Download El cáncer cérvico-uterino. Una mirada desde la perspectiva de

Universidad de Holguín
“Oscar Lucero Moya”
Sede Universitaria Municipal
Trabajo Referativo en opción al grado científico de
Licenciado en Sociología.
Titulo: El cáncer cérvico – uterino. Una mirada desde la perspectiva
de género.
Autor: Osmani Zaldívar Guerrero
Tutora: Lic. Evelyn Peña Rodríguez.
Asesora: Ms. Beatriz González Pozo.
Holguín 2009
1
Universidad de Holguín
“Oscar Lucero Moya”
Sede Universitaria Municipal
Trabajo Referativo en opción al grado científico
de Licenciado en Sociología.
Titulo:
El
cáncer
cérvico-uterino.
Una
mirada desde la perspectiva de género.
Autor: Osmani Zaldívar Guerrero
Tutora: Lic. Evelyn Peña Rodríguez.
Asesora: Ms. Beatriz González Pozo.
2009
2
La tesis de “Salud para todos” debería dejar de
ser una consigna para convertirse en una
realidad que exigiera la responsabilidad a todos
por la salud de cada ser humano.
DrC. Reina Fleitas Ruiz
3
DEDICATORIA
A mi familia y en especial a mis hijos, mi madre y esposa.
4
AGRADECIMIENTOS
A mi familia por el apoyo incondicional durante todos estos
años.
A mi tutora Evelyn.
A mi asesora Beatriz
A todos aquellos que colaboraron y me apoyaron o me
alentaron en este trabajo.
5
Resumen
El cáncer cérvico–uterino, constituye uno de los principales problemas que
afectan a las mujeres en todo el mundo, no solo por su alta incidencia y
mortalidad sino porque entre otros elementos, requiere de tratamientos: costosos,
prolongados y agresivos que afectan la calidad de vida de ellas y sus familias. En
Cuba, desde 1968, existe un Programa de detección precoz, sin embargo, la
mortalidad y la morbilidad se incrementan. Una de las características de esta
enfermedad, es que presenta la dualidad de ser considerada crónica y
transmisible por ser provocada, fundamentalmente, por el virus del Papiloma
Humano y transmitida en relaciones sexuales desprotegidas.
Por la importancia del tema; se realizó un Trabajo Referativo, que caracterizó la
prevención del cáncer cérvico - uterino desde un enfoque de género. Para el
mismo se utilizó como teoría vertebradora un enfoque sistémico a partir de los
elementos de la teoría de género, específicamente de género y salud y las
diferentes concepciones que sobre la salud se ofrecen desde la perspectiva
sociológica. Se empleó métodos teóricos y empíricos, como: histórico, lógico,
análisis y síntesis, análisis documental, entrevistas, entre otros. Algunos de los
principales resultados fueron: que el tema ha sido abordado fundamentalmente
desde una concepción somático – fisiológica, que el programa de prevención
presenta inequidades de género pues todas las acciones están dirigidas a las
mujeres y ninguna a la pareja y que resulta imprescindible el tratamiento del tema
desde las ciencias sociales.
6
Índice
Páginas
Introducción. --------------------------- 8-----15
Epígrafe I.------------------------------ 16---30
Epígrafe II.----------------------------- 31---43
Epígrafe III.---------------------------- 44---50
Epígrafe IV.---------------------------- 51---63
Epígrafe V.----------------------------- 64---65
Conclusiones.--------------------------- 66
Recomendaciones. ------------------- 67
Bibliografía.------------------------------ 68-73
Anexos.------------------------------------ 74-90
7
1
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino es el segundo tumor maligno que afecta a las mujeres
con mayor frecuencia; cada año se registran alrededor de 500.000 casos nuevos y
aproximadamente 250.000 muertes en todas partes el mundo. Alrededor del 80%
de los casos se concentra en países de bajos ingresos, donde es el cáncer que
más padecen las mujeres.1
La distribución diferencial de esta enfermedad no es casual, pues la misma está
asociada a múltiples factores políticos, económicos, sociales, culturales, como:
accesibilidad a los servicios de salud, elevado costo de diagnósticos y
tratamientos, prácticas sexuales de riesgo, entre otros. Todo ello dentro de un
sistema patriarcal, que reproduce prácticas asimétricas entre hombres y mujeres,
perjudicando la salud.
En Latinoamérica y el Caribe, por ejemplo, “33.000 mujeres mueren cada año por
cáncer de cuello uterino; una enfermedad prevenible causada por el Virus del
Papiloma Humano (VPH) que infecta al 20 por ciento de los hombres y mujeres de
esta región del mundo, y hasta a un 30 por ciento de las mujeres más jóvenes”.2
Los estudios en Cuba muestran: el incremento de la mortalidad, por cáncer del
cuello del útero, de una tasa de 4,4 x 100 000 hab. En 1970 a 8,3 x 100 000 hab.
En el 2007; mientras que la morbilidad también se incrementa con el transcurso de
los años, ejemplo en el año 1994 la tasa era de 18,9 y en el 2004 de 26,1; con
disminución de las edades de inicio de la enfermedad.3
8
1
Organización Mundial de la Salud: Preparación de la introducción de las vacunas contra el virus del
papiloma humano, Orientaciones normativas y programáticas para los países. OMS, 2006.p 9.
2
Zito,
Miriam:
Cáncer cérvico-uterino,
primera causa de muerte en la región,
http//www.radiorevelde.cu/noticias/ciencias/ciencia1-040608.html,4-6-2008.p1.
3
Elaboración del autor a partir de los datos estadísticos del “Anuario Estadístico de Salud en Cuba”.
MINSAP.
2007.
Disponible
en:
http://bvs.sld.cu/cgibin/wxis/anuario/?IsisScript=anuario/iah.xis&tag5003=anuario&tag5021=e&tag6000=B&tag5013=GUEST&
tag5022=2007.
9
Independientemente que en Cuba las tasas de mortalidad y morbilidad por esta
causa son de las menores de la región, esta enfermedad se considera un
problema de salud por las serias consecuencias que trae aparejada a la mujer, la
familia y la sociedad en su conjunto, por lo que se realizan numerosos esfuerzos
para prevenirla.
Algunas de las consecuencias más notables son: la esterilización de mujeres
jóvenes con la pérdida de la capacidad de procrear, luego de una intervención
quirúrgica; las secuelas físicas y psicológicas de los tratamientos agresivos como
la quimioterapia; el temor a morir pues no estamos preparados para enfrentar la
muerte como algo natural, provocando estrés en estas pacientes.4
Desde lo económico influye porque todo enfermo requiere de gastos adicionales
en medicamento, transporte, alimentación, y si es la persona que sustentaba a la
familia es mayor la afectación para todos sus miembros. En el caso del Estado la
respuesta social a la enfermedad genera cuantiosos gastos en materia de
investigaciones, pruebas, diagnósticos, tratamientos, e insumos para lograr
atenuar la enfermedad y sus efectos.5
Debido a lo anteriormente expresado, es una prioridad para la Organización
Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de
Salud Pública Cubano, el estudio y sobre todo la prevención del cáncer cérvico uterino; una enfermedad que es altamente curable si se tratan, en estadio
temprano, las lesiones precancerosas.
4
Barnet González, Edilia: Repercusión biopsicosocial en mujeres con citologías alteradas, policlínico
Manuel Díaz legrá, Holguín, 2007.p20.
5
Zito,
Miriam:
Cáncer cérvico-uterino,
primera causa de muerte en la región,
http//www.radiorevelde.cu/noticias/ciencias/ciencia1-040608.html,4-6-2008.p15.
10
Con relación a esta temática se han desarrollado diversos estudios, principalmente
desde las ciencias de la salud y específicamente las naturales, donde predominan
los: genéticos, microbiológicos, clínicos, epidemiológicos, entre otros. Orientados
principalmente a los medios diagnósticos, tratamientos y factores de riesgos
asociados con la enfermedad.
En la década de los 80’ del pasado siglo, se asoció el cáncer de cérvix con el virus
del papiloma humano6. A partir de este momento, es de mucha importancia
estudiar este problema de salud en su doble condición, de enfermedad crónica y
transmisible, pues este virus se trasmite a través de relaciones sexuales, donde el
hombre también lo transmite; aunque quien enferma, es la mujer y la parte más
afectada es su órgano reproductor.
Desde las ciencias sociales, sin embargo, el abordaje del tema ha sido
relativamente escaso si se compara con las naturales. Algunas de las ciencias que
lo han incursionado han sido: la psicología con el análisis de las afectaciones
psicológicas que traen consigo las enfermedades crónicas,los
factores
psicológicos asociados a la prevención, el estrés producido al recibir la noticia,
entre otros; desde la antropología se han centrado, principalmente, en los
elementos culturales implicados y desde la Sociología el abordaje ha versado
sobre los factores sociales asociados tanto a nivel macrosocial como microsocial,
la percepción y experiencia de la enfermedad, la accesibilidad a los servicios de
salud y el género, entre otros temas.
En esta última, las investigaciones más abundantes de la región latinoamericana
se ubican en: México,7 Argentina8 y Chile9. Las metodologías utilizadas han sido
6
Ravelo,
Aloima:
¿Qué
está
pasando
con
el
virus
del
papiloma
humano?,
http://www.mujeres.co.cu/articulo.asp?a=2008&num=413&art=34.p13.
7
Colectivo de autores: “Diferencias sociales de la detección oportuna del cáncer cérvico-uterino en las
mujeres trabajadoras de una universidad de México. ’’ En, revista española de salud pública, vol.179
no.3Madrid, 2005.p10.
8
Klimovsky, Ezequiel y Matos, Elena: “El uso de la prueba de Papanicolaou para una población de Buenos
Aires.”En boletín de la oficina sanitaría panamericana, 121#6,1996.p36.
9
MINSAP: Guía Clínica Cáncer Cérvicouterino no2. 1st Ed. Santiago: Min sal, 2005.p14.
11
diversas, la cuantitativa para analizar la distribución diferencial del cáncer de
cérvix, por países, territorios y grupos sociales y los métodos cualitativos para
aproximarse a la visión de los actores sociales tanto personal médico como
familiares y enfermas, tanto en la promoción, prevención, curación y rehabilitación.
En Cuba las investigaciones se han enfocado, principalmente, desde las ciencias
médicas y desde el año 1968 existe un programa de detección precoz, pero
continúan elevándose las tasas de morbilidad y mortalidad. Esta situación además
de la doble condición de enfermedad crónica y transmisible exige, abordar el tema
desde un enfoque que permita una mirada integradora en la prevención.
En la provincia Holguín se han realizado estudios similares a los del resto del país,
o sea, desde la epidemiología para conocer los factores de riesgos que pueden
conducir a la enfermedad; La evaluación del programa de detección precoz; los
factores asociados al rechazo de la citología, etc. Desde el punto de vista clínico y
microbiológico, se investigan las técnicas diagnósticas y terapéuticas más usadas
y eficaces.
En la búsqueda bibliográfica realizada y en el análisis de los datos obtenidos
desde diferentes fuentes, se constató que en el abordaje del cáncer cérvico uterino en Cuba, han primado el punto de vista somático - fisiológico y sanitario,
mientras,
existen
escasos
referentes
desde
las
ciencias
sociales
y
específicamente desde la Sociología.
Los textos relacionados en la bibliografía, permitieron un acercamiento a la
temática y un fundamento para la investigación. El análisis de los mismos mostró
que existen vacíos en el conocimiento con relación al manejo y las implicaciones
que tiene la transmisibilidad de la enfermedad y la categoría género en la
prevención, lo que se convirtió en una motivación para este estudio.
12
Es bueno precisar también que este trabajo responde a uno de los principales
problemas de salud en Cuba y en la provincia, relacionado no sólo con el
incremento de la morbí-mortalidad como se expresó anteriormente sino también
con el insuficiente conocimiento sobre las posibles brechas en la prevención.
Tributa además a un proyecto mayor donde se incluya al hombre por ser uno de
los implicados en la transmisión de la enfermedad. Su exclusión demuestra la
inequidad genérica en cuanto a conocimientos y responsabilidad con relación a la
salud, específicamente, a la salud sexual y reproductiva. Por estas razones el
tema es: actual, necesario y novedoso su estudio desde la Sociología.
Los elementos anteriormente mencionados, a partir de la búsqueda bibliográfica y
el análisis realizado, justifican el siguiente problema de investigación:
¿Qué características posee la prevención del cáncer cérvico-uterino, desde un
enfoque de género?
Objeto de investigación: La prevención del cáncer cérvico-uterino.
Campo: El enfoque de género en la prevención del cáncer cérvico-uterino.
Objetivo General: Caracterizar la prevención del cáncer cérvico-uterino, desde la
perspectiva de género.
Preguntas Científicas:
1. ¿Cómo se ha abordado el tema de la prevención del cáncer cérvico-uterino
desde diferentes contextos histórico - social?
2. ¿Desde qué antecedentes teórico-epistemológicos se ha abordado la
prevención del cáncer cérvico-uterino?
3. ¿Qué conceptos fundamentales guían la investigación?
4. ¿Qué marco teórico, permite abordar la prevención del cáncer cérvicouterino desde la perspectiva de género y salud?
13
5. ¿Qué métodos y técnicas se emplearán para abordar el objeto y el campo
de acción?
Como tareas:
1. Realizar una aproximación al tema de la prevención del cáncer cérvicouterino desde diferentes contextos histórico-social.
2. Caracterizar desde que antecedentes teórico-epistemológicos
se ha
abordado la prevención del cáncer cérvico-uterino.
3. Definir los conceptos fundamentales que guiarán la investigación.
4. Fundamentar el marco teórico-epistemológico, que permite abordar la
prevención del cáncer cérvico – uterino, desde la perspectiva de género y
salud.
5. Describir los métodos y técnicas que se emplearán para abordar el objetivo
y el campo de acción.
Aspectos Teóricos - Metodológicos:
Para el análisis del tema se utilizó una síntesis teórica, donde se tomaron
elementos propuestos por Moragas y su análisis sociológico de las concepciones
de Salud - Enfermedad, abordajes contemporáneos de estos conceptos utilizados
por la OMS y la teoría de género, en específico la perspectiva de género en salud.
Se emplearon métodos teóricos y empíricos. Entre los métodos teóricos se
encuentran: el histórico_ lógico, análisis y síntesis, inductivo- deductivo, dialéctico
_ crítico y el método hermenéutico para la comprensión de significados, en el
análisis crítico de las fuentes. Los métodos empíricos se apoyaron en la entrevista
semiestructurada y el análisis documental.
Aporte fundamental: El resultado de esta investigación agrega a los estudios
realizados sobre el cáncer cérvico – uterino en nuestro país, una perspectiva de
análisis nueva: el enfoque de género, al realizar una caracterización de la
14
prevención desde este enfoque. La misma puede servir como guía metodológica,
para nuevos estudios sobre prevención de problemas de salud, que proyecten
incluir el género como categoría analítica.
Es importante mencionar que en el aspecto metodológico confrontamos algunas
limitaciones con las fuentes de información. Para el trabajo se utilizaron
estadísticas oficiales publicadas por el Gobierno Cubano sobre el cáncer cérvico –
uterino (Anuarios Estadísticos de Salud Nacionales), disponibles en su biblioteca
virtual. Estas publicaciones, en ocasiones no cuentan con datos actualizados
sobre el objeto y el campo de estudio.
No obstante se recopiló información valiosa sobre la morbi-mortalidad en esa
fuente de información, y reforzamos esta con las entrevistas realizadas a expertos
en el tema.
El Trabajo Referativo está estructurado de la siguiente manera:
Epígrafe
I:
La prevención del cáncer cérvico-uterino, su evolución histórica.
Epígrafe
II: Antecedentes teóricos – epistemológicos desde los que se ha
abordado la prevención del cáncer cérvico-uterino.
Epígrafe III: Conceptos centrales de la investigación.
Epígrafe IV: Referentes teóricos - epistemológicos para el análisis de la
prevención del cáncer cérvico-uterino, desde la perspectiva de
género.
Epígrafe V: Metodología.
Conclusiones.
Recomendaciones.
Como parte de los estudios de la licenciatura en sociología del autor, y
específicamente del desarrollo del Trabajo Referativo (Cáncer Cérvico - Uterino,
Género, Sociología y Prevención). Podemos exponer su participación con estos
15
resultados en el Fórum Científico Estudiantil de la Universidad de Holguín “Oscar
Lucero Moya”, donde obtuvo el tercer lugar, como lo muestra el Anexo No. 7.
16
Epígrafe 1: La prevención del cáncer cérvico-uterino, su evolución histórica.
