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DISTRITO ESCOLAR DE DEER PARK
REGRESE A LA ESCUELA O POR FAX: 281-930-4632
ATENCION: MICHELLE KEENER, DIRECTORA
MODIFICACIONES DE DIETA DEL MÉDICO
El Programa de Comidas Escolares del Departamento de Agricultura de los EE.UU. requiere que TODAS PREGUNTAS
SEAN CONTESTADAS, en orden para hacer sustituciones o modificaciones dietéticas.
Padre/Guardián _________________________________ Estudiante _____________________________________
Escuela ____________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________________
Como padre/guardián, yo doy mi permiso al Distrito Escolar De Deer Park para que contacte a la oficina del médico de
mi hijo/a sobre su dieta. _______________________________ (Firma)
PARTE A – PARA ESTUDIENTES CON ALERGIAS DE ALIMENTO QUE
AMENAZA LA VIDA, SOLO COMPLETE ESTA PARTE
(SI NO HAY ALERGIAS DE ALIMENTO QUE AMENAZA LA VIDA, NO LLENE
ESTA SECCION, SIGA ALA PARTE B, DE ESTE FORMULARIO.)
DECLARACION DEL MÉDICO
Fecha: ____________________
_______________________________, (médico) declara que el estudiante mencionado arriba posee
Nombre de Médico (Por favor de usar letra de MOLDE)
la siguiente Incapacidad.
1. Alergias severas a alimentos que amenaza la vida – Omitir estas comidas:
___leche fresca ___cacahuates ___nueces ___huevos ___pescado ___marisco de cáscara ___trigo ___soya
____ gluten
2. ¿Puede el estudiante consumir comidas donde el alergeno se use como ingrediente en la comida? __si __no
(Ejemplo: huevos revueltos son omitiros pero huevos como ingrediente en receta de panqueques se permite)
Explicar________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Hay otras alergias severas de alimento que amenazan la vida (anote todas) – Omitir estas comidas:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Explicación de porque esta incapacidad restringe la dieta: ___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
5. Se a requerido una inyección para la alergia de su niño/a ?_____________________________________________
6. La actividad mayor que seria afectada por la alergia de alimento que amenaza la vida. Marque lo que aplica: (NOTA:
El Distrito de Deer Park no puede cumplir con este documento, a menos que una actividad sea marcada.)
___comer ___cuidar de si mismo ___realizando tareas manuales ___caminar ____ver
___oír ___hablar ___respirar ___el aprendizaje
7. Alimentos para Sustituir (NOTA: El Distrito Escolar de Deer Park no puede cumplir con este documento, a menos que
las sustituciones sean anotados abajo en lista.)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________
Firma del Médico
____________________________________________
Teléfono
____________________________________________
Fecha
____________________________________________
Nombre de clínica/Dirección de Clínica
De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe
que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en
represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos
para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o
local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio
Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas. Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de
Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba
una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario
lleno o carta al USDA por: (1)
correo: U.S. Department of Agriculture: Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2)
fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.
DISTRITO ESCOLAR DE DEER PARK
REGRESE A LA ESCUELA O POR FAX: 281-930-4632
ATENCION: MICHELLE KEENER, DIRECTORA
El Programa de Comidas Escolares del Departamento de Agricultura de los EE.UU. requiere que TODAS PREGUNTAS
SEAN CONTESTADAS, en orden para hacer sustituciones o modificaciones dietéticas.
Padre/Guardián _________________________________Estudiante______________________________________
Escuela_________________________________ Fecha de Nacimiento ___________________________________
Como padre/guardián, yo doy mi permiso al Distrito Escolar De Deer Park para que contacte a la oficina del médico de mi
hijo/a sobre su dieta. _______________________________ (Firma)
PARTE B-PARA ESTUDIENTES CON INCAPACIDADES, SOLO COMPLETE ESTA PARTE
DECLARACION DEL MÉDICO
Fecha_________________________
_______________________________, (médico) declara que el estudiante mencionado arriba posee
Nombre de Médico (Por favor de usar letra de MOLDE)
la siguiente INCAPACIDAD.
1. Anote cualquier incapacidad que requiere modificación de comida:__________________________________
2. Explicación de porque esta incapacidad restringe dieta: ____________________________________________
3. La actividad mayor de la vida afectada por la INCAPACIDAD (marque lo que aplica):
(NOTA: El Distrito de Deer Park no puede cumplir con este documento, a menos que una actividad de vida sea marcada.)
___comer ___cuidar de si mismo ___realizando tareas manuales ___caminar ___ver ___oír ___hablar ___respirar
___el aprendizaje o otra razón, especifique _________
4. Alimentos para omitir:
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Alimentos para sustituir: (NOTA: El Distrito Escolar de Deer Park no puede cumplir con este documento, a menos que
las sustituciones sean anotados abajo en lista.)_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________
Firma del Médico
________________________________________
Fecha
____________________________________
Teléfono
________________________________________
Nombre de clínica/Dirección de clinica
De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe
que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en
represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos
para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o
local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio
Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas. Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de
Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba
una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario
lleno o carta al USDA por: (1)
correo: U.S. Department of Agriculture: Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2)
fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.