Download Miguel Arias Ruiz

Anatomía Aplicada
de los
Pequeños Animales
Prof. Dr. José L. Morales López
Miguel Arias Ruiz
Las cirugías más frecuentes de la órbita son:
Enucleación: Proceso de extracción del globo ocular, membrana nictitante y
bordes palpebrales. Está indicada siempre que exista un ojo ciego y doloroso (ej.
glaucomas crónicos, endotalmitis o panoftalmitis que no se puede controlar
médicamente, perforaciones oculares con destrucción y pérdida de tejido intraocular,
etc), neoplasia intraocular, tisis bulbar marcada con entropion y en caso de ojos ciegos
en los que se debe aplicar un tratamiento prolongado para evitar complicaciones y el
propietario no quiere.
Exenteración: Se realiza ante neoplasias orbitarias, neoplasias intraoculares con
invasión extraocular y en infecciones orbitarias que no se pueden controlar
médicamente.
Evisceración: Extracción del contenido intraocular (úvea, cristalino, retina y
vítreo) preservando la córnea y esclera, lo que permite introducir una prótesis
intraocular. Su principal indicación son los glaucomas crónicos que no responden al
tratamiento en ojos buftálmicos y dolorosos en los que se busca una solución estética
aceptable. En los ojos buftálmicos la colocación de una prótesis de tamaño adecuado (se
debe medir el eje horizontal de la córnea sana contralateral) permite que el ojo recupere
su tamaño normal ya que la esclera y córnea distendidas se adaptan en 1 a 3 meses a la
superficie de la esfera. También se puede realizar esta técnica quirúrgica en otros casos
de ojos ciegos y dolorosos. Sin embargo, hay casos en los que la evisceración y
colocación de prótesis intraocular no son adecuadas, como son ojos con importantes
lesiones corneales preexistentes, queratoconjuntivitis seca, parálisis faciales,
alteraciones en la conformación de los párpados, etc.
CORTE DEL OJO:
1. Músculo levantador del párpado superior
2. Esclerótica
3. Conjuntiva
4. Tarso superior con glándula de Meibomio
5. Ligamento superior
6. Cristalino
7. Pestañas
8. Pupila
9. Cornea
10. Iris
11. Proceso ciliar
12. Músculo del párpado inferior
13. Músculo pequeño oblicuo
14. Humor vitreo
15. Nervio óptico
16. Músculo derecho inferior
17. Nervio óptico
18. Músculo derecho superior
19. Grasa de la orbita
20. Cápsula de Tenon
21. Retina
ENUCLEACIÓN
Existen varios abordajes para enuclear un ojo, sin embargo el abordaje
subconjuntival es el que se realiza con mayor frecuencia.
1. Se realiza una cantotomía lateral amplia (1-2cm) para mejorar la exposición y
se separan los párpados empleando un blefarostato.
2. Se realiza una incisión perilímbica de 360º sobre la conjuntiva bulbar cerca del
limbo esclerocorneal (a unos 5mm) dejando un halo de conjutiva unida al
globo ocular para el mejor manejo de este.
3. Se desbrida ampliamente la conjuntiva y la cápsula de Tenon de la esclera
subyacente con unas tijeras Metzembaum o Mayo romas y curvas en dirección
posterior hacia el nervio óptico.
4. A medida que se identifican los músculos extraoculares se van seccionando
para ir liberando el globo ocular, los músculos extraoculares y retractor bulbar
se identifican y se cortan en su inserción escleral.
5. El globo ocular debiera girar libremente una vez cortadas las inserciones de los
músculos extraoculares, pero permanece unido al nervio óptico y a la fascia
orbitaria caudal. Si existe alguna resistencia en el giro, ésta se deberá a un
músculo no seccionado.
6. El globo ocular entonces se gira medialmente (aducción), con objeto de
colocar el nervio óptico lateralmente evitando la tracción rostral sobre el globo
ocular. Se clampa el nervio óptico y el paquete vascular con un mosquito
curvo y se cortan por delante del mismo.
En los perros y gatos no es necesario ligar el nervio óptico y el paquete
vascular antes de seccionarlo. Hay que evitar traccionar o retorcer el nervio
óptico durante este procedimiento para evitar lesionar el quiasma óptico y
provocar ceguera en el otro ojo, principalmente en gatos, pues el nervio óptico
es de menor longitud. Se extrae el globo ocular y tras varios minutos se retira
el mosquito. Si se produce hemorragia en este momento se puede introducir en
la órbita gasas o esponjas quirúrgicas durante 5 -10 minutos induciendo la
hemostasia.
7. Se extirpa el tercer párpado y su glándula, para lo cual se puede colocar
previamente un mosquito en su base para disminuir la hemorragia.
8. Se cierra la conjuntiva y cápsula de Tenon orbitaria con una sutura simple de
material absorbible de 4|0 ó 6|0.
