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Síndrome tóxico del segmento anterior
Javier Orbegozo, José Alberdi, Txomin Alberdi, Victoria Díaz-Lacalle
INTRODUCCIÓN
Manifestaciones clínicas
La cirugía de la catarata es uno de los procesos quirúrgicos
más frecuentes, habiendo sufrido a lo largo del tiempo una serie
de refinamientos técnicos que han permitido obtener cada vez
mejores resultados desde el punto de vista anatómico y funcional.
Puesto que han mejorado las maniobras quirúrgicas y se
optimizado la utilización de ultrasonidos, el trauma quirúrgico
tiende a ser mínimo; por ello, lo habitual en el postoperatorio
es encontrar pequeños signos de actividad inflamatoria derivados de la propia cirugía. La aparición de signos inflamatorios severos puede deberse a la injerencia de varios factores:
trauma quirúrgico excesivo, restos cristalinianos, infección
bacteriana, toxicidad, etc.
Meltzer1 describe un cuadro de inflamación postoperatoria
estéril con hipopión. Posteriormente se describen cuadros similares de inflamación postoperatoria con hipopión, tras la cirugía
de la catarata, con afectación del segmento anterior, debido a
sustancias tóxicas. Asimismo, se ha descrito este cuadro tras
implante de lentes fáquicas2. Varios autores definieron al cuadro como una endoftalmitis estéril3-6. Posteriormente, se definió al cuadro como síndrome tóxico del segmento anterior
(TASS: toxic anterior segment syndrome), evitando el término de
endoftalmitis y reconociendo la etiología tóxica del mismo7.
Pudiendo ser diversas, en función de las estructuras
afectadas y de la intensidad del cuadro clínico, sí que existen
algunos signos y síntomas que pueden orientar en el establecimiento del diagnóstico diferencial, pilar básico para instaurar el tratamiento más adecuado.
De la influencia de la extensión de la afectación dan prueba la existencia de diferentes formas clínicas descritas en el
pasado y que hoy creemos pueden ser englobadas dentro del
epígrafe de síndrome tóxico del segmento anterior. Así, fue
descrita una forma de comienzo agudo, con afectación del endotelio, denominada síndrome tóxico de destrucción de células endoteliales8 que hoy pensamos no sería más que una de
las formas de expresión del síndrome tóxico del segmento anterior con un mayor compromiso endotelial bien por la naturaleza del agente tóxico, de su especificidad por el endotelio o
por una específica sensibilidad de éste.
El cuadro inflamatorio aparece en las primeras horas del
postoperatorio de la cirugía de la catarata; se limita al polo
anterior del ojo, cursando con visión borrosa, dolor ocular y
enrojecimiento ocular. Es habitual la aparición de un edema
corneal difuso (Fig. 1), hipopión (Fig. 2), fibrina y midriasis, pudiendo evolucionar a posterior atrofia del iris.
Una vez establecido el diagnóstico hay que comenzar con
un tratamiento intensivo tópico de acetato de prednisolona al
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El cuadro clínico se desencadena por la introducción de
substancias tóxicas dentro del segmento anterior; tales sustancias tóxicas provocan una necrosis celular y del tejido extracelular que afectan tanto al endotelio, a la malla trabecular, al iris como a la lente intraocular.
El grado del daño celular o la intensidad del síndrome tóxico depende de varios factores (Tabla I), incluyendo: 1) Tipo
y cantidad de sustancia introducida; 2) Tiempo de exposición;
y 3) Demora en el comienzo del tratamiento.
Tabla I. Síndrome tóxico del segmento anterior: intensidad y
factores relacionados
1. Tipo y cantidad de sustancia tóxica introducida
2. Tiempo de exposición
3. Demora en el comienzo del tratamiento
Fig. 1. Edema corneal tóxico. Su instauración es relativamente rápida
tras la cirugía.
1667
VIII. COMPLICACIONES
Fig. 2. Hipopión estéril. Existen escasos signos inflamatorios; sin embargo, el hipopión es patente.