La prevención del cáncer cérvico - uterino. Breves apuntes sobre su historia
Los cimientos de la medicina se encuentran en descripciones narrativas e
históricas de la Grecia antigua (500 años antes de J C) en referencias de
epidemias de entonces.10
El cáncer es uno de los problemas más grandes de salud pública, parece ser una
enfermedad tan antigua como lo es la vida en nuestro planeta. Son testimonio de
ello los tumores encontrados en los huesos de fósiles de dinosaurios o en las
momias humanas descubiertas en Egipto y Perú. Su estudio y tratamiento ha sido
objeto de gran interés desde épocas remotas en distintas culturas, lo cual ha
quedado asentado en documentos llegados hasta nosotros, en los que se describe
el avance del conocimiento, y que nos hacen ver el talento y capacidad de
observación y deducción de nuestros antepasados. Documentos que datan de
2000 a 1500 años a.c., como el Ramayana de la India o el papiro egipcio Ebers,
por ejemplo, hacen referencia a este padecimiento. En tanto que su nombre,
cáncer, se inspiró en la observación de los tumores de mama, que al crecer,
toman la forma de un cangrejo, según explica Galeno.11
El cáncer cérvico uterino, sin embargo, tiene una historia relativamente reciente si
se le compara con descripciones sobre otros tipos de cáncer en textos más
antiguos.
Este tipo de cáncer, ha despertado un gran interés desde hace mucho tiempo, ya
a fines del siglo XIX se describieron cánceres superficiales que eran asintomáticos
durante largo tiempo. Todo parece que empezó en la ciudad italiana de Verona en
1842, de la mano del profesor Domenico Rigoni-Stern que detectó una curiosa
10
Devita, Jr Vincent, Hellman Samuel, Rosenberg Steven: Cáncer principios y practicas de oncología, tomo
1, editorial Salvet. s.a, México1984.p45.
11
Introducción al cáncer:http://www.tribunaantimperialista.cu/libros/Libros_2/ciencia3/096/htm/sec6.htm.p6.
17
diferencia entre las monjas y las mujeres casadas de la localidad. Las monjas
tenían mayores tasas de cáncer de mama y las casadas padecían con más
frecuencia el de cuello de útero.12
Con esta comparación se puede apreciar la importancia dada desde sus orígenes
a la relación entre factores sociales y enfermedad, basada en la observación como
método científico. La relevancia de los factores de riesgos asociados está ligada a
la necesidad de prevenirla y para ello es imprescindible ampliar los conocimientos
sobre a quienes afecta, de qué forma, en que etapa, etc. O sea, todo lo
relacionado con su caracterización clínica y epidemiológica.
A comienzos del siglo XX se comunicó la presencia de áreas de carcinoma
superficial carcinomatoso, sin embargo el término más aceptado fue el de
carcinoma in situ propuesto por Rubia y descrito en 1910 aunque erróneamente se
atribuye a Broders, de ahí que se pensaba que el cáncer no aparece
espontáneamente, este tenía una historia natural por lo que había que estudiarlo
detalladamente.13
El análisis de la enfermedad como un problema que evolucionaba en determinado
período de tiempo y no aparecía abruptamente, permitió esclarecer su historia
natural y junto a otros descubrimientos, sentaron las bases para el diseño
posterior de estrategias de prevención y tratamiento.
En 1924 Hans Peter Hinselmann creó el primer colposcopio, que es un
instrumento introducido a la vagina y utilizado para visualizar y detectar el cáncer
de la vagina y del cuello de la matriz (cérvico-uterino)14. Con su ayuda estudió el
12
Albert, Thomas: http://www.iarc.fr/en/copyright-noticia, IARC, 2009.p1.
Colectivo de autores: Asociación contra el cáncer de cuello de útero España:
file:///E:/index2.php?area=zonade ciencia/ acudes, 2008.p16.
14
Powell, J.L. "Biographic Sketch, Powells Pearls, Hans Peter Hinselmann, MD." Obstetrical and
Gynecological Surve. 59 (2004): 693-695.p25.
13
18
cérvix, distinguiendo dos tipos de lesiones premalignas: con atípicas simple y con
atípica elevada.15
En 1931 Smith dirigió el primer estudio controlado sobre la relación del cáncer
cérvico con el nivel socioeconómico y encontró que la mayor frecuencia de la
enfermedad fue observada en las clases más bajas.16
El término carcinoma in situ (CIS) se introdujo en 1932 para denotar las lesiones
en las cuales las células carcinomatosas indiferenciadas abarcaban todo el
espesor del epitelio, sin interrumpir la membrana basal. Ulteriormente se comunicó
la asociación entre CIS y cáncer invasor del cuello uterino.17
En los años 1940, el científico norteamericano Papanicolaou18 comunicó que
mediante la microscopía de los frotis de la superficie del tumor,
incluso
conteniendo células solitarias, es real reconocer el carácter de la enfermedad. Los
más grandes histólogos rechazaron su comunicación. Se exponían serios
argumentos de que el tumor se reconoce por la variedad y disposición de las
células. Fueron necesarios esfuerzos de muchos años de los proseguidores de
Papanicolaou, en particular de la profesora soviética N.N.Shíller-Vólkova y su
escuela, para demostrar la idoneidad del diagnóstico de acuerdo al estudio de la
estructura de células aisladas. En la actualidad es imposible imaginar la labor del
oncólogo sin el diagnóstico citológico19.
A partir del desarrollo de la técnica del Papanicolaou, y hasta la actualidad, los
oncólogos pudieron observar células desde las primeras alteraciones de su
estructura hasta la aparición de signos indiscutibles de las formas precoces de
15
Colectivo de autores: Asociación contra el cáncer de cuello de útero España:
file:///E:/index2.php?area=zonade ciencia/ acudes, 2008.p20.
16
Devita, Jr Vincent, Hellman Samuel, Rosenberg Steven: Cáncer principios y practicas de oncología, tomo
1, Editorial Salvet. s.a, México1984. p14.
17
Albert Thomas: http://www.iarc.fr/en/copyringht-noticia .IARC 2009.p12.
18
En 1941 George Papanicolaou presentó al Papanicolau como un método de diagnosticar carcinomas del
tracto genital femenino. Papanicolaou, G.N. and Traut, H. "The Diagnostic Value of Vaginal Smears in
Carcinoma of the Uterus." American Journal of Obstetrics and Gynecology. 42 (1941): 193-206.p7.
19
Shubin .M .B, Y Gritsman .YA, YU: El hombre contra el cáncer, Moscú, Editorial MIR, 1989.p59.
19
tumores malignos y en raros casos, si las mujeres se negaran al tratamiento
propuesto, el autentico cáncer desarrollado.20
La novedosa prueba diagnóstica, contribuyó notablemente al conocimiento sobre
la evolución de la enfermedad y a la creación de tratamientos para prevenir el
cáncer cérvico uterino, evitando que las Neoplasias Intraepitelial Cervical (NIC,
como se les llamó posteriormente), llegaran a convertirse en cáncer. Algunos de
esos tratamientos
son: Criocirugía,
Diatermo
Coagulación, Escisión Asa
Electroquirúrgica, Conización en frío, Histerectomía.
Logan en 1949 informó que las tasa bajas fueron encontradas en las mujeres
solteras, y los índices altos en las casadas y viudas, otros estudios de la época
han sugerido que el nivel cultural o posiblemente factores genéticos estén
asociados a la enfermedad: Raramente se ha observado cáncer de cérvix en
mujeres judías.21
Ganon y Rojel encontraron que la promiscuidad puede ser un factor importante en
la etiología del cáncer cérvico. En el estudio dirigido por Ganon que consistía en
estudiar a las religiosas de los conventos en Canadá durante veinte años, no se
encontraron casos de cáncer cérvico-uterino en las féminas, demostrando la
importancia de la actividad sexual en la etiología del cáncer cérvico-uterino, que
luego fue sugerida por Rojel con el estudio realizado al comunicar que la mayor
proporción de esta enfermedad estaba presente en prostitutas.22
Posteriormente las lesiones premalignas han recibido muchas denominaciones
como epitelio con atípica simple, elevada atípica no cancerosa, epitelio anormal,
hiperplasia de células basales y anaplastia, hiperplasia de células espinosas y
anaplastia.
20
Ibídem.p65.
Devita, Jr Vincent, Hellman Samuel, Rosenberg Steven: Cáncer principios y practicas de oncología, tomo
1, editorial Salvet. s.a, México1984.p10.
22
Ídem. P40.
21
20
En 1961, en el primer congreso internacional sobre citología exfoliativa celebrado
en Viena, un grupo de expertos propuso el empleo de los términos displasia y
carcinoma in situ, que pronto desplazaron a los demás.23
El cáncer del cérvix tiene una historia propia que se inicia con la lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado, pasa por las de alto grado posteriormente
llega al cáncer micro invasor y al invasor propiamente dicho y por último la muerte.
Clasificar
separadamente
la
displasia
y
el
CIS
fue
progresivamente
considerándose arbitrario, sobre la base de los resultados de algunos estudios de
seguimiento de las mujeres con esas lesiones. Se observó que algunos casos de
displasia retrocedían, algunos persistían y otros progresaban a CIS. Se observó
una correlación directa entre progresión y grado histológico. Estas observaciones
condujeron al concepto de un solo proceso mórbido continuo en el que el epitelio
normal evoluciona a lesiones epiteliales precursoras y a cáncer invasor.24
Sobre la base de dichas observaciones, en 1968 se introdujo el término de
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para denotar las múltiples posibilidades de
atipia celular confinada al epitelio. La NIC se dividió en los grados 1, 2 y 3. NIC 1
correspondía a la displasia leve, NIC 2 a la displasia moderada y NIC 3 a la
displasia grave y al CIS.25
Harald zur Hausen Ha realizado investigaciones sobre el cáncer del cuello de
útero su ámbito específico de investigación fue el origen del cáncer causado por
infecciones de virus. En 1976 publicó la hipótesis de que el virus del papiloma
humano jugaba un papel importante en la causa del cáncer de cuello de útero.26
23
Colectivo de autores:
Asociación
contra el cáncer de cuello de útero
file:///E:/index2.php?area=zonadeciencia/acudes, 2008.p26.
24
Albert Thomas: http://www.iarc.fr/en/copyringht-noticia .IARC 2009.p18.
25
Ibídem. p24.
26
Wulkipedia, la enciclopedia libre: http://es.wilkipedia.org/wilki/horaldzurHausen.2009.p13.
España
21
En la década de 1980, se demostró la asociación entre el cáncer de cérvix con el
virus del papiloma humano27. A partir de ese momento, es de mucha importancia
estudiar este problema de salud en su doble condición, de enfermedad crónica y
transmisible, pues este virus se trasmite a través de relaciones sexuales, donde el
hombre es parte de la transmisión, aunque quien enferma, es la mujer y la parte
más afectada es su órgano reproductor.
Con el descubrimiento del virus asociado al CaCu, las clasificaciones y
presentaciones de los resultados de las citologías fueron variando, para definir con
mayor precisión la evolución hacia la enfermedad.
En 1990 se propuso una terminología histopatológica basada en dos grados de la
enfermedad: NIC de bajo grado, que comprendía las anomalías compatibles con
atipia coilocítica y las lesiones NIC 1, y NIC de alto grado que comprendía NIC 2 y
NIC 3. Se consideró que las lesiones de alto grado eran precursoras ciertas del
cáncer invasor.28
Los trabajos científicos de Harald zur Hausen y su descubrimiento de la relación
entre el VPH y el cáncer de cérvix, llevaron al desarrollo de dos vacunas contra
dicho virus que llegó al mercado en 2006. (Gardasil)29
En el 2006, salió a la venta una de las dos vacunas que se han desarrollado
contra el VPH; su nombre comercial es Gardasil e incluye partículas de cuatro
tipos virales: el 16 y el 18, causantes del 70 por ciento de los casos de ese cáncer,
a nivel mundial; y el 6 y el 11, responsables de las verrugas genitales o
condilomas.30
27
Ravelo
Aloima:
¿Qué
está
pasando
con
el
virus
del
papiloma
http://www.mujeres.co.cu/articulo.asp?a=2008&num=413&art=34.p5.
21 Albert Thomas: http://www.iarc.fr/en/copyringht-noticia .IARC 2009.p14.
29
Wulkipedia, la enciclopedia libre: http://es.wilkipedia.org/wilki/horaldzurHausen.2009.p19.
30
Flores
Javier:
Cáncer
cérvico-uterino
y
vacuna
contra
el
http://ciencias,jornada.com.mx/ciencia/noticias/muestra-vacunas.2009.p11.
humano?,
papiloma,
22
La otra inoculación, llamada Cervarix, protege con la misma eficacia que la
primera, de los tipos virales 16 y 18. La respuesta de la tetravalente (en tres dosis)
Gardasil, es alta al principio, y aunque disminuye con los meses, la protección se
conserva.31
Aún se desconoce si la respuesta durará largo tiempo o si, al cabo de las tres
dosis recomendadas, será necesario un refuerzo más. Tampoco se sabe cuál es
el mínimo de títulos de anticuerpos neutralizantes que pueda otorgar protección.
Se trata de algo que sigue en proceso de investigación, pero lo que sí es claro es
que, para el tipo viral 18, los títulos de anticuerpos bajan más rápidamente que
para el 16.32
En la actualidad son muchas las interrogantes sobre la efectividad de las vacunas,
el momento idóneo para aplicarlas, además de los cuestionamientos éticos sobre
sus costos y distribución, entre otras. Lo cierto es que las mismas se encuentran
todavía en etapa de investigación.33
Aún cuando la asociación del cáncer de cérvix con el virus del papiloma humano,
contribuyó a la investigación con vacunas preventivas, la prevención continúa
centrada en la detección precoz a través de la citología y la prueba de
Papanicolaou, por la factibilidad económica del examen y la amplia cobertura que
se puede lograr con programas adecuados.
Desde un análisis sociológico, hasta aquí se puede apreciar que las estrategias
preventivas con relación al cáncer de cérvix, han sido centradas por concepciones
médicas, según la clasificación de Moragas y dentro de ellas ha primado la
concepción somático – fisiológica, independientemente de que no existen
concepciones puras y que los resultados de estudios clínicos y epidemiológicos
sobre esta enfermedad siempre han plasmado la importancia de componentes
31
Ibídem.p18.
Ídem.p19.
33
Ídem.p29.
32
23
sociales asociados como: el nivel escolar, las relaciones sexuales, el nivel
económico, entre otras.
Alguno de los elementos que contribuyen a esta orientación desde la ciencia es la
efectividad que han demostrado las ciencias naturales en el manejo de la
enfermedad, específicamente en la prevención; además de la dificultad de cambiar
en poco tiempo costumbres asociadas a prácticas de salud desfavorables y el
poco tiempo de descubrimiento de la transmisibilidad del cáncer de cérvix.
El cáncer cérvico uterino en el mundo, Latinoamérica y Cuba.
El cáncer cérvicouterino es el segundo tumor maligno que afecta a las mujeres
con mayor frecuencia; cada año se registran alrededor de 500.000 casos nuevos y
aproximadamente 250.000 muertes en todas partes el mundo. Alrededor del 80%
de los casos se concentra en países de bajos ingresos, donde es el cáncer que
más padecen las mujeres.34
La distribución diferencial de esta enfermedad no es casual, pues la misma está
asociada a múltiples factores económicos, sociales, culturales, como: accesibilidad
a los servicios de salud, elevado costo de diagnósticos y tratamientos, prácticas
sexuales de riesgo, entre otros. Todo ello dentro de un sistema patriarcal, que
reproduce prácticas asimétricas entre hombres y mujeres, perjudicando l a salud
de ellas.
En Latinoamérica y el Caribe, por ejemplo, “33.000 mujeres mueren cada año por
cáncer de cuello uterino, una enfermedad prevenible causada por el Virus del
Papiloma Humano (VPH) que infecta al 20 por ciento de los hombres y mujeres de
esta región del mundo, y hasta a un 30 por ciento de las mujeres más jóvenes”.35
34
Organización Mundial de la Salud: Preparación de la introducción de las vacunas contra el virus del
papiloma humano. Orientaciones normativas y programáticas para los países. OMS 2006.p5.
35
Zito Miriam: Cáncer cérvico-uterino, primera causa de muerte en la región, http//
www.radiorevelde.cu/noticias/ciencias/ciencia1-040608.html,4-6-2008.p1.
24
En Cuba, el cáncer cérvico - uterino constituye un importante problema de salud
pública. En el año 2007 fallecieron 624 mujeres por cáncer de otras partes del
cuerpo del útero y las no especificadas del aparato reproductor y 465 por cáncer
de cuello del útero; ocupando el cuarto y quinto lugar respectivamente entre las
muertes por cáncer en la mujer36; produciendo un importante impacto social y
económico, ya que afecta a mujeres relativamente jóvenes y en edad
biológicamente reproductiva y económicamente productiva.
