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Año 1 | No. 1
INSTRUMENTO DE DIVULGACIÓN CIENTÍFICA DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD BUCAL DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
La Educación Odontológica y Necesidades de la Población Dominicana | Trauma Dental en la Dentición Permanente | Posición de los Terceros Molares según Pell
y Gregory y Winter | Proyecto Espacios Cero Caries | Sellantes de Fosas y Fisuras en la Prevención de Caries Dental | Condiciones Sistémicas y Salud Periodontal
Año 1 | No. 1
Contenido
4
Es de gran satisfacción presentarles a la comunidad médico-científica y a los
profesionales de la Odontología el primer número de la Revista Científica de
la Dirección General de Salud Bucal, la cual tiene como objetivos principales la
formación y educación continua de nuestro personal y de la clase odontológica
nacional, la participación de nuestros odontólogos como autores de los
artículos y la exposición de casos clínicos, con lo cual fomentamos así el
desarrollo de nuestros profesionales. Además este será un espacio para la
promoción y publicación de las actividades realizadas por la DGSB y todos los
eventos que tengan que ver con la Odontología en el país.
Este primer número está lleno de grandes expectativas, y hemos elegido el
mes de la Salud Bucal para su publicación porque la misma se constituirá en
una exaltación al profesional de la salud bucal ya que nuestra visión es ser
el principal medio de publicación de los análisis, reflexiones y principalmente
nuevos conceptos y teorías acerca del ejercicio de esta noble profesión en
República Dominicana y el Mundo.
Queremos ofrecer también este instrumento didáctico a las Universidades
para que los estudiantes puedan adentrarse al mundo de la investigación con
lo cual se abre un camino para desarrollar este aspecto tan importante para
el avance de la profesión en nuestro país y la búsqueda de la solución de los
problemas de salud oral que padece la población dominicana.
Queremos agradecer a quienes han realizado ingentes esfuerzos para que se
cristalice este sueño, tanto a los que han dedicado su valioso tiempo para
dar a luz este primer número como a nuestros auspiciadores. A ambos le
decimos que su sacrificio no fue en vano y que haremos todo lo que esté a
nuestro alcance para engrandecer este proyecto didáctico al tiempo de seguir
fomentando la Odontología Social en la República Dominicana.
Dr. José Saldaña Peña
Director General de Salud Bucal, MSP.
La Educación
Odontológica y
Necesidades de la
Población Dominicana
10
18
26
30
38
Trauma Dental en la
Dentición Permanente
Posición de los Terceros
Molares según Pell y
Gregory y Winter
Proyecto Espacios Cero
Caries
Sellantes de Fosas y
Fisuras en la Prevención
de Caries Dental
Condiciones Sistémicas y
Salud Periodontal
Director General
Dr. José Saldaña Peña
Editor
Dr. Saulo Rosario
Colaboradores
Dra. Caludia De los Santos
Dr. Angel Manuel Castillo
Dra. Vivianna Tavarez
Dra. Greisy Bautista
Portada
Fotografía de John McFarlane
Diseño y Diagramación:
Pia Menicucci & Asocs.
Impresión:
Mixtli Grafika
©2014 Ministerio de Salud Pública
[ 4 ]
La Educación
Odontológica
y Necesidades
de la Población
Dominicana
Dra. Carmen Rosa Hernández
Coordinadora de Investigaciones, Dirección General de Salud Bucal,
Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana/ Profesora de
la Cátedra de Odontología Preventiva y Social. Escuela de Odontología,
Universidad Autónoma de Santo Domingo. República Dominicana/ Profesora
de Políticas y Estrategias de Salud en la Educación Odontológica. Doctorado
de Odontología, Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires, Argentina.
Introducción
Resumen
En este artículo se presentan los
principales aspectos conceptuales
que caracterizan el proceso de
la educación odontológica en
sentido general y en República
Dominicana en lo particular. Se
identifican los espacios y alcances
de la Práctica Odontológica y las
diversas interpretaciones que le
asignan los diferentes actores
que intervienen en la misma. Se
describe brevemente la situación
del componente bucodental de la
salud en la población, se indican
los aspectos críticos a trabajar en
un futuro inmediato en torno a la
formación de los profesionales de
la odontología que necesita el país.
The main concepts related with
the dental education process
are identified, in general aspects
and in the Dominican Republic
as a particular point. The main
ambits, scopes and achievement
of the Dental Practice as well as
the different interpretations given
by representative actors of the
profession are mentioned. The oral
health situation is described and
as conclusions, critical aspects to
be analyzed and working on in
terms of the dental education in
the country are mentioned and
commented.
El desarrollo de los procesos sociales, generales y particulares del quehacer
humano, ha obligado a una transformación de los procesos formativos en el
área de la salud y desde luego en la odontología. El mismo corresponde a
un complejo proceso de educación superior, caracterizado por compromisos
sociales y éticos, de amplia base científica y tecnológica, que respondan a la
función social y la función económica de la Práctica Odontológica1
En la República Dominicana, 14 Instituciones de Educación Superior ofertan
la carrera de Odontología, con programas de grado y postgrado. Un análisis
de las características actuales y tendencias futuras de la Educación Superior
y de los servicios de salud en el país puede ser de gran utilidad social.
Algunas consideraciones al respecto se presentan como base preliminar para
análisis posteriores sobre el tema.
Se entiende la Práctica Odontológica como “la respuesta científica, técnica,
social y ética de la odontología a las necesidades y prioridades de salud bucal
de la población.”2 Es un proceso en el que interactúan personas relacionadas
con la docencia, servicios, investigación, aplicación de tecnología y gestión,
por tanto, la misma tiene dimensiones importantes, pero con predominio del
proceso formativo, ya que “sin profesionales capacitados, con las necesarias
y pertinentes competencias y de actitudes y manifestaciones conscientes
y comprometidas, no hay alternativas para enfrentar, el conocimiento y
transformación de los procesos bucodentales prevalentes, su impacto en
las personas y grupos y sus implicaciones económicas, sociales y culturales
involucradas”.3
Es preciso indicar que los procesos bucodentales como caries dental,
enfermedades periodontales, lesiones de tejidos blandos y duros,
malformaciones buco-maxilo-faciales y sus consecuencias sobre la estética,
funciones de masticación, deglución y fonación, presentan mayor prevalencia
y severidad en los grupos de mayor postergación económica y social.
Estos grupos grandes limitaciones de acceso a los servicios de promoción,
prevención y tratamiento odontológicos por causas financieras, geográficas
y culturales.4
1
El Concepto de Práctica Odontológica como se aprecia en el tercer párrafo, no se refiere exclusivamente
al ejercicio clínico de la Odontología. (NA)
2 Yepez. P. La Práctica Odontológica en América Latina. Presentación en la VII Conferencia de la
OFEDO/UDUAL. UBA. Buenos Aires, Argentina. Mayo 1993.
3 Hernández, C. “Evolución y Desarrollo de la Educación Odontológica. Tendencias actuales en la
República Dominicana” Trabajo monográfico por año sabático. UASD. 2013/2014. Santo Domingo. 4
ENDESAS 2002 y 2007.
[ 5 ]
Espacios de acción y alcances de la Educación Odontológica
Las actividades que se desarrollan en todas las dimensiones y los
componentes de la Práctica Odontológica no se producen en campos
abstractos, sino en espacios concretos. En otras palabras; instituciones que
simultáneamente desarrollan actividades odontológicas insertas en los tres
grandes componentes de la PO; Formación y desarrollo del talento humano,
la generación y reproducción del conocimiento y el desarrollo y producción de
servicios. Se reconoce que en esas instituciones existen diversos niveles de
predominio y desarrollo de los componentes ya mencionados.
Entre las instancias que desarrollan actividades odontológicas están;
las de educación superior con carreras técnicas, de grado y postgrado,
las organizaciones gremiales y de índole científico-técnico que agrupan
odontólogos de índole colegiado o libre afiliación, las entidades o instituciones
de servicios odontológicos públicos, privados o semipúblicos, los laboratorios
protésicos y similares, las de investigación, las entidades industriales y
comerciales dedicadas a la producción, distribución y comercialización de
equipos, instrumentos, productos e insumos odontológicos, las instituciones
financieras relacionadas con la gestión y pagos de servicios odontológicos.
[ 6 ]
Asumiendo la formación y desarrollo del talento humano como componente
esencial, se destaca que el modelo formativo predominante en el país, según
las expresiones de la mayoría de las instituciones formadoras, es el de
“integración docencia, servicio e investigación”. Esto implica un proceso más
complejo que algunas actividades desarrolladas por los estudiantes en espacios
fuera de la Universidad. Es preciso entender, que docentes y profesionales
de los servicios, con base en alianzas y acuerdos técnico-administrativos
entre las instituciones correspondientes, y en acciones conjuntas en un
espacio social, geográfico y político-administrativo determinado, con real
participación comunitaria, desarrollen de manera coordinada actividades de
investigación, promoción y prevención, atención odontológica con varios
niveles de complejidad, y capacidad de referir los casos más complejos. 5
Por tanto, este proceso debe desarrollarse desde el inicio hasta el final de
la carrera, con plena participación de las instancias universitarias acorde sus
expresiones de compromiso social y ético con las comunidades.
Por tanto, el modelo formativo debe estar íntimamente ligado al perfil
del egresado de la institución. Ese modelo debería responder a las
necesidades de salud bucodental sentidas y percibidas por la sociedad, así
como a las interpretaciones científico-técnicas de las instancias nacionales
correspondientes.
Las experiencias analizadas en América Latina y República Dominicana no es
una excepción, muestran dos grandes tendencias institucionales:
5
Al referirse a servicios, la autora no necesariamente implica que son servicios ministeriales públicos.
1.
Para los servicios, la participación de los estudiantes es “mano de
obra barata” que permite la extensión de la cobertura de los servicios.
Hay, sin embargo, servicios que prestan atenciones odontológicas con
calidad y respeto a la comunidad que los demanda y utiliza. Esto exige
más supervisión a las prácticas desarrolladas por los estudiantes y
mejores desempeños de estos en su proceso de aprendizaje.
2. Para las universidades, los servicios son espacios físicos e infraestructura
a su disposición para que los estudiantes dispongan de áreas de práctica.
Este enfoque, otra de las distorsiones del modelo, no es compartido
por las instituciones que muestran compromiso y dedicación con su
misión institucional. 6
Para los estudiantes y población beneficiaria, esa actividad conjunta
representa, la oportunidad de aprender en condiciones reales y la oportunidad
de recibir atención de calidad, diversificada y con garantías de referimientos
respectivamente.7
A manera de conclusiones
Se identifica la tendencia, en Universidades de la Región y el País, de que los
contenidos temáticos de las mallas curriculares y los procesos de evaluación
académica, entran en contradicción con el enfoque teórico y político de los
programas formativos.
