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Curso de Vacunología 2015 Para América Latina
“Dr. Ciro de Quadros”
Fiebre amarilla
José Ignacio Santos M Sc., MD
Profesor Titular
Unidad de Investigación en Medicina Experimental
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Objetivos de la presentación
• Fiebre amarilla:
–
–
–
–
Agente etiológico
Transmisión
Epidemiología y carga de enfermedad
Manifestaciones clínicas
• Prevención
– La vacuna
•
•
•
•
Avances científicos
Programas de prevención en America Latina
Desafíos
Estrategias para prevenir o disminuir los desafíos
Que es la fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad hemorrágica
aguda de rápida evolución causada por un virus RNA
monocatenario de la familia Flaviviridae.
El virus es trasmitido por picadura de mosquitos
infectados. Existen tres ciclos de transmisión: un ciclo
selvático que involucra a primates no humanos como
reservorio y especies de mosquitos Haemagogus y un
ciclo de transmisión urbana de persona a persona que
es trasmitida por picadura de mosquitos Aedes
aegyptii.
Que es la fiebre amarilla
En África existe también un ciclo intermedio (o de
sabana) que se produce cuando el virus se transmite
del mono al hombre y de hombre a hombre por la
picadura de mosquitos Aedes simpsoni y Aedes
bromeliae.
Es el tipo de transmisión es más frecuente en África y
da lugar a pequeños brotes en las aldeas.
Epidemiología y carga de enfermedad
El virus es endémico en zonas tropicales de África y
América Latina con una población mayor de 900
millones de habitantes.
Se calcula que cada año se producen en el mundo
200.000 casos de fiebre amarilla que causan unas
30.000 muertes, 90% ocurren en África.
Sin embargo, según la OMS, se cree que la verdadera
incidencia puede ser de 10 a 50 veces mayor que las
cifras oficiales.
.
Países en riesgo para la transmisión de fiebre amarilla
Riesgo latente de su diseminación a Asia y otras latitudes del planeta.
Transmisión de fiebre amarilla en las Américas
Los primeros registros que existen en la historia
sobre la fiebre amarilla en las Américas datan de
la época de los Mayas.
En el Popol-Vuh, libro sagrado de los Mayas
Quichés, relata la epidemia de una enfermedad
llamada “xekik” (vómito de sangre) ocurrida
entre los años de 1480 a 1485 que afectaba a
los monos y posteriormente, a los seres
humanos, quienes desarrollaban una coloración
amarillenta de la piel y narra claramente el
modo de transmisión de la enfermedad de los
monos al hombre: “por medio de un mosquito
creado por los dioses”
Transmisión en las Américas: estimaciones recientes
Entre el año 2000 a 2013, se reportaron más de
1.100 casos confirmados por laboratorio . El 95% de
los casos se concentraron en 4 países: Perú (54% ),
Bolivia (18%), Brasil (16%) y Colombia (7%).
Los otros países en las Américas que presentan
condiciones para la transmisión de fiebre amarilla
son Argentina, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa,
Panamá, Paraguay, Surinam, Trinidad y Tobago y
Venezuela
Mapa Regional del riesgo de fiebre amarilla
Ecuador
Ríos y lagos
Riesgo de transmisión de fiebre amarilla
Endémico
Transicional
Bajo riesgo de exposición
Sin riesgo
Mapa es de la siguiente publicación: Jentes ES. Poumerol G, Gershman MD, et al. The revised global yellow fever risk map and recommendations for
vaccination, 2010: consensus of the Informal WHO Working Group on Geographic Risk for Yellow Fever. Lancet Infect Dis. 2011;11:622-32.