Al comparar las tasas de mortalidad por cáncer del cuello del útero entre los años
1970, 1980, 1994 y 2007 en Cuba se observa el incremento de la mortalidad, de
una tasa de 4,4 x 100 000 hab.; 3,7 x 100 000 hab.; 6,1 x 100 000 hab. A 8,3 x 100
000 hab. En el 2007, respectivamente (ver Anexo No. 1). Mientras que la
morbilidad también se incrementa con el transcurso de los años, ejemplo en el año
1994 la tasa era de 18,9 y en el 2004 de 26,1; con disminución de las edades de
inicio de la enfermedad37 (ver Anexos No. 2 y 3).
La mortalidad en el año 2007 por grupos de edad fue mayor de 60-79 con 156
defunciones y una tasa de 19.7 x 100 000 hab., seguido del grupo de 40 a 59 años
con 210 casos y tasa 13.3 x 100 000 hab. En el grupo de 20 a 39 fallecieron 61
mujeres para una tasa de 3.6 x 100 000 hab.38 El análisis con relación al programa
de detección precoz, no es posible porque la distribución por grupos de edad
disponible en los anuarios estadísticos de salud no coincide con la del programa.
La incidencia en el 2007 fue de 1262 casos. Estos registros permiten indicar que
en ese año se produjeron 167 casos nuevos, con relación al año 2006.
39
36
Elaboración del autor a partir de los datos estadísticos del “Anuario Estadístico de Salud en Cuba”.
MINSAP.
2007.
Disponible
en:
http://bvs.sld.cu/cgibin/wxis/anuario/?IsisScript=anuario/iah.xis&tag5003=anuario&tag5021=e&tag6000=B&tag5013=GUEST&
tag5022=2007.
37
Ibídem.
38
Idem.
39
Ídem.
25
Prevención del cáncer cérvico - uterino
La prevención es una de las estrategias de la Salud Pública y sus acciones están
orientadas a evitar un posible daño a la salud. Desde este sector, la prevención se
trabaja para disminuir o controlar los factores de riesgo asociados a las difer entes
enfermedades y está dirigida, principalmente, a grupos vulnerables.
Estas acciones pueden incluir desde la vacunación, estrategias educativas, control
de riesgos ambientales, biológicos y psicosociales, entre otros. En el caso que se
analiza; los programas de prevención del cáncer cérvico – uterino han estado
orientados principalmente hacia el diagnóstico precoz, es la intervención sanitaria
más eficiente y costo-efectiva, con una sobrevida a 5 años promedio de 91,5% de
los casos de mujeres con cáncer localizado y solo un 12,6% de aquellos con
invasión a distancia.40
En nuestro país desde 1968 el Ministerio de Salud Pública con la colaboración de
los organismos de masas, principalmente, la FMC; desarrollan un Programa para
el Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino. Desde que se implementó
abarcó todo el territorio nacional y está dirigido a las mujeres con vida sexual
activa, comprendidas entre las edades de 25 a 59 años.
A las féminas incluidas se les realizaba la citología con una frecuencia de dos
años. Durante los años transcurridos muchas mujeres han formado parte del
estudio de la citología cervicovaginal y un porciento de ellas han sido beneficiadas
con el diagnóstico temprano de esta enfermedad.
Según Leticia Fernández en su estudio sobre el funcionamiento del programa de
control de cáncer de cuello de útero en Cuba, en esta primera etapa el programa
presentó algunas deficiencias por la falta de capacitación del personal que
realizaba las tomas de muestras y el procesamiento de los frotis en laboratorios,
40
MINISAP: Guía Clínica cáncer Cérvico-uterino 2. 1st Ed. Santiago: Minal, 2005.p2.
26
existían un gran porciento de las pruebas realizadas no útil, debido a la mala
calidad de la toma de la muestra y manipulación de las mismas. 41
Se declararon no útil para fines diagnósticos 11% de los frotis procesados en
1993, cifra que representa el 2% con respecto al la del 1985. Aunque las muestras
que no tienen utilidad diagnostica se deben repetir en el plazo de un año, en 60%
de los casos no se repiten y, por lo tanto, quedan sin diagnóstico citológico.42
Como todo programa dirigido al mejoramiento de la calidad de vida de la población
Cubana, con el desarrollo de la ciencia y los resultados de nuevos estudios, se ha
modificado en busca de que pueda cumplir con el principal objetivo por el que se
creó (Reducir las tasas de mortalidad por este tipo de cáncer).
En el año 1999 fue la última modificación de este programa; una de las
principales características que se sometió a cambios fue la frecuencia de
realización de la prueba, por tener la mayor parte de la población femeni na con
tamizajes realizados. En programas anteriores era cada dos años, en las mujeres
con diagnostico normal, y en este cada tres años.
Desde la implementación del Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer del
cuello del Útero en 1999 hasta la fecha (2009), aunque se han prevenido muchas
defunciones por este tipo de cáncer, no se ha logrado disminuir las tasas de
incidencia y mortalidad; por estos motivos y según refirió la Responsable del
Programa a nivel provincial, en la actualidad se están valorando nuevos cambios.
Independientemente de las modificaciones que puedan surgir con la nueva
revisión, por la importancia del tema y por ser la principal estrategia de prevención
del cáncer cérvico uterino, se considera útil analizar el programa vigente (19 99),
41
Colectivo de autores: Boletín de la oficina sanitaria panamericana, volumen121,
no6.Washington.1996.p45.
42
Ibídem.p50.
27
desde una síntesis teórica que abarca la perspectiva de género en salud y las
concepciones de salud hasta la actualidad, desde la perspectiva sociológica.
El Programa Diagnóstico Precoz del Cáncer del Cuello del Útero .
El Programa “Diagnóstico Precoz del Cáncer del Cuello del Útero” vigente, fue
elaborado en el año 1999 por el MINSAP e implementado a partir del primero de
enero del año 2001; el mismo tiene 53 páginas e incluye aspectos diversos
relacionados con la detección precoz del cáncer de cuello del útero resumidos en
acciones de: Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de las mujeres;
abarcando aspectos organizativos, administrativos, médicos y educativos, entre
otros. El mismo está estructurado de la siguiente manera:
INTRODUCCIÓN
I.
PROPÓSITO
II.
OBJETIVO GENERAL
III.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
IV.
OBJETIVOS COMPLEMENTARIOS
V.
LÍMITES
VI.
UNIVERSO DE TRABAJO
VII.
PERIODICIDAD
VIII.
UNIDAD DE DETECCIÓN
IX.
ACTIVIDADES
X.
GRUPOS DE RIESGO
XI.
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL PROGRAMA
XII.
NIVELES DE ACTIVIDAD DEL PROGRAMA
XIII.
FUNCIONES
XIV.
TÉCNICA PARA LA TOMA DE MUESTRAS CITOLÓGICAS
XV.
TÉCNICA DE PAPANICOLAU PARA LA COLORACIÓN
XVI.
PREPARACIÓN DE COLORANTES (SEGÚN OMS)
XVII. NOMENCLATURA PARA LA CITOLOGÍA CÉRVICO VAGINAL
28
XVIII. RACTIVOS, MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES PARA 10 000
ESTUDIOS CITOLÓGICOS
XIX.
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL CUELLO
UTERINO (OMS)
XX.
CONSULTA DE PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO
XXI.
CONDUCTAS RECOMENDADAS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO
CITO-COLPO-HISTOLÓGICO
XXII. CONDUCTA RECOMENDADA PARA LA MUJER EMBARAZADA
CON CITOLOGÍA ANORMAL
XXIII. CLASIFICACION CLINICA DE LAS ETAPAS DEL CÁNCER DE
CUELLO UTERINO
XXIV. SISTEMA DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICA Y EVALUACIÓN
Por la diversidad de elementos que el mismo posee y por contener aspectos
médicos que no resultan relevantes para el análisis que se realiza en este trabajo,
se decidió seleccionar aquellos necesarios para la comprensión del tema. (Ver
ANEXO 4)
Los elementos del Programa “Diagnóstico Precoz del Cáncer del Cuello de Útero”
considerados relevantes para el análisis de género y salud pertenecen a los 13
primeros aspectos enumerados anteriormente.
Desde la modificación realizada en el año 1999 se tiene en cuenta al hombre
como parte de la cadena de transmisión del papiloma virus, pero sólo se
menciona, todavía no se le asignan tareas específicas dentro del mismo, como
puede ser dentro de la labor educativa que se contempla en el programa para
prevenir la infección con el VPH.
Por esto el programa está reproduciendo desigualdades de género al no
responsabilizar adecuadamente al hombre para evitar la transmisión del VPH y así
evitar el cáncer del cuello del útero además, se sobrecarga y culpabiliza a las
mujeres con la enfermedad, a pesar de que biológicamente ya la mujer ha sido
afectada.
29
De los Objetivos Específicos del programa, en el número 8: “Realizar un trabajo
educativo sistemático para que la población femenina adquiera conocimientos y
adopte actitudes y conductas responsables en relación con la prevención del
cáncer cérvico-uterino”43. Este es un objetivo igualmente sexista donde se pone de
manifiesto la inequidad entre los géneros, ya que las conductas responsables no
deben ser únicamente del sexo femenino.
Estos dos elementos analizados, la falta de análisis y como consecuencia la
inexistencia de acciones concretas que involucren al hombre como parte del
problema, limita todas las funciones y acciones posteriores que puedan desarrollar
los diferentes organismos y organizaciones que están involucrados en el programa
de detección precoz, entre ellos, la FMC.
Sin embargo, es necesario explicar que el análisis parcial de esta problemática de
salud, específicamente cuando de perspectiva de género se trata, no es casual, en
ella han influido múltiples factores, que deben ser objeto de investigaciones
posteriores.
La existencia de una estrategia de prevención, basada en la detección precoz del
cáncer de cérvix, centrada en la mujer (enferma) no es casual , aunque es
injustificable; algunos de los elementos que pueden estar influyendo en esto es: el
desarrollo del conocimiento científico – técnico, donde la transmisibilidad de la
misma se descubrió en la década del 80; por otro lado, la presencia del VPH en el
hombre es generalmente asintomática, no todas las mujeres que portan el virus
enferman, que existen más de 100 tipos de virus, los factores de riesgo
sociopsicológcios involucrados, están relacionados directamente con elementos
de la estructura social y conductas que son difícilmente modificables con políticas
desde el sector salud y en poco tiempo.
43
Cruz Cabezas, Evelio y colectivo de autores: Programa Diagnóstico Precoz del Cáncer del Cuello del
Útero. MINSAP, La Habana, 2000. P1-45.
30
Además la reflexión científica en torno al tema del género como construcción
social cobró fuerza en el contexto latinoamericano y cubano específicamente a
partir de los años 90 y también porque la detección precoz como estrategia ha
mostrado efectividad en los países desarrollados.
A partir de la entrevista realizada a la responsable del Programa de Diagnóstico
Precoz de la provincia Holguín, se pudo constar que la entrevistada posee
conocimientos sobre la enfermedad, su prevención y su transmisibilidad con un
enfoque de género.
Expresó que el Programa está en proceso de modificación a nivel nacional. Se
constató que está sensibilizada con relación a la dimensión del cáncer cérvico
uterino como problema de salud, que posee conocimientos sobre la necesidad de
tratarlo de manera más integral y sobre todo desde su transmisibilidad e involucrar
al hombre como pareja sexual y transmisor del VPH.
Considera que se deben realizar audiencias sanitarias en la Atención Primaria de
Salud y otras actividades dirigidas a investigar e influir en los factores de riesgo
asociados a la enfermedad, como parte de la prevención; e involucrar a grupos
más extensos no sólo a las mujeres que ya han sido diagnosticadas con una
lesión premaligna (NIC).
Desde su punto de vista, entre las limitaciones para disminuir la mortalidad y la
morbilidad, están: la falta de un abordaje del tema como enfermedad de
transmisión sexual y desde el propio programa, la demora entre las acciones de
diagnóstico y seguimiento de las mujeres detectadas con NIC.
Enfatiza en la necesidad de elevar el conocimiento de la poblaci ón con relación a
CaCu, para contribuir a eliminar mitos relacionados con la enfermedad como la
asociación entre el tratamiento con la histerectomía y la disminución de la libido
sexual, entre otros.
31
Epígrafe II: Antecedentes teóricos – epistemológicos desde los que se ha
abordado la prevención del cáncer cérvico-uterino.
En este epígrafe estaremos estudiando algunas de las investigaciones sobre el
tema, a partir de las concepciones de salud propuestas por Moragas desde las
ciencias médicas y sus especialidades, las ciencias sociales y organismos
internacionales como la OMS/OPS; todas ellas, sirven de referencia teniendo en
cuenta que la investigación es de corte referativo.
Desde las ciencias sociales, el abordaje del tema ha sido relativamente escaso si
se compara con las naturales. Algunas de las ciencias que lo han incursionado
han sido: la psicología con el análisis de las afectaciones psicológicas que traen
consigo las enfermedades crónicas, los factores psicológicos asociados a la
prevención, el estrés producido al recibir la noticia, entre otros; desde la
antropología se han centrado, principalmente, en los elementos culturales
implicados y desde la Sociología el abordaje ha versado sobre los factores
sociales asociados tanto a nivel macrosocial como microsocial, la percepción y
experiencia de la enfermedad, la accesibilidad a los servicios de salud y el género,
entre otros temas.
En esta última, las investigaciones más abundantes de la región latinoamericana
se ubican en: México44, Argentina45 y Chile46. Las metodologías utilizadas han sido
diversas, la cuantitativa para analizar la distribución diferencial del cáncer de
cérvix, por países, territorios y grupos sociales y los métodos cualitativos para
aproximarse a la visión de los actores sociales tanto personal médico como
familiares y enfermas, tanto en la promoción, prevención, curación y rehabilitación.
44
Colectivo de autores: Diferencias sociales de la detección oportuna del cáncer cérvico-uterino en las
mujeres trabajadoras de una universidad de México, revista española de salud pública, vol.179 no.3Madrid,
2005.p17.
45
Klimovsky, Ezequiel y Matos, Elena: El uso de la prueba de Papanicolaou para una población de Buenos
Aires, Boletín de la oficina sanitaria panamericana, 121#6,1996.p38.
46
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Cérvicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Min sal, 2005.p22.
32
En Cuba las investigaciones se han enfocado, principalmente, desde las ciencias
médicas y desde el año 1968 existe un programa de detección precoz, pero
continúan elevándose las tasas de morbilidad y mortalidad. Esta situación además
de la doble condición de enfermedad crónica y transmisible exige, abordar el tema
desde un enfoque que permita una mirada integradora en la prevención.
En la provincia Holguín se han realizado estudios similares a los del resto del país,
o sea, desde la epidemiología para conocer los factores de riesgos que pueden
conducir a la enfermedad; La evaluación del programa de detección precoz; los
factores asociados al rechazo de la citología, etc. Desde el punto de vista clínico y
microbiológico, se investigan las técnicas diagnósticas y terapéuticas más usadas
y eficaces.
Utilizando como guía las concepciones dadas por Moragas para estudiar
el
proceso salud-enfermedad, ubicaremos dentro de la concepción somático
fisiológica, a las investigaciones realizadas por la microbiología, la genética, y la
inmunología, las mismas han enfocado sus estudios en buscar posibles causas
biológicas, y antecedentes genéticos que posibiliten un mejor diagnostico de la
patología, dirigidos en especial a la mujer, donde aún se actúa más en el aspecto
curativo de la enfermedad, y no tanto en la prevención con vista a disminuir o
eliminar los factores de riesgo. En estos estudios se han arribado a diferentes
conclusiones, de las cuales se reflejarán algunas por la importancia que tienen
para la prevención de la enfermedad.
En los últimos años uno de los resultados relevantes es la confirmación de la
presencia del virus del papiloma humano en más del 90% de los casos de
mortalidad, lo cual propició a la microbiología y la genética estudiar la
etiopatogenia de esta enfermedad en forma detallada gracias a avances en
biología celular, molecular e inmunología. Estos avances han permitido conocer el
rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas
33
del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodología de
screening, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad47.
Otros estudios, sin embargo, se afirma que el origen del cáncer cérvico-uterino
siempre es genético, pero sin duda la presencia del virus aumenta la posibilidad
de desarrollarlo. Debido a esto es que la realización del PAP es la mejor
herramienta para prevenirlo o sino para poder detectarlo a tiempo.48
Cuando ocurre infección por VPH, el cuerpo humano la puede eliminar tal cual
como se defiende de otro tipo de infecciones virales, por lo tanto el sistema
inmune va a jugar un rol muy importante en evitar la infección por el virus, señala
el doctor Gonzalo Vesperinas. Es así como, la mayoría de las infecciones son
eliminadas, sin embargo un pequeño porcentaje de ellas persisten en el tiempo,
pudiendo generar en el lapso de uno a diez años alteraciones que den como
resultado un cáncer cérvico-uterino, el virus puede estar alojado sin que la
persona lo sepa por varios años.49
La creación de las vacunas contra el virus del papiloma humano (HPV) es una de
las terapias de las que la microbiología y la inmunología ha desarrollado en los
últimos años logrando un avance en la prevención del cáncer cérvico-uterino y
enfermedades asociadas al virus, y terapéuticas para inducir la regresión de
lesiones precancerosas o la remisión de cáncer cervical avanzado,50,51
La Psicología Clínica también es una de las especialidades que ha aportado
investigaciones en el acercamiento al cáncer cérvico-uterino, entre las áreas
abordas se encuentran, cómo los síntomas o indicios de una enfermedad crónica,
así como su confirmación diagnóstica podrían ser agentes estresantes, el enfermo
puede ver la enfermedad como un reto, como una amenaza, propiciando la
47
Colectivo de autores: “El cáncer de cérvix", En, Rev. Chilena. Obstetricia.