Referencias Bibliográficas
1. Yepez. P. La Práctica Odontológica en América
Latina. Presentación en la VII Conferencia de la
OFEDO/UDUAL. UBA. Buenos Aires, Argentina.
Mayo 1993.
2. Hernández, C. “Evolución y Desarrollo de la
Educación Odontológica. Tendencias actuales en
la República Dominicana” Trabajo monográfico
por año sabático. UASD. 2013/2014. Santo
Domingo.
3. Tanevicht A. y Medina M. “Identificación del
Concepto de Atención Primaria de Salud en la
selección de los contenidos de la enseñanza y
en la selección de los ámbitos de practica en
los que se incluyen los alumnos”. Maestría
de Educación Odontológica. Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de la
Plata. Buenos Aires, Argentina, 2012.
4. Mena, A., Hernández C., Planteamientos
estratégicos a considerar en una escuela de
odontología. UASD 2010.
Por ejemplo se proclama el compromiso social del programa y en el mismo
no se incluyen espacios reales de práctica adecuados y orientados a cumplir
dicho compromiso con calidad y excelencia. Esto representa un alto nivel de
incoherencia entre el modelo educativo planteado y el programa curricular.
La investigación, en la mayoría de los casos, está ausente del proceso
formativo aunque se expresa como elemento consustancial del modelo.
El reto de cada institución de educación superior que ofrece la carrera de
odontología es disponer de un programa que forme al futuro odontólogo
para el ejercicio de dicha profesión frente a las necesidades de salud
bucodental de las grandes mayorías de la población; con énfasis en los
grupos en pobreza y pobreza absoluta. La institución debe procurar que el
aprendizaje se produzca con base en servicios ofertados a la población en
condiciones reales.
En consecuencia esta es una alternativa para cumplir con el compromiso
social y ético de las instituciones formadoras de los futuros profesionales
de la odontología.
6
7
Tanevicht A. y Medina M. “Identificación del Concepto de Atención Primaria de Salud en la selección
de los contenidos de la enseñanza y en la selección de los ámbitos de practica en los que se incluyen
los alumnos. “Maestría de Educación Odontológica. Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional de la Plata. Buenos Aires, Argentina, 2012.
Mena, A., Hernández C., Planteamientos estratégicos a considerar en una escuela de odontología.
UASD 2010.
[ 7 ]
[ 8 ]
[ 9 ]
Trauma
Dental
[ 10 ]
en la Dentición
Permanente
Dra. Jenny Domínguez
Encargada de Capacitacion, Dirección Regional II de Salud
Bucal, Santiago, Ministerio de Salud Pública de la Republica
Dominicana. Profesora de Clínica de Endodoncia en la
Pontificia Universidad Católica, Madre y Maestra.
La causa de los traumatismo dentales, son de naturaleza compleja y están
influenciadas por diferentes factores, pues no se rigen por un solo mecanismo
etiopatogénico, ni siguen un patrón predecible en cuanto a la intensidad o
extensión.
Ocurren principalmente por: las caídas, accidentes escolares, actividades
deportivas, violencia (riñas, golpes, empujones), accidentes de tránsitos
entre otros. Existen factores locales que aumentan significativamente la
susceptibilidad a las lesiones dentales como: Oclusión clase II, overjet que
excede los 4mm, labio superior corto, incompetencia labial y respiración
bucal.
El trauma dental se
describe como un impacto
agresivo sobre las
estructuras biológicas
dentales y sus tejidos
adyacentes, del cual puede
derivarse algún tipo de
lesión, que afecte tanto
los tejidos blandos: labios,
mejillas, lengua, piso de
boca, pulpa dental, así
también, como los tejidos
duros: esmalte, dentina,
cemento articulación
temporomandibular, y
tejidos óseos.
Son la segunda causa de
atención odontopediatrica y
endodóntica en República
Dominicana.
Aunque los traumatismos odontológicos dentales pueden ocurrir a cualquier
edad, los picos de máxima frecuencia, se encuentran entre los escolares de
8-12 años de edad, en la etapa de máxima actividad de los niños.
Estadísticamente los varones sufren más lesiones traumáticas, que las
hembras y se estima que al terminar los estudios secundarios, han presentado
traumatismos dentales 1 de cada 3 varones y 1 de cada 4 hembras.
Los análisis epidemiológicos muestran que la localización más frecuente es
el incisivo central superior, que representa el 80% de los casos, seguido por
el incisivo lateral superior e incisivo central y lateral inferior.
Es fundamental para establecer pautas en el tratamiento, una correcta
evaluación e historia clínica del paciente. Es importante la evaluación medica
para descartar alguna complicación importante, previo al tratamiento dental.
Iniciamos la exploración externa del paciente y con preguntas como: ¿perdió
la conciencia? ¿hubo vomitos? ¿hay cefaléa intensa, mareos, tinnitus, sangrado
por los oídos, rigidez de nuca? Se realizan además preguntas como: ¿cuál es
su nombre o qué día es hoy? Para determinar si el paciente está desorientado.
Los datos obtenidos de la exploración externa y las respuestas a estas
preguntas determinarán la existencia de daño neurológico, lo que implica
postergar el tratamiento dental e inmediato atendimiento hospitalario del
paciente.
De no existir evidencia de daño neurológico se continúa indagando; ¿cómo,
cuando y donde tuvo lugar el accidente? y se continúa con la exploración
interna de los tejidos blandos, tejidos duros y luego dentales. Es necesario
complementar con examen radiográfico para detectar cualquier tipo de
fractura radicular u ósea. Las pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas y
eléctricas) pueden dar resultados falsos negativos, pero son útiles sus
registros para futuras comparaciones en las evaluaciones de la condición
pulpar.
[ 11 ]
LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA
Clasificación de los
traumatismos dentarios
Es importante conocer y clasificar
las lesiones traumáticas, para un
correcto plan de tratamiento.
Según la OMS los traumatismos
dentales se clasifican:
1) LESIONES DE LOS TEJIDOS
DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA
• Fisuras y fracturas incompletas
del esmalte (infracción)
• Fractura amelodentinaria sin
afectación pulpar (Fractura
coronaria no complicada)
• Fractura amelodentinaria con
afectación pulpar (Fractura
coronaria complicada).
• Fractura de la raiz.
• Fractura de la corona y raiz
(fractura corono radicular)
[ 12 ]
2) LESIONES DE LOS TEJIDOS
PERIODONTALES
• Concusión
• Subluxación (aflojamiento)
• Luxación lateral
• Luxación extrusiva,
• Luxación intrusiva
• Exarticulación (avulsión)
3) LESIONES DEL HUESO DE
SOSTÉN
• Comunicación de la cavidad
alveolar maxilar
• Comunicación de la cavidad
alveolar mandibular
• Fractura de la pared alveolar
maxilar
• Fractura de la pared alveolar
mandibular
• Fractura del proceso alveolar
maxilar
• Fractura del proceso alveolar
mandibular
• Fractura del maxilar
• Fractura de la mandibula
Fracturas de la corona
Son las mas comunes de todos los traumas, se definen como la perdida de
uno o de ambos tejidos duros que componen la corona debido a un impacto
mayor a la resistencia de estos. Las causas más comunes que la ocasionan
son: los deportes de contacto y los accidentes de tránsito y laborales. De
acuerdo a la clasificación de la OMS citada anteriormente pueden ser:
Fisuras y fracturas incompletas del esmalte
Se presentan como una grieta en el esmalte, con frecuencia pasan
desapercibidas, pero se pueden mostrar mediante transiluminación y teñirse
con azul de metileno. No requieren tratamiento, pero si son múltiples se
sellan con un adhesivo para prevenir tinción derivadas de la alimentación, el
tabaco y bebidas.
El tratamiento de las fracturas de esmalte dependerá de la cantidad de tejido
perdido, pudiendo ser suficiente una simple remodelación, pero si afectan al
ángulo será necesaria una restauración.
La probabilidad de supervivencia del órgano dental tras una fisura del
esmalte oscila entre el 97 y el 100%.
Fractura amelodentinaria sin afectación pulpar
Afecta al esmalte y a la dentina pero sin exposición pulpar. El diente presenta
generalmente sensibilidad a las variaciones de temperatura, deshidratación
y presión, Se debe realizar el test de vitalidad pulpar aunque puede dar
resultados negativos durante un tiempo, pero deben registrarse los resultados
para comparaciones en las evaluaciones pulpares futuras. Esto debido a
que la pulpa puede perder la sensibilidad temporalmente posterior a un
traumatismo dentario.
El tratamiento consiste en restaurar la corona con resina compuesta. Una
opción de tratamiento siempre que la fractura sea simple, es adherir el
fragmento fracturado sobre la corona (collage), este puede ser usado de
manera exitosa si se manipulan los materiales de restauración de manera
adecuada. El pronóstico es bueno.
Fractura amelodentinaria con afectación pulpar
Afecta al esmalte y la dentina con una profundidad suficiente para dar lugar
a una exposición pulpar. El diente suele ser sensible a las variaciones de
temperatura, percusión, palpación. La respuesta a las pruebas pulpares
suele ser positiva a menos que exista una luxación al mismo tiempo. El
examen radiográfico sumara información de la etapa del desarrollo radicular
o el tamaño de la pulpa ayudando a determinar el tipo de tratamiento a
realizar, que puede incluir desde recubrimientos directos, pulpotomias, hasta
Biopulpectomias.
Fracturas de la raíz
Su incidencia es del 5 al 7,7 %, el 40% está asociado a lesiones en el
hueso alveolar y tejidos blandos. Pueden ser verticales u horizontales. Por su
localización, se clasifican de acuerdo a su localización (tercio cervical, medio
o apical); de acuerdo a su extensión (completas o incompletas) y de acuerdo
al número ( simple, compuesta y compleja o conminuta).
En la fractura radicular el segmento coronario puede estar móvil y desplazado.
El diente puede estar sensible a la percusión. El test de sensibilidad puede
dar resultados negativos inicialmente, indicando daño pulpar transitorio o
permanente. Se recomienda monitorear el estado pulpar; puede aparecer una
decoloración transitoria de la corona de color rojo o gris. Radiográficamente
pueden detectarse las fracturas de manera horizontal o en un plano diagonal.