Fig. 3. Endoftalmitis bacteriana. Tras la cirugía de catarata se desarrolla una endoftalmitis, pudiendo observarse el nivel de hipopión.
1% cada hora, con un seguimiento cercano de la inflamación
del segmento anterior y del edema corneal.
Los pacientes con cuadros leves mejoraran en semanas:
desaparece la inflamación y se recupera la transparencia corneal.
Los casos severos presentarán un edema corneal persistente, que puede requerir incluso un trasplante de córnea, o
una inflamación crónica, que podrá inducir un edema macular
quístico.
En una primera fase la tensión ocular puede ser normal
pero, debido a un daño trabecular permanente, se puede producir un glaucoma secundario por afectación de la malla trabecular siendo, algunas formas, resistentes al tratamiento
médico.
ma definitiva, el dolor, la inflamación conjuntival y el edema
palpebral nos orientarán hacia una endoftalmitis. Por el contrario, la aparición de un edema corneal de limbo a limbo es
un signo claro que nos debe orientar hacia una causa tóxica.
La utilización de corticoides de forma intensiva, durante el primer día, nos puede ayudar en el diagnostico diferencial. Los
esteroides pueden suprimir la inflamación durante un corto
período de tiempo en una infección pero, rápidamente, el cuadro empeorará; sin embargo la estabilización o mejoría del
cuadro nos orientará hacia una causa tóxica.
Otro cuadro que puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con el síndrome tóxico del segmento anterior,
en el postoperatorio inmediato de la cirugía de la catarata, es
la uveítis fibrinoide (Fig. 4). Este cuadro inflamatorio cursa en
la primera semana tras la cirugía y su manifestación clínica
más relevante es el desarrollo de una malla de fibrina que cubre la pupila y la superficie de la lente y, en formas graves,
puede también observarse un nivel de hipopión. Hay pocos
síntomas, sin dolor, ni reacción ciliar importante. Aunque la
causa es desconocida, este proceso inflamatorio se ha relacionado con factores raciales10, con vitrectomías previas11,
cirugías combinadas de catarata y glaucoma12 y síndrome de
pseudoexfoliación13, entre otros. El tratamiento de las mem-
Diagnóstico diferencial
Debido a la similitud clínica con la endoftalmitis bacteriana (Fig. 3) es importante establecer el diagnóstico diferencial
con tal entidad (Tabla II). Un cuadro tóxico se manifiesta de
forma inmediata, a diferencia de las endoftalmitis que se presentan, en general, de forma más tardía9. Aunque no de for-
Tabla II. Diagnóstico diferencial
Comienzo
Dolor
Reacción conjuntival palpebral
Lugar de aparición
Respuesta a los corticoides
Edema corneal
Hipertensión ocular
Cultivo/gram
1668
TASS
Endoftalmitis bacteriana
Uveítis fibrinoide
24 horas
+/Leve
Polo anterior
++
+++
++
-
2 - 5 días
++
Moderada/severa
Polo anterior + polo posterior
+
+/+/-
1.ª semana
Leve
Polo anterior
+++
-
151. SÍNDROME TÓXICO DEL SEGMENTO ANTERIOR
Tabla III. Síndrome tóxico del segmento anterior:
posibles causas
Fig. 4. Uveítis fibrinoide. Una malla fibrosa cubre el área pupilar y rellena la cámara anterior.
branas de fibrina consiste en aplicar corticoides y antiinflamatorios tópicos, obteniendo en general una buena respuesta;
si tal hecho no sucediera, podemos utilizar láser Nd:YAG para
fragmentar las mallas de fibrina14, circunstancia que favorece
su reabsorción. Si la mencionada maniobra también fracasara, podemos inyectar intracamerularmente activador de plasminógeno14.