Ginecología. v.67 n.4 Santiago 2002.p34.
48
Clínica Alemana de oxono: http//www.Clinicale.cl/portal.2008.p25.
49
Ibídem.p28.
50
Colectivo de autores: “el cáncer de cérvic”, En, Rev. Chilena. Obstetricia.
Ginecología. v.67 n.4 Santiago 2002.p12.
51
Clínica Alemana de oxono: http//www.Clinicale.cl/portal.2008.p29.
34
aparición del estrés (lo que favorecería el afrontamiento directo hacia el problema),
favoreciendo conductas de evitación.52
Desde este un punto de vista, el estrés, puede traducirse como una tensión
emocional que le permite afrontar el problema (la enfermedad) con el fin de darle
una solución (prevenir su avance). Así, el estrés es una respuesta fisiológica y
psicológica ante un estímulo amenazante real: la enfermedad.53
Resulta obvio que, el estrés del cual acabamos de hablar tiene un carácter
positivo: una reacción para resolver una amenaza; generalmente la acepción más
popular del estrés es la negativa; cuando hablamos de que una persona tiene un
estrés o está estresado, no se suele entender como un estado psico/somático
óptimo, sino como un estado de estrés permanente que resulta perjudicial, ya que
cuando es intenso y se prolonga en el tiempo, esta respuesta no es suficiente para
afrontar las situaciones estresantes. Entonces, el estrés se convierte en un
problema de salud.54
Siempre el diagnostico de las citologías alteradas provocan alteraciones en el
sistema emocional de las pacientes, porque estas piensan en los daños que les
causará a su organismo y a sus familias esta posible enfermedad, le puede
ocasionar la muerte en caso de estar en fases avanzadas, o si les tienen que
realizar un tratamiento prolongado y agresivo para su organismo, en el caso de
mujeres jóvenes sin hijos les provoca la incertidumbre si podrá tener hijos o no, si
los vera crecer.55
Todo esto condiciona que las féminas en ocasiones no asistan a la realización de
la prueba citológica favoreciendo el desarrollo de la patología y limitando la
prevención del CaCu.
52
Knapp, Elisa: El paciente ante la enfermedad, Facultad de psicología, Universidad de la Habana, 2000.p10.
Ídem.p11.
54
Ídem.p11.
55
Barnét González, Edilia: Repercusión biopsicosocial en mujeres con citologías alteradas policlínico
Manuel Díaz Legrá, Holguín (trabajo de diploma) 2007.p30.
53
35
Con el desarrollo del método epidemiológico, el conocimiento de los factores
socio-ambientales de riesgo en el cáncer cérvico-uterino ha tenido un fuerte
impulso. La mayoría de las investigaciones epidemiológicas se ha enfocado al
estudio de factores de riesgos y conductas asociadas a la aparición de la
enfermedad, perfeccionamiento de los métodos y técnicas y algunas evaluaciones
realizadas al programa de detección precoz.
En nuestro país y en la provincia Holguín, específicamente, se han determinado
diferentes factores de riesgo que propician la aparición de la enfermedad, los más
frecuentes son:
Tener relaciones sexuales en edades tempranas de la vida, antes de los 16 años
de edad56, Diversas parejas sexuales57, Ser multípara58, Tener antecedentes de
infecciones de transmisión sexual59, Bajo nivel escolar, Practicar el hábito de
fumar 60, Haber utilizado tratamiento hormonal por más de 5 años61, No usar
preservativo durante las relaciones sexuales62, Antecedentes de citologías
anteriores positivas63, Conducta sexual inestable, Ser portadora del virus del
56
Rodríguez Pupo, Esther: Factores de riesgo de cáncer cérvico-uterino. Policlínica docente Velasco, FCM,
(trabajo de diploma en opción al titulo: Especialista de primer grado en MGI), 1999.p25.
57
Santisteban Fernández, Víctor Hugo: Aspectos epidemiológicos de las NIC. Tacajó, FCM, (Trabajo de
diploma en opción al titulo: Especialista de primer grado en MGI), 2004.p28.
58
Ávila Montero, Leonardo: Comportamiento de las neoplasias intraepitelial cervical, municipio Holguín.
Facultad de ciencias médicas Mariana Grajales Holguín, (Trabajo de diploma en opción al titulo: Especialista
de primer grado en obstetricia y ginecología) 2003.p18.
59
Almarales Sánchez, Janet Mailín: Factores de riesgos en mujeres con lesiones de alto grado y carcinoma
epidermoide. Valle del Tuy. Facultad de ciencias médicas Mariana Grajales Holguín (Trabajo de diploma en
opción al titulo: Especialista de primer grado en MGI) 2006.p12.
60
Aguedo Aguedo, Yudelqui: Neoplasias intraepitelial cervical. Variables clínico-epidemiológicas en el área
de salud Mayarí, Policlínica Universitaria 26 de julio Mayarí, (Trabajo de diploma en opción al titulo:
Especialista de primer grado en MGI), 2006.p16.
61
Oramas Vázquez, yunaidis: Caracterización de los factores de riesgo de las displasias cervicales y el
cáncer cérvico-uterino. Cacocúm, Facultad de ciencias médicas Mariana Grajales, centro provincial de
higiene y epidemiología Holguín, (Trabajo de diploma en opción al titulo de especialista de primer grado en
higiene y epidemiología), 2007.p38.
62
Pupo González, Bexxys: Caracterización del comportamiento del cáncer cérvico en Banes, Facultad de
ciencias médicas mariana Grajales de Holguín, (Trabajo de diploma en opción al titulo: Especialista de primer
grado en MGI) 2007.p35
63
Ibidem.p40.
36
papiloma humano64, Tener hábitos higiénicos inadecuados65, Falta de vitaminas (
A E,C)66.
Pero sin duda, desde la epidemiología y para la prevención, lo más importante
para disminuir la mortalidad y la incidencia de cáncer de cuello es realizar un
Papanicolaou, es así como el doctor Vesperinas explica que si las mujeres se lo
hicieran cada tres años, se podría disminuir hasta en un 90% la incidencia de
cáncer de cuello del útero y la mortalidad.67
El programa de detención precoz del cáncer cérvico-uterino ha sido evaluado en
diferentes lugares del país donde se ha tenido en cuenta la importancia del mismo
por ser la mejor vía para prevenir la enfermedad o detectarla en fases tempranas.
Lo evalúan de insatisfactorio, por no cumplir con los objetivos por lo que se
implementó; la reducción de la mortalidad causada por el cáncer cérvico-uterino
en el país, donde muestra una tendencia ascendente.68,69
Alguno de los elementos que tributan a esos resultados negativos son: La
insuficiente capacitación en relación al programa que influye en el bajo nivel de
competencia profesional; La deficiente educación sanitaria de las pacientes en
relación a los aspectos de prevención primordial y secundaria se traduce en baja
percepción de riesgo en relación al programa y resultados inadecuados del
programa como expresión de la deficiente estructura, bajo nivel de competencia
profesional
e
insatisfacción
de
los
profesionales.
Se
proponen
como
recomendaciones analizar los resultados con los decisores en los diferentes
64
Aguedo Aguedo, Yudelqui: Neoplasia intraepitelial cervical. Variables clínico-epidemiológicas en el
área de salud Mayarí, Policlínica universitaria 26 de julio Mayarí, (Trabajo de diploma en opción al titulo:
Especialista de primer grado en MGI), 2006.p34.
65
Labañino Rodríguez, Dacel: Comportamiento del cáncer cervical en el área las Coloradas, (Trabajo de
diploma en opción al titulo Especialista de primer grado en MGI) 2005.p28.
66
Cruz León, Gretell, Faxas, Elena María: Cáncer de cuello uterino: aspectos inmunológicos y genéticos de
mayor relevancia,http//bvs.sld.cu/revistas/med/vol143-1-04/med08104.htm.p24.
67
Clínica Alemana de Oxono: http:///www.Clinicale.cl /portal.p12.
68
Colectivo de autores: Calidad del programa del cáncer cérvico-uterino en el policlínico José Martí, centro
provincial de higiene epidemiología y microbiología Santiago de Cuba.1999.p29.
69
Reyes Jordan Susana: Evaluación del programa nacional de diagnostico precoz de cáncer cérvico-uterino
provincia Holguín.año2001, Centro provincial de higiene y epidemiología Holguín, 2002.p45.
37
niveles para solucionar las dificultades mencionadas; Realizar otros estudios sobre
el tema y actividades de educación sanitaria a las mujeres en edad fértil en
relación a los aspectos del programa.70,71
Los principales estudios económicos relacionados respecto a el cáncer de cérvix
han analizado el costo de las diferentes pruebas, tratamientos, consultas, y que
las familias de bajos ingresos en los países subdesarrollados son las más
afectadas por no contar con recursos económicos que sufraguen
los gastos
ocasionados por la patología, y para cubrir, alimentación, higiene y alojamiento,
entre otras, propiciando la aparición de esta enfermedad y la falta de tratamiento
oportuno.72
En investigaciones realizadas por la organización del control del cáncer cérvicouterino en Colombia se concluye, que el mismo no es percibido como una
prioridad de la salud pública. Algunos de los elementos considerados fueron: que
el interés se centra en el flujo de dinero dentro del sistema, que no existe una
adecuada articulación entre los actores y no hay rectoría en el tema; además la
planificación se limita al cumplimiento de las normas; los recursos humanos son
inadecuados y no hay seguimiento de los casos positivos por la fragmentación de
la población según su afiliación al sistema de salud.73
De forma general se considera que la orientación financiera, la planificación
normativa y las dificultades de la descentralización afectan al desarrollo de las
competencias, la cobertura de la población de alto riesgo y las actividades de
control necesarias para el adecuado funcionamiento de los programas de
70
Colectivo de autores: Calidad del programa del cáncer cérvico-uterino en el policlínico José Martí, Centro
Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología Santiago de Cuba.1999.p15.
71
Reyes Jordan, Susana: Evaluación del programa nacional de diagnostico precoz de cáncer cérvico-uterino
provincia Holguín. año2001, Centro provincial de higiene y epidemiología Holguín, 2002.p38.
72
Zito, Miriam: Cáncer cérvico-uterino, primera causa de muerte en la región, http//
www.radiorevelde.cu/noticias/ciencias/ciencia1-040608.html,4-6-2008.p4.
73
Wiesner-Ceballos C, Murillo Moreno RH, Piñeros Peterson M, Tovar-Murillo SL, Cendales Duarte1 R,
Gutiérrez MC. Control del cáncer cérvicouterino en Colombia: la perspectiva de los actores del sistema de
salud. En, Rev. Panam Salud Pública. 2009; 25(1).p29.
38
tamizaje. Se requiere un programa integrado y mejor organizado en el que
participen los diferentes actores del sistema de salud.74
Por otro lado, se critica el costo económico de la vacuna para prevenir la infección
con el virus del papiloma, se considera muy elevado, alrededor de 650.00 dólares,
por esta razón económica solo se usa en países desarrollados y para personas
con altos ingresos, dejando sin oportunidad la aplicación de este método
preventivo en los países del tercer mundo por no poseer un respaldo económico,
solo se podrá adquirir esta vacuna cuando se reduzca el precio actual.75
La detección precoz, no está eximida de la carga económica que implica. Se
calcula que la prueba del cáncer cérvico-uterino de la mujer cada cinco años tiene
un costo de alrededor de US$100 en los EE.UU.76 Y el tratamiento de la mujer con
cáncer cérvico-uterino tiene un costo de aproximadamente US$2.600 en los
EE.UU77
La Antropología ha estudiado principalmente los elementos socioculturales de la
prevención del cáncer cérvico-uterino que facilitan o dificultan
la practica de la
prueba, Las principales causas que estuvieron presentes para que las mujeres no
asistieran a la realización de la prueba de Papanicolaou fueron: El miedo, la
vergüenza, el manejo del cuerpo y la sexualidad, la desconfianza de los servicios
de salud, situaciones particulares de las familias donde una gran parte de ella
enfrentaban condiciones de vida precarias, una alta
carga domestica y
complicaciones en sus arreglos familiares además de un acceso difícil a los
servicios de salud.78
74
Ibídem.p31.
Zito, Miriam: Cáncer cérvico-uterino, primera causa de muerte en la región, http//
www.radiorevelde.cu/noticias/ciencias/ciencia1-040608.html,4-6-2008.p21.
76
Hoja informativa: Gensalud programa, salud y desarrollo.OPS/OMS. http://www.alliancecxca.org/2006.p2.
77
Ídem.p4.
78
G. Aranda Patricia, V Castro Del Carmen María: Para una epidemiología sociocultural en el estudio del
cáncer cérvico-uterino, En, Revista Región y Sociedad / v/xx/ número especial 2/ 2008.p45.
75
39
Investigaciones recientes indican una hipótesis que relaciona la frecuencia de
CaCu con los patrones culturales de comportamiento sexual, estableciendo un
modelo con tres tipos de sociedades: tipo A, en que se desalientan las relaciones
extramaritales de hombres y mujeres; tipo B, en que se espera que las mujeres
tengan una sola pareja y los hombres tengan muchas; y tipo C, hombres y mujeres
tienden a tener muchas parejas.79
El riesgo de que una mujer pueda contraer CaCu no depende sólo de su conducta
sexual sino también de la de su compañero. Por otro lado, el comportamiento
sexual es producto de lo que su sociedad considera adecuado y que ella y él ha
asimilado en mayor o menor medida, de acuerdo a sus condiciones personales,
sociales y materiales; elemento culturales que no son fáciles de cambiar.
Desde la Psicología social, se trata menos la influencia de la familia en la
prevención y más la enfermedad terminal como desencadenante de crisis familiar,
resumida en la frase “la enfermedad invade a la familia de la misma forma que
invade el cuerpo humano”.80
La enfermedad va evolucionando de forma paulatina hasta que la familia tiene que
hacer una movilización general de recursos, localizando toda la atención en el
miembro enfermo. La familia puede hacer grandes sacrificios para satisfacer las
necesidades del enfermo, pero el factor primordial que determina la aparición de la
crisis familiar ante la enfermedad es el desequilibrio existente entre los recursos
del sistema familiar y la vivencia de la enfermedad por parte de la familia. De este
modo, la crisis por la que atraviesa la familia se desarrolla en tres fases
fundamentales: Desorganización Recuperación-adaptación Reorganización.81,82,83
La OMS/OPS han tenido en cuenta la enfermedad para poder tomar acuerdos
donde se implementen medidas para lograr una mejor prevención, los expertos
79
Ibídem.p48.
Colectivo de autores: El laringectomizado http://www.galeon.com/sju/aficiones156550.html.p24.
81
Rocamora, Bonilla. La familia del enfermo. Lectura psicológica “Labor hospitalaria”. 1999; (211):22-6.p10.
82
Segalén, M: Antropología histórica de la familia. Madrid: Taurus; 1992.p48.
83
Concepción Expósito, Yaquelín: La calidad de vida en los cuidadores primarios de pacientes con cáncer.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, 2008.p27.
80
40
expresaron "preocupación por la alta carga de esta enfermedad, con las tasas de
mortalidad de cáncer cervical mas elevadas en el mundo, y su impacto económico
en América Latina y el Caribe".84
Entre los acuerdos está "aprovechar la oportunidad con la posibilidad de introducir
la vacuna contra el VPH para mejorar los servicios de tamizaje usando nuevas
estrategias y tecnologías"; consideraron que ahora existen vacunas contra el VPH
que ofrecen gran esperanza para prevenir 70% de las muertes por el cáncer
cervical, pero son actualmente muy costosas. Los expertos resolvieron "trabajar
juntos para lograr precios asequibles para todos los países en la Región y, generar
los mecanismos y procesos de negociación con altas instancias presupuestarias
para garantizar la sostenibilidad de los programas de control y prevención del
cáncer cervical".85
El Dr. Jon Andrus, asesor técnico de la unidad de inmunización de la Organización
Panamericana de Salud dijo "El cáncer de cuello uterino está asociado con la
pobreza, pero es prevenible si mejoramos el acceso a detección y tratamiento y
fomentamos la introducción de vacunas contra el VPH cuando sean asequibles".86
Los científicos y expertos en la reunión también acordaron que se debe continuar
considerando el Programa de Inmunizaciones como un bien público regional de la
más alta prioridad política, e instaron a la OPS que busque negociar los precios de
las vacunas más asequibles, para introducirlas en programas nacionales de
inmunización lo más pronto posible; aunque no reemplaza los programas de
tamizaje, diagnostico, y tratamiento, que deben ser mejorados.87
84
Colectivo de autores: Vigilancia Sanitaria y Prevención y Control de Enfermedades / Enfermedades
Crónicas / Cáncer Plan de Acción de la OPS de Prevención y Control del Cáncer: Reunión de interesados
directos. E:\Otros\ps080514.htm Washington 2008.p13.