Como tratamiento, si está desplazado el segmento coronario, reposicionar tan
pronto como sea posible. Verificar su posición radiográficamente. Estabilizar
el diente con una férula flexible por 4 semanas. Si la fractura radicular está
cerca de la zona cervical del diente, la estabilización es beneficiosa por un
período de tiempo más largo (hasta 4 meses). Es aconsejable controlar la
cicatrización al menos por un año, para determinar el estado de la pulpa. Si
ocurre necrosis pulpar, se indica tratamiento de conducto radicular, el cual
puede ser solo del segmento coronario hasta la línea de fractura, siempre
que el fragmento apical no presente signos ni síntomas de necrosis pulpar
o lesión periapical.
Fractura de la corona y raíz (corono- radicular)
Involucra el esmalte, dentina y cemento. La pulpa puede o no estar expuesta
y puede encontrarse fragmentos dentales móviles pero aun adheridos.
Generalmente el test de sensibilidad es positivo. Las recomendaciones
de tratamiento son las mismas que para fracturas complicadas de corona.
Puede ser conveniente intentar estabilizar los segmentos móviles del diente
uniéndolos con resina compuesta, al menos como una medida temporal
hasta que se pueda proponer un tratamiento definitivo.
LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
Concusión
Es una lesión donde el traumatismo no tuvo la intensidad suficiente para
provocar la ruptura del ligamento Periodontal, el diente se encuentra en su
posición normal y no muestra movilidad anormal. Puede mostrar sensibilidad a
la percusión o a la masticación. No debería existir sangrado alrededor del surco
gingival. Inicialmente puede no responder a las pruebas de sensibilidad pulpar.
Radiográficamente se manifiesta un ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal que puede localizarse solo en la porción apical y
desaparecer después de un tiempo si el traumatismo fue de baja intensidad.
[ 13 ]
El alivio articular es el procedimiento aconsejable. Se puede prescribir un
antiinflamatorio. En la amplia mayoría de los casos no está indicado el
tratamiento del conducto radicular y no se recomienda ferulización.
Subluxación (aflojamiento)
Es semejante a la concusión y se produce cuando el impacto sobre el
diente es de mayor intensidad El diente permanece en su posición original,
sin embargo existe cierta movilidad y alguna sensibilidad a la palpación,
percusión y masticación. Con frecuencia existe un ligero sangrado en el surco
que rodea al diente. Pueden no responder a las pruebas de sensibilidad
pulpar en un principio.
El tratamiento con
doxiciclina puede
tener efectos
beneficiosos
en la reducción
de reabsorción
radicular.
[ 14 ]
Radiográficamente se puede o no, detectar un ensanchamiento leve del
espacio periodontal, especialmente en las zonas laterales de la raíz dentaria
El cuidado de la armonía oclusal y la prescripción de un antiinflamatorio es
lo aconsejable.
Luxación
Es la dislocación del diente de su posición fisiológica normal en el alveolo.
Puede ser: lateral, extrusiva e intrusiva.
Luxación Lateral
Ocurre cuando el diente producto de un impacto se desplaza hacia
vestibular o lingual/palatino, pero la zona cervical está alineada con los
dientes adyacentes, porque no existe desplazamiento vertical. Casi siempre
están afectados dos o más dientes. Radiográficamente se observa un
ensanchamiento del ligamento periodontal mayor del lado del impacto.
Puede haber luxación lateral con o sin desplazamiento apical, por lo que
existen probabilidades altas de daño al paquete vasculonervioso.
Como tratamiento, se debe recolocar el diente con el menor daño posible
sobre el ligamento Periodontal, en casos más severos es necesaria la
ferulización flexible del diente y alivio de la oclusión, se prescriben analgésicos
y enjuagues de clorhexidina al 0.12%. El tratamiento con doxiciclina puede
tener efectos beneficiosos en la reducción de reabsorción radicular.
Luxación extrusiva
El diente se afloja y sobresale de forma importante de su alveolo en
comparación con los dientes adyacentes. Se debe confirmar si todo el diente
se ha extruído o si es únicamente fragmento coronal derivado de una fractura
radicular. Dependiendo de cuanto se haya extruído el diente, la pulpa puede
responder o no a las pruebas de vitalidad.
Radiográficamente se observa un incremento importante del espacio
Periodontal. El diente debe recolocarse con suavidad en el alveolo. Requiere
ferulización flexible y debe retirarse en el plazo de 7 a 10 días.
Luxación intrusiva
Se define como el desplazamiento dentro del alvéolo del órgano dental,
el cual provoca una extensa y aguda afectación del ligamento periodontal,
lesiones óseas, rotura del paquete vásculo nervioso a nivel del foramen y
en muchos de los casos reportados afecta al germen dentario en desarrollo,
todo esto debido a la compresión de los tejidos que ocurre cuando la
parte más ancha del diente penetra de manera forzada en la parte más
estrecha del alveolo. La intrusión es posiblemente la lesión traumática que
mayor injuria produce sobre el diente afectado y sus tejidos de soporte y
constituye del 4.4% al 22% de las lesiones traumáticas en cavidad bucal.
Estadísticamente los dientes más implicados en este tipo de luxación son los
incisivos superiores primarios en un 93,47% de los casos, considerándose
el incisivo central superior derecho primario (51), el diente más afectado del
arco (41,3% de los casos).
Exarticulación (avulsión)
Situación clínica en la que el diente sale por completo de su alveolo tras un
impacto traumático. Se observa el alveolo solo, sin su diente correspondiente,
el cual a veces puede estar alojado en los tejidos blandos adyacentes.
Ante una avulsión se debe tener como objetivo reimplantar el diente en su
alveolo lo antes posible. Es recomendable conservar el diente en un medio
de trasporte adecuado, que puede ser la Solución Salina Tamponada de
Han (SSTH) (es el más recomendado), leche o solución salina fisiológica,
si no se dispone de ninguno de ellos, se colocará el diente en el vestíbulo
bucal. Nunca recomendándole el agua u otra soluciones. Si el diente no fue
reimplantado y se conservó en un medio adecuado debe mantenerse en el
mismo mientras se realizan las evaluaciones clínicas, si no, se colocará en el
mejor medio de conservación. Se lavará el alveolo con solución salina estéril,
y si han colapsado las paredes estas se reposicionarán con un instrumento
romo. Hay cuatro opciones terapéuticas:
1. Tiempo fuera del alveolo en seco inferior a 1 hora o conservado en
un medio adecuado con ápice cerrado. Reimplantar el diente lo antes
posible eliminando los residuos con un chorro de solución salina.
2. Tiempo fuera del alveolo de 1 hora o conservado en medio adecuado
con ápice abierto Sumergir el diente en una solución de doxiciclina
(1 mg. por cada 10 ml de solución salina fisiológica) antes de la
reimplantación.
3. Tiempo fuera del alveolo en seco superior a 1 hora con ápice cerrado
Raspar la capa de células muertas y restos del ligamento periodontal
y sumergir en fluoruro de estaño al 2% por 5 minutos antes de la
reimplantación. El pronóstico es malo.
4. Tiempo fuera del alveolo en seco superior a una hora con ápice abierto
Tiene el peor de los pronósticos. Realizar el tratamiento endodóntico
antes de reimplantar.
[ 15 ]
Los dientes reimplantados deben recibir ferulización semiflexible por 7 a 10
días.
No se debe iniciar el tratamiento endodóntico en la cita de urgencia, sino
en un mínimo de 2 semanas. Si se coloca hidróxido de calcio entre los 7 y
10 días y no hay signos de infección ni reabsorción radicular la obturación
se hará 1 a 2 semanas después, si no, se debe hacer un recambio de la
medicación hasta que haya cesado la infección.
Referencias Bibliográficas
Si no se revascularizan los dientes con ápices abiertos, se hará un
procedimiento de Apicoformación con hidróxido de calcio. También se
puede usar MTA para lograr una barrera apical en una cita posibilitando la
obturación. Existe la posibilidad de hacer crecer un tejido similar a la pulpa
en dientes con necrosis pulpar, con el procedimiento de revascularización
pulpar.
1. Clavijo López Elsa. Guía Manejo de Trauma
Dento Alveolar. Fundación HOMI (Hospital de
la Misericordia) 2009; Facultad Odontología,
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá,
Colombia.
La profilaxis antibióticas y antitetánica debe indicarse en casos de lesiones
de tejidos blandos o en dientes avulsionados contaminados. Se debe
recomendar una buena higiene oral con colutorios de clorhexidina al 0,12%.
2. Eraso Martínez, Castillo DJ, Montenegro ME,
Mafla AC. Estudio Retrospectivo de Trauma
Dento-Alveolar en Escolares De Pasto. Revista
Nacional de Odontología/Vol. 7(12) Enero-Junio
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3. García-Ballesta C, Pérez-Lajarín L, Castejón-Navas
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4. Kourkouta Stella. Periradicular Regenerative
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9. Vidovic D. et al.: Taekwondo Coaches knowledge
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Trauma. Coll. Antropol. 2014 ;(38) 2: 681–684.
El pronostico de un diente avulsionado, aun siendo tratado adecuadamente
es reservado. La supervivencia del diente puede oscilar entre unos pocos
meses y hasta 20 años.
LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN
Entre estas encontramos la fractura del hueso alveolar que puede extenderse
al hueso adyacente. Movilidad del segmento y dislocación son hallazgos
comunes. Se observa con frecuencia alteración en la oclusión debido a la falta
de alineación del segmento alveolar fracturado. Las pruebas de sensibilidad
pueden o no ser positivas. La radiografía panorámica es de gran ayuda para
determinar el curso y posición de las líneas de fractura. Se debe reposicionar
cualquier fragmento desplazado y ferulizar por lo menos 4 semanas
[ 18 ]
Posición de los
terceros molares
según Pell y
Gregory y Winter
Dr. William Ariel
ÁlvarezCabreja (1)
Profesor y Medico Ayudante de
la Residencia de Cirugía Bucal
y Maxilofacial, Hospital Docente
Universitario Dr. Darío Contreras/
Docente Grado y Posgrado Pontificia
Resumen
La erupción de los terceros molares suele acontecer entre los 18 y los 25
años, y van a situarse en un espacio limitado, por corresponderle el último
lugar, tanto en la erupción como en la posición en la arcada. La falta de
espacio para la erupción normal del cordal inferior produce la inclusión del
mismo, siendo un punto discutido.
Universidad Católica Madre y Maestra
/ Docente Posgrado Periodoncia
Universidad Católica Santo Domingo.
Whitney Violeta
Jorge Polanco (2)
María Bianelkis
Salcedo Rosario (2)
Estudiantes de Estomatología Pontificia
Universidad Católica Madre y Maestra
Recinto Santo Domingo.
