Download cáncer de páncreas - Clínica Quirúrgica B

CÁNCER DE PÁNCREAS
Dra. Ana Pino
Dr. Marcelo Viola Malet
Dr. Carlos Varela
IMPORTANCIA DEL TEMA
Incidencia en aumento

6 / 100.000 habitantes en mujeres
Elevada mortalidad
(sobrevida global a los 5 años de 5%)
Diagnóstico tardío

Mortalidad 5,5/100.000 habitantes
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
TUMORES EPITELIALES(páncreas exócrino)
•BENIGNOS
•MALIGNOS : Adenocarcinoma pancreático (85%)
Carcinoma células acinares (2%)
Cistoadenocarcinoma (1%)
Carcinoma epidermoide ( 0-1%)
Carcinoma indiferenciado ( 0-1%)
TUMORES DE ISLOTES PANCREÁTICOS
TUMORES NO CLASIFICABLES
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS
Diferentes tipos: adenocarcinoma mucinoso
cá. células en anillo de sello
cá. adenopavimentoso
Localización:
cabeza de páncreas 80%
cuerpo de páncreas 10%
cola de páncreas
10%
ADENOCARCINOMA
CEFALO-PANCREÁTICO
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución por sexo
Sexo masculino (relación2/1)
Distribución por edad
Mayores de 65 años
Distribución geográfica
9º cáncer en frecuencia EEUU
Europa occidental similar al anterior
India y Medio Oriente incidencia baja
EPIDEMIOLOGÍA EN EL URUGUAY
•
Se diagnostican 380 casos por
año
•
Mayor incidencia en la séptima
década
•
Mayor incidencia en los
departamentos de Rocha y
Maldonado
Vasalo 1997
http://164.73.4.6/chlcc/pve/incidencia/I
NC_96_97_P_115.htm
ETIOPATOGENIA
 Etiología desconocida
 Vinculación con múltiples factores de riesgo
ambientales, genéticos y enf. predisponentes
 FACTORES AMBIENTALES
1. Tabaco (único factor claramente asociado)
2. Alcohol
3. Ingesta elevada de grasas animales
ETIOPATOGENIA
 FACTORES GENÉTICOS
1. Mutaciones genéticas:
* oncogen k-ras (en 80-100% de los casos)
* gen supresor p53 (en 70% de los casos)
* herceptina (en 70% de los casos)
2. Otros trastornos hereditarios:
* Sindrome de Gardner
* Poliposis Familiar Colónica
ETIOPATOGENIA
 ENFERMEDADES PREDISPONENTES
1. Gastrectomía por enfermedad péptica
2. Colecistectomizados
3. Diabetes mellitus(?)
4. Pancreatitis crónica (?)
En 3 y 4 la relación causal no es clara
PRESENTACIÓN CLÍNICA – Anamnesis
Historia de corta evolución centrada por
ictericia, debiendo interrogar:
Ictericia
•Fecha de aparición
•Evolución permanente y progresiva, orienta a
organicidad del proceso
Coluria
•Evolución paralela a la ictericia (mayoría de los casos)
•Mecanismo de derivación bilio-linfo-hemático
PRESENTACIÓN CLÍNICA – Anamnesis
Hipocolia
•Certifica carácter obstructivo de la ictericia
Prurito
•Apoya carácter obstructivo y orienta causa neoplásica
Dolor
•Pudiendo presentar dolor epigástrico vago, gravativo,
con irradiación característica a dorso que cede con
posición mahometana
PRESENTACIÓN CLÍNICA – Anamnesis
Temperatura corporal
•En apirexia (característico)
Síndrome pre-ictérico
•Caracterizado por la presencia de dispepsia intrincada,
astenia, anorexia y adelgazamiento
PRESENTACIÓN CLÍNICA – Examen Físico
Valorar fundamentalmente:
Estado general
• Paciente adelgazado, con mal estado general.
Examen de piel y mucosas
• Ictericia verdínica
• Lesiones de rascado
• Hematomas, equimosis, palmas hepáticas, angiomas
estelares.
PRESENTACIÓN CLÍNICA-Examen Físico
Examen abdominal
•Despistar hepatomegalia regular por colestasis
•Vesícula distendida, tensa e indolora (característica)
Signo de Bard y Pick (50% de los casos)
•Descartar matidez desplazable y nódulos periumbilicales
(elementos de enfermedad diseminada)
TR: Confirmar hipocolia. Despistar nódulos en el Douglas
DIAGNÓSTICO POSITIVO
 Historia de corta evolución
 Ictericia * obstructiva
* por derivación bilio-linfo-hemático
* permanente y progresiva (organicidad)
* en apirexia.