Antes de suturar la conjuntiva se puede introducir una prótesis (esferas de
silicona o de metil metacrilato) para rellenar el espacio orbitario que queda
vació y mejorar el aspecto estético postoperatorio al reducirse la depresión de
la piel que se produce con el tiempo. Se debe elegir un tamaño de prótesis
ligeramente inferior al ojo contralateral, ya que hay que contar con la
contracción postoperatoria de los tejidos orbitarios y evitar la tensión excesiva
sobre la incisión cutánea. Antes
de introducir la esfera se debe
lavar con suero salino.
En el caso de colocar una
prótesis la sutura será mejor
realizarla
en
dos
veces
empezando desde el centro de la
conjuntiva
hacia
ambos
extremos, así evitamos en el caso
de que alguna de las dos suturas
se suelte la prótesis se
exteriorice.
9. Cortar 2-3mm de los bordes palpebrales, asegurándose de eliminar las
glándulas de meibomio y la carúncula lagrimal en el canto medial.
10. Se suturan las incisiones
palpebrales
con
puntos
sueltos utilizando un material
no reabsorbible de 4|0 ó 5|0.
Es
preferible
empezar
colocando
los
primeros
puntos en el centro y al
extremo
de
la
herida
quirúrgica para asegurar la
correcta aposición de ambas
incisiones.
Cuando la superficie corneal está infectada es preferible realizar un abordaje
transpalpebral para evitar la contaminación de la órbita. Es este caso se suturan los
párpados entre sí antes de iniciar la cirugía y se accede a la órbita a través de dos
incisiones elípticas sobre la piel palpebral. Se realiza una disección profunda hasta
alcanzar la conjuntiva bulbar. Se va diseccionando la conjuntiva bulbar hasta alcanzar la
esclera en su unión límbica y, a partir de aquí, se buscan las inserciones de los músculos
extraoculares para seccionarlos y continuar con la enucleación como se ha descrito en el
abordaje subconjuntival.
POSIBLES PROBLEMAS POSTOPERATORIOS:
Es frecuente que se produzca edema e inflamación postoperatorio, sobretodo si
persiste la hemorragia. Se puede reducir mediante la administración preoperatoria de un
antiinflamatorio (ej. flunixin meglumine IV) y que puede mantenerse vía oral durante 1
ó 2 días postoperatorios si fuera necesario, y aplicando frío local inmediatamente
después de la cirugía. Normalmente la inflamación se resuelve en 2 ó 3 días. Se debe
avisar al propietario de que puede aparecer una secreción serosanguinolenta por el
orificio nasal ipsilateral durante los primeros días.
Igualmente, tras la cirugía se debe instaurar un protocolo de analgesia durante los
primeros días (metadona, tramadol, buprenorfina) y administrar un antibiótico
sistémico durante una semana, así como limpiar la herida quirúrgica diariamente con un
antiséptico.
Los ojos enucleados deben remitirse para realizar un estudio histopatológico y
descartar la presencia de procesos patológicos no sospechados, como neoplasias.
EXENTERACIÓN
Extracción del globo ocular y de todos los contenidos de la órbita.
Se suele realizar mediante el
abordaje transpalpebral que se utiliza
para la enucleación pero con la
variante de que se resecan todos los
contenidos de la órbita por lo que el
plano de disección es a lo largo de
las paredes orbitarias, externamente
a los músculos extraoculares.
La cuenca de la orbita tiene que
quedar totalmente vacía.
Al
igual
que
en
las
enucleaciones se puede introducir
una prótesis en la órbita para mejorar
el aspecto estético (esfera de silicona
o de metil metacrilato, o una maya
quirúrgica que se ancla al borde
orbitario).
Y se suturan los párpados.
POSIBLES PROBLEMAS POSTOPERATORIOS:
Las complicaciones posibles de la exenteración son: infección postoperatoria,
hemorragia postoperatoria, fístulas de drenaje debido a la persistencia de tejido
glandular en la órbita (suele ser transitoria) y extrusión de la prótesis intraorbitaria.
EVISCERACIÓN Y COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS
INTRAOCULAR
PASOS:
1. Se crea un colgajo conjuntival con inserción limbal realizando una incisión
perilímbica de 180º (desde las 9h a las 3h) a unos 5mm del limbo
esclerocorneal con unas tijeras de tenotomía.
2. Se realiza una incisión escleral de la misma longitud, paralela al limbo y a
unos 3-4mm del mismo utilizando un bisturí. Se debe realizar con cuidado
para llegar hasta la úvea posterior sin perforarla. Los tejidos esclerales suelen
sangrar bastante por lo que se puede utilizar un electrocauterio con precaución.
3. Se coloca un punto de anclaje (con material absorbible de 5|0 ó 6|0) a las 12h
en el borde posterior de la incisión escleral que nos permite sujetarlo con
mayor facilidad.