ETIOLOGÍA
Las posibles causas de un cuadro tóxico15 del segmento
anterior son numerosas y variadas (Tabla III); aunque algunas
se conocen desde hace tiempo (soluciones intraoculares de
irrigación, concentración de drogas o niveles de preservativos
fuera de niveles tolerables para los tejidos oculares, entre
otras), el estudio de cuadros epidémicos ha permitido profundizar en el conocimiento de este síndrome tóxico16.
Conservantes
Es importante que la medicación que se vaya a introducir
dentro del ojo carezca de conservantes; el endotelio es fácilmente dañado por estas sustancias.
Así, Liu17 describe varios casos de toxicidad intraocular
tras el uso de líquidos de limpieza periocular que contenían cloruro de benzalconio; la mayoría de los pacientes desarrollaron
edemas corneales que precisaron un trasplante de cornea.
Eleftheriadis18 describe casos similares en pacientes
operados de cataratas en los que se utilizó un viscoelástico
que contenía cloruro de benzalconio.
En animales de experimentación se ha visto que el umbral de concentración de cloruro de benzalconio tolerable
para el endotelio es de 0,001%19.
1. Sustancias de uso intraocular:
1.1. Composición química incorrecta
1.2. pH incorrecto (<6,5 o >8,5)
1.3. Osmolaridad incorrecta (<200 mOsm o >400 mOsm)
1.4. Conservantes o aditivos (antibióticos, midriáticos)
2. Contaminación de instrumentos oftalmológicos:
2.1. Residuos detergentes (jabones, enzimas)
2.2. Lipopolisacaridasas bacterianas u otras endotoxinas
2.3. Residuos metálicos (hierro y cobre)
2.4. Viscoelásticos desnaturalizados
3. Medicaciones oculares:
3.1. Concentración incorrecta de la droga
3.2. pH incorrecto (<6,5 o >8,5)
3.3. Osmolaridad incorrecta (<200 mOsm o >400 mOsm)
3.4. Vehiculo con pH u osmolaridad incorrecta
3.5. Conservantes en la medicación
4. Lentes intraoculares:
4.1. Componentes del pulido
4.2. Componentes de limpieza y esterilización
Adaptado de: Mamalis N et al. Toxic anterior segment syndrome. J Cataract
Refract Surg 2006; 32: 324-333.
Anestésicos intraoculares
La utilización de anestésicos tópicos sin conservantes,
en cámara anterior, minimiza las molestias oculares durante
las maniobras quirúrgicas20; además, utilizándolos para realizar la hidrodisección, se eliminarían células epiteliales del
ecuador del cristalino, disminuyendo la tasa de opacidad postoperatoria de la capsula posterior21.
Las claves para utilizar anestésicos intraoculares con seguridad pasarían por cumplir dos reglas básicas: 1) Evitar el
uso de anestésicos con conservantes; y 2) Utilizar concentraciones de anestésicos que hayan demostrado no resultas tóxicas.
Aunque existen en el mercado anestésicos sin conservantes, se han descrito cuadros de edemas corneales postquirúrgicos con la utilización intraocular de bupivacaína al
0,5% y lidocaína al 2%22. Sin embargo, la utilización de lidocaína al 1% parece segura23. La bupivacaína es más potente
que la lidocaína, por su alta liposolubilidad, pudiendo penetrar fácilmente dentro de las células endoteliales, pudiendo
dañarlas. Para evitar un daño endotelial se aconseja mezclar
la bupivacaína al 0,5%, en una relación 1:1 con solución salina balanceada, antes de comenzar la facoemulsificación.
Material de esterilización
Varios tipos de detergentes son utilizados en la limpieza
de instrumental desechable. Estas sustancias se pueden depositar en el interior o en el exterior de dicho instrumental,
1669
VIII. COMPLICACIONES
siendo especialmente susceptibles de tales depósitos tanto
las cánulas como las puntas de irrigación-aspiración.