Para su estudio, varios autores se tomaron la tarea de clasificarlo de la
siguiente manera: Pell y Gregory (Relación del tercer molar con respecto
a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar) y Winter (el
tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar).
Palabras Claves: Tercer molar, posición, clasificación, Pell y Gregory, Winter.
Introducción
Los terceros molares o muelas del juicio son piezas dentarias correspondientes
a la dentición permanente y se encuentran ubicados por detrás de los
segundos molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses,
comenzando su período de calcificación a los 9 años, completando su
período de erupción entre los 18 y 25 años aproximadamente, de ahí que
reciban el nombre de muelas del juicio, pues su aparición es dentro de una
edad biológica donde socialmente se cree el individuo comienza a tener
“juicio ó uso de razón”.
La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en el inicio
de la vida adulta (18-25 años) por este motivo se le denomina muela del
juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atribuido a Hieronimus
Cardus, quién habló de “dens sensus et sapientia et intellectus” en clara
referencia a la edad que suele erupcionar. La edad media de erupción de
los cordales en los varones es de 19,9 años y de 20,4 años en las mujeres.
Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupción de
aproximadamente dos años (Fanning).1
Embriológicamente estos nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la
característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo
molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. Su calcificación coronal
tiene lugar entre los 8 a 16 años de edad, pero radicularmente no finaliza
sino hasta los 25 años.1 Según Seino, la aparición de la cripta del tercer
molar tiene como promedio 9.9 años, esclareciendo el hecho de que su
calcificación iniciando a tan temprana edad puede determinar terapéuticas
variadas para evitar daños en las estructuras estomatognáticas.
Según Prieto, que concuerda directamente con diversos autores sobre la
calcificación e inicio de erupción dentaria ya mencionado, establece que la
estimación de la edad para la erupción de los terceros molares se complica
cada vez más debido al desarrollo del mismo. No obstante, las guías de
referencia y el creciente auge de investigación y elaboración de métodos
para determinarlo nos permiten, ciertamente, determinarlo.5
Anatómicamente, los terceros molares son las piezas más irregulares en
cuanto a morfología y erupción se refiere. La evolución normal del tercer
molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas; así, debemos
destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la inclusión del
cordal inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente
durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética,
mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales
que en los orígenes.
[ 19 ]
La corona de los terceros molares resulta ser polimórfica.
Estas varían considerablemente entre los tipos Bicúspideo,
Radiado, Barroco, Mora y de Compresión. Estas variaciones
no son predecibles, y su predominancia no difiere
significativamente. Sin embargo, deben ser consideradas
por las complicaciones que consigo pueden acarrear.
Terceros Retenidos
Los terceros molares retenidos son aquellos que no
han erupcionado ya sea en forma total o parcial en la
arcada dentaria en el tiempo esperado, bloqueado por
un obstáculo mecánico (hueso, diente o tejidos blandos).
La etiología de la frecuente retención de estos dientes
es muy variada y van desde factores embrionarios y
hereditarios por inconvenientes de tamaño como sería
tener molares grandes y maxilares pequeños hasta
condiciones anatómicas por la reducción del tamaño de
los maxilares en la evolución de la especie humana.
[ 20 ]
Las causas más frecuentes para la inclusión dentaria son:
A. Sistémicas:
• Trastornos en el desarrollo normal de los maxilares
• Congénitas
• Hereditaria
• Desnutrición y raquitismo
• Alteraciones endocrinas
B. Locales:
• Falta de espacio por perdida prematura de
dientes temporales
• Aumento de la densidad y resistencia del hueso
• Falta de reabsorción radicular de los dientes
temporales
• Mal posición dentaria
• Quistes y tumores
• Anquilosis
• Aumento del grosor de la mucosa bucal en el
sitio de erupción.
éstos, las piezas dentales no han sufrido ningún cambio
en cuanto a su tamaño.1
Esto también se ha visto influenciado por el proceso de
adaptación de los maxilares a la modificación de lo dieta
alimenticio, porque no se comen alimentos duros que
exijan un gran esfuerzo masticatorio, lo que provoca que
la naturaleza trate de eliminar todo lo que no es útil, en
este caso, los terceros molares.2
b. Teoría Mendeliana:
La herencia puede ser un factor etiológico importante,
corno en la transmisión genética de maxilares pequeños
de un padre y piezas dentales grandes heredadas de la
madre, o viceversa.1
c. Teoría Ortodóncica:
El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de
las piezas es en dirección anterior. Cualquier interferencia
con tal desarrollo causa retención de las piezas.1
Patogenia
Para mencionar otras las alteraciones patogénicas que
traen consigo los terceros molares hay que destacar las
siguientes teorías y las patologías de la misma:
•
Teoría de Moty
Los accidentes tienen su origen en la supuración
espontánea de una inclusión epitelial situada por
detrás del tercer molar. 1
•
Teoría Mecánica
La irritación y la inflamación son debidas a la falta
de espacio, a la dureza de la encía y a la resistencia
del hueso. Esta patogenia mecánica explica también
que las presiones del tercer molar contra el segundo
molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan
desplazamientos dentarios (apiñamiento anterior) y
alteraciones de la oclusión (contactos prematuros
y patología disfuncional de la articulación
temporomandibular). 1
•
Teoría de Capdepont
Esta teoría atribuye un papel esencial a la existencia
de la cavidad pericoronaria y a la retención microbiana
que se produce en el interior de esta cavidad.1
Teorías sobre la etiología de la retención
dentaria:
a. Teoría Filogenética:
Ésta dice que debido a la evolución humana, los maxilares
han sufrido una gradual disminución de tamaño, y ha
existido un aumento de la masa craneal. Al contrario de
•
Teoría Neurológica
El cordal evoluciona cerca del conducto dentario
inferior y es responsable de los accidentes reflejos
por irritación del nervio trigémino, y de los problemas
vasomotores secundarios por las importantes
conexiones del sistema simpático que acompañan al
nervio alveolar inferior y los vasos en el conducto
dentario inferior.1
Los terceros molares son los dientes que con más
frecuencia se encuentran incluidos, de acuerdo con
Archer que marca este orden de frecuencia:
–
–
–
–
–
–
–
–
Tercer molar superior.
Tercer molar inferior.
Canino superior.
Segundo bicúspide inferior.
Canino inferior.
Segundo bicúspide superior.
Incisivo central superior.
Incisivo lateral superior.
Para el estudio de las posibles localizaciones de los
terceros molares, usaremos la clasificación de Pell y
Gregory. Esta clasificación se basa en una evaluación de
las relaciones del cordal con el segundo molar y con la
rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad
relativa del tercer molar en el hueso.2-5
Clasificación de Pell y Gregory
Relación del tercer molar con respecto a la rama
ascendente de la mandíbula y el segundo molar1:
-
Clase I:
Existe suficiente espacio entre la rama ascendente
de la mandíbula y la parte distal del segundo molar
para albergar todo el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
-
Clase II:
El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula
y la parte distal del segundo molar es menor que el
diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
-
Clase III:
Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la
rama de la mandíbula.
Posición de los terceros molares, tomada de Blog de Martha Elizabeth Ortiz Hernández.
[ 21 ]
Profundidad relativa del tercer molar con respecto al
hueso adyacente:
- Posición A.
El punto más alto del diente incluido está al nivel,
o por arriba, de la superficie oclusal del segundo
molar.
-
Posición B.
El punto más alto del diente se encuentra por
debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea
cervical del segundo molar.
-
Posición C.
El punto más alto del diente está al nivel, o debajo,
de la línea cervical del segundo molar.
Pieza No. 38: (Winter) Mesioangulado, (Pell y Gregory) Clase
II, Posición B: Dificultad moderada valoración (5).
Pieza No. 48: (Winter) Mesioangulado, (Pell y Gregory) Clase
II, Posición B: Dificultad moderada valoración (5).
En el maxilar superior se valora la relación del cordal
respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
Clasificación de Winter
Winter propuso otra clasificación valorando la posición
del tercer molar en relación con el eje longitudinal del
segundo molar1-3:
[ 22 ]
Pieza No. 38: (Winter) Vertical, (Pell y Gregory) Clase II,
Posición A: Dificultad moderada valoración (6).
Pieza No. 48: (Winter) Vertical, (Pell y Gregory) Clase II,
Posición A: Dificultad moderada valoración (6).
Pieza No. 38: (Winter) Vertical, (Pell y Gregory) Clase I,
Posición A: Dificultad moderada valoración (5).
Pieza No. 48: (Winter) Vertical, (Pell y Gregory) Clase I,
Posición A: Dificultad moderada valoración (5).
(A) Mesioangular: El eje mayor del tercero forma con el
segundo un ángulo agudo abierto hacia abajo.
(B) Horizontal: El eje mayor del tercer molar es
perpendicular al mayor del segundo.
(C) Vertical. En ella el eje mayor del tercero es, paralelo
al eje mayor del segundo molar.
(D) Distoangular: La corona del tercer molar apunta
en grado variable hacia la rama ascendente y el
eje mayor forma con el eje mayor del segundo un
ángulo agudo abierto hacia arriba y atrás.
(E) Invertido: La corona del tercer molar se dirige por
regla general hacia el borde inferior del maxilar y
sus raíces hacia el cóndilo
(H) Inclusión intraósea: Dentro del hueso.
(I) Erupcionado: Posicionamiento normal del tercer
molar con relación a todas sus áreas anatómicas y
hueso adyacente.
(F) Vestibuloversión: La corona del tercer molar se
dirige hacia la tabla externa y sus raíces hacia la
interna o lingual. Se trata de una presentación rara.
(G) Linguoversión: La corona del tercer molar se dirige
hacia la lengua y sus ápices hacia la tabla externa.
Figura extraída de libro de Gay Escoda
[ 23 ]
Radiografías panorámicas alos 3ros. Molares.
El grado de dificultad se evalúa con parámetros tales como:
Índice de Dificultad según Pell y Gregory y Winter.
Clasificación1. Relación espacial (angulación entre el eje longitudinal del
cordal y el del segundo molar).
Mesioangular
1
Horizontal/ Transverso
2
Vertical
3
Distoangular
4
Referencias Bibliográficas
1. Cosme, Gay E. Tratado de Cirugía Bucal.
Barcelona, España: Editorial Océano, 2004:
506-522.
2. Archer W. A. Manual of Oral Surgery. 5ta
edición. Philadelphia: Editorial W.B. Saunders
Company. 1952: 83- 154.
3. Navarro, V.- Ochandiano, S.- García, F., Tratado
de Cirugía Oral y Maxilofacial: Editorial Aran,
2009, Págs. 40-85.