Frente a una ictericia fría con dichas características
acompañada de un signo de Bard y Pick debemos
plantear por la ley de Curvoissier-Terrier que estamos
ante una obstrucción neoplásica de vía biliar principal
DIAGNÓSTICO POSITIVO
Topografía de la obstrucción:
•
Por debajo del confluente cístico-coledociano, por la
dilatación de la VBIH y EH
Cáncer periampular.
Por frecuencia (80%) y apoyados en imagenología estamos
ante un Cáncer de cabeza de páncreas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros cánceres periampulares:
Cáncer de ampolla de Vater (20-30%)
•Sobre todo en los de tipo infiltrante.
•En los vegetantes, es frecuente la marcha seudo-litiásica
y pueden acompañarse de hemorragia digestiva evidente
u oculta. Características heces color plateado.
Cáncer de colédoco distal (10%)
•Clínicamente indiferenciable
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros cánceres periampulares:
Cáncer de duodeno (10%)
•Generalmente se acompaña de síntomas de dispepsia
atípica, hemorragia digestiva y ocasionalmente elementos
de estenosis gastroduodenal.
Cáncer de vesícula
•En la mayorá de los casos se presenta con tumefacción
dura e irregular en el área vesicular.
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN LESIONAL
Se extienden:
• por contigüidad dentro del órgano (en mancha de aceite)
• por continuidad a estructuras vecinas (85%) GD, vascular
• por vía linfática (75% G+ al momento del diag.)
• por vía hemática
• por vía perineural (característica) Plexo solar
DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN DE HEMMRECK (1974)
ESTADIO I
Tumor limitado al páncreas
ESTADIO II
Tumor que invade estructuras peripancreáticas
ESTADIO III
Metástasis en ganglios linfáticos regionales
ESTADIO IV
Metástasis a distancia
DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN
T0
Sin evidencia tumor primario
T1
Tumor limitado a páncreas menor 2cm
T2
Tumor limitado a páncreas mayor 2cm
T3
Tumor propagado a duodeno, cond. biliar, tej. peripancreático
T4
Tumor extendido a estómago, bazo, colon ó gdes. vasos.
N0
Sin metástasis en ganglios regionales
N1
Metástasis en ganglios regionales
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
ESTADIFICACIÓN TNM UICC
DIAGNÓSTICO DE ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN TNM UICC (1987)
ESTADÍO I
T1 N0 M0
T2 N0 M0
ESTADÍO II
T3 N0 M0
ESTADÍO III
Cualquier T N1 MO
ESTADÍO IV
Cualquier T N M1
EXÁMENES PARACLÍNICOS
Dirigidos a:
 Confirmar diagnóstico positivo
 Descartar diagnósticos diferenciales
 Valorar extensión lesional del proceso
 Evaluación del paciente con vistas a eventual cirugía
DEBEN ADECUARSE A CADA ENFERMO Y DIRIGIRSE EN
FUNCIÓN COSTO- BENEFICIO
EXÁMENES PARACLÍNICOS
FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO
Primer exámen; confirma ictericia y su tipo.
Evaluar:
Trípode obstructivo
fosfatasa alcalina
colesterol total
bilirrubina total ( B. Dir.)
Signos de disfunción hepatocítica
colinesterasa
T. Protrombina
Albúmina
Signos de lesión hepatocítica
TGO-TGP
gamaGT
EXÁMENES PARACLÍNICOS
 ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
Primer estudio imagenológico a solicitar.