Los ingredientes activos de los detergentes se pueden
activar cuando se exponen a temperaturas superiores a 140º
C dentro de las autoclaves de vapor. Se aconseja eliminar estos residuos con agua estéril desionizada. La inyección de detergentes enzimáticos, en animales de experimentación, reproduce un cuadro tóxico en el polo anterior16,24. La aparición
de lesiones severas en el segmento anterior, en el postoperatorio precoz, tras la cirugía de la catarata ha sido atribuido
en la literatura a diferentes residuos de detergentes3,7,25,26.
Otras sustancias relacionadas con epidemias de cuadros
tóxicos, son las endotoxinas bacterianas. Aunque los sistemas de esterilización son capaces de eliminar bacterias gram
negativas, las endotoxinas liposacáridasas permanecen activas en los instrumentos tras el proceso de secado. Dentro
del ojo, estas sustancias producirían un cuadro tóxico en el
segmento anterior; el “lípido A”, incluido en la molécula de la
polisacaridasa, sería responsable del efecto inflamatorio. Estas endotoxinas sobreviven a esterilizaciones de ciclo corto y
han sido identificadas en el agua destilada del esterilizador
Statim (Scican Inc, Pittsburg, PA)27,28. Holland29 describe cuadros de queratitis lamelar difusa tras Lasik debido a contaminación de las cuchillas del microqueratomo por endotoxinas
bacterianas.
También se han descrito cuadros epidémicos debido a la
contaminación del agua que se utiliza en los autoclaves de
vapor; el estudio físico-químico de esta agua demostró la
existencia de sulfatos, cobre, zinc y níquel. La utilización de
agua desionizada evitaría la toxicidad de estas residuos.
Ciertos residuos de cobre y zinc, hallados en el interior de
algunas cánulas desechables, derivados de procesos de oxidación en la esterilización por gas plasma también han sido
relacionados con ciertos cuadros tóxicos15,30.
Asimismo, la inyección de viscoelásticos desnaturalizados mezclados con detergentes, que permanecen igualmente
en el lumen de cánulas sometidas a procesos de esterilización, pueden producir cuadros tóxicos dentro del ojo5.
en un estudio retrospectivo, encuentra que la inyección en
cámara anterior de 1 ml de cefuroxima disminuye la tasa de
endoftalmitis sin aumentar la inflamación intraocular, ni afectar al endotelio corneal. No obstante, otros autores35 consideran que el introducir antibióticos intraoculares supondría
un riesgo de toxicidad en cámara anterior con potencial posibilidad de plantear problemas médico-legales por el uso
off-label de los mismos.
Antibióticos
3. Solución salina balanceada
Es habitual la utilización de antibióticos en la cirugía de la
catarata, para evitar la infección intraocular31. Estos antibióticos se utilizan a través de diferentes vías de administración:
1) En el suero de irrigación, durante la cirugía; 2) Intracamerularmente, al finalizar la cirugía; o 3) Subconjuntivalmente, tras
la cirugía. Los medicamentos más utilizados han sido la gentamicina y la vancomicina, medicamentos con cuyo uso se
han descrito, incluso, cuadros tóxicos con afectación macular32. La utilización de otros antibióticos, como la cefotaxima, ha surgido como alternativa a dichos antibióticos; la cefotaxima parece ser un antibiótico seguro no observándose
efectos tóxicos sobre el endotelio cuando se inyecta en la
cámara anterior en su concentración adecuada33. Montan34,
Esta solución de irrigación intraocular (BSS® Plus) se obtiene de la mezcla de dos componentes; si únicamente se utilizara uno de ellos, se puede desarrollar un cuadro tóxico para
el ojo.
En noviembre de 2005 se detectó una epidemia de cuadros inflamatorios posquirúrgicos en varios centros de Estados Unidos; un factor común en esos pacientes fue la utilización de la misma solución salina balanceada (Endosol®). En
los estudios epidemiológicos y de laboratorio se evidenciaron
altos niveles de endotoxinas, introducidas en el proceso de
producción. Por tal motivo, se aconseja a las compañías la
evaluación cuidadosa de los métodos que miden la presencia
y el nivel de endotoxinas dentro de la cadena de producción38.