[ 24 ]
4. Seino, Y. Formación y desarrollo de los terceros
molares en casos de maloclusión- relación
entre erupción y espacio posterior. Rev Cubana
Ortod 1999; 14 (1):44-9.
5. Prieto, JL. La maduración del tercer molar y el
diagnostico de la edad. Evolución y estado
actual de la situación. CuadMed Forense 2008;
14(51):11-24
Profundidad (respecto al plano oclusal de los otros dientes).
Nivel A
1
Nivel B
2
Nivel C
3
Espacio disponible (acceso al tercer molar o relación entre este y la rama
ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior).
Clase I
1
Clase II
2
Clase III
3
Con esta tabla se pretende valorar el grado de dificultad que presenta el
tercer molar, teniendo en cuenta si ambos molares se encuentran presente,
si en dado caso de ausencia, se pierde esta posibilidad de apoyo y habría
que cambiar de técnica.
El índice de dificultad se calculara sumando las cifras de cada caso concreto.
Muy difícil 7-10.
Dificultad moderada 5-6.
Dificultad mínima 3-4.
Con esta tabla se pretende valorar el grado de dificultad que presenta el
tercer molar, teniendo en cuenta si ambos molares se encuentran presente,
si en dado caso de ausencia, se pierde esta posibilidad de apoyo y habría
que cambiar de técnica.
Conclusión
Los terceros molares retenidos se consideraron desde el principios motivo de estudio para
todos los profesionales de la odontología, ya que presentan posiciones muy diversas dentro de
los maxilares, asociados también a patologías y grandes complicaciones, que hacen que estos
dientes, sean objeto de grandes estudios a través del tiempo.
La valoración clínica y radiográfica meticulosa es importante para planificar el tratamiento y
poder clasificarlos de acuerdo al grado de dificultad que puedan presentar en el acto quirúrgico
y de esta forma realizar un procedimiento seguro y con la menor posibilidad de complicaciones.
[ 25 ]
Proyecto
Espacios
Cero Caries
v
s
o
t
Jun
r
g
o
l
a
[ 26 ]
República Dominicana, como la mayoría de los países de América Latina
cuenta con una población infantil numerosa la cual incrementa año tras año,
el consumo excesivo de hidratos de carbono asociado a nuestra cultura
alimentaria, la falta de educación en higiene oral y el alto costo de los
servicios odontológicos son factores de riesgo determinantes en la aparición
de lesiones cariosas en los escolares dominicanos.
Según datos de la Organización Mundial de Salud (OMS):
Dra. Claudia De Los
Santos Paredes
Rehabilitación y Estética.
Coordinadora Programa Salud
Bucal Escolar, Instituto Nacional
de Bienestar Estudiantil, Ministerio
de Educación / Coordinadora de
Promoción y Prevención Dirección
General de Salud Bucal, Ministerio
de Salud Pública.
-
Las enfermedades bucodentales más comunes son la caries dental y las
enfermedades de las encías.
-
60%-90% de los escolares de todo el mundo tienen caries dental.
-
Es la enfermedad crónica no transmisible con mayor prevalencia en el
mundo, afecta al 80% de la población mundial, es decir 5.4 billones de
personas. (1)
Estas cifras son alarmantes, a pesar de que la caries dental es una enfermedad
prevenible, aún es la enfermedad con mayor prevalencia en la niñez, y junto
a la enfermedad periodontal siguen siendo las causas principales de las
pérdidas de dientes en las poblaciones vulnerables. (2)
vamos
rarlo
Independientemente de los avances científicos y tecnológicos en la
odontología, la prevención continúa siendo el arma más poderosa y
económica con la que contamos los odontólogos para enfrentar a tan fiero
enemigo.
Ya Anderson y asociados propusieron, en 1993, que la mejor forma de
tratamiento de la lesión cariosa no se encontraba en el filo de la fresa
dental, sino que los dentistas debíamos ver más allá de las lesiones para
tratar a la caries dental como la enfermedad que es y no atender solamente
a sus manifestaciones sobre los tejidos dentales. (3)
En el año 2012 un grupo de cariólogos, dentistas, representantes de
organizaciones dentales y casas comerciales de varios países se reunieron
en Filadelfia para definir una misión común en cuanto a metas y estrategias
para el manejo de la caries en el siglo 21, los resultados fueron unánimes:
debemos enfocarnos en la promoción de la salud bucal y preservar la
integridad del tejido dentario. (4)
Desde hace años ha surgido una campaña internacional de “Generación Cero
Caries”, el mismo plantea una atención del niño desde etapas muy tempranas,
promociona la salud bucal desde el nacimiento, evaluando oportunamente
para hacer una mínima invasión. Diagnostica precozmente maloclusiones
existentes en el bebé y detecta hábitos bucales nocivos para intervención
temprana de tratamientos de ortodoncia. Esto reduce los índices y previene
las principales enfermedades bucales detectadas en la población infantil.
En nuestro país en términos macroeconómicos el gasto público en salud es
uno de los más bajos de la región, representando un 1.8% del PIB en 2013, lo
que se traduce en términos absolutos a 84 dólares per cápita. (5) Si a esto le
sumamos la baja cobertura de los servicios odontológicos contemplados en
la Ley General de Salud y el alto costo de los mismos, obtendremos grandes
desafíos en términos de equidad y acceso a los servicios. Enfrentamos una
realidad aplastante y como resultado se convierte en utopía establecer una
meta de “Generación Cero Caries” a corto y mediano plazo.
Haciendo honor al convenio interinstitucional firmado entre el Ministerio de
Salud Pública y el Ministerio de Educación, el Instituto Nacional de Bienestar
Estudiantil y la Dirección General de Salud Bucal de Salud Pública, en procura
de restablecer la salud bucal de la población escolar y estar acorde con
las tendencias internacionales, tienen la iniciativa de poner en ejecución el
“Proyecto Espacios Cero Caries” en los centros educativos de jornada escolar
extendida.
Espacios Cero Caries tiene como objetivo brindar servicios de atención y
promoción en salud bucal de forma gratuita, equitativa y con calidad a los
centros educativos de jornada escolar extendida. Para esto se han diseñado
[ 27 ]
clínicas odontológicas móviles en los centros educativos participantes y
estarán laborando en los mismos hasta sanear completamente, pudiendo ser
declarado como “Espacio Cero Caries”. Se han conformado 3 equipos que
trabajan simultáneamente en 3 centros educativos, dando participación a 80
odontólogos entre ambas instituciones.
El Proyecto Espacios Cero Caries, toma en cuenta importantes componentes
entre los que se destacan la promoción a través de la instrucción de higiene
oral, la prevención a través del cepillado supervisado y el componente
correctivo a través de operatoria dental, cirugía y referimiento de casos que
requieren tratamientos especializados a centros de salud cercanos. Espacios
Cero Caries es un proyecto que contempla la participación de padres y
maestros para que puedan dar continuidad a la salud bucal restablecida,
tanto en la escuela como en sus hogares.
Por último y no menos importante se desarrolla el componente de investigación
con la realización de un estudio que recoge los indicadores más importantes
de la salud bucal. El mismo fue diseñado y está siendo guiado por los
doctores Antonio Mena y Carmen Rosa Hernández y nos permitirá conocer el
estado de salud bucal de los escolares dominicanos.
[ 28 ]
Para este año, la meta es beneficiar alrededor de 3,000 niños en 8 centros
educativos de la región metropolitana: Dr. José Francisco Peña GómezPalamara, Facundo Lavatta Ramírez, Hogar Pituca Flores, Madre Mazzarello
Salesiano San José, Hogar Escuela Rosa Duarte, Hogar Escuela Santo Domingo
Savio y Café Con Leche.
Una vez sean creados estos Espacios Cero Caries, el compromiso es dar
seguimiento a través del cepillado supervisado y la reevaluación periódica
de los indicadores de salud bucal.
Referencias Bibliográficas
1) Organización Mundial de la Salud, Salud Bucodental Nota informativa N°318 Febrero de 2007
2) Fontana M, Young DA, Wolff MS, Pitts NB, Longbottom C. Defining dental caries for 2010 and beyond.
Dent Clin North Am. 2010; 54(3):423-440.
3) Cuadrado VDB, Peña CRE, Gómez CJF. El concepto de caries: hacia un tratamiento no invasivo. Revista
ADM 2013; 70 (2): 54-60
4) Ismail AI, Tellez M, Pitts NB, Ekstrand KR, Ricketts D, Longbottom C, Eggertsson H, Deery C, Fisher J,
Young DA, Featherstone JD, Evans W, Zeller GG, Zero D, Martignon S, Fontana M, Zandona A. Caries
management pathways preserve dental tissues and promote oral health. Community Dent Oral Epidemiol.
2013 Feb;41(1):e12-40
5) CEPAL, Balance Económico actualizado de América Latina y El Caribe 2013. LC/G.2605 2014 Abr; 256
[ 29 ]
Sellantes de
Fosas y Fisuras
en la prevención
de caries dental
[ 30 ]
Dra. Marjorie Alvarez B.
Odontopediatra
Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
Docente Posgrado de Odontopediatria
UCSD
Los sellantes de fosas y fisuras fueron creados en la década del 60 como
un método preventivo para las lesiones de caries dental en superficies
oclusales.1 Desde entonces su éxito ha sido demostrado en un sin número
de estudios realizados, siguiendo las directrices de los protocolos de las
sociedades científicas, además de las recomendaciones clínicas basadas en
la evidencia, acumuladas durante los últimos años. Estas recomendaciones
tienen como objetivo integrar el juicio clínico profesional con las necesidades
individuales del paciente.2
Los sellantes pueden ser utilizados efectivamente como parte de las medidas
preventivas de las lesiones de caries dental con base individual o como
medida de salud publica en poblaciones de alto riesgo. Estos se definen como
un material el cual se coloca en las fosas y fisuras de dientes susceptibles al
desarrollo de estas lesiones, actuando como una barrera física por la unión
micromecánica al diente que evita al acceso de las bacterias cariogénicas y
de su fuente de nutrientes. Es, sin lugar a duda, aceptado que la efectividad
de los sellantes para la prevención de lesiones de caries dental depende
de su retención a largo plazo. La cual debe ser evaluada periódicamente
mediante un examen visual y táctil y en aquellas situaciones donde se ha
perdido total o parcialmente. Estos deben ser recolocados para asegurar su
efectividad.
Cambios epidemiológicos
Unas de las principales razones del alto porcentaje de las lesiones de caries
dental en las fisuras, es la compleja morfología de las superficies oclusales.