85
Ibídem.p16.
86
Ídem.p17.
87
Ídem.p17.
41
La sociología ha abordado la prevención del cáncer cérvico-uterino desde
diferentes aristas. Algunos estudios han analizado la percepción que tiene la
población sobre la
enfermedad y otros, principalmente
desde la
región latinoamericana,
las diferencias de
existentes
los aspectos socioculturales asociados a la
y
género
enfermedad.
En el estudio sobre percepción los datos muestran que el cáncer es la enfermedad
más temida por la población española, pues relacionan cáncer-muerte. Predomina
la percepción de que es una enfermedad incurable o muy difícil de curar y la
creencia de que produce dolor. Los factores relacionados con otros hábitos de
vida como la alimentación, el consumo de alcohol, el sedentarismo o el estrés no
son tan conocidos. “Es preciso que nos concienciemos de que llevar una
alimentación sana y equilibrada y evitar el consumo de tabaco y alcohol y hacer
ejercicio regularmente nos ayuda a prevenir muchas enfermedades, entre ellas, el
cáncer”, concluye el Prof. Carrato.88
Desde la perspectiva de género los estudios sobre cáncer cérvico uterino
confirman que la mujer se encuentra en desventajas sociales con respecto al
hombre en América Latina; desde los términos médicos siempre se culpabiliza a la
mujer por la sexualidad, o sea, que esta enfermedad aparece por conductas de
riesgo; el hombre, sin embargo, no es visto como parte de la transmisión. Así, se
culpa a las mujeres que padecen este tipo de cáncer, negando la verdadera
causalidad que va más allá de la voluntad individual y esta condicionado por
estructuras sociales inequitativas desde lo económico y genérico.89
88
Sociedad Española de Oncología Médica: Primer Estudio Sociológico sobre la Percepción del Cáncer en
España, mailto: info@acceso.com 2009.p14.
89
Garduño Andrade, María de los Ángeles: “La categoría de género en la explicación de los perfiles de
enfermedad y muerte de varones y mujeres”, Rev. Sal.probl., 1990,25:22-23.p54.
42
En estos trabajos la metodología más usada es de corte cualitativo90, y las
principales conclusiones: Abordar el cáncer cervicoutreino desde la perspectiva de
género, ha sido arduo y complejo. Que cada dos horas muera una mujer en
México por cáncer cervicouterino es una situación ética y moralmente inamisible,
si consideramos que esta enfermedad es prevenible y curable. Para que esta
opere, es fundamental incorporar a la visión de los planificadores de salud la visión
de los otros, pero no como usuarios o usuarias, ni como pacientes meta, ni como
depositarios de su razón de ser profesional; se requiere una visión desde adentro.
Es menester
reflexionar sobre las posibilidades del análisis cualitativo de los
datos para el abordaje de este tipo de fenómeno. La controversia sobre los datos
es amplia, no sólo en los términos de decidir se el análisis se encamina a la
aportación teórica o al incremento del conocimiento, o ambos, si no también
entorno a la naturaleza de este conocimiento. Siendo las “ciencias humanas’’
campos emergentes de discusión, se acepta que lo menos que se puede esperar
de ésta es la capacidad de entendimiento, de comprensión y de plantear y
responder ha hipótesis tentativas idealmente.91
Por otro lado, se minimiza la prevención que puede hacer la familia mediante la
educación sexual, aspecto en que también las féminas se encuentran en
desventajas por los tabúes existentes con relación a su sexualidad y los patrones
de masculinidad existentes en la región latinoamericana.
en algunos países de esta región
como en México a prevención es menos
efectiva por darle paca importancia al origen real de la enfermedad y atribuirle
sentidos religiosos o verlo como un castigo divino. Este trabajo en sus
conclusiones hace referencia a que se debe trabajar más en base a la salud de la
mujer en México que mueren por esta enfermedad una mujer cada dos horas y es
90
Guerson Hernández, Enrique, Hernández González, Ángeles: Cáncer cérvicouterino: Una mirada desde la
perspectiva de género. En, Análisis cualitativo en salud. Teoría, métodos y práctica. Editora Plaza
ValdesMexico, 2000.p256.
91
Íbidem.p263.
43
una situación ética y moralmente inadmisible
enfermedades prevenible y curable.92
si consideramos que esta
Al estudiar las investigaciones relacionadas respecto ha la prevención del cáncer
cervicouterino
desde
nos percatamos que la mayor parte de ellas las han realizado
la medicina y sus diferentes especialidades,
predominando
las
epidemiológicas, las cuales han dirigido sus estudios para conocer los factores de
riesgos que pueden conducir a la enfermedad; La evaluación del programa de
detección precoz; los factores asociados al rechazo de la citología, etc. Desde el
punto de vista clínico y microbiológico, se investigan las técnicas diagnósticas y
terapéuticas más usadas y eficaces.
Desde las ciencias sociales, sin embargo, el abordaje del tema ha sido
relativamente escaso si se compara con las naturales, su mayoría se han
realizado en México, Argentina y chile. En nuestro país no hemos encontrado
estudios desde esta ciencia, ni con la perspectiva de género, demostrando la
necesidad de realizar estudios al respecto.
Sin lugar ha dudas es de mucha importancia lograr interés en el tema para que
las ciencias sociales estudien más la problemática y puedan aportar posibles
soluciones al respecto, ya que está demostrado que no solo las ciencias médicas
pueden solucionar este gran problema, que día a día cobra infinidades de vidas, y
se actúa en base a prevenir el desarrollo de la enfermedad y no en accionar en
los factores sociales que condicionan la aparición de la patología, siempre
culpabilizando a las mujeres y excluyendo a los hombres de responsabilidad,
demostrando con esto la gran diferencia entre los géneros en el proceso saludenfermedad actualmente, algo que debe ser modificado, para
calidad
de
vida
tanto
en
los
hombres
como
en
lograr una mejor
las
mujeres.
92
Garduño Andrade, María de los Ángeles: “La categoría de género en la explicación de los perfiles de
enfermedad y muerte de varones y mujeres”, Rev. Salud. probl., 1990,25:22-23.p54.
44
Epígrafe III: Conceptos centrales de la investigación.
PREVENCIÓN: Corresponde a una de las tres grandes estrategias de la salud
pública (promoción, prevención y recuperación). Las acciones de prevención están
referidas a evitar un posible daño de la salud, orientadas a “adelantarse” a la
amenaza, tomando medidas para evitar la aparición del daño (ej. vacunación para
evitar ciertas enfermedades) y tienen o pueden tener un carácter individual.93
• PROGRAMAS: Se elaboran para atender en forma continua un conjunto
delimitado de problemas o necesidades de grupos específicos de la población (ej.
programas infantiles, de adulto mayor, etc.) estableciendo áreas de concentración
(o focalización), con el fin de optimizar la utilización de recursos existentes para el
logro de los objetivos desagregados en ámbitos concretos. Los programas
permiten la operacionalización de las respuestas del Estado, definidas de manera
general en las políticas sociales y en los planes, frente a necesidades de los
diversos grupos sociales. Pueden estar constituidos por un conjunto de proyectos
orientados hacia los mismos objetivos, entre los que el programa establece
prioridades e intervención o acción.94
CÁNCER CERVICOUTERINO
Definición: El cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el
epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras de lenta y progresiva evolución, que se pueden suceder en etapas de
displasia leve, moderada y severa. Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la
superficie epitelial) y/o a cáncer invasor, en que el compromiso traspasa la
membrana basal.95
93
Declaración introductoria de la Directora General sobre la política de la OMS en materia de género:
Integración de las perspectivas de género en la labor de la OMS 2002.p23.
94
Ibídem.p40.
95
MINISAP: Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.p9.
45
Patologías Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los
sinónimos que las designen en la terminología médica habitual:
• Cáncer de glándula de Naboth
• Cáncer de glándula endocervical
• Cáncer de la unión escamocolumnar del cuello uterino
• Cáncer del canal cervical
• Cáncer del canal endocervical
• Cáncer del cérvix
• Cáncer del cérvix uterino
• Cáncer del cuello uterino
• Cáncer del muñón cervical
• Carcinoma basal adenoide de cuello de útero
• Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del útero
• Carcinoma in situ del cuello del útero, parte no especificada
• Carcinoma in situ del endocérvix
• Carcinoma in situ del exocérvix
• Displasia cervical leve
• Displasia cervical moderada
• Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte
• Displasia del cuello del útero,
• Neoplasia intraepitelial cervical [NIC]
• Neoplasia intraepitelial cervical [NIC], grado I
• Neoplasia intraepitelial cervical [NIC], grado II
• Neoplasia intraepitelial cervical [NIC], grado III, con o sin mención de displasia
severa
• Tumor maligno del cuello del útero, sin otra especificación
• Tumor maligno del endocérvix
• Tumor maligno del exocérvix96
96
MINISAP: Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Min sal, 2005.p12.
46
FACTOR DE RIESGO: Condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas
o ambientes que están asociados con o causan un incremento de la
susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones.
• Como sucede con las conductas de riesgo, una vez que los factores de riesgo
han sido identificados, se pueden convertir en el punto de partida o núcleo de las
estrategias y acciones de promoción de la salud.97
CONDUCTA DE RIESGO: Forma específica de conducta de la cual se conoce su
relación con una susceptibilidad incrementada para una enfermedad específica o
para un estado de salud deficiente.
• Las conductas de riesgo suelen definirse como “arriesgadas” en base a datos
epidemiológicos y sociales. Los cambios de las conductas de riesgo constituyen
las metas primordiales de la prevención de la enfermedad, habiendo sido utilizada
tradicionalmente la educación para la salud para alcanzar estas metas. Dentro del
marco más amplio de promoción de la salud, la conducta de riesgo puede ser
considerada como una respuesta o mecanismo, para hacer frente a condiciones
de vida adversas. Las estrategias de respuesta incluyen el desarrollo de
habilidades de vida y la creación de entornos que apoyan la salud.98
PARADIGMA: Marco de referencia que permite compartir análisis y propuestas
sustentadas en ciertas “leyes” o principios aceptados como básicos de un modelo
interpretativo.99
• PARADIGMAS EN SALUD: Para definir los enfoques y prioridades de la
atención de salud de la población, existen, en la actualidad, dos paradigmas
fundamentales y opuestos:
• El paradigma biomédico releva aspectos relacionados con responder frente a la
enfermedad, con el apoyo de recursos de ciencias y profesionales del área
médica. En este caso, la organización y énfasis de los sistemas de salud deben
97
Ibidem. p14.
Ídem.p16.
99
Idem. p21.
98
47
estar centrados en el desarrollo de factores biológicos, de “capacidad orgánica”
para resolver procesos patológicos.
• El paradigma biopsicosocial reconoce nuevos y diversos condicionantes de la
situación de salud de las personas, además de los factores biológicos, los
psicológicos, sociales, económicos, ecológicos, etc., considerando la necesidad
del desarrollo de todos ellos para el logro de mejores niveles de salud de la
población.100
SALUD REPRODUCTIVA: La salud reproductiva es el estado de bienestar del
individuo en todo lo que atañe al sistema reproductor, así como a sus funciones y
procesos. Incluye el derecho a tener una vida sexual segura y satisfactoria, y la
capacidad de decidir cuándo tener los hijos y cuántos tener. Incluye, además, el
derecho de tener acceso a información y servicios apropiados, y a la salud sexual.
Debe incluir el enriquecimiento de la calidad de vida y de las relaciones personales
y no meramente la prevención de las enfermedades de transmisión sexual.
Es imposible dejar de considerar en un trabajo como éste algunas de las
definiciones más importantes relacionadas con el género: se entiende como tal a
las características socialmente construidas que definen y relacionan los ámbitos
del ser y del quehacer femenino y masculino dentro de contextos específicos. Se
puede asumir como la red de símbolos culturales, conceptos normativos, patrones
institucionales y elementos de identidad subjetiva que a través de un proceso de
construcción social, diferencia los sexos y al mismo tiempo los articula dentro de
relaciones de poder sobre los recursos.101
El género es visto como un conjunto de fenómenos determinantes de la vida
social, colectiva e individual, generalmente las sociedades reconocen dos
100
Ídem.p23.
Carpeta metodológica del taller de capacitación en género, salud y desarrollo. Washington, DC: OPS,
1995:1-10, 17-9.p10.
101
48
géneros, sobre los cuerpos sexuados masculinos y femeninos, basados en un
conjunto de cualidades y atributos vitales que se adquieren como parte de un
proceso pedagógico que se enseña, se aprende y muchas veces se
desobedece.102
Marta Lamas en su artículo “Usos, dificultades y posibilidades de la categoría
Género”, cita la definición de género dada por Scott que complementa la aceptada
en esta revisión y expresa que se utiliza para identificar los símbolos y mitos
culturalmente disponibles que evocan representaciones múltiples; conceptos
normativos entendidos como doctrinas religiosas, educativas, científicas, legales y
políticas del significado entre lo femenino y lo masculino; instituciones y
organizaciones sociales como el sistema de parentesco, la familia, el mercado de
trabajo diferenciado por sexos e instituciones educativas; identidad individual y
grupal de género que definen y relacionan los ámbitos del ser y el quehacer
femeninos y masculinos dentro de contextos específicos.
Agendas políticas nacionales y organismos internacionales han tratado, desde
hace más de dos décadas, la situación de desventaja de las mujeres, en cuanto a
las desigualdades y las injusticias a las que han sido sometidas a lo largo de la
historia, respecto a los hombres.
Como categoría de análisis, el género, explica los factores que conducen a las
desigualdades entre mujeres y hombres; pone de manifiesto el carácter
jerarquizado de las relaciones entre los sexos, construidos en cada cultura, y por
tanto facilita el cambio de esa realidad. El conocimiento profundo de los factores
que condicionan las desigualdades de género relacionados con la salud, permite
la realización de acciones tendientes a su eliminación o disminución.
El análisis de género define, analiza e informa las medidas encaminadas a hacer
frente a las desigualdades que se derivan de los distintos papeles de la mujer y el
hombre, o de las desiguales relaciones de poder entre ellos, y las consecuencias
102
Lagarde M: Género y desarrollo desde la teoría feminista. La Habana, Centro de Información y Desarrollo
de la Mujer. 1988:6-11.p25.
49
de esas desigualdades en su vida, su salud y su bienestar. La forma en que se
distribuye el poder en la mayoría de las sociedades hace que las mujeres tengan
menos acceso y control sobre los recursos necesarios para proteger su salud y
menos probabilidades de intervenir en la adopción de decisiones.
El análisis de género en la esfera sanitaria suele poner de manifiesto la forma en
que las desigualdades redundan en perjuicio de la salud de la mujer, las
limitaciones a que ésta se enfrenta para alcanzar la salud y los modos de hacer
frente y superar esas limitaciones. El análisis de género también pone de relieve
los riesgos y problemas de salud a que se enfrentan los varones como resultado
de la interpretación social de su papel.
Incorporación de las cuestiones de género. La resolución del Consejo
Económico y Social de las Naciones Unidas define la incorporación de las
cuestiones de género como
«... el proceso de evaluar las consecuencias que tiene para los hombres y las
mujeres cualquier acción planificada, incluida la legislación y las políticas o
programas, en cualquier sector y a todos los niveles. Es una estrategia para hacer
de los problemas y experiencias de las mujeres y de los hombres una dimensión
integral del diseño, la ejecución, la vigilancia y la evaluación de las medidas, en
todas las esferas políticas, económicas y sociales, de manera que las mujeres y
los hombres se beneficien por igual y no se perpetúe la desigualdad.
La equidad de género se refiere a la imparcialidad y la justicia en la distribución
de beneficios y responsabilidades entre hombres mujeres. El concepto reconoce
que el hombre y la mujer tienen distintas necesidades y gozan de distinto poder, y
que esas diferencias deben determinarse y abordarse con miras a corregir el
desequilibrio entre los sexos.103
103
Ibídem.p26.
