográficos más frecuentes de
inactividad fueron la fibrosis y las bronquiectasias que
se encontraron en 10 estudios respectivamente (77%)
(Figura 12 a, 12 b y 13).
Figura Nº 12 a
Reconstrucción coronal MIP.
Fibrosis Pulmonar
Tres estudios (16%) tuvieron el diagnóstico de
tuberculosis miliar.
Los macronódulos solo fueron descritos en 2 estudios
(10%).
Las adenopatías mediastinales no calcificadas, se
observó en 9 estudios (47%)
Los hallazgos de actividad se encontraron
asociados.
Trece pacientes tenían criterios tomográficos de
inactividad, nosotros encontramos las siguientes
frecuencias según muestra el cuadro Nº 4.
Figura Nº 12b
Corte Axial. Ventana Pulmonar. Fibrosis
Pulmonar.
(Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS)
Cuadro Nº 4
Criterios tomográficos de inactividad.
Hospital Obrero- LUO. CNS.
Elaboración propia.
Sociedad Boliviana de Radiología
13
Figura Nº 13
Dilataciones bronquiales basales Bilaterales.
(Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS)
El engrosamiento pleural y la retracción estuvo
presente en 9 estudios (69%). (Figura 14).
Figura Nº 15
TC. Tórax. Cortes axiales.
V. mediastínica. Granuloma calcificado.
(Cortesía Hospital Obrero Nº 1 CNS).
El patrón intersticial destructivo fue observado sólo
en 5 casos (38%) (Figura Nº 16).
Figura Nº 14
Reconstrucción multiplanar coronal.
Engrosamiento pleural y retracción.
(Cortesía Hospital Obrero N-1. CNS)
Figura Nº 16
Corte Axial. Ventana Pulmonar
Patrón intersticial destructivo. (Panal de abeja)
LSI.
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
Se observó un patrón enfisematoso en 7 estudios
(54%). El granuloma calcificado se observó en 3 estudios
(16%) (Figura Nº 15).
Las adenopatías mediastinales calcificadas se
observó en 10 estudios (77%). (Figura Nº 17). Existió
asociación entre las condiciones observadas.
14 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1
Figura N- 17
Reconstrucción multiplanar Coronal.
Adenopatías mediastínicas calcificadas
(Cortesía Hospital Obrero Nº 1 CNS).
Entre las complicaciones que se observaron por
tuberculosis post primaria encontramos tres estudios
con neumotórax (Figura 18). y tres con empiema pleural
(9%) (Figura 19). Respectivamente.
Figura Nº 18
MIP. Reconstrucción Coronal. Neumotórax
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
Figura Nº 19
TC. Ventana Mediastínica.
Empiema pleural.
(Cortesía Hospital Obrero Nº1 CNS).
DISCUSIÓN
La TC convencional resulta ser una técnica con una
muy alta sensibilidad y superior a la radiografía para
la detección de casos de tuberculosis activa como
inactiva, como también en la detección de cavitación y
complicaciones de la tuberculosis post- primaria. (2, 5).
Es importante conocer los hallazgos típicos en la
tuberculosis activa, nosotros encontramos al igual que en
otras series, (5, 8,,9) que la manifestación más frecuente
de una tuberculosis pulmonar activa es la condensación,
sin embargo este patrón se encuentra asociado a otros
que también sugieren actividad como el vidrio esmerilado,
y el patrón micronodular.
Realzamos la asociación que existe de los distintos
patrones de actividad con el derrame pleural.
Hemos encontrado que no todos nuestros casos de
tuberculosis activa tienen adenopatías mediastinales
y que inclusive algunas pueden estar calcificadas, así
como reporta la literatura(5, 7). se espera que hasta un
20% de éstas estén calcificadas.
Los hallazgos tomográficos de tuberculosis inactiva
casi siempre están asociados, nosotros observamos
frecuentemente el engrosamiento y la retracción pleural,
la fibrosis pulmonar y las bronquiectasias, las adenopatías
se encuentra calcificadas.
Sociedad Boliviana de Radiología
15
Al igual que González Constán,(5) hemos encontrado
que la TC convencional (TCMD) y sus técnicas en
reconstrucción 2D, 3Dy MIP como la HRTC demuestran,
exquisitamente los patrones tomográficos ya en una
tuberculosis activa como en una inactiva.
Es importante dar a conocer que el patrón tomográfico
más frecuente observado en una tuberculosis activa es
la consolidación, seguidas por signos de diseminación
broncógena ya sea por el patrón micronodular fino y el
patrón de árbol en brotes.
Nuestro trabajo apoya el valor de la tomografía
computarizada convencional y sus diferentes técnicas
para la investigación de una tuberculosis pulmonar activa
e inactiva.
En caso de una tuberculosis inactiva es muy
frecuentemente observar la fibrosis pulmonar asociada
a adenopatías calcificadas, bronquiectasias, que han
sido los hallazgos mas típicos en este estudio.
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16 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 3 Número 1