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Braquioplastia en L
posterior a pérdida masiva
de peso
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Daron Geldwert y Dennis J. Hurwitz
81.1 Introducción
81.2 Presentación y análisis del paciente
El brazo, la axila y el tórax lateral son apreciados por su femineidad, belleza y sensualidad erótica. Las pacientes con
pérdida masiva de peso a menudo sufren severas deformidades del brazo que se extienden a la axila y el tórax. Aunque existe considerable variabilidad en la presentación basada en la cantidad de adiposidad preexistente, elasticidad
de la piel, edad, existen cinco distorsiones constantes. Las
deformidades corporales superiores generalmente consisten
de piel del brazo colgante, axila de gran tamaño y profundidad, descenso del pliegue axilar posterior (PAP) y aplanamiento y elongación del pliegue axilar anterior (PAA)
con extensión a la pared torácica lateral. Estas mujeres están avergonzadas de su apariencia y cubren sus brazos con
mangas largas. Ellas rechazan las blusas sin mangas y están
estresadas por los rollos de piel lateral que cuelgan del borde
superior del sujetador.
Los autores han encontrado que las operaciones clásicas abordan inadecuadamente estos problemas (1-5). El
autor principal (DJH) desarrolló una técnica de resección
continua del exceso de piel desde el brazo a la axila y en el
tórax. La cicatriz de barrido a través de la axila remeda la
letra «L» de lado. La «L» representa la forma de la resección,
con la rama larga a lo largo del eje medial del brazo y la rama
corta encontrándose en ángulo recto a través de la axila y
luego extendiéndose a lo largo del tórax mediolateral. La deformidad debe ser corregida dejando un nuevo contorneado
atractivo con cicatrices aceptables. Desde 2001, los autores
han usado esta técnica satisfactoriamente en más de 50 pacientes con pocas complicaciones en el remodelado estético
del brazo, axila y tórax lateral.
Aunque existe significativa variabilidad en la presentación
de los pacientes, existen cinco distorsiones constantes que
varían de moderada a extraña en el paciente con pérdida
masiva de peso (5). La más destacada de estas deformidades
es la flacidez en forma de toldo de la piel del brazo, de la
axila al codo. A través del septum intermuscular, el surco
bicipital divide el brazo en los compartimientos anterior y
posterior. A diferencia de la piel del brazo anterior donde
existe menos efecto de la gravedad y una adherencia anatómica generalizada, la deformidad del brazo posterior
puede variar desde flácida y desinflada a una masa gruesa
y pesada que cuelga. El surco está generalmente bien definido medialmente con fuertes adherencias dermofasciales
entre los grupos musculares del bíceps y el bíceps braquial.
Lateralmente, una adherencia menos definida está presente
entre el bíceps y el tríceps braquial. La piel anterior al surco
está firmemente adherida a la fascia muscular subyacente,
mientras que la piel posterior tiene fijaciones débiles. Estas
referencias anatómicas son importantes cuando se planifica la colocación de la cicatriz. Una cicatriz colocada junto
al septum intermuscular medial puede llevar a retracción y
depresión de la línea de cicatriz. Una cicatriz colocada a lo
largo del margen posterior tiende a aplanar la curvatura natural del brazo posterior.
La segunda deformidad es el descenso del PAP. Este
desplazamiento anterior ensancha la fijación del brazo al
tórax, dejando la clásica apariencia en ala de murciélago
del brazo superior. El PAP inadecuadamente suspendido
contrasta ampliamente de la adherencia firme de piel de la
cúpula axilar y el PAA alargado y aplanado.
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La tercera deformidad es la axila de gran tamaño y profundamente cóncava. Como la piel axilar está directamente
adherida a la fascia clavipectoral, con la pérdida masiva de
peso existe retracción relativa de la fascia clavipectoral con
profundización de la axila. Esto lleva a un agrandamiento
de la piel axilar desprovista de vello normal, una apariencia
poco natural y dificultad para el rasurado.
La cuarta deformidad es un PAA aplanado y alargado.
El PAA es un relieve que se forma a lo largo del borde lateral
del músculo pectoral mayor. Comienza en la inserción humeral y finaliza junto al borde superior lateral de la mama.
La ptosis de la mama, que es común, acentúa la deformidad.
La deseada curva en forma de «S» creada por el PAA y la
mama lateral se estira a una desagradable «J».