50
EQUIDAD: Se expresa como la distribución racional de los beneficios, que permite
focalizarlos a quienes tiene mayores necesidades, cuentan con menores recursos,
se encuentran en condiciones socioeconómicas desfavorables y están expuestos
a mayores riesgos de enfermedad. Está orientada a disminuir las desigualdades
entre los distintos grupos de la población.104
• EQUIDAD EN SALUD: Significa que las necesidades de las personas guían la
distribución de las oportunidades para el bienestar. La estrategia global de la OMS
para lograr la Salud para Todos está dirigida fundamentalmente a la consecución
de una mayor equidad en salud entre y dentro de las poblaciones y entre los
países. Esto conlleva que todas las personas disfruten de igualdad de
oportunidades para desarrollar y mantener su salud, a través de un acceso justo a
los recursos sanitarios. Equidad en salud no es lo mismo que igualdad en el
estado de salud. Las desigualdades en cuando al estado de salud entre los
individuos y las poblaciones son consecuencias inevitables de las diferencias
genéticas, de diferentes condiciones sociales y económicas o de elecciones de un
estilo de vida personal. La falta de equidad tiene lugar como consecuencia de las
diferencias de oportunidades derivadas, por ejemplo, del acceso desigual a los
servicios de salud, a una alimentación correcta, a una vivienda adecuada, etc. En
tales casos, las desigualdades en cuanto al estado de salud surgen como
consecuencia de la falta de equidad en materia de oportunidades en la vida.105
La igualdad de género es la ausencia de discriminación basada en el sexo de la
persona en materia de oportunidades, asignación de recursos y beneficios o
acceso a los servicios.106
104
Ídem.p20.
Ídem.p27.
106
Declaración introductoria de la Directora General sobre la política de la OMS en materia de género:
integración de las perspectivas de género en la labor de la OMS 2002.p9.
105
51
Epígrafe IV: Referentes teóricos - epistemológicos para el análisis de la
prevención del cáncer cérvico-uterino, desde la perspectiva de género y
salud.
En este epígrafe se expondrán los referentes teóricos utilizados para el análisis del
cáncer cervicouterino desde una perspectiva de género y salud. Se realizó una
síntesis teórica, donde se tomaron elementos propuestos por Moragas y su
análisis sociológico de las concepciones de Salud - Enfermedad, abordajes
contemporáneos de estos conceptos utilizados por la OMS y la teoría de género,
en específico la perspectiva de género en salud.
Algunas de las premisas generales a partir de la Sociología de la Salud que se
consideraron imprescindibles para abordar el objeto de estudio y el campo de
acción, fueron entender la salud y la enfermedad como:
ü Procesos (dinámicos) y complejos que pueden cambiar (mejorar o
empeorar)
ü Múltiples Respuestas Sociales, grupales e individuales
ü Diferente: frecuencia, trascendencia y desarrollo
ü Se deben analizar en su contexto histórico – social
ü Elementos subjetivos: mitos, creencias, percepciones, representaciones,
experiencias, etc.
El cáncer cérvico uterino como un proceso dinámico y complejo, tiene un origen
multicausal y, la prevención debe considerar elementos de diversa índole, donde
influyen desde factores genéticos, hasta factores sociales, políticos, económicos y
culturales, entre otros.
En este trabajo la atención se centra en una parte de las respuestas sociales a la
enfermedad, específicamente, en la prevención como uno de los niveles de
52
actuación desde el sector salud dirigida específicamente a grupos vulnerables y
factores de riesgo.
Para este estudio resulta de gran utilidad el aporte de Moragas cuando analiza con
una perspectiva sociológica algunas de las concepciones fundamentales de la
salud como bien del que todos los ciudadanos desean participar; sobre todo para
estructurar a partir del modelo por él propuesto los diferentes acercamientos al
cáncer cérvico uterino, desde diferentes ciencias.
Igualmente las actuales concepciones sobre salud - enfermedad dados por la
OMS, y la perspectiva de género en salud, constituyen un punto de partida para
abordar el tema desde el género empleando conceptos relacionados con:
prevención, programas de salud, cáncer cérvico – uterino, género, equidad,
responsabilidad compartida con relación a la salud, entre otros.
Moragas, desde su enfoque ilustra la importancia de la salud como concepto clave
de cualquier planteamiento sistemático de las relaciones entre medicina y
sociedad y como bien deseado de todo ser humano, donde lo realmente
importante para la perspectiva sociológica son la salud y la enfermedad como
acontecimientos sociales.107
Las diferentes concepciones que se detallan a continuación constituyen categorías
interrelacionadas en muchos aspectos, pues no existen de forma aislada sino que
coexisten aunque generalmente predomina alguna de ellas; no obstante la
clasificación es necesaria para destacar los enfoques respectivos.
107
Moragas, Ricardo: “Concepciones de la salud. ’’ En, Papers, Revista de Sociología. Sociología y
Medicina. Autónoma, Barcelona. Ediciones Península. Barcelona, 1976.p40.
53
CONCEPCIONES
Somático
Fisiológica
Psíquica
Sanitaria
Político - Legal
Económica
Social
Ideal
NOTA CARACTERÍSTICA
Salud como ausencia de
enfermedad
Objetividad
Salud de la psiquis
Subjetividad
Salud como estado Positivo y
colectivo
Transmisión social de la
enfermedad
Salud como derecho y
obligación universal
Reconocimiento
legal
y
participación estatal
Salud como condicionante
de la productividad del factor
humano. Precio de la Salud
y costo de la enfermedad
Salud como participación
social
Relatividad cultural de la
salud y la enfermedad.
Salud como estado ideal no
alcanzable
RESPUESTA SOCIAL
Curativo
Curativo
Prevención (Factores de
riesgo individuales)
Accesibilidad,
Universalidad,
Estatal
Gestión
Costos – Beneficios
Promoción de
enfoque cultural.
Salud,
Meta no alcanzable
Concepciones Médicas de Salud
1. Concepción somática-fisiológica. Parte de la realidad de la enfermedad en el
organismo físico. Salud es, en dicha concepción, bienestar del cuerpo y del
organismo físico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar. Esta
concepción de salud destaca su carácter residual como estado de ausencia de
enfermedad o de recuperación de la salud subsiguiente a un proceso morboso.108
Actualmente se considera dicha concepción muy limitada por varias razones, una
de ellas que en todo tipo de culturas se admite la existencia de la enfermedad no
somática, otra que independientemente de las características objetivas que parece
asumir el concepto de la salud orgánica, la percepción y vivencia de la salud y
108
Ibídem.p41.
54
enfermedad no es uniforme para todos los individuos y que las diferencias se
estructuran a lo largo de grupos sociales fácilmente identificables.
A pesar de las críticas, es evidente el peso que tiene la concepción somático fisiológica de salud; en la opinión colectiva y en la propia práctica médica, esta
última la ha percibido como campo de acción propio, y es evidente que la mayor
parte del desarrollo de la medicina viene de la mano de los adelantos en las
ciencias naturales.109
2. Concepción psíquica.- Lo psíquico se opone tradicionalmente a lo orgánico
como lo subjetivo a lo objetivo, pero debido a la estrecha interrelación en el
organismo humano entre cuerpo y psique, la experiencia de salud no puede
restringirse a la mera salud orgánica […]. A medida que se logran mayores niveles
generales de salud física en sociedades desarrolladas, es cuando la medicina
comienza a ser psicosomática científicamente, a reconocer la naturaleza sutil de
las relaciones entre organismo físico y psiquismo y a incorporar los profesionales
en su práctica principios y terapéutica científica de orden psíquico. 110
Hoy se analizan las etapas de la enfermedad y su influencia sobre el psiquismo
del enfermo, la secuencia temporal de la relación con el médico y sus auxiliares, la
evolución longitudinal de la enfermedad, etc., destacando en estos análisis la
plasticidad de las reacciones del ser enfermo y las profundas variaciones que la
enfermedad ejerce sobre su psiquismo.
111
109
Para algunos enfoques de salud y enfermedad que reconocen lo difícil de una definición estricta, ver R.
Wilson, The Sociology of Health: An Introdution, cap 1, “Defining Health and Illness, (Nueva Cork: Random
House, 1970), pp. 3-12.
110
Observaciones atinadas sobre la salud y enfermedad se encuentran en Fundaciónn FOESSA «Informe
sociológico sobre la situación social de España 1970» en el capítulo 13 «Sanidad» (Madrid: Euramérica,
1970).p90.
111
El tratamiento más sistemático de las etapas de la enfermedad sigue siendo el de E. Suchman, «Stages of
Illness and Medical Care» en Journal of Health and Human Behavior, 6 (1965): 114-128.p45.
55
3. Concepción sanitaria. - Es concepción médica de salud, pues tanto sus
profesionales como los objetivos que persiguen se dirigen al mantenimiento,
preservación o recuperación de la salud, pero su énfasis no radica en la salud
individual, fundamental en las anteriores concepciones de salud, sino en la salud
colectiva de una población o comunidad. 112
Se caracteriza por un enfoque positivo de los problemas destacando la naturaleza
preventiva de los mismos […]. La sanidad establece medidas de lo que considera
saludable para cada comunidad o región del país […]. La normalidad se define en
cada sociedad de acuerdo con un cúmulo de circunstancias económicas, sociales,
del medio ambiente, climáticas, que condicionan lo que se considera aceptable
como “normal” para cada sociedad.113
Esta
concepción,
posee
un
contenido
amplio
que
puede
dividirse
esquemáticamente en medio ambiente material y personas que lo ocupan; al tratar
del medio ambiente físico se interesara por la totalidad del mismo: tierra, agua,
aire y alimentos en sus diversas formas constituirán su objeto, analizando las
condiciones que facilitan u obstaculizan la difusión de la enfermedad; al referirse a
las personas, las agrupará por sus condiciones personales, edad, sexo, estado
civil y su adscripción a determinados grupos sociales de residencia, trabajo, ocio,
buscando regularidades en estas agrupaciones que permitan el establecimiento de
programas para actuar sobre los mismos.114
La concepción sanitaria analiza situaciones, establece planes de acción,
preventivos y curativas, y de control permanente, diseña programas de
información y educación para el público y de formación para el personal sanitario,
organiza y coordina las actividades de los profesionales y de otras entidades y
también investiga para mejorar la calidad de la acción sanitaria en todas las áreas
112
Moragas, Ricardo: Concepciones de la salud. En, Papers, Revista de Sociología. Sociología y Medicina.
Autónoma de Barcelona. Ediciones Península. Barcelona, 1976.p43.
113
Ibídem.p44.
114
Idem.p45.
56
que cubre. Esta variada gama de actividades excluye la realización aislada y
privada de las mismas y ello desemboca en que la concepción sanitaria de la
salud es fundamentalmente una concepción médica, pero pública y estatal.115
Concepciones desde las Ciencias Sociales
4. Concepción político-legal. Parte de la consideración de la misma como bien
general que a todos interesa; cuando este bien es tutelado por el ordenamiento
jurídico de un país se convierte en derecho exigible por los ciudadanos según una
amplia gama de variedades de reconocimiento. La tutela legal no llega procedente
de la voluntad unilateral del Estado, sino se origina debido a la valoración social
del bien salud, que lleva a los ciudadanos a solicitar su protección jurídica.
La percepción de la salud en los modernos Estados occidentales como un bien
real al que cada día es más difícil acceder con los medios privados, dado el coste
de la moderna medicina, ha motivado que se acelerara la intervención del Estado
para satisfacer esta necesidad, haciendo cada vez más público el tema de la salud
y los medios para mantenerla y recuperarla.
5. Concepción económica. Se impone en el mundo desarrollado debido a la
importancia que la salud posee para la eficacia del factor humano en los procesos
productivos a los que aporta un elemento único y costoso.
La importancia de la concepción económica de la salud ha sido expuesta
analíticamente por los economistas, los cuales han calculado para la totalidad de
una población los costes de la enfermedad en la reducción de la capacidad
productiva y el despilfarro económico que ello supone; sus investigaciones han
quedado estereotipadas en la expresión que se ha hecho popular «el precio de la
salud y el coste de la enfermedad». Esta frase refleja el sencillo hecho de que
para conseguir un adecuado estado de salud en una población es más económico
115
Ídem. P 48.
57
invertir en actividades preventivas que esperar a que la enfermedad aparezca y
tener que emprender la acción curativa. 116
Lo gastos sanitarios globales y el coste de tratamientos específicos han
aumentado en los últimos años a un ritmo más rápido que el coste general de la
vida, lo cual se debe a diversas causas entre las que figura el mayor coste del
personal sanitario y tecnología avanzada que se materializa en fármacos y equipo
sanitario complejo. Las decisiones sobre cómo promover y mantener la salud, en
última instancia, ya no son meramente técnicas del médico o del economista, sino
que entran en el terreno de los valores más fundamentales en que se asienta la
sociedad y son los políticos los que deben tomarlas, ya que la salud es un estado
siempre mejorable y en el que las inversiones nunca son suficientes. Dada la
limitación de los recursos económicos y el carácter expansivo de las necesidades
de salud. 117
6. Concepción social.- Salud y enfermedad no son acontecimientos individuales,
sino sociales, y aunque se intentara tratarlos como hechos individuales, el hombre
al ser miembro de una sociedad de la que deriva en buena parte su personalidad y
estilo de vida, se convertirían en sociales. Para ser una persona sana, el hombre
necesita de relaciones sociales con ciertas características y, cuando pierde la
salud, aunque la causa sea fundamentalmente fisiológica, su curación se acelera
si mantiene unos contactos sociales adecuados. El hombre enfermo o sano
necesita el apoyo de los demás seres que se relacionan normalmente con el como
representantes de diversos grupos con sus valores, objetivos y formas de
comportamiento específicos.118
Aparte de ser las relaciones sociales causa directa de enfermedad, como
acabamos de
indicar,
también
son importantes
estas
relaciones como
116
Moragas, Ricardo: Concepciones de la salud. En, Papers. Revista de Sociología. Sociología y Medicina.
Autónoma de Barcelona,. Ediciones Península. Barcelona, 1976. P49.
117
Ibídem. p49.
118
Idem.p50.
58
coadyuvantes a la salud en procesos fundamentalmente somáticos, aunque como
ya se ha indicado repetidamente no existen dolencias puramente de uno u otro
tipo, pues en la realidad la psique siempre se mezcla con lo orgánico. En el caso
de dolencias básicamente somáticas su identificación, diagnóstico, eficacia de la
terapéutica, queda condicionada por la calidad de las relaciones sociales
manifestadas a través de los grupos con los que se halla en contacto el sujeto
enfermo; según sea el apoyo u oposición que dichos grupos exhiban frente a la
enfermedad del sujeto, las reacciones del mismo, tanto somáticas como psíquicas,
se verán afectadas. 119
El rol social, o papel que cada individuo desempeña en la sociedad, no se
representa aisladamente del resto de los seres con los que entra en relación, sino
que viene condicionado
por sus actitudes, influencias, comportamientos,
existiendo un rol de persona sana y un rol de persona enferma, con los
correspondientes derechos y deberes sociales asignados a los mismos, como ha
señalado claramente Parsons". 120
La definición social de la salud y de la enfermedad consiste en que cada sociedad
evalúa lo que es estar sano y enfermo, a la luz de una situación de hecho
existente en la misma. La salud queda condicionada en cierta manera por una
situación global de desarrollo económico, educativo, político, peculiar a cada país
en un momento histórico determinado. Lo que hoy es salud para una sociedad,
puede no serlo dentro de unos años, ya que la definición de salud es dinámica
como otras concepciones sociales, y lo que es salud para una sociedad hoy,
puede ser enfermedad para otra, por ser una definición más estricta.
La salud es por tanto relativa al marco cultural en el que se analiza, ya que no
constituye solamente un estado objetivo de bienestar, sino una experiencia
119
Moragas, Ricardo: Concepciones de la salud. En, Papers, Revista de Sociología. Sociología y Medicina.
Autónoma de Barcelona. Ediciones Península. Barcelona, 1976. p60.
120
Talcott Parsons. The Social System (Nueva York: Free Press, 1951), cap. 10.p 189.
59
subjetiva valorada de acuerdo con los criterios sociales de lo que es prevalente en
cada sociedad.
La sociología como ciencia de las relaciones sociales toma conciencia de todos
los procesos sociales que aparecen y se desarrollan en torno a la salud
analizándolos con sus instrumentos de investigación; como se ha indicado
anteriormente, será difícil en algunas de sus contribuciones diferenciar lo que es
investigación sanitaria de investigación sociológica, ya que ambas disciplinas
tienen puntos de vista comunes en su consideración social de la salud y de los
medias para alcanzarla y mantenerla. 121
Se tratará finalmente de una concepción que aunque no atribuible a ninguna
materia en concreto tiene importancia para todos.
7. Concepción ideal de salud. - Esta concepción supone un estado de salud no
alcanzable por el hombre contemporáneo en su realidad diaria; sin embargo tiene
importancia, pues las concepciones ideales son guías inspiradoras de los actos
cotidianos. La concepción ideal de salud más conocida es la propia definición que
nos da de ella la Organización Mundial de la Salud, «estado de bienestar físico,
mental y social completo y no meramente la ausencia de enfermedad o
disminución»; esta definición es evidentemente ideal, pues dicho estado de salud
es imposible conseguirlo para toda una población; sin embargo es una definición
útil, pues sirve de guía para las actividades sanitarias que versan siempre sobre
estados parciales de salud física, psíquica o social.