Las fosas y fisuras se forman a partir de la incompleta fusión de los lóbulos
de esmalte durante el desarrollo del diente. Por lo general las lesiones se
forman en estas superficies, profundizándose hasta llegar a la unión amelodentinaria, donde avanzan de forma rápida debido a la disminución de los
minerales.1,4
En un principio, cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras, y por
la alta incidencia de lesiones de caries dental en ese tiempo, la mayoría de
las superficies oclusales de los molares fueron sellados de manera rutinaria,
siguiendo el protocolo de “sellar todo”. Este concepto no es aceptable en
estos días.
La indicación de un sellante de fosas y fisuras debe estar basado según
el riesgo de caries dental de cada paciente y sus variables. Por lo general
los sellantes están indicados en estos pacientes y también en lesiones
activas de las fisuras. Colocar sellantes de fosas y fisuras en pacientes de
bajo riesgo sería considerado como sobre tratar dicho diente. Este tipo de
abordaje es recomendado en la mayoría de las escuelas de odontología
en la actualidad, pero esto nos llevaría a la interrogante de cómo podría
evaluarse con precisión el riesgo de lesiones de caries en fisuras de un molar
específico.1,4
En cuanto a la evidencia de la eficacia, una revisión Cochrane mostroque los
selladores colocados en las superficies de los molares permanentes en niños
y adolescentes reducen la caries dental hasta 48 meses comparados con los
que no se le colocaron sellantes.2,6
La literatura sobre el tema recomienda la colocación de los sellantes en
dientes permanentes, así como en molares primarios, aunque en este último
caso la evidencia científica que lo soporta es más limitada y como apreciación
clínica no hay que olvidar el alto porcentaje de caries interproximales que
afectan a los molares primarios. Para algunos autores su aplicación resulta
más efectiva justo después de la erupción o no más de 4 años después de
la erupción, pero no existe en este punto una evidencia científica clara.4
[ 31 ]
Sellantes a base de Resina y de Ionómero de Vidrio:
Dos tipos de materiales importantes de sellantes de fosas y fisuras están
disponibles: selladores con base de resina y cementos de ionómero de vidrio.
Los sellantes a base de resina disponibles pueden ser autopolimerizable y
fotopolimerizable.
Existen de resina convencional con y sin liberación de flúor.
• Poseen buena resistencia al desgaste.
• Buena adhesión y viscosidad.
• Penetran mejor en las fosas y fisuras.
• Más durables y liberan flúor.
Los sellantes de fosas y fisuras a base de resina pueden ser con relleno, sin
relleno o pueden tener color. Los sellantes con relleno contienen partículas
de vidrio o de cuarzo para aumentar la fuerza y la resistencia al desgaste,
incluyendo fuerzas oclusales. Estos tienden a ser más viscosos y por lo tanto
el flujo se ve afectado. Los sellantes sin relleno son claros y no contienen
estas partículas, lo que podría ser una ventaja durante programas de salud
escolar y de la comunidad donde estos puedan no requerir ajuste oclusal al
ser colocados. Los sellantes pueden ser transparentes, con color u opacos.
El propósito de tener color es la identificación rápida para la evaluación
durante su monitoreo.10
[ 32 ]
Los sellantes a base de cementos de ionómero de vidrio están disponibles en
dos formas, ambos de los cuales contienen fluoruro: cementos de ionómero
de vidrio convencionales y resina-modificada, que no requieren el grabado
ácido de la superficie del diente, por lo general son más fáciles de colocar
que los sellantes a base de resina. Estos no son tan sensibles a la humedad
como los de a base de resina. Este tipo de sellantes de ionómero de vidrio,
fueron desarrollados por su capacidad para liberar fluoruro, y por la adhesión
directa al esmalte. Por lo que se dice que la liberación de flúor a través de
este material contribuye a la prevención de caries.3 Evidencias indican que
los sellantes a base de resina tienen mayor retención que los sellantes a
base de cemento de ionómero de vidrio.5,7,10
Indicaciones para sellantes en dientes en erupción:
Hasta que un molar no ha alcanzado el plano oclusal por completo, se
va formando un nicho el cual va alojando la placa bacteriana. Estudios
epidemiológicos muestran un considerable desarrollo de lesiones de caries
en estas superficies, sugiriendo que no se ha estado implementando medidas
preventivas a este nivel.1,4
En este orden los sellantes a base de resina requieren un óptimo control de la
humedad, el cual es difícil de obtener en estos casos de dientes en erupción.
Es por esto,que los sellantes convencionales no pueden ser colocados en este
momento crítico y se necesita de un tratamiento intermedio.4 Un sellante a
base de cemento de ionómero de vidrio puede ser el adecuado ya que es
menos sensible a la humedad. En adición, la liberación de fluoruros de este
tipo de sellante es también beneficioso. La retención del sellante a base de
ionómero de vidrio es inferior a la de a base de resina, pero la efectividad
en la prevención de lesiones de caries no presenta significativas diferencias.
Cuando no podemos controlar la humedad, como es el caso de dientes en
erupción o con un paciente no cooperador, los sellantes a base de ionómero
de vidrio vienen siendo la única opción.1
Tasa de Eficacia y Éxito de los Sellantes de Fosas y Fisuras:
La necesidad de un seguimiento y mantenimiento de los sellantes de fosas
y fisuras está basado en la comprensión de que cualquier pérdida parcial
o defecto del sellante a base de resina, deja una superficie altamente
susceptible a caries,sin protección. Al ser un material sensible a la técnica,
los sellantes a base de resina pueden fracasar en un 5% a 10% cada año.7 La
causa predominante de fallo del sellante, particularmente en el corto plazo,
es la contaminación de la superficie con la saliva durante el proceso de
grabado de esta. La retención del sellante va disminuyendo entre el 71% y
85% después de 2 años, y un 50% después de 4 años. Es por esto que los
protocolos de distintas sociedades científicas hacen cada vez más énfasis en
el monitoreo y reparación de cualquier pérdida o fractura de los sellantes.1
Sellando Lesiones de Caries Dental:
En principios los sellantes fueron destinados como un método preventivo
en el uso de fisuras sanas. Tradicionalmente se seguía el concepto de
evitar el uso de sellantes con lesiones presentes. Y por esto, se realizaba un
diagnóstico exploratorio abriendo fisuras dudosas con una fresa de fisura
permitido una evaluación del nivel de caries. Este tipo de tratamiento iba
seguido por un simple sellante o una restauración preventiva de resina que
consiste en una mínima cantidad de relleno y un sellado de las fisuras
remanentes.1
Preparando la Superficie:
Sigue siendo una controversia limpiar o pulir la superficie del diente antes
de aplicar un sellante de fosas y fisuras. Ansari et al. sugieren limpiar con
piedra pómez antes de colocar el grabado ácido si presenta abundante
placa bacteriana, mientras que otros autores como Harris y García-Godoy
sugieren que el mismo efecto del grabado ácido es suficiente para limpiar
la superficie.1
Es necesario un aislamiento adecuado para garantizar el éxito del sellado,
ya que la contaminación de la saliva supondrá una menor adhesión de este
al esmalte, por lo tanto mayor microfiltración marginal. Siempre que sea
[ 33 ]
posible se debe utilizar una aislación absoluta con dique de goma, desde el
principio hasta el final del procedimiento. En dientes en erupción, los cuales
tienen el mayor riesgo de caries, esto puede ser desafiante.
Aunque la técnica es simple, no deja de ser meticulosa; lo que indica que los
sellantes deben ser aplicados por parte de un personal competente entrenado
a tal efecto y, en aquellos casos donde la colaboración del paciente no sea
adecuada para la correcta realización del tratamiento, es mejor posponerlos
hasta que puedan ser adecuadamente realizados.3
Aislación Absoluta con dique de goma
para la colocación de un sellante de fosas
y fisuras convencional a base de resina.
De esta forma se garantiza su éxito, por el
control de la humedad.
El objetivo del grabado ácido es tener una superficie seca libre de
contaminación con una micro-retención para el sellante a base de resina. El
más utilizado es el ácido fosfórico al 37%. Diferentes autores hablan sobre
el tiempo del grabado (15,30,45 o 60 segundos). Actualmente, el tiempo
para la mayoría de los grabados ácidos es de 15 segundos aproximadamente.
En conclusión, el tiempo de grabado ácido parece ser de menos importancia
que el propio control de la humedad.1,4
Luego que el diente es lavado con suficiente aire y agua, dejando un aspecto
de la superficie blanco tiza, se coloca el sellante. No debe colocarse un
exceso del material más allá de la parte grabada del área oclusal ya que se
podrían observar manchas y filtraciones a nivel de los márgenes durante los
subsecuentes meses.
[ 34 ]
Por último, los sellantes deben mantener su retención en el diente y su
adecuado sellado marginal para resultar efectivos. La pérdida parcial del
sellante llevaría a un incremento en el riesgo de caries, por lo que resulta
preciso su monitorización y mantenimiento periódico.10
Julio Cabrera Dental
R E PA R A C I Ó N Y V E N TA D E E Q U I P O S D E N TA L E S
TELEFONO
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CELULAR
829-281-9686
C/ Costa Rica No. 174. Ensanche Ozama, Santo Domingo.
Recomendaciones:
•
La colocación de los sellantes de fosas y fisuras en molares permanentes
en niños y adolescentes es un método efectivo para la reducción de
lesiones de caries dental.
•
Los sellantes de fosas y fisuras deben ser vistos como un componente
integral en las opciones de tratamiento de las lesiones de caries,
especialmente en molares permanentes. Hay menos evidencia para el
uso en dentición primaria y premolares.
•
Sellantes a base de resina no deben ser colocados durante el proceso
de erupción de un diente, por la dificultad de controlar la humedad.
Las alternativas serian la colocación de sellantes a base de ionómero
de vidrio o técnicas no invasivas (cepillado dental con pastas fluoradas,
aplicaciones tópicas de flúor).6
•
Se deben evaluar diferentes parámetros para la colocación de sellantes
de fosas y fisuras como son el riesgo individual de caries, actividad
cariosa y el grado de cumplimiento de los pacientes.
•
La indicación terapéutica de los sellantes incluye lesiones activas en
fosas y fisuras, incluso hasta caries de esmalte profundas o lesiones
iniciales de dentina. La recomendación estándar para lesiones más
profundas siguen siendo los procedimientos operatorios.