1670
Otras medicaciones intraoculares
La cirugía de la catarata se presta a la utilización de diferentes medicamentos con diferentes finalidades. La descripción detallada de todos los posibles medicamentos así como
de sus posibles márgenes terapéuticos puede resultar exhaustiva; por tal motivo, describiremos los medicamentos de
uso más frecuente.
1. Acetato de triamcinolona
Este medicamento se viene utilizando con una frecuencia
cada vez mayor en patología vítreo-retiniana, con pocos efectos secundarios intraoculares indeseables36.
Sin embargo, se han descrito cuadros precoces de inflamación estéril con hipopión que, habitualmente, cede con tratamiento tópico de corticoides37. Esta medicación utiliza alcohol bencílico como disolvente, componente que puede ser
responsable del mencionado cuadro tóxico37.
2. Bisulfito de epinefrina
La inyección, en cámara anterior, de esta sustancia debe
realizarse sin la adición de bisulfitos, tóxicos para las estructuras del segmento anterior. Por tal motivo, la epinefrina debería ser utilizada libre de conservantes.
151. SÍNDROME TÓXICO DEL SEGMENTO ANTERIOR
Lentes intraoculares
PREVENCIÓN Y ANÁLISIS
El material de las lentes intraoculares va a inducir una reacción inflamatoria por una reacción a cuerpo extraño; tal reacción, en la mayoría de los casos, tiene poca significación clínica.
En la primera época en la que se inició la implantación de
lentes intraoculares, se observaban cuadros inflamatorios severos con hipopión1; en algunos casos, tal respuesta inflamatoria fue relacionada con ciertos residuos derivados del pulido de las lentes intraoculares1. La mejora en el diseño,
pulido, limpieza y esterilización de las lentes intraoculares ha
hecho disminuir notablemente la posibilidad de tales respuestas inflamatorias.
Existen múltiples publicaciones «a propósito de un caso»
relacionando el material de la lente con un cuadro inflamatorio postquirúrgico. Pocas las lentes relacionadas con la posibilidad de desarrollar tal complicación de forma más frecuente.
Jehan39 describió un cuadro inflamatorio postoperatorio,
que cedió con antiinflamatorios tópicos, en relación con residuos encontrados en unas determinadas lentes acrílicas hidrófilas (MemoryLens®) implantadas a algunos pacientes.
Es importante que el personal del quirófano conozca la
posibilidad de que se produzcan cuadros tóxicos dentro del
ojo a través de los múltiples productos que se utilizan en la
cirugía ocular.
A continuación se mencionan algunos aspectos a tener
en cuenta, de forma imprescindible, con objeto de disminuir
el riesgo o eliminar la posibilidad de que se desarrolle el síndrome tóxico del segmento anterior:
1. Las personas encargadas de la limpieza y esterilización del instrumental, deben limpiar los residuos que
se acumulan en el instrumental con la meticulosidad
necesaria teniendo en mente tal posibilidad.
2. No se debería reutilizar material desechable, salvo algún instrumental como el mango del facoemulsificador o las puntas de irrigación-aspiración, que deberán
de limpiarse al final de cada cirugía con agua estéril
desionizada, para eliminar los residuos de detergentes así como los limpiadores enzimáticos.
3. Los baños ultrasónicos deben limpiarse con alcohol
tras reemplazar el agua para evitar el crecimiento de
bacterias gram negativas, que tienen endotoxinas liposacaridasas estables al calor.
4. Deberá también reemplazarse el agua del reservorio
de los autoclaves de vapor, al menos una vez a la semana.
5. Sólo deberían emplearse soluciones salinas balanceadas, como el BSS® o el BSS® Plus.
6. El cirujano es responsable, en último término, de que
todas las medicaciones de uso intraocular estén libres de preservativos, diluidos a la concentración correcta y tengan el pH y la osmolaridad adecuada.