Es evidente que de la concepción ideal de salud hay que pasar en la práctica
médica y sanitaria a niveles de salud aceptables o inaceptables y que vendrán
condicionados por la situación global de cada sociedad, como se ha indicado
anteriormente. Estos niveles serán siempre relativos a unas circunstancias
121
Moragas, Ricardo: Concepciones de la salud. En, Papers, Revista de Sociología. Sociología y Medicina.
Autónoma de Barcelona. Ediciones Península. Barcelona, 1976.p63.
60
económica, política y científica concreta del momento histórico de aquella
sociedad.
OMS y actuales Concepciones de Salud
Actualmente más que establecer un concepto de salud, desde los organismos
internacionales se aborda la salud como un recurso para la vida cuyos Factores
determinantes o requisitos y nuevos desafíos son: la paz, la vivienda, la
educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentación, el ingreso,
el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de
recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. 122
La salud y el bienestar de la comunidad y de la población son recursos
estratégicos, por tanto la salud se convierte en un objetivo central que contribuye
al desarrollo humano, social y económico sostenible.
La propuesta de la OMS para el diseño de estrategias nacionales para la salud,
incluye como principios rectores:
§
Reconocimiento explícito que disfrutar del más alto nivel de salud y calidad de
vida es un derecho humano fundamental.
§
Continuo fortalecimiento de la aplicación de valores éticos y de salud pública a
las políticas de desarrollo social y económico, a la investigación y a la provisión
de servicios:
§
Implementación de políticas y estrategias orientadas a lograr mayor equidad
que enfatizan la solidaridad; e
§
Incorporación de una perspectiva de género en las políticas y estrategias
de salud.123
122
OMS. Quinta Conferencia Mundial De Promoción De La Salud, Hacia Una Mayor Equidad. México.
Junio 2000.p12.
123
Ibídem.p14.
61
Con relación a la equidad y específicamente hablando en materia de género, la
OMS, propone la utilización de la perspectiva de género en salud.
La utilización de este enfoque como herramienta analítica, lejos de conducir a
reduccionismos de la realidad, enriquece los marcos teóricos explicativos del
proceso salud – enfermedad, al develar componentes que, aunque íntimamente
entrelazados con los ya muy reconocidos de clase, etnia, región de residencia y
circunstancias históricas, indican un accionar y un poder explicativos propios.124
En tal sentido, Equidad en salud no es lo mismo que igualdad, paralalemente, no
toda desigualdad es considerada como inequidad. La noción de inequidad
adoptada por OMS/OPS es la de “desigualdades innecesarias y evitables y,
además, injustas”.125
La equidad de género en el ámbito de la salud debe entenderse, entonces, como
la eliminación de aquellas disparidades innecesarias, evitables e injustas entre
mujeres y hombres que se asocian con desventajas sistemáticas en el contexto
socioeconómico.
§
En el estado de salud, la equidad de género encauza el logro, por parte de
mujeres y hombres, de niveles comparables de bienestar físico, psicológico y
social.
§
En la atención de la salud que es uno de los muchos factores determinantes
del estado de salud la equidad de género implica que: a) los recursos se
asignen de acuerdo con las necesidades específicas de hombres y mujeres; b)
los servicios se reciban según las necesidades particulares de cada sexo; y c)
el financiamiento y pago de los servicios se ajusten a la capacidad económica
y no a los riesgos propios de cada sexo o a sus necesidades.
124
De los Rios, R y Gómez Gómez: La mujer en la salud y el desarrollo: un enfoque alternativo. En:
Arango, Y (ed.). Mujer, salud y autocuidado. Memorias. Washington, D. C., Organización Panamericana de la
salud, 1992.p6.
125
Whitehead, M. The concepts and principles of equity and health. Document EUR/ICP/RPD/414., WHO
Office for Europe, Copenhagen, 1990.p37.
62
§
En la participación para la producción de la salud, la equidad de género exige
que se distribuyan con equilibrio y justicia entre los sexos las responsabilidades
de trabajo, los beneficios del desarrollo y el poder de decisión.126
Las categorías analíticas del género se caracterizan por ser: Histórica y como tal
se nutre de elementos que, por ser mutables en el tiempo y en el espacio, son
también susceptibles de modificación mediante intervenciones. Ubicua, en el
sentido que permea la micro y macroesfera de la sociedad a través del mercado
de trabajo, el sistema educativo, los medios de comunicación, la religión, el
aparato político, la recreación, la familia, las relaciones interpersonales, la salud y
la misma personalidad. Jerárquica porque la diferenciación entre hombres y
mujeres, lejos de ser neutra, implica valoraciones que atribuyen mayor importancia
y valía a las características asociadas con el hombre. Relacional porque no se
refiere a hombres y mujeres aisladamente sino a la relación entre ellos.127
Adoptar la perspectiva de género en el campo de la salud implica vincular la
división por sexos del trabajo y el poder con los perfiles epidemiológicos de una
población y con las características de accesibilidad, financiamiento y gestión del
sistema de salud. La OPS se interesa en abordar las cuatro dimensiones de la
inequidad de género que se mencionan a continuación:
§
el estado de salud y sus determinantes socioeconómicos,
§
la asignación de recursos y el acceso efectivo a la atención de acuerdo con la
necesidad,
§
el financiamiento de la atención según la capacidad de pago, y
§
la distribución del poder y la carga de responsabilidades en el cuidado de la
salud.
126
Gómez Gómez, Elsa: Equidad, género y salud: retos para la acción, En Rev. Panamericana de Salud
Pública vol.11 no.5-6 Washington May/June 2002.p25.
127
Ileana Castañeda Abascal, María Elena Astraín Rodríguez, Vicente Martínez Rodríguez, Celia Sarduy
Sánchez y Ada C. Alfonso Rodríguez.: Algunas reflexiones sobre el género. En Rev Cubana Salud Pública
1999; 25(2):129-42.p15.
63
La consideración de las diferencias entre hombres y mujeres, no solo en materia
de necesidades, sino también de contribuciones y de acceso y control sobre los
recursos, debería constituir un elemento esencial de las políticas sectoriales.
Lamentablemente, la dimensión del género permanece marginada del debate
público sobre la equidad, sin integrarse dentro de la corriente central de la
formulación y evaluación de las políticas de reforma del sector de la salud.128
El diseño de este proyecto responde a la necesidad de llenar el vacío existente en
el debate y la formulación de políticas en favor de la equidad en salud, mediante el
fomento de acciones coordinadas entre los gobiernos y la sociedad civil en torno a
los siguientes objetivos:
• documentar y analizar las inequidades de género en el ámbito de la salud, y la
asociación de las mismas con las políticas de salud
• comunicar esta información estratégicamente a actores clave con el fin, por un
lado, de sensibilizar e informar a los gestores de políticas y, por el otro, de
potenciar la acción de los grupos de la sociedad civil que abogan por la equidad
de género.
128
Gómez Gómez, Elsa: La equidad de género en las políticas de reforma del sector salud de América Latina y
el Caribe. En, Rev Panamericana de Salud Pública vol.11 no.5-6 Washington May/June 2002.p28.
64
Epígrafe V: Metodología.
La metodología general empleada en nuestra investigación, se nutre de la
perspectiva de género en salud, una corriente derivada del marxismo como marco
metodológico principal, desde cuya óptica fueron valoradas las diversas teorías
que abordan la prevención del cáncer cérvico uterino, así como del análisis
sociológico de las diferentes concepciones de salud realizado por Moragas y la
OMS.
Como peculiaridad en el análisis, se adopta la síntesis teórica en calidad de
método, con el fin de conformar las bases teórico-metodológicas que permitan
orientar la búsqueda de información, así como diseñar o ajustar en cada caso los
instrumentos necesarios para su recolección y procesamiento, además de facilitar
el proceso inductivo – deductivo, imprescindible para el análisis realizado.
De forma general, el cuerpo metodológico empleado posee un enfoque holístico
que integra y complementa no sólo las diversas perspectivas metodológicas, sino
que proyecta además la triangulación de los datos obtenidos.
Se emplearon métodos teóricos y empíricos. Entre los métodos teóricos se
encuentran: el histórico_ lógico, análisis y síntesis, dialéctico _ crítico y el método
hermenéutico para la comprensión de significados en el análisis crítico de las
fuentes. Los métodos empíricos se apoyaron en la entrevista semiestructurada y el
análisis documental.
En la investigación se emplearon los enfoques Histórico _ lógico y Dialéctico _
critico, asumiendo sus principios fundamentales desde la recuperación de
contextos y el rescate de la realidad en años anteriores, para permitirnos una
continuidad en el análisis de la prevención del cáncer cérvico uterino en otros
momentos históricos y contextos sociales, sobre todo desde las ciencias que lo
abordan para aproximarnos finalmente a la situación actual de la temática en
Cuba, con una visión que permitió captarla como un todo y conocer sus procesos.
65
El método hermenéutico también sirvió de guía al mismo desde sus presupuestos
epistemológicos y su enfoque descriptivo-interpretativo, intentando comprender el
sentido de la acción social, el sentido que el actor da a sus acciones, también para
la comprensión de significados en el análisis crítico de las fuentes.
Entre los métodos empíricos y como se trata de un trabajo referativo se utilizó
principalmente el análisis documental para conocer la evolución historia y situación
actual del cáncer cérvico uterino y su prevención, analizada desde un enfoque de
género y salud; y la entrevista para explorar el significado que el objeto y campo
de acción tienen para personas encargadas de implementar y evaluar los
programas de salud relacionados con la temática.
Como principal fuente de información, se emplearon las documentales y la
entrevista semiestructurada. En este caso, fueron incluidos documentos con
valiosa información como investigaciones, informes, resúmenes estadísticos, base
de datos, y otros documentos relacionados como el Programa de Diagnóstico
Precoz; los cuales nos permitieron conocer criterios, definiciones y valoraciones
dadas por diferentes autores sobre la temática.
Es importante mencionar que en el aspecto metodológico confrontamos algunas
limitaciones, como dificultades con las fuentes de información. En primer lugar l os
anuarios estadísticos nacionales, disponibles en su biblioteca virtual, no cuentan
con datos actualizados sobre el objeto de estudio, específicamente:
§
En el caso de la Mortalidad por cáncer de cuello del útero no existen datos
desde el año 1981 hasta el año 1993.
§
En la incidencia, faltan datos desde el 2004 hasta el 2007.
No existen datos disponibles sobre la incidencia del cáncer de cuello del útero de
los años 1996, ni del 2004 hasta el 2007, por grupos de edad.
La triangulación de paradigmas, métodos, técnicas y fuentes constituye un
procedimiento heurístico que garantiza confiabilidad en este estudio.
66
Conclusiones.
1. En el abordaje del cáncer cérvico-uterino, predominan concepciones
somático-fisiológicas.
2. En cuba, son escasos los estudios sobre el cáncer cérvico-uterino, desde la
sociología y específicamente desde la perspectiva de género
3. A pesar de la voluntad política, de los cambios científicos tecnológicos y el
desarrollo social, continúan existiendo inequidades de género, en la
prevención del cáncer cérvico-uterino.
4. La caracterización del objeto y el campo de investigación con el desarrollo
del marco teórico, permitió nuevas formas de enfocar el problema.
5. El género continúa siendo una categoría central
procesos salud-enfermedad,
sobre todo
para el análisis de los
de los mecanismos de
perpetuación de las inequidades.
67
Recomendaciones.
1. Que se continúe estudiando el cáncer cérvico-uterino desde las ciencias
sociales y específicamente con la perspectiva de género.
2. Que se tenga en cuenta los resultados de esta investigación, por parte de
salud pública para incluir al hombre en el programa de detección precoz del
cáncer cérvico-uterino, ya que es una necesidad, para lograr los objetivos
por los cuales se fundó dicho programa.
3. Que se continúe estudiando el cáncer cérvico-uterino desde las ciencias
sociales y específicamente con la perspectiva de género.
4. Que se tenga en cuenta los resultados de esta investigación, por parte de
salud pública para incluir al hombre en el programa de detección precoz del
cáncer cérvico-uterino, ya que es una necesidad, para lograr los objetivos
por los cuales se fundó dicho programa.
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en el acto de inauguración del taller internacional “Abriendo las puertas a
las familias”) Universidad de La Habana.2000.
41. Oramas Vázquez yunaidis: Caracterización de los factores de riesgo de las
displasias cervicales y el cáncer cérvico-uterino. Cacocúm, Facultad de
ciencias médicas Mariana Grajales, centro provincial de higiene y
epidemiología Holguín, (Trabajo de diploma en opción al titulo de
especialista de primer grado en higiene y epidemiología), 2007.
42. Organización Mundial de la Salud. Preparación de la introducción de las
vacunas contra el virus del papiloma humano. Orientaciones normativas y
programáticas para los países. OMS 2006.
43. Pupo González Bexxys: Caracterización del comportamiento del cáncer
cérvico en Banes,
Facultad de ciencias médicas mariana Grajales de
Holguín, (Trabajo de diploma en opción al titulo: Especialista de primer
grado en MGI) 2007.
44. Ravelo Aloima: ¿Qué está pasando con el virus del papiloma humano?,
http://www.mujeres.co.cu/articulo.asp?a=2008&num=413&art=34.
45. Ravelo Aloima: ¿Qué está pasando con el virus del papiloma humano?,
http://www.mujeres.co.cu/articulo.asp?a=2008&num=413&art=34.
46. Rev. Cubana Salud Pública v.33 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun. 2007
72
47. Rev. Chilena. Obstet. Ginecol. v.67 n.4 Santiago, 2002.
48. Rev. Esp. Salud Publica vol.79 no.3 Madrid Mayo/June 2005.
49. Revista de Salud Pública Internacional: Boletín de la Organización mundial
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50. Reyes Jordan Susana: Evaluación del programa nacional de diagnostico
precoz de cáncer cérvico-uterino provincia Holguín.año2001, Centro
provincial de higiene y epidemiología Holguín, 2002.
51. Ritzer George: Teorías Sociológicas Contemporáneas, primera y segunda
parte, editorial Félix Varela, Ciudad de la Habana, 2003.
52. Robles Mendoza, Alba Luz. Estudios de Género, docencia e investigación
en Iztacala. Universidad Autónoma de México, 2006. Rodríguez Gómez,
Gregorio. Metodología de la investigación cualitativa. La Habana: Editorial
Félix Varela, 2004.
53. Rodríguez
Pupo Esther: Factores de riesgo del cáncer cérvico-uterino.
Policlínica docente Velasco, (Trabajo de diploma en opción al titulo:
Especialista de primer grado en MGI), 1999.
54. Rodríguez Pupo Esther: Factores de riesgo de cáncer cérvico-uterino.
Policlínica docente Velasco,
(trabajo de diploma en opción al titulo:
Especialista de primer grado en MGI), 1999.
55. Ruíz Bravo, Patricia. Género, educación y desarrollo. Santiago de Chile:
Editora REDALF, 1994.
56. Ruiz Fleitas Reina: Selección de lecturas sociología y políticas de salud,
editorial Félix Varela, Ciudad de la Habana, 2006.
57. Ruíz Olabuénaga, José Ignacio. Metodología de la investigación cualitativa.
Bilbao: Universidad de Deusto, 1996.
58. Sabás Alomá, Blanca. Feminismo. Santiago de Cuba: Editorial
Oriente,
2003.
59. Santisteban Fernández Víctor Hugo: Aspectos epidemiológicos de las NIC.
Tacajó, (Trabajo de diploma en opción al titulo: Especialista de primer grado
en MGI), 2004.
60. Sierra Medero, Abel. La Nación Sexuada. Relaciones de género y sexo en
73
Cuba. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 2002.
61. Sociedad Española de Oncología Médica: Primer Estudio Sociológico sobre
la Percepción del Cáncer en España, mailto: info@acceso.com 2009.
62. Vicente Herrera Adell, médico. vherrera@wol.es Política y Sociedad, Vol.
39, Núm. 3 Madrid, 2002.
63. W. Scott, Joan. “El género, una categoría útil para el análisis histórico”.
En. Selección de lecturas de teorías de Género. Honduras: Universidad
Pedagógica Nación”Francisco de Morazán”, 2004.
64. Wiesner-Ceballos C, Murillo Moreno RH, Piñeros Petersen M, Tovar-Murillo
SL, Cendales Duarte1 R, Gutiérrez MC. Control del cáncer cérvicouterino
en Colombia: la perspectiva de los actores del sistema de salud. Rev.
Panam Salud Pública. 2009.
65. Wulkipedia,
la
enciclopedia
libre:
http://es.wilkipedia.org/wilki/horaldzurHausen.2009.
74
ANEXOS
75
Anexo No. 1
Mortalidad por Cáncer Cérvico – Uterino (Cuello del útero) según años.