• Ventajas: bajo costo
fácil realización
•Desventajas: técnico dependiente
baja sensibilidad para valorar páncreas
EXÁMENES PARACLÍNICOS
 ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
Valora:
 Vesícula biliar
 Dilatación de VBIH y VBEH
 Hepatomegalia
 Sustitución hepática
 Presencia de ascitis
 Tumoración en páncreas
EXÁMENES PARACLÍNICOS
TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL DE
ABDOMEN CON CONTRASTE V/O E I/V
Método imagenológico de elección para valorar páncreas
Ventajas: elevada sensibilidad para diagnóstico
permite evaluar extensión lesional
valora resecabilidad
Desventajas: poco sensible para evidenciar
carcinomatosis peritoneal
EXÁMENES PARACLÍNICOS
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL DE
ABDOMEN CON CONTRASTE V/O E I/V
Valora:
 En lo local: Tamaño tumoral,
Localización y relaciones
 En lo regional: Invasión duodenal
Invasión de VBP
Invasión estructuras vasculares
Compromiso ganglionar
Compromiso peritoneal
Secundarismo hepático
EXÁMENES PARACLÍNICOS
ECO-ENDOSCOPÍA
•Ventajas: permite identificar tumores de pequeño tamaño
identifica ganglios en un radio de 6 cm.
•Desventajas: poco disponible en nuestro medio
EXÁMENES PARACLÍNICOS
 ECO-ENDOSCOPÍA
Valora:
 Tumor pancreático
 Compromiso ganglionar
 Compromiso vascular
EXÁMENES PARACLÍNICOS
 ESTUDIOS DE OPACIFICACIÓN DE VÍA BILIAR
(CTPH - CPER)
• Indicación: Ictericia problema
• Desventajas: Alto costo
Morbimortalidad propia
EXÁMENES PARACLÍNICOS
 COLANGIORESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (CRNM)
• Indicación: Ictericia problema
• Ventajas:
No invasiva
No utiliza contraste
• Desventajas:
Alto costo
Poca experiencia en nuestro medio
EXÁMENES PARACLÍNICOS
LAPAROSCOPÍA
•Indicación: Sospecha clínica o paraclínica de
diseminación a distancia
•Ventajas: Mayor sensibilidad para diagnosticar
carcinomatosis peritoneal
EXÁMENES PARACLÍNICOS
MARCADORES TUMORALES
•CEA
•CA19-9
Sin utilidad dada la corta sobrevida de éstos pacientes
TRATAMIENTO
OPCIONES TERAPÉUTICAS
ADMITE DIVERSAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS:
Único con criterio pretendidamente curativo
CIRUGÍA
Únicamente en 30% de los casos
TRATAMIENTO
OPCIONES TERAPÉUTICAS
•Con criterio paliativo
CIRUGÍA
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
70% de los casos aproximadamente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicación surge de evaluar:
1- Factores del paciente:
edad (<65 años)
estado general
2- Factores de la enfermedad:
tamaño tumoral
s/invasión estructuras vasculares
s/ganglios + más allá de los regionales
s/diseminación hepática o peritoneal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CRITERIO PRETENDIDAMENTE CURATIVO
•TÁCTICA:
Duodenopanacreatectomía cefálica
Técnica de Whipple (procedimiento de elección)
Reconstrucción del tránsito tipo Child
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica de Whipple
Resección en bloque de: Cabeza y uncus pancreático,
Ganglios peripancreáticos,
Antro-píloro y Marco duodenal
Primeras asas yeyunales
Vesicula biliar y colédoco distal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Reconstrucción con técnica de Child
Pancreato-yeyunostomía término terminal
Hepático-yeyunostomía término-lateral
Gastro- yeyunostomía termino-lateral
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CON CRITERIO PALIATIVO
•TÁCTICA:
DERIVACIÓN BILIO-DIGESTIVA
Hepatico-yeyunostomía en asa diverticular
Colédoco-duodenostomía
Colecisto-yeyunostomía
Gastro-yeyunostomía sistemática o de elección
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
CON CRITERIO PALIATIVO
Paliar ictericia obstructiva y prurito
•TÁCTICA: Endoprótesis endoscópica
TERAPIA ADYUVANTE- RT/ PQT
CON CRITERIO PALIATIVO
•RADIOTERAPIA – QUIMIOTERAPIA
INDICACIÓN:
Adyuvante en tumores resecables
Paliativa definitiva en casos irresecables
Buenos resultados paliación del dolor (RT)
No mejora sobrevida
Mejora calidad de vida
PRONÓSTICO
VITAL ALEJADO: malo, sobrevida global a 5 años < 5 %
FUNCIONAL: bueno si logramos paliar ictericia y dolor
FACTORES PRONÓSTICOS:
Tamaño tumoral
Invasión cápsula pancreática
Compromiso ganglionar
Tipo histológico
http://164.73.4.6/chlcc/pve/mortalidad/
MORT_94_98_P_209.htm