Referencias Bibliográficas:
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Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries
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•
A pesar de que los sellantes de fosas y fisuras han sido muy efectivos
en la prevención de lesiones de caries dental, el profesional debe
enfatizar a sus pacientes, que los sellantes es solo una parte de todo
el programa de prevención que debe seguir. La otra parte que el
paciente debe estar al tanto es; una dieta baja en azucares, uso de
fluoruros y control de placa bacteriana. Así mismo los pacientes deben
ser educados sobre la importancia del control de estos sellantes, su
monitoreo continuo y de ser necesario reemplazarlos si así se indicara.10
•
El odontólogo debe estar familiarizado con los diferentes tipos de
categorías de sellantes de fosas y fisuras, y el método especifico
de aplicación de cada uno. Se debe ser meticuloso al colocar este
material, especialmente cuidando que no haya una contaminación de
la superficie con la saliva y utilizar la técnica a cuatro manos. Con una
colocación adecuada y su debido mantenimiento los sellantes pueden
durar años.10
5. Azarpazhooh A, Main P, Pit and Fissure Sealant
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10. Munoz H, Silva J, Pits and Fissure Sealant: An
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[ 35 ]
Condiciones
Sistémicas y
Salud Periodontal
[ 38 ]
Resumen
Dra. Aimee Cuesta.
Periodoncista Hospital Municipal
Mata Hambre / Docente Maestría
en Periodoncia e Implantología
Oral en la PUCMM / Encaragada
del Departamento de Odontología
de la Dirección General de Dragas,
Presas y Balizamiento, Armada
del República Dominicana.
La enfermedad periodontal asociada a placa bacteriana es una infección
crónica causada por una microflora muy variada que desencadena un proceso
inflamatorio teniendo como resultado final la pérdida de inserción clínica y
en el peor de los casos la perdida dentaria. A pesar de que las bacterias
juegan un papel primario en la enfermedad periodontal existen una serie
de factores relacionados con el huésped que van a influenciar en la manera
como se presenta la enfermedad y su progresión. En los últimos años se han
hecho progresos extraordinarios en la comprensión de la relación entre la
enfermedad periodontal y la salud sistémica. Las condiciones y desórdenes
sistémicos son hoy en día considerados factores secundarios que pueden
modificar el inicio y la progresión de la enfermedad en vez de actuar como
factores etiológicos primarios. Un creciente cuerpo de evidencia científica
sugiere una asociación entre las infecciones orales y algunas enfermedades
sistémicas. Microorganismos transmisibles y oportunistas son responsables
de la enfermedad periodontal. Estas mismas bacterias presentan una carga
infecciosa sustancial para todo el cuerpo, pero además microorganismos
específicos asociados con la enfermedad periodontal pueden liberar
productos que provocan una respuesta inflamatoria. Las bacterias, las
toxinas bacterianas, citoquinas y otros mediadores inflamatorios entran en
la circulación donde tienen el potencial de activar una respuesta sistémica.
Enfermedad Cardiovascular
Las enfermedades
cardiovasculares están
entre las enfermedades
más significativas y
prevalentes en los
países desarrollados.
Desordenes de los
vasos sanguíneos,
hipertensión y la
arteriosclerosis están
entre las principales
causas de muerte en el
mundo.
Para el periodoncista, tres áreas principales de interacción pueden ser
identificadas en el tratamiento de un paciente con enfermedad cardiovascular.
Estos se pueden clasificar de la siguiente manera:
•
•
•
El efecto de la medicación ya sea en el periodonto o en el tratamiento
periodontal
El riesgo de endocarditis infecciosa como resultante de un procedimiento
periodontal
La posibilidad de que la condición periodontal del paciente puede
haber contribuido al problema cardiovascular. (2)
La relación entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular se ha
resumido en dos publicaciones recientes sobre la base de los principios de
meta-análisis. En otro análisis por que incluye cinco estudios prospectivos
(86.092 pacientes) indica que los individuos con periodontitis tenían un 1.14
veces más riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que los sujetos sin
periodontitis. Estudios prospectivos y retrospectivos de seguimiento han
demostrado que la enfermedad periodontal puede aumentar ligeramente el
riesgo de enfermedad cardiovascular. (3)
La mayoría de los procedimientos periodontales producen una bacteriemia.
En algunas categorías de pacientes, especialmente aquellos con defectos
cardíacos valvulares, tales bacteriemias pueden causar endocarditis
infecciosa (EI). (2)
En el caso de la endocarditis infecciosa, una infección microbiana específica
de la superficie endotelial de las válvulas del corazón y del corazón se hace
más evidente. Un gran número de diferentes tipos de bacterias, hongos
y virus han sido identificados en la endocarditis infecciosa en sujetos 60
años en adelante. Sin embargo, no hay un acuerdo sobre el papel de las
bacterias y la infección como una etiología primaria para las enfermedades
cardiovasculares. (3)
La mala salud oral, especialmente el mal estado periodontal, es un factor de
riesgo importante para la endocarditis infecciosa. La inflamación gingival se
[ 39 ]
correlaciona positivamente con la prevalencia y magnitud de la bacteriemia; sin
embargo, el sangrado periodontal per se es un mal indicador de bacteriemia
de naturaleza odontogénica. Ciertos procedimientos periodontales están
asociados con bacteriemia, aunque la magnitud variará. (2)
Una lista detallada de los pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa
ha sido publicada por la American Heart Association (AHA). Clasificando al
paciente con riesgo “alto”, “moderado” e “insignificante” basándose en su
historial cardiaco. El problema principal se refiere a prolapso de la válvula
mitral (MVP), que es una condición común que afecta a cerca de 5% de la
población adulta. (2)
La AHA es bastante prescriptiva en la identificación de aquellos procedimientos
que requieran cobertura. Desde el punto de vista periodontal, estos incluyen
todos los tipos de cirugía periodontal, la colocación de implantes, raspado y
alisado radicular, sondaje de bolsas periodontales, colocación subgingival de
fibras o tiras antibióticas, y la limpieza profiláctica de los dientes donde se
anticipa el sangrado. Mientras que las directrices de la AHA para la cobertura
para ciertos procedimientos periodontales pueden ser una exageración, estas
necesitan ser seguidas hasta que exista suficiente evidencia disponible para
refutarlas. (2)
Antibiótico
[ 40 ]
La diabetes mellitus (DM),
la enfermedad endocrina
humana más común,
es una enfermedad
metabólica caracterizada
por la hiperglicemia
crónica y es causada
por la interacción de
factores ambientales,
como la obesidad,
el sedentarismo y el
consumo de alimentos
altos en calorías, y la
susceptibilidad genética.
Vía de adm. Dosis adulto Dosis niño Tiempo
Amoxicilina Oral
2 gr
50 mg/kg
1 hora antes
Ampicilina
2 gr
50 mg/kg
30 min. antes
Clindamicina Oral
IM/IV
600 mg
20 mg/kg
1 hora antes
Clindamicina IV
600 mg
20mg/kg
30 min. antes
Diabetes Mellitus
Las dos categorías principales de la diabetes mellitus son: el Tipo 1 (DM1) y
el Tipo 2 (DM2). La diabetes tipo 1 resulta de la destrucción autoinmune de
las células de los islotes pancreáticos, que finalmente llevan a la pérdida de
la producción de insulina, y por lo general se diagnostica en niños y adultos
jóvenes, aunque algunos estudios han informado de que el 15-30% de todos
los casos se produce después de 30 años de edad; en contraste, la aparición
de la diabetes tipo 2 es generalmente en la edad adulta, y se caracteriza
por un aumento en la resistencia a la insulina asociada con una incapacidad
variable de las células pancreáticas para secretar cantidades insuficientes de
insulina. (8)
La prevalencia, severidad y extensión de periodontitis se ha demostrado que
aumenta con el control metabólico pobre de la diabetes, así como con la
aparición de la diabetes a una edad más joven. La diabetes no controlada
está fuertemente correlacionada con el aumento de la pérdida de hueso
alveolar; sin embargo, el efecto de la duración de la diabetes en cuanto a la
severidad de la enfermedad periodontal se ha debatido. (9)
En sujetos con diabetes la aparición y la duración de la enfermedad, el
nivel de control glicémico, la duración y tipo de tratamiento y la presencia
de complicaciones sistémicas varían. Esta heterogeneidad adicional puede
explicar en parte la variabilidad de los resultados y el hecho de que no
todos los sujetos con diabetes sufren por igual de periodontitis como una
complicación de su condición de diabético. La evaluación de los niveles de
fructosamina y hemoglobina glicosilada (HbA) son ampliamente utilizados
para monitorear el control glicémico durante un período de 4-6 y de 4-12
semanas respectivamente. (10)
Ahora bien, si la relación entre la diabetes y la enfermedad periodontal es
bidireccional es necesario resaltar que si los sujetos con diabetes sufren
de enfermedad periodontal más grave en comparación con los sujetos sin
diabetes, también se esperaría que los sujetos que sufren de enfermedad
periodontal tendrían una mayor prevalencia de diabetes en comparación con
los sujetos periodontalmente sanos.
En un estudio realizado los hallazgos mostraron que la prevalencia de
diabetes en sujetos periodontalmente enfermos (N=1293) fue de 12.5% en
comparación con un 6.3% de los sujetos periodontalmente sanos (N=12,178).
Sobre la base de este análisis, se sugirió que la prevalencia de diabetes en
sujetos con compromiso periodontal fue dos veces mayor en comparación
con la de los sujetos periodontalmentesanos. Desafortunadamente, el
conocimiento de cómo la periodontitis pueden influir en el control glicémico
es limitado. (11)
[ 41 ]
También se sabe que la presencia de infecciones produce una resistencia
de los tejidos frente a la insulina y agrava el control metabólico, y que esto
sucede tanto en sujetos diabéticos como en no diabéticos. Además se sabe
que el aumento de la resistencia tisular frente a la insulina persiste durante
un período de tiempo extenso una vez desaparecida la infección. (13)
Osteoporosis
La osteoporosis es un
trastorno sistémico
caracterizado por
la reducción de la
densidad mineral ósea
en todo el sistema
esquelético, incluyendo
los maxilares.
El principal factor de riesgo para la osteoporosis en las mujeres es la
menopausia, que se asocia con una reducción de la producción de estrógeno
que resulta en aumento de la resorción ósea. Además, también hay una
disminución en la absorción de calcio y un aumento en la excreción de
calcio, lo que aumenta el requisito de calcio. Este proceso tiene un impacto
significativo sobre la mortalidad y la morbilidad. Además, debido a que la
menopausia se asocia con un aumento de la resorción ósea, otros procesos
de enfermedad que implican pérdida ósea, incluyendo la enfermedad
periodontal y pérdida de dientes, están probablemente afectados. (9)
Se ha sugerido que el examen radiográfico del esqueleto facial puede
conducir a la detección temprana de la osteoporosis. Aunque no existen
metodologías estándares actuales para evaluar la densidad ósea mineral
del maxilar y mandibular, la investigación con nuevas tecnologías pueden
permitir a los odontólogos determinar la calidad del hueso oral.