Años
Casos
1970
1980
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Tasas
182
187
332
339
382
385
368
385
388
374
412
474
419
459
484
465
4,4
3,7
6,1
6,2
6,8
7
6,6
6,9
6,9
6,6
7,3
8,5
7,4
7,3
8,6
8,3
Tasa x 100 000 hab.
Fuente: Anuario Estadístico de Salud en Cuba.
Nota Aclaratoria: En los Anuarios consultados no existen datos disponibles de la
Mortalidad por cáncer de cuello del útero desde el año 1981 hasta el año 1993.
76
Anexo 2
INCIDENCIA DE CÁNCER cérvico uterino (Cuello del útero) según años.
Años
Casos
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Tasas
810
894
1138
1028
1197
1439
1359
1259
1569
1508
1185
18.9
20.9
21.1
24.1
27.8
33.4
30.7
28.4
34.5
33.7
26,1
Tasa x 100 000 hab.
Fuente: Anuario Estadístico de Salud en Cuba.
Nota Aclaratoria: En los Anuarios Estadísticos consultados no existen datos
disponibles sobre la incidencia del cáncer de cuello del útero desde el 2004 hasta
el
2007.
77
Anexo 3
INCIDENCIA DE CÁNCER EN POBLACIÓN FEMENINA DE 15 Y
MÁS AÑOS SEGÚN GRUPOS DE EDAD.
1994 0,3
1995 0,5
0,5
3,1
7,8
9,5
15,9 19,9 24,7 30,5 33,4 29
37
21,8 23,8 29,9 31,2 34,7 32,4 31,35
1996
1997 0
1998 0
1999 0
2000 0,3
4,4
3,1
3,6
5,9
32,8
45,7
45,8
38,3
30,5
36
45,5
36,9
24.1
27.8
33.4
30.7
2001
2002
2003
2004
3,7 13,7 27,6 34,8 52,4 39,7 42,1 41,1
1,8 19,5 37,3 39,9 64,3 43,2 40,4 52,6
6,3 19,7 34,8 45,3 58,3 45 46,2 44,4
2,9 9,2 22,6 28,5 36,1 32,6 38,8 46,9
33,7
43,4
34,7
34,4
28.4
34.5
33.7
26,1
0,3
1,1
0,5
0,5
SIN INFORMACIÓN DISPONIBLE
11,4 25,4 35 32,6 42,6 37,6
12,4 23,9 32,9 46,1 47,1 47,6
13,2 33 46,1 46,5 52,3 51,7
17,9 30,5 44,5 44,6 40,3 43,9
18.9
20.9
Tasa x 100 000 hab.
Fuente: Anuario Estadístico de Salud en Cuba.
Nota Aclaratoria: En los Anuarios consultados no existen datos disponibles sobre
la incidencia del cáncer de cuello del útero de los años 1996, ni del 2004 hasta el
2007, por grupos de edad.
78
Anexo No. 4
Elementos del Programa Diagnóstico Precoz del Cáncer del Cuello de Útero.
Relevantes para el análisis de género y salud.
INTRODUCCIÓN
El cáncer invasor del cuello del útero es una de las causas más frecuentes de
muerte en las mujeres de los países en desarrollo y sus tasas de incidencia en la
región de América Latina y el Caribe se encuentran entre las más altas del mundo.
La mortalidad por cáncer del cuello del útero ha disminuido significativamente
en muchos países desarrollados y algunos estudios indican que ello se debe en
gran medida a los programas de diagnóstico precoz.
Desde 1968, el Ministerio de Salud Pública, con la colaboración de los
organismos de masas, desarrollan un Programa para el Diagnóstico Precoz del
Cáncer del Cuello del Útero en nuestro país. Durante los años transcurridos
millones de mujeres han sido sometidas al estudio de la citología cervicovaginal
y miles de ellas han sido beneficiadas con el diagnóstico temprano de esta
enfermedad. Sin embargo los nuevos conocimientos desarrollados en los
últimos años sobre la epidemiología y la historia natural de esta enfermedad,
así como nuevos conceptos en relación con la aplicabilidad práctica de este tipo
de Programa, ha determinado la revisión y actualización del mismo, de modo
que favorezca mejorar su eficacia y alcanzar la disminución de la mortalidad por
este tipo de cáncer.
I. PROPÓSITO
Contribuir a elevar el nivel de salud de la población mediante acci ones de
prevención, promoción, protección y recuperación en las mujeres, realizadas
por el Sistema Nacional de Salud, en coordinación con las demás instituciones
79
del Estado, la colaboración de los organismos de masas y la participación activa
de la comunidad.
II. OBJETIVO GENERAL
Disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad por cáncer del cuello del útero,
mediante la detección de éste en su etapa más temprana posible, lo que permite
una terapéutica precoz y eficaz.
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Realizar la detección del cáncer del cuello del útero en mujeres en edad de
riesgo.
2. Detectar la neoplasia intraepitelial (NIC) del cuello del útero en sus distintos
grados.
3. Detectar el cáncer en sus etapas tempranas (etapas 0 y I).
4. Contribuir al diagnóstico de otras etapas de este cáncer.
5. Aplicar el tratamiento adecuado a las pacientes en cada una de las diferentes
etapas clínicas de este cáncer.
6. Hacer seguimiento evolutivo de los casos detectados y tratados.
7. Mejorar la calidad de la información estadística.
8. Realizar un trabajo educativo sistemático para que la población femenina
adquiera conocimientos y adopte actitudes y conductas responsables en
relación con la prevención del cáncer cervicouterino.
IV. OBJETIVOS COMPLEMENTARIOS
Contribuir al diagnóstico de procesos inflamatorios específicos (trichomoniasis,
moniliasis, herpes simple, papiloma humano, clamidias, entre otros).
V. LÍMITES
De espacio. Este Programa se desarrolla en todo el país. Es aplicado
en las instancias que brindan atención médica a la mujer en los distintos niveles.
80
De tiempo. Comenzará a desarrollarse en su nueva estructura y
metodología a partir del primero de enero del 2001. Se harán los reajustes
necesarios al Programa con una periodicidad no menor de 1 año ni mayor de 5
años.
VI. UNIVERSO DE TRABAJO
Población femenina a partir de los 25 años de edad que haya tenido vida sexual
activa, y alcanzar entre el 85 y el 100% de esta población.
VII. PERIODICIDAD
La prueba citológica se repetirá cada 3 años entre los 25 y 59 años de edad.
Si una mujer tiene 3 o más estudios citológicos negativos realizados según la
periodicidad establecida por el Programa, entre los 50 y 59 años de edad, no
será necesario hacer más pruebas después de los 60 años.
La mujer de más de 60 años que se le realice la prueba citológica por primera
vez, si el resultado es negativo, se le repetirá el estudio citológico al año y
después a los 5 años; si los resultados fueran siempre negativos, ya no será
necesario continuar haciéndole este tipo de prueba. Si entre los 50 y 59 años de
edad no ha cumplido con la periodicidad del Programa, se le realizará una
citología después de los 60 años y si el resultado es negativo sale del
Programa.
También se obtiene algún resultado si logramos que todas las mujeres tengan
hecha aunque sea una sola prueba citológica en su vida entre los 30 y 49 años
de edad.
VIII. UNIDAD DE DETECCIÓN
81
1. Consultorios del Médico de la Familia
2. Policlínicos con Médicos de la Familia o sin éste.
3. Hospitales Rurales que realicen acciones de Atención Primaria de
Salud.
IX. ACTIVIDADES
1. Realizar la detección del cáncer del cuello del útero en todas las mujeres con
edad de riesgo ( 25 a 59 años):
§
Realizar la toma de la citología vaginal a toda mujer en edad de riesgo.
§
Lograr que el médico y la enfermera conozcan las edades en las cuales,
debe realizarse el estudio citológico.
§
Lograr que el personal médico que labora en la salud, los organismos de
masas y la comunidad en general, conozcan la periodicidad adecuada para
la realización de la prueba citológica.
§
Lograr que toda la organización conozca el número de mujeres que nos
proponemos pesquisar cada año.
§
Realizar el estudio citológico a todas las mujeres supuestamente sanas
que, coordinadamente, sean persuadidas por la Federación de Mujeres
Cubanas (FMC) para hacerse el mismo.
§
Mantener vinculado al personal médico y técnico con los organismos de
masas y la población femenina de la comunidad.
§
Desarrollar un trabajo informativo y educativo sistemático dirigido a la
mujer, utilizando la metodología apropiada, que incluye, entre otras, el
empleo de técnicas, materiales y medios de difusión masiva.
2. Detectar el cáncer del cuello del útero en sus etapas más tempranas:
3. Aplicar el tratamiento a las pacientes en cada una de las diferentes etapas
clínicas de este cáncer:
4. Hacer seguimiento evolutivo de los casos detectados y tratados:
5. Mejorar la calidad en la información estadística:
82
6. Contribuir al diagnóstico y tratamiento de procesos inflamatorios específicos
(trichomoniasis, condilomas, herpes genitales, clamidias, etcétera) y otros
estados benignos del aparato genital:
7. La Educación para la Salud en el Programa de Diagnóstico Precoz del Cáncer
Cervicouterino:
§
Los médicos de asistencia, especialmente el de Atención Primaria, debe,
junto con la enfermera y la brigadista sanitaria, promover y ejecutar
actividades de Educación para la Salud, tanto individuales como colectivos.
§
Debe enfatizarse en el desarrollo de las actividades participativas, porque
favorecen la involucración de la población en los Programas.
§
El médico y la enfermera deben capacitar a la brigadista sanitaria en los
aspectos fundamentales del Programa y las formas más adecuadas para
trasmitir mensajes.
X. GRUPOS DE RIESGO
En relación con los grupos de riesgo el Programa hace las siguientes
recomendaciones:
Numerosos estudios sobre los grupos de riesgo avalan los criterios que se han
establecido sobre grupos de bajo y de alto riesgo.
Uno de los hechos que más llaman la atención es el de que las mujeres que
nunca han tenido relaciones sexuales están virtualmente libres de riesgo de
padecer un cáncer del cuello uterino.
El conocimiento que actualmente se tiene de la historia natural de esta
enfermedad indica que la mujer que ha llegado a los 60 años y en las cuales
83
otros estudios citológicos previos han sido siempre negativos, tiene muy pocas
probabilidades de desarrollar un cáncer de este tipo.
Ha sido enfatizado por diferentes autores el rol del hombre con alto riesgo
de trasmitir algún agente etiológico para el desarrollo del cáncer del cuello
en la compañera sexual.
Estudios recientes sugieren que el hábito de fumar puede desempeñar un papel
favorable en el desarrollo de esta enfermedad.
Fundado en estos hechos la Comisión Nacional hace las siguientes
recomendaciones:
1. Los grupos de bajo riesgo y que no deben ser incluidos en el Programa de
pesquisa son:
§
Mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales.
§
Mujeres a quienes se les ha practicado histerectomía total por procesos
benignos.
2. Los grupos de riesgo incluyen a todas las otras mujeres y dentro de éste se
identifican subgrupos de alto riesgo.
§
Aquellas mujeres que han comenzado las relaciones sexuales antes de los 20
años, de manera marcada las que comenzaron antes de los 18 años.
§
Aquellas mujeres que han tenido múltiples compañeros sexuales.
§
Mujeres que han padecido enfermedades de trasmisión sexual, especialmente
producidas por los llamados oncovirus: papiloma viral humano (condiloma) y
herpes simple genital.
84
Debe considerarse como muy importante realizar investigaciones encaminadas
a establecer los grupos de riesgo del país; estas investigaciones pueden
comprobar lo establecido al nivel internacional o quizás a encontrar variantes
regionales, que permitan establecer patrones nacionales.
XI. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL PROGRAMA
Comisión Nacional (Grupo Especial de Trabajo): nombrada por la Dirección
Nacional del MINSAP y dependiente del Viceministerio de Asistencia Médica y
Social. Está adscripta a la Dirección Nacional Materno – Infantil e integrada por
miembros de los Grupos Nacionales de:
Obstetricia y Ginecología
Anatomía Patológica (patólogos y citopatólogos)
Oncología
Estadística
Enfermería
Dirección Nacional de la Federación de Mujeres Cubanas (FMC)
Área de la Industria Farmacéutica
Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud
Epidemiología
Atención Primaria
Estructura a nivel provincial y municipal
XII. NIVELES DE ACTIVIDAD DEL PROGRAMA
El Programa de Diagnóstico precoz del Cáncer Cervicouterino comporta las
siguientes tareas:
1. Detección primaria: se lleva a cabo en el consultorio del médico de familia, en
los policlínicos y hospitales rurales, mediante la toma de la muestra citológica a
toda mujer comprendida en el universo del Programa.
85
2. Diagnóstico de láminas citológicas: se lleva a cabo en los laboratorios de
citodiagnóstico.
3. Confirmación del diagnóstico: se realiza en las Consultas de Patología de
Cuello, según la metodología normada para las mismas.
4. Tratamiento: se realiza en las unidades de tratamiento de acuerdo con las
normas establecidas. Las unidades de tratamiento serán los Servicios de
Ginecología y Oncología.
5. Seguimiento:
los
casos diagnosticados
y
tratados
serán
controlados
posteriormente por las unidades donde fueron diagnosticados y tratados con
objeto de conocer su comportamiento definitivo durante un tiempo variable
pero que no será menor de 5 años.
6. Evaluación del Programa: esta se realiza en cada instancia, donde se controla
por las comisiones: Nacional, Provinciales y Municipales, utilizando para ello
los indicadores que aporta el Sistema de Información Estadístico (SIE) de este
Programa.
XIII. FUNCIONES
1. Funciones de la Comisión Nacional: dirigir, normar y controlar la ejecución
del Programa en todos los aspectos.
2. Funciones de las Comisiones Provinciales:
3. Funciones de la Dirección Municipal:
4. Funciones de la Comisión Municipal:
5. Funciones del Policlínico y Hospital Rural:
6. Funciones del Grupo Básico de Trabajo (GBT)
7. Funciones del Equipo Básico del Consultorio Médico (Médico, Enfermera,
Asistente de Enfermería) Procedimientos
8. FUNCIONES DE LA ENFERMERA DEL PROGRAMA.
9. Funciones del ginecólogo
10. Funciones del Oncólogo
11. Funciones de Estadística
12. Funciones del Citopatólogo
86
13. Funciones del Patólogo
14. Funciones de las Citotécnicas
15. Funciones del licenciado en tecnología de la Salud en Citohistopatología.
16. Laboratorio de Citodiagnóstico. Su organización.
17. Funciones de la Federación de Mujeres Cubanas
XIV TÉCNICA PARA LA TOMA DE MUESTRAS CITOLÓGICAS
XV TÉCNICA DE PAPANICOLAU PARA LA COLORACIÓN
XVI PREPARACIÓN DE COLORANTES (SEGÚN OMS)
XVII NOMENCLATURA PARA LA CITOLOGÍA CÉRVICO VAGINAL
XVIII REACTIVOS, MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES PARA 10 000
ESTUDIOS CITOLÓGICOS
XIX CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL CUELLO UTERINO
(OMS)
XX CONSULTA DE PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO
XXI
CONDUCTAS RECOMENDADAS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO CITO-
COLPO-HISTOLÓGICO
XXII
CONDUCTA RECOMENDADA PARA LA MUJER EMBARAZADA CON
CITOLOGÍA ANORMAL
XXIII CLASIFICACION CLINICA DE LAS ETAPAS DEL CÁNCER DE CUELLO
UTERINO
XXIV SISTEMA DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICA Y EVALUACIÓN
87
Anexo No. 5
FICHAS DEL INFORMANTE.
1.- Responsable del Programa a nivel provincial.
Edad: 34
Sexo: femenino
Nivel escolar: universitario
Ocupación: Médico
Grado científico: Master en Enfermedades Infecciosas y Diplomada en Gestión
del Control del Cáncer.
Cargo que desempeña: Responsable
del Programa
de Cáncer en el
departamento de Enfermedades No Transmisibles del Centro Provincial de
Higiene y Epidemiología de Holguín.
Años de experiencia con el Programa de cáncer: __4__
88
Anexo No. 6
Guía temática para la Entrevista semiestructurada.
Características Generales del Programa. (Propósito, Objetivos, universo,
etc.)
Beneficiarios por sexo.
¿De qué forma se benefician?
Prevención. ¿Cómo se aborda la prevención en el Programa?
-
A quién está dirigida (grupos de riesgo).
-
¿Qué acciones se deben realizar y por quién?
¿Existe alguna limitación para la prevención?
¿Cómo se aborda el cáncer cérvico uterino como enfermedad de
transmisión sexual?
¿En cuanto a la transmisibilidad cómo se maneja en el programa de
detección precoz?
¿Considera que debe realizarse alguna actividad dirigida hacia los
hombres como pareja sexual?
89
Anexo No.
7
Participación en eventos con estos resultados.
90