Si a pesar de las medidas de prevención tomadas, se desarrollara una epidemia de cuadros tóxicos, sería necesario:
1. El cirujano es responsable de notificar la situación al
responsable del quirófano y a la dirección del centro,
que en función de la extensión podrá incluso suspender los siguientes partes quirúrgicos.
2. Se deberán evaluar los productos utilizados ese día,
estudiando la medicación, fluidos, desechables e
identificando los fabricantes, numero de lote, fecha de
caducidad, concentración, tipo de conservante, etc.
3. Si se conservan restos de viscoelásticos o solución
salina, deberían analizarse.
4. En el protocolo se deberían identificar el instrumental
y el método de esterilización; en este último caso estudiando el reservorio de agua, el aprovisionamiento
de agua o los cambios en el voltaje eléctrico.
La Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva
(ASCRS) evalúa y establece protocolos para casos de inflamaciones estériles, de causas desconocidas. Las recomendaciones están divididas en dos partes. La primera establece unos
principios generales de limpieza y esterilización y la segunda
proporciona recomendaciones específicas acerca de la lim-
Pomadas oftálmicas
Los ingredientes no medicinales de las pomadas oftálmicas contienen petrolato blanco, parabenos y aceites minerales. Scheie40 observó que, inyectando pomadas oftálmicas
dentro del ojo de animales de laboratorio, se producían lesiones intraoculares más severas en función del volumen inyectado. Inyectando petrolato en cámara anterior, se observaba
que se desplazaba como una masa traslúcida al ángulo superior, produciendo un edema corneal.
La introducción de pomadas oftálmicas dentro del ojo,
tras la cirugía de la catarata, ha sido descrita en la literatura4143. Los autores describen cuadros clínicos diferentes en función de la cantidad de pomada que se introduce dentro del
ojo. Werner44 describe a un grupo de pacientes con un cuadro
tóxico de segmento anterior tras cirugía de catarata vía córnea
clara; el cuadro clínico era menos severo cuando el material
flotaba a modo de burbujas en la cámara anterior que cuando
el material oleoso bañaba el endotelio. La evaluación patológica de estos ojos mostraba ausencia de la capa endotelial
corneal y engrosamiento estromal y se pudo observar la presencia de material oleoso cubriendo la superficie de las lentes
intraoculares; el análisis físico de estos materiales identificó
cadenas mixtas de hidrocarbono que correspondían a las cadenas encontradas en las pomadas que utilizaron los pacientes en el postoperatorio inmediato44. Las incisiones en córnea
clara pueden favorecer la entrada de gérmenes o materiales
dentro del ojo, sobre todo en el periodo postoperatorio inmediato, debido a la posible presencia de una hipotensión ocular
que permite el bostezo/entreapertura de la herida corneal45,46; esta dinámica puede ser modificada por la intensidad
del parpadeo y por la colocación de un parche en el ojo45,46.
1671
VIII. COMPLICACIONES
pieza y esterilización de instrumentos en oftalmología47. Recomendamos la lectura de tales protocolos, accesibles en la
página web de la mencionada sociedad.
CONCLUSIONES
El Síndrome Tóxico del Segmento Anterior (TASS) es una
inflamación estéril y no infecciosa, que sucede en el postoperatorio inmediato de la cirugía.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con la endoftalmitis bacteriana y la uveítis fibrinoide, entidades clínicas con diferentes causas, pronóstico y tratamiento.
Existen una variedad de sustancias en forma de conservantes, detergentes enzimáticos, depósitos metálicos o medicamentos intraoculares con composición inadecuada que
pueden producir cuadros tóxicos en el segmento anterior del
ojo. Es necesario conocer tal circunstancia y prestar una meticulosa atención a la preparación y uso de tales componentes durante la cirugía.
La aparición de una epidemia de cuadros tóxicos requiere un exhaustivo examen de los productos y sistemas de esterilización utilizados en quirófano y puede exigir el cese de la
actividad quirúrgica mientras no se tomen las medidas adecuadas para identificar el origen y no se establezcan las medidas preventivas necesarias.
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