La osteoporosis
aumenta el riesgo de
fractura, especialmente
las fracturas de cadera,
que en los ancianos
se duplica el riesgo de
muerte en los primeros
12 años después de la
fractura.
Los estudios demuestran las mayores asociaciones entre la pérdida dentaria,
atrofia del reborde alveolar y la osteoporosis. También hay menos riesgo de
pérdida dentaria cuando las mujeres post menopáusicas se someten terapia
de reemplazo hormonal. También es evidente que hay un aumento de la
reabsorción de la cresta alveolar en pacientes desdentados con osteoporosis,
y se observa una mayor pérdida de altura de la cresta alveolar en pacientes
con osteoporosis y osteopenia. (15)
Los conocimientos actuales sobre los efectos de la osteoporosis y la
osteopenia sobre las enfermedades periodontales y la pérdida de hueso
alveolar no son concluyentes. Varios estudios han indicado que la reducción
de la densidad ósea mineral se asocia con una mayor pérdida de inserción.
Otros han encontrado que no hay asociaciones significativas en la densidad
ósea y la pérdida de inserción clínica. Sin embargo, estudios recientes
proporcionan evidencia más fuerte de una asociación entre la osteoporosis
y la pérdida de inserción clínica. (15)
Los bifosfonatos son análogos de los pirofosfatos inorgánicos. Tienen la
absorción intestinal baja, se excretan por vía renal sin alteración metabólica
y tienen una alta afinidad por los cristales de hidroxiapatita. Son potentes
inhibidores de la actividad de los osteoclastos y son utilizados en el
tratamiento de la osteoporosis.
Una revisión sistemática de 2003 declaró en sus datos preliminares que los
bifosfonatos tienen efectos sobre el manejo de la enfermedad periodontal.
Los estudios en humanos también mostraron un efecto positivo de los
bifosfonatos en la progresión de la enfermedad periodontal. (15)
[ 42 ]
Los investigadores también mostraron avances positivos en la densidad y la
altura ósea alveolar con la terapia semanal con alendronato; sin embargo, estas
ganancias no duraron por más de 6 meses. Dado el potencial de osteonecrosis
mandibular inducida por bisfosfonatos, no está indicado el uso de bisfosfonatos
como tratamiento adyuvante para la enfermedad periodontal. (15)
Nuevas investigaciones sobre las comparaciones de los bifosfonatos a largo
plazo y el posible efecto sobre el periodonto y terapias periodontales están
siendo puestas en perspectiva. No hay estudios que evalúen la terapia con
bifosfonatos para mejorar los resultados quirúrgicos.
Durante el transcurso
de un embarazo normal,
una serie de profundos
y dinámicos cambios
fisiológicos ocurren en
la madre y el bebé en
desarrollo.
Embarazo
Durante el transcurso de un embarazo normal, una serie de profundos y
dinámicos cambios fisiológicos ocurren en la madre y el bebé en desarrollo.
Algunas de las modificaciones inmunológicas inducidas por el embarazo
aumentan la susceptibilidad de la madre a una serie de infecciones,
incluyendo la enfermedad periodontal. También parece que las infecciones
periodontales, al menos en algunas poblaciones, pueden aumentar el
riesgo de resultados adversos en el embarazo. Estos resultados incluyen el
nacimiento prematuro, pre-eclampsia, diabetes gestacional, bebé con bajo
peso al nacer y pérdida fetal. (16)
El granuloma piógeno es una lesión inflamatoria de la piel y las membranas
mucosas que pueden ocurrir tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo,
ocurre con mayor frecuencia durante el embarazo, con el desarrollo de lesiones
gingivales en aproximadamente 0.5-2.0% de las mujeres embarazadas.
Cuando dichas lesiones gingivales se encuentran asociadas con el embarazo
se les denomina tumores del embarazo o granuloma gravídico. (16)
Las complicaciones clínicas asociadas al granuloma piógeno del embarazo
son relativamente menores, por lo regular incluyen sangrado gingival,
sensibilidad y problemas estéticos. El tratamiento puede incluir la remoción
quirúrgica, especialmente si la lesión es de gran tamaño y está sintomática,
pero por lo regular la lesión tiende a desaparecer de manera completa o
parcial después del parto si se eliminan los factores irritantes.
Los estudios transversales indican que el 100% de las mujeres desarrollan
gingivitis entre 3-8 meses de su embarazo, con una disminución gradual
después del parto. En algunos casos, la inflamación gingival es muy grave
y puede estar acompañada de dolor gingival y hemorragia profusa. Los
estudios longitudinales han demostrado que, durante el embarazo, las
profundidades en el sondaje aumentan a medida que aumenta la inflamación
gingival. Estos aumentos en las profundidades de sondaje se han atribuido
al desplazamiento del margen gingival en una dirección coronal debido a la
inflamación gingival. La mayoría de los autores han encontrado que no suele
haber pérdida permanente de inserción clínica; sin embargo, en algunas
personas, especialmente los que tienen periodontitis crónica antes de quedar
embarazada, puede ocurrir una progresión de la periodontitis. (16)
Algunos estudios microbiológicos han demostrado que los cambios en el
estrógeno y la progesterona asociados con el embarazo tienen un efecto
sobre la composición de la microbiotasubgingival. Algunos de los patógenos
periodontales que aparentemente florecen bajo la presión selectiva de los
esteroides asociados con el embarazo son Prevotella intermedia, especies de
Bacteroides y Campylobacterrectus.(24, 25)
Los estudios in vitro han encontrado que las hormonas sexuales tienen un
efecto sobre la función de neutrófilos y monocitos. El estradiol reduce la
quimiotaxis de los neutrófilos, mientras que la progesterona la realza. Las
hormonas sexuales también tienen un efecto sobre la producción in vitro de
mediadores pro inflamatorios tales como la prostaglandina E2. (16)
Una complicación grave del embarazo relacionado con infecciones
periodontales es la pre-eclampsia. Esta complicación se caracteriza por
hipertensión, edema periférico y proteinuria. La falta de control de estas
anormalidades fisiológicas puede conducir a la eclampsia, en el que pueden
ocurrir convulsiones, coma y la muerte de la madre. Las causas de la preeclampsia no han sido determinadas definitivamente; sin embargo, está claro
que múltiples factores están implicados, incluyendo infección, susceptibilidad
genética, respuestas inmunes y carga inflamatoria sistémica potencializada.
Un número de estudios han relacionado un mayor riesgo de pre-eclampsia
con niveles séricos elevados de proteína C-reactiva, algunos de estos estudios
sugieren que las infecciones periodontales contribuyen al aumento del nivel
de proteína C-reactiva. (26, 27)
[ 43 ]
Uno o más patógenos periodontales se han detectado en 50% (8/16) de
placentas de mujeres con pre-eclampsia, por lo tanto, es biológicamente
posible que las infecciones periodontales podrían desempeñar un papel en
la etiología multifactorial de la pre-eclampsia. (28)
La asociación entre la enfermedad periodontal y un mayor riesgo de
pre-eclampsia no prueba una relación causa-efecto. La evidencia de
un vínculo causal sería mayor si el tratamiento periodontal resultara en
una menor incidencia de pre-eclampsia; sin embargo, en varios estudios
no se ha encontrado que el tratamiento periodontal tuvo ningún efecto
estadísticamente significativo en la incidencia de pre-eclampsia. (16)
Un estudio basado en un cuestionario reveló que la mayoría de los proveedores
de cuidado de la salud (es decir, los dentistas y médicos) estuvieron de acuerdo
con que la evaluación dental prenatal es muy importante y que la falta de
higiene bucal está relacionada con resultados adversos en embarazo. (16)
Agrandamiento Gingival por Fármacos
[ 44 ]
El agrandamiento
gingival inducido
por fármacos fue
descrito por primera
vez en 1939 asociado
a la administración
crónica de un fármaco
antiepiléptico; la
fenitoína.
Posteriormente se observó también asociado a la ciclosporina, un
inmunosupresor utilizado en los pacientes con transplante de órganos entre
otros, y el nifedipino, un bloquedor de los canales de calcio. (4-5)
Clínica e histológicamente los tres tipos son similares y se presentan en el
50% de los pacientes en tratamiento con fenitoína, en el 30% con ciclosporina
y en el 20% con nifedipino, apareciendo más frecuentemente en niños y
jóvenes a partir del tercer mes de tratamiento cuando se ha alcanzado la
suficiente concentración del fármaco en los tejidos gingivales. (6)
El sector anterior es el lugar más comúnmente afectado aunque puede
aparecer de modo generalizado y está siempre en relación con zonas
dentadas.
Se considera que es una alteración multifactorial en cuyo desarrollo pueden
influir la edad del paciente, la predisposición genética, la dosis administrada,
la duración del tratamiento, los niveles plasmáticos alcanzados, la placa
bacteriana y la existencia previa de afectación gingival o periodontal. (5, 6)
El agrandamiento gingival se debe a un aumento en la cantidad de colágeno
y de componentes no colágenos de la matriz extracelular entre los que se
encuentran, principalmente, los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos.
El mecanismo por el que se produce este aumento es debido a un aumento
en la producción de colágeno, una disminución de su degradación y,
recientemente, también se han visto implicados factores de crecimiento entre
los que destaca el factor de crecimiento de los queratinocitos que ha sido
descrito in vivo en los agrandamientos gingivales inducidos por ciclosporina.
(7)
La interconsulta con el médico
necesaria con el fin de ajustar
de distinto grupo químico con
provoque dicho agrandamiento
sea posible.
que controla a estos pacientes puede ser
la dosis del fármaco o sustituirlo por otro
el mismo efecto terapéutico pero que no
como efecto secundario, siempre que esto
Algunos pacientes responden bien al tratamiento periodontal no quirúrgico;
sin embargo en muchos casos es necesaria la realización de gingivectomías
para eliminar el tejido, aunque las recurrencias tras este tratamiento son
frecuentes.
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Actividades
Remozamiento Sub-centro Mata Hambre
Instalación Panorámico Digital
Hospital Dr. Darío Contreras
Remozamiento Hospital Municipal Ralma
[ 46 ]
Remozamiento Hospital
Dr. Francisco Moscoso Puello
IV Encuentro Odontológico
Nacional
Remozamiento Centro de Lotes y Servicios
Remozamiento Centro Sanitario de la Galván
[ 47 ]
[ 48 ]
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