Países con riesgo de transmisión de fiebre amarilla
en América Latina1
Argentina*
French Guyana1
Surinam1
Bolivia*
Guyana1
Trinidad y Tobago*
Brasil*
Panamá*
Venezuela*
Colombia*
Paraguay
Ecuador*
Perú*
1
Países/áreas en donde “el riesgo de la transmisión de fiebre amarilla está
presente” de acuerdo a la definición de la OMS , son países o áreas en donde “fiebre
amarilla se ha reportado recientemente o en el pasado y donde existe el vector o
reservorio animal”.
* Estos países no son holoéndemicos (Solo Algunas áreas del país presentan el
riesgo de transmisión de fiebre amarilla)
Fiebre amarilla: manifestacines clínicas
El periodo de incubación oscila entre tres y siete días y la
infección puede cursar en una de dos fases con un
espectro variable de enfermedad.
La mayoría de los enfermos presentan un cuadro febril
leve inespecífico con mialgias , cefaleas nausea y vomito
que dura pocos días y se resuelve espontaneamente. y la
forma clásica (hasta en un 15% ) que es la fiebre
hemorrágica con hematemesis, ictericia, falla multiorgánica y muerte en la mitad de los casos.
No hay tratamiento específico para personas con fiebre
amarilla. Se recomienda apoyo sintomático y de soporte
Independientemente de su intensidad, una vez padecida
se adquiere la inmunidad de por vida.
Prevención
La vacunación con la vacuna de virus atenuado de fiebre
amarilla es la medida más eficaz contra el contagio. La
OMS la recomienda para cualquier viaje fuera de áreas
urbanas en países situados en zonas de América Central
y del Sur y parte del África Subsahariana.
Son vacunas liofilizadas y termo estabilizadas, obtenidas
en huevos embrionados de pollo exentos de agentes
patógenos específicos.
Prevención
La vacuna es considera eficaz y segura, y utiliza por más de
60 años para la inmunización activa de niños y adultos
contra la infección por el virus de la fiebre amarilla. Se han
administrado más de 600 millones de dosis en todo el
mundo desde su creación en el año 1937
Una dosis proporciona inmunidad durante diez años a
partir del décimo día deadministración. Provoca efectos
adversos, como dolor local, dolores musculares o dolores
de cabeza y también puede aparecer fiebre.
Vacuna
La fiebre amarilla es la única enfermedad respecto de la
cual el Reglamento Sanitario Internacional (IHR , 2005)
recomienda la vacunación de viajeros hacia zonas
enzoóticas, con el fin de validar el Certificado
Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla.
En el 2014, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS
adoptó la recomendación de suspender el requisito de
aplicar un refuerzo a los diez años de la vacunación a
personas en riesgo de exposición a la transmision,
como establece el Reglamento Internacional Sanitario,
a partir de junio del 2016.
Vacuna: Indicaciones
La vacuna contra la fiebre amarilla debe aplicarse por vía
subcutánea en una sola dosis de 0,5 mL, en la parte
superior del brazo.
Se puede administrar simultáneamente con cualquier
vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo, tales
como sarampión, SRP (sarampión, rubéola y paperas), SR
(sarampión, rubéola) y varicela, siempre y cuando se
apliquen en sitios diferentes.
Está contraindicada durante el embarazo, en las
personas alérgicas al huevo, en inmunodeprimidos y en
niños menores de nueve meses.
Vacuna: Indicaciones
• La única excepción es la vacuna contra el cólera, que
no se debe administrar simultáneamente con la
vacuna contra la fiebre amarilla. Estas dos vacunas se
deben aplicar con un intervalo mínimo de tres
semanas, para que generen una buena respuesta
inmunitaria.
• Si la vacuna contra la fiebre amarilla NO se
administra simultáneamente con otras vacunas
inyectables de virus vivo (sarampión, SRP, SR y
varicela), se respetará un intervalo mínimo de cuatro
semanas entre las aplicaciones
La Vacuna
Hasta el año 2011, 13 de los países en Latino América
que presentaban zonas de enzooticidad habían
incorporado la vacuna antiamarílica en su esquema de
vacunación como parte del Programa Ampliado de
Inmunización (PAI).