4. Utilizando una cucharilla de evisceración se va separando cuidadosamente la
úvea de la esclera, evitando rozar el endotelio corneal con los movimientos de
la cucharilla. En cuanto se pueda, se debe sujetar la úvea con unas pinzas que
permiten ir tirando de la misma a medida que se va desprendiendo. Es
conveniente intentar sacar todo el tracto uveal de una sola pieza para evitar
hemorragias. Junto con la úvea se extrae el vítreo y la retina. El cristalino suele
salir junto con los tejidos anteriores, en caso contrario se puede extraer con un
asa de cristalino o con la propia cucharilla de evisceración con cuidado de no
lesionar la córnea.
5. El interior de la esclera se lava para eliminar los coágulos o restos de tejidos
intraoculares. No es recomendable lavar en exceso ya que se pueden lesionar
el endotelio corneal.
6. Para introducir la prótesis hay que emplear un introductor de esferas
(introductor de Carter). Para que la prótesis sea adecuada, su diámetro debe ser
1mm superior a la longitud horizontal corneal del ojo sano adelfo. Es
necesario lavar la prótesis con suero salino antes de introducirla en la esclera.
7. La esclera se cierra con puntos sueltos o con dos suturas continuas simples
(desde las 12h hacia lateral y desde las 12h hacia medial) con material
absorbible de 5|0 ó 6|0. Se puede aprovechar el punto de anclaje dado
previamente para iniciar la sutura a las 12h e ir hacia lateral o medial, tras lo
cual se cierra la otra mitad de la incisión con otra sutura continua.
8. Se cierra la conjuntiva y cápsula de Tenon con una sutura continua simple con
material absorbible de 5|0 ó 6|0. En el interior del globo ocular la prótesis
queda rodeada de sangre debido a la hemorragia intraocular.
9. Se puede realizar una tarsorrafia temporal para proteger la incisión y la córnea,
dejando un espacio libre en la zona medial para aplicar medicación tópica.
PRÓTESIS INTRAOCULAR:
La
colocación
de
prótesis
intraocular si la enucleación se ha
realizado por la presencia de neoplasia
es controvertida, existiendo opiniones en
contra y a favor (siempre que la
neoplasia intraocular no se hubiera
extendido hacia el exterior). Igualmente
no está recomendada la introducción de
prótesis en gatos, debido a la facilidad
que tienen para desarrollar sarcomas.
Ante la presencia de infección
intraocular se debe posponer la
colocación de la prótesis.
EN ALGUNOS CASOS LAS PRÓTESIS INTRAOCULARES PUEDEN DAR PROBLEMAS Y ES
NECESARIO EXTRAERLAS:
• Dehiscencia de la sutura.
• Desarrollo de queratoconjuntivitis seca que no pueda controlarse.
• Aparición de ulceración corneal grave.
• Rotura escleral o corneal.
• Aspecto estético insatisfactorio (prótesis excesivamente pequeña, prótesis de
color inadecuado)
CONSIDERACIONES PRE Y POST QUIRÚRGICAS:
Es conveniente administrar un antiinflamatorio (ej. carprofeno o flunixin
meglumine IV) que se puede mantener durante 2-3 días postoperatorios por vía oral para
reducir la inflamación.
Se debe instaurar un protocolo analgésico adecuado durante varios días
(metadona, tramadol, buprenorfina). Igualmente es necesaria la administración de un
antibiótico sistémico durante una semana.
Tópicamente se debe administrar un antibiótico de amplio espectro (ej.
cloramfenico) y pomada de ciclosporina, tratamiento que debe mantenerse 3 semanas
aproximadamente.
Si se ha realizado una tarsorrafia, se abre a los 10-14 días.
El proceso de cicatrización postoperatorio implica cambios en el aspecto de la
córnea. Inicialmente presenta un aspecto rojizo (por la presencia de sangre intraocular)
y azul – blanquecino debido a un edema agudo; posteriormente se produce una
neovascularización en toda la córnea por lo que adquiere un aspecto rojizo, para,
finalmente, adquirir una coloración gris – negruzca debido un edema corneal crónico,
fibrosis y vascularización con un grado variable de melanosis.
Hay que informar a los dueños que con el proceso de evisceración el exterior del
globo ocular se mantiene intacto por lo que pueden seguir presentando en un futuro
patologías cornéales y esclerales.
BIBLIOGRAFÍA:
•
Elisa González Alonso-Alegre. Facultad de Veterinaria de la UCM. Hospital
Clínico Veterinario Complutense
• http://ciberconta.unizar.es/cirugiaveterinaria/T_Quirurgica/T_Basicas/Oftalmolo
gia/Enucleacion_SP/Enuclacion_SP.html
• http://ciberconta.unizar.es/cirugiaveterinaria/T_Quirurgica/T_Avanzadas/Oftalm
ologia/Exenteracion/Exenteracion.html
• Fotos:
™ Doctor Rodríguez Gómez.
™ http://www.prosthesis-eyes.com/domaine_es.htm