El último componente es la laxitud de la piel del tórax
lateral que lleva a un rollo del torso medio-transversal. La
rama corta de la braquioplastia en L aborda esta deformidad
tanto sola o integrada en un procedimiento de remodelado
de la mama con lifting corporal superior.
81.3 Selección del paciente y objetivos de
tratamiento
La candidata óptima tiene piel ptósica y flácida colgante en
el brazo. Los brazos que son de gran tamaño y completamente tensos son mejor tratados con una lipoplastia preliminar. La visibilidad y la incertidumbre de la apariencia
de la cicatriz son discutidas en detalle. El paciente necesita
entender el equilibrio entre la deformidad y las cicatrices a
lo largo de los brazos, axila y tórax. Las cicatrices del brazo medial generalmente toman varios años para madurar
con el extremo más distal siendo el último en aplanarse.
Sin embargo, el riesgo de cicatrización retardada, seromas,
corrección excesiva o defectuosa, dehiscencia de la herida,
infección y linfoceles deben ser discutidas. El paciente es
advertido que existe una tasa de corrección anticipada de
80%-90% debido a que una corrección más agresiva puede
resultar en una contracción amenazante para la extremidad secundaria a inflamación postoperatoria o necrosis de
piel seguida por dehiscencia de la línea de sutura. La corrección inadecuada puede ser hecha de nuevo sobre una
base más limitada, generalmente como un procedimiento
de consultorio. Las cicatrices hipertróficas o la contractura
axilar que no es susceptible a manejo médico puede ser tratada por revisión quirúrgica, que puede incluir una plastia
en Z.
Daron Geldwert y Dennis J. Hurwitz
81.4 Planificación operatoria
El plan para resecar el exceso de piel y grasa del brazo, axila y
tórax lateral es dibujado en forma de una «L» invertida con el
ángulo cerrado en la cúpula de la axila. La hemielipse larga es
situada a lo largo de la cara medial del brazo con la elipse más
corta junto a la mitad inferior de la axila y tórax lateral. La posición constante del brazo durante el marcado es obligatoria.
Las marcas son realizadas con el paciente sentado. El brazo es
abducido 90° desde el brazo y el antebrazo es flexionado 90°
con las palmas hacia delante como si hiciera un juramento. La
extensión del brazo en el codo distorsiona la piel colocando
más tensión en la piel del brazo medial que la posterior.
El objetivo de las marcas es tener confianza ya que así
el cirujano puede resecar de manera exacta y expedita la
cantidad apropiada de exceso de piel y grasa de una manera
simétrica (Fig. 81.1). Las marcas comienzan con la creación
del punto medio junto o ligeramente inferior al surco bicipital. Se dibuja entonces una línea desde la porción más distal
de la resección al codo medial a través del punto medio y
luego proximalmente al surco deltopectoral en la axila. Mediante la recolección y pinzamiento del exceso de tejido en
la porción ancha en la mitad del brazo, el ancho de la resección en la mitad del brazo es determinado y marcado. Se dibuja luego una línea recta desde este punto para intersectar
la marca distal en el codo medial. Luego se elige un punto
junto al borde inferior que puede ser pinzado y aproximado a través de la axila al surco deltopectoral. La localización
crítica de este punto puede a menudo tomar varios intentos
para localizarlo apropiadamente. La aproximación de este
punto puede debe elevar el PAP e igualar el tamaño de las
líneas superior e inferior. La línea inferior luego se angula
agudamente para descender verticalmente a través de la axila. Desde el surco deltopectoral, la línea superior desciende
verticalmente a través de la axila. El área entre estas dos líneas comprende la resección de la piel axilar y torácica lateral. La porción torácica de la elipse a menudo necesita ser
coordinada con la remoción transversal de los rollos de la
espalda superior durante un lifting corporal superior.
A continuación, los brazos y antebrazos son completamente extendidos por encima de la cabeza y las marcas son
reevaluadas. La distancia de la línea superior desde el codo
al surco deltopectoral es igual a la distancia de la línea curva
inferior desde el codo al punto de avance el PAP. Las líneas de
incisión son luego entrecruzadas para el alineamiento apropiado. El resultado 5 años después de que las marcas fueron
hechas y la operación realizada se observa en la Fig. 81.2.
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Fig. 81.1 Marcas para la braquioplastia en L. (a) La línea de incisión superior se extiende desde el surco deltopectoral junto al surco
bicipital al punto medio del codo medial. (b) El ancho de la resección de piel es marcado junto al punto medio del brazo por pinzamiento
de aproximación de los tejidos. (c) Desde este punto central, se dibuja una línea recta al codo medial y, en el otro extremo, una segunda
línea es dibujada hacia la axila. (d) Desde este punto, se dibuja una línea a lo largo del PAA al tórax lateral superior. La línea fina une la
línea superior en el surco deltopectoral a la línea inferior finalizando en el tórax medio-lateral. (e, f) Las líneas de resección finales con
sombreado son mostradas para ambos brazos, derecho e izquierdo.
81.5 Técnica operatoria
Fig. 81.2 Cinco años después de la braquioplastia en L.
Las cicatrices longitudinales desaparecidas se encuentran
simétricamente a lo largo de los surcos bicipitales. Aunque los
brazos aún son grandes, no existe piel colgante.
El paciente es colocado en posición supina en la mesa operatoria con los brazos cubiertos en un apoyabrazos como se
observa en otro paciente (Fig. 81.3). Cuarenta mililitros de
lidocaína 1% y 1 mg de adrenalina son añadidos a 1 litro de
solución fisiológica y es infundida hasta que los tejidos en
los sitios de resección estén firmes. La infiltración adicional
del brazo es realizada si la liposucción cosmética del brazo es
planificada. La liposucción completa, preferiblemente asistida por ultrasonido, de la incisión de resección es completada de modo que solo la piel con mínima grasa subyacente
necesita ser removida (Fig. 81.3). Después de la liposucción
del sitio de incisión, las líneas premarcadas de resección de
piel son aproximadas con grapas de piel o pinzas para campos para confirmar el ancho de la resección. Los ajustes son
realizados y luego las incisiones son realizadas a través de
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Daron Geldwert y Dennis J. Hurwitz
Fig. 81.3 Técnica operatoria parte 1. (a) El brazo derecho marcado de gran tamaño se encuentra abducido 90° desde el hombro en
un apoya brazos, preparado circunferencialmente y listo para la braquioplastia. (b) El pliegue posterior del brazo es avanzado al surco
deltopectoral por pinzamiento por aproximación. Uno puede confirmar las distancias iguales de las incisiones superior e inferior. (c)
Después de la infusión con solución fisiológica con lidocaína y adrenalina, el brazo se someterá a emulsificación ultrasónica con VASER,
usando una sonda de doble anillo dentro del sitio de incisión hasta que no existe resistencia adicional a los strokes. (d) La liposucción
agresiva es completada cuando no más grasa puede ser removida del sitio de resección. Existe una depresión del sitio de resección tipo
cortador de galletas indicativo de una remoción de grasa cercana a lo normal. Una vez que la grasa es removida, el ancho del sitio de
resección es revisado mediante aproximación con grapas (no mostrado). (e) La incisión inferior es realizada primero seguida por 2 cm de
socavamiento. (f) Después de completar el perímetro de la incisión, la resección de piel es iniciada distalmente cercana al codo.
la fascia subcutánea con varios milímetros de socavamiento (Fig. 81.3). Comenzando distalmente en el codo, la piel
medial redundante es resecada con un rastrillo con puntas
múltiples retrayéndola y la mano del cirujano empujándola hacia abajo el tejido conectivo subcutáneo (Fig. 81.4). La
resección continúa justo por debajo de la dermis a través de
la axila y es completada con la remoción de espesor completo de la piel y tejido subcutáneo junto al tórax lateral (Fig.
81.4).
Las marcas hatch previamente colocadas son alineadas
(Fig. 81.4). El cierre comienza con una sutura trenzada absorbible 2-0 aproximando el tejido subcutáneo del colgajo
triangular del PAP a la fascia deltopectoral a través de la axi-
la. Luego la primera sutura corrida de cierre en dos capas
es iniciada con PDO 0 o 2-0 doble armado Quill SRS (Angiotech Pharmaceuticals, Vancouver, Columbia Británica,
Canadá) (Fig. 81.4). La sutura es colocada en un colchonero
horizontal y doble vuelta en los extremos para que varios hilos sean cortados en la línea de sutura. La dermis es alineada
con un Monoderm 2-0 corrido. La cola de piel completa el
cierre (Fig. 81.4).
No se colocan drenajes. La línea de sutura es cubierta
con un apósito ABD grande, que es asegurado con un vendaje justo antes de la axila. Este vendaje es cambiado por
vendajes elásticos 2-3 días más tarde. El resultado de los casos antes y a los 3 años está en la Fig. 81.5.