En 2011 se notificó una cobertura vacunal del 74% en
los países considerados en riesgo
*Julander JG, Trent DW, Monath TP. Immune correlates of protection against yellow fever determined by passive immunization and
challenge in the hamster model. Vaccine. 2011 Aug 11;29(35):6008-16. doi: 10.1016/j.vaccine.2011.06.034. Epub 2011 Jun 28.
Eventos adversos serios asociados a la vacuna
contra fiebre amarilla
En los últimos años se han registrado efectos adversos
graves tras su administración: la enfermedad
vicerotrópica (7 casos) y la reacción neutropénica
(26casos) lo que han subrayado la importancia de
orientar las campañas de vacunación exclusivamente a
las poblaciones expuestas al riesgo de contraer la
enfermedad.
Vigilancia activa y pasiva de eventos adversos serios asociados a la
vacuna contra fiebre amarilla 17D o 17DD: Revisión sistemática *
Seis estudios de campañas de vacunación en población abierta
que incluyeron 94,500,528 de individuos , con mayor peso a
datos de Brasil (99%) dando como resultado un estimado de 0.51
ESAVIs serios /millón de dosis aplicadas.
Cinco revisiones retrospectivas de expedientes clínicos de 60,698
personas , no se pudo comprobar ningún ESAVI serio. Los datos
con mayor peso (96%) provenientes de Hospital para
Enfermedades Tropicales de Londres . Dos estudios incluyeron
35,723 niños, cuatro estudios incluyeron a 138 embarazadas ,
seis estudios incluyeron 191 individuos HIV+ y una revisión de
pacientes HIV+, sin ESAVIs serios reportados.
*Thomas RE et al Vaccine Volume 29, issue 28, 20 june 2010 pages 4544-
Vigilancia activa y pasiva de eventos adversos serios asociados a la
vacuna contra fiebre amarilla 17D o 17DD: Revisión sistemática *
Las bases de datos de cada país utilizan diferentes definiciones, protocolos y
mecanismos de vigilancia para identificar y reportar casos, así como
estrategias para el seguimiento clínico de los casos.
La farmacovigilancia de bases de datos brinda tres estimaciones: estimación
baja para los datos de Brasil y Australia; estimación intermedia para los datos
de VAERs de Estados Unidos, y una estimación alta para los datos del Reino
Unido y Suiza.
Las estimaciones de vigilancia activa son mas bajas ( e influenciadas por los
datos de Brasil) mientras que las estimaciones de vigilancia pasiva son mas
bajas ( y fuertemente influenciadas por los datos del London Hospital for
Tropical Diseases de principios de 1950).
*Thomas RE et al Vaccine Volume 29, issue 28, 20 june 2010 pages 4544-
Otras medidas de control
Otras medidas de prevención son evitar la picadura de los mosquitos y
controlar su reproducción.
Ante un caso confirmado, si los índices de Aedes en viviendas son superiores
a 5%, se deben implementar medidas simultáneas de control integrado y
selectivo hasta disminuir los índices por debajo de 5%.
Las medidas son:
- control físico, relacionado con la protección de depósitos de agua
- eliminación de criaderos mediante reordenamiento del medio y
recolección de inservibles;
- control químico, o sea, aplicación de insecticidas y larvicidas para
control de focos, y control biológico para el control focal de larvas
Estrategias de prevención contra la fiebre amarilla
utilizadas en la Región de las Américas
1) La introducción de la vacuna contra la fiebre amarilla en los
programas nacionales de inmunización para los niños de 1 año
de edad en todos los países con enfermedad endémica;
2) Campañas de vacunación durante períodos interepidémicos;
3) Campañas de vacunación en respuesta a brotes o epizootias y
4) Administración de la vacuna a viajeros que se desplazan a
zonas con riesgo de transmisión del virus de la fiebre amarilla,
salvo para quienes la vacunación está